Il punto sulle. soluzioni ipertoniche. Firenze 9-10 novembre Angela Pasinato 10/11/12

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1 Il punto sulle Firenze 9-10 novembre 2012 soluzioni ipertoniche Angela Pasinato

2 Saline Solution, Hypertonic (pubmed) 12 Numero di articoli

3 Soluzioni saline ipertoniche Meccanismo di azione della soluzione ipertonica usata per via aerosolica La soluzione ipertonica nella bronchillite La soluzione ipertonica nella FC La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie

4 Meccanismo di azione della soluzione ipertonica aerosolica La mucosa delle vie respiratorie, è formata da epitelio di rivestimento cilindrico pseudostratificato con cellule caliciformi mucipare; le cellule più alte presentano ciglia vibratili. A livello delle alte vie aeree, l aria viene preriscaldata umidificata depurata

5 Mucosa respiratoria nasale 2006 ElsevieANATOMIA DELL APPARATO

6 Clearence muco ciliare L epitelio delle vie aeree è ricoperto da un sottile strato detto airway surface liquid (ASL). L ASL consiste di uno strato acquoso periciliare (SOL) e di uno strato mucoso (GEL) sovrastante. Le ciglia sono inglobate nello strato acquoso(sol) e con il loro movimento fanno scorrere lo strato mucoso sovrastante(gel). Fra le funzioni più importanti delle cellule

7 Clearence muco ciliare Il meccanismo d azione delle soluzioni saline ipertoniche si realizza principalmente attraverso lo spostamento osmotico di liquidi dallo spazio intracellulare a quello extracellulare L idratazione è la variabile dominante che regola la clearence muco ciliare (MCC) sia nelle malattie respiratorie sia nel soggetto Am.J.Respr.Crit.Care

8 Clearence muco ciliare Una clearence efficiente richiede una interazione/coordinazione dei due strati che formano lo strato liquido superficiale delle vie respiratorie airway surface liquid (ASL)

9 Clearence muco ciliare Boucher R.C.,Randell S.H.: Am J Cell Mol Biol july; 35(1): 20:28

10 Differenze fra mucosa sana e mucosa nelle malattie respiratorie Avigdor Mandelberg, Israel Amirav: P. Pulmonology 45:36 40 (2010)

11 Azione della soluzione ipertonica Le esacerbazioni di molte malattie delle vie respiratorie risultano da una alterata attività della clearence muco ciliare dovuta alla disidratazione dello strato liquido superficiale (ASL) che ingloba le ciglia, spesso stimolata da infezioni virali. Mantenere una normale idratazione della superficie liquida rappresenta una importante azione terapeutica Daviskas 2006, Randell 2006

12 Soluzioni saline ipertoniche Meccanismo di azione della soluzione ipertonica usata per via aerosolica La soluzione ipertonica nella bronchiolite La soluzione ipertonica nella FC La soluzione ipertonica nelle alte vie

13 Bronchiolite Infiltrazione mononucleata peribronchiale Necrosi delle cellule epiteliali Edema della sottomucosa Aumento del rapporto mucina/acqua che porta ad una relativa disidratazione dello strato mucoso

14 Azione RSV RSV incrementa i livelli di ATPasi extracellulare e la diminuzione di ATP produce una mancata inibizione della pompa del sodio e una mancata stimolazione della pompa del cloro. In questo modo una maggiore quantità di acqua si sposterà dal comparto extracellulare a quello intracellulare e poi da qui alla sottomucosa

15 Aumenta la concentrazione ionica nel muco Idrata lo strato liquido/mucoso (ASL) Riduzione del cross-linking e della conformazione aggrovigliata del muco Migliora le proprietà reologiche del muco(viscosità ed elasticità) portando al miglioramento della clearence mucociliare Aumenta la frequenza del battito ciliare Riduce l edema della submucosa

16 Meccanismi d azione della soluzione salina ipertonica Azione di diversi tipi di terapia aerosolica salina Avigdor Mandelberg and Israel Amirav: Pediatric. Pulmonology 45:36 40 (2010)

17 Terapia della bronchiolite La soluzione salina ipertonica al 3% deve essere considerata sicura usata insieme al broncodilatatore. La soluzione fisiologica allo 0,9% può essere efficace se nebulizzata ad alti volumi. Il miglioramento della clearence muco-ciliare non è in funzione della concentrazione salina ma piuttosto va visto come il risultato della massa totale di NaCl che raggiunge la superficie delle vie aeree. Avigdor Mandelberg and Israel Amirav: Pediatric. Pulmonology 45:36 40 (2010)

18 Terapia della bronchiolite Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants Linjie Zhang, Raúl A Mendoza- Sassi, Claire Wainwright, Terry P Klassen Editorial Group Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published online 7oct 2009 Current evidence suggests nebulized 3% saline may significantly reduce the length of hospital stay among infants hospitalized with non-severe acute viral bronchiolitis and improve the clinical severity score in both outpatient and inpatient populations.

19 Terapia della bronchiolite It is recommended that hypertonic saline inhalations NOT be given for the routine treatment of bronchiolitis due to inconsistent evidence regarding its effectiveness. Evidence-based care guideline for management of first time episode bronchiolitis in infants less than 1 year of

20 Wheezing e soluzione ipertonica RCT di 41 bambini con età 1-6 anni( media 32 mesi). A tutti un primo aerosol con salbutamolo poi altri due aereosol con salina a distanza di 20 min. 16 con salbutamolo + soluzione salina ipertonica 5% 25 con salbutamolo + soluzione salina allo 0,9% Nei trattati con ipertonica:

21 Soluzioni saline ipertoniche Meccanismo di azione della soluzione ipertonica usata per via aerosolica La soluzione ipertonica nella bronchiolite La soluzione ipertonica nella FC La soluzione ipertonica nelle alte vie

22 Meccanismo patogenetico della soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica La inadeguata idratazione causa l adesione del muco alla superficie epiteliale ostruzione e infiammazione Il muco denso e aderente diventa il luogo di crescita batterica cronica I batteri possono adattarsi e sopravvivere nel muco L interazione fra batteri e muco diventa complessa. Stimoli che sono insufficienti a indurre infiammazione in un polmone normale, possono causare infiammazione e auto-rinforzo delle sequele Randell patologiche e Boucher: in un polmone Effective con mucus diminuita clearence clearence is essential for respiratory health. Am J Respir Cell Mol

23 Meccanismo patogenetico della soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica La riacutizzazione, risultata dal fallimento della clearence del muco, spesso è dovuta ad una infezione virale. Le infezioni virali down-regolano le ATPasi, diminuiscono l ATP extracellulare che provoca il decremento della secrezione di Cl e una inferiore idratazione dello strato liquido periciliare. In questo scenario i batteri residenti colonizzano in queste nuove aree di adesione/ostruzione del muco risultando in una malattia più diffusa e in un aumento della carica batterica.

24 Meccanismo patogenetico della soluzione ipertonica nella Fibrosi Cistica Chemokine, citochine, proteasi, iperplasia delle cellule globulari e ipersecrezione di muco risultanti da infezioni virali contribuiscono ulteriormente alla spirale verso il basso della patologia delle vie aeree. La terapia di mantenere una adeguata clearence del muco rappresenta una valida opzione per mitigare gli effetti negativi delle infezioni virali sulla funzionalità del polmone e per minimizzare le esacerbazioni delle malattie croniche delle vie respiratorie.

25 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica 1 Donaldson e collaboratori (Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med 2006, 354:241-50) RCT di 24 pazienti > 14 anni: un trattamento con inalazione di 5 ml di una soluzione di NaCl al 7% di cloruro di sodio per 4 volte al giorno con trattamento con amiloride. un trattamento con inalazione di 5 ml di una

26 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica H.Randell, R.C.Boucher: Effective Mucus Clearence Is Essential for Respiratory Health. Am J Respir Cell Mol Biol.

27 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica 2 Elkins e collaboratori (A controlled trial of longterm inhalated hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006, 354:229-40) RCT di 164 pazienti >6 anni: un trattamento con 4 ml di una soluzione di NaCl al 7%, due volte al giorno per 48 settimane, insieme a una soluzione di chinino solfato (0,25 mg/ml) per mascherare il sapore;

28 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica Ratjen F. :Restoring airway surface liquid in cystic fibrosis. N. Engl J Med 2006, 354:291-3

29 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica La soluzione ipertonica per via aerosolica : è efficace nell'aumentare il volume del liquido di superficie endo-bronchiale permette una migliore detersione delle vie aeree (clearance mucociliare) Si associa ad un minor rischio di riacutizzazioni broncopolmonari dovute a germi che colonizzano cronicamente le vie respiratorie

30 Fibrosi cistica e soluzione ipertonica Margaret Rosenfeld e collaboratori( Inhaled Hypertonic Saline in Infants and Children Younger Than 6 Years With Cystic FibrosisThe ISIS Randomized Controlled Trial JAMA. 2012;307(21): ). 344 pazienti fra 4 e 60 mesi un trattamento con una soluzione di NaCl al 7%, due volte al giorno per 48 settimane, con broncodilatatore prima di ciascuna dose un trattamento con una soluzione di NaCl allo 0,9%, due volte al giorno per 48 settimane, con broncodilatatore prima di ciascuna dose.

31 Soluzioni saline ipertoniche Meccanismo di azione della soluzione ipertonica usata per via aerosolica La soluzione ipertonica nella bronchiolite La soluzione ipertonica nella FC La soluzione ipertonica nelle alte

32 La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie Questionario sul lavaggio nasale 818 pediatri hanno risposto 38,17% lo consiglia al 50-75% dei pazienti 42,62% lo consiglia al 100% dei pazienti 80,89% dei pediatri consiglia il lavaggio nasale

33 La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infection 3 RCT con 618 partecipanti NON differenze fra trattamento con salina e controlli

34 La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic Cochrane Database Syst Rev Jul 18;

35 La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie 1. L irrigazione nasale è spesso usata sia da sola che in aggiunta ad altre terapie nel trattamento delle malattie rino-sinusali incluse la rinite allergica e la rinosinusite cronica. 1. Ha contribuito alla riduzione della infiammazione e della diminuzione dei sintomi nasali.

36 La soluzione ipertonica nelle alte vie respiratorie 3. La tecnica di lavaggio ottimale non è ancora evidente, poiché gli studi hanno impiegato diversi dispositivi e diverse concentrazioni di saline con conseguenti differenti effetti sulla clearence muco-ciliare e sui mediatori dell infiammazione. 3. I dati sembrano complessivamente dimostrare alcuni benefici delle irrigazioni nasali con soluzioni saline.

37 La soluzione ipertonica nelle alte e basse vie respiratorie L igiene delle vie aeree con soluzioni iper-osmotiche rappresenta una terapia non antibiotica diretta a mobilizzare ed eliminare le secrezioni infiammatorie dall albero bronchiale e dai seni paranasali.

38 Broncospasmo indotto da soluzione salina ipertonica La soluzione ipertonica per via aerosolica può determinare una bronco ostruzione. La soluzione ipertonica può essere usata come test challenge indiretto aumento di osmolarità liberazione di mediatori e broncoostruzione. Il challenge test con ipertonica è attuato con salina al 4,5%.

39 Grazie per l attenzione