«Un po di fisiologica aiuta»

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1 «Un po di fisiologica aiuta» L utilizzo della soluzione salina nella disostruzione bronchiale Ft. Angela Bellofiore U.O. Broncopneumologia Fondazione IRCCS Ca Granda - Ospedale Maggiore Policlinico

2 Soluzione salina isotonica 0,9% NaCl Somministrata in bolo (2 10 ml) nel paziente critico ventilato prima della manovra di aspirazione endobronchiale Soluzione salina ipertonica 3 14,4% Nebulizzazione allo scopo di aumentare la clearance muco-ciliare Bronchioliti acute Patologie ipersecretive croniche

3 Soluzione salina isotonica 0,9% NaCl Potenziali vantaggi Diluire/sciogliere le secrezioni tenaci Stimolare la tosse Migliorare la clearance muco-ciliare Lubrificare il catetere di suzione

4 1973: Demers e Sakland suggeriscono che l utilizzo del bolo di fisiologica non è utile perché «Secrezioni e acqua non sono miscibili tra di loro e occupano fasi diverse in vitro, anche dopo una vigorosa scossa. L instillazione endotracheale e la successiva rimozione sembra di dubbio valore» Demers RR; Saklad M. Minimizing the harmful effects of mechanical aspiration: aspects of respiratory care. Heart Lung. 1973;2:

5 1978 Hanley et al Bostick e Wendelglass Ackerman e Gugerty Gray et al Reynolds et al Ackerman Hagler e Traver Jablonski Ackerman e Mick Kinloch O Neal et al Akgul e Akyolcu Ji et al Caruso et al. 262 What happens to intratracheal saline instillations? Normal saline as part of the suctioning procedure: effect on PaO2 and amount of secretions The effect of normal saline bolus instillation in artificial airways The effect of bolus normal-saline instillation in conjunction with endotracheal suctioning Effects of normal saline instillation on secretion volume, dynamic compliance and oxygen saturation The effect of saline lavage prior to suctioning Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway contamination The experience of being mechanically ventilated Instillation of normal saline before suctioning in patients with pulmonary infections: a prospective randomized trial Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: effects on mixed venous oxygen saturation Level of dyspnea experienced in mechanically ventilated adults with or without saline instillation prior to endotracheal suctioning Effects of normal saline on endotracheal suctioning Instillation of normal saline before suctioning in patient with pneumonia Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilatorassociated pneumonia Il bolo di fisiologica non ha effetto sulle secrezioni oltre i bronchi principali e solo dal 10,7% al 18,7% della soluzione instillata veniva poi effettivamente aspirata con la manovra di suzione Nessuna differenza nella quantità di secrezioni e nel livello di desaturazione Maggiore quantità di secrezioni e maggiore desaturazione Maggiori secrezioni e nessun effetto dal punto di vista emodinamico e della saturazione Maggiori secrezioni e nessun effetto sulla saturazione Grado di desaturazione maggiore a 2, 3, 4 e 5 minuti con l utilizzo di fisiologica Dislocamento di colonie batteriche dal tubo endotracheale 5 volte superiore con l utilizzo di fisiologica ( vs 60000) Maggiori ansia e paura Differenza di desaturazione significativa a 4, 5, e 10 minuti dopo l aspirazione. Non significative differenze in FC e PA Maggiore calo SvO2 Maggiore dispnea nei pazienti oltre i 60 anni Maggiore effetto su HR, non significativa la differenza di desaturazione Maggiore desaturazione Minore riscontro di VAP (si ipotizza per maggiore stimolazione della tosse). Non significativa differenza per occlusione del tubo o insorgenza di atelettasie

6 Nonostante queste evidenze forniscano una Classe III di evidenza degli eventi avversi, diverse survey in numerosi Paesi (USA, UK, Australia e Nuova Zelanda) hanno testimoniato un largo utilizzo di questa pratica e un consenso sul ricorso all utilizzo di fisiologica nei pazienti con secrezioni particolarmente tenaci, refrattarie alle usuali tecniche di disostruzione bronchiale. Roberts FE. Consensus among Physiotherapists in the United Kingdom on the use of normal saline instillation prior to endotracheal suction: A Delphi Study Reeve JC et al. The use of normal saline instillation in the intensive care unit by physiotherapists: a survey of practice in New Zealand. NZ Journal of Physiotherapy November 2007, Vol. 35 (3) Sole ML et al. A multisite survey of suctioning techniques and airway management practices. AJCC 2003, VOLUME 12, NO. 3

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8 Perché? La pratica è ancora presente sui libri di testo * Le procedure degli enti ospedalieri non sono aggiornate di frequente * Il personale agisce secondo le nozioni universitarie e le procedure e non si basano sugli aggiornamenti della letteratura * Per 17 anni le stesse linee guida AARC sull argomento non sono state aggiornate * Fink JB, Hunt GE. Clinical Practice in Respiratory Care. Philadelphia, PA; JB Lippincott; 1999

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10 Soluzione salina ipertonica 3 12% NaCl Potenziali Vantaggi Passaggio di ioni verso il lume delle vie aeree Aumento dello spessore del liquido periciliare Migliore movimento delle ciglia

11 A quale concentrazione?

12 Robinson et al. Thorax 1997 La MCC maggiore è stata riscontrata con soluzione al 12%, ma diversi pazienti hanno lamentato irritazione alla gola

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14 INDICAZIONI

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17 Miglioramento della QoL e riduzione del numero di riacutizzazioni Miglioramento della funzionalità polmonare a breve termine Studi sugli effetti a lungo termine non hanno dimostrato il mantenimento del miglioramento della funzionalità polmonare

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19 Nei bambini al di sotto dei sei anni, il trattamento è stato ben tollerato, ma non ha dimostrato alcuna differenza significativa rispetto alla nebulizzazione di fisiologica in termini di riacutizzazioni e funzionalità polmonare

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22 Acido ialuronico + HS Cresta et al. BMJ Case Rep 2013 Ben tollerato e ridotto ricorso ad antibioticoterapia e terapia steroidea orale. Stabilità delle PFR dall introduzione di HS+HA Furnari et al. Ther Adv Respir Dis 2012 HS+HA riduce il bisogno di β2 agonisti e riduce l incidenza di eventi avversi rispetto alla sola HS Ros et al. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery 2012 HS+HA riduce la comparsa e la severità della tosse, dell irritazione alla gola e della sensazione di salinità e potrebbe aumentare la compliance nei pz che poco tollerano HS Buonpensiero et al. Adv Ther 2010 HS+HA migliora la tollerabilità e la gradevolezza rispetto ad HS. Nessuna differenza nelle PFR.

23 Formulazioni Ipertonica «fatta in casa»: Soluzione ipertonica 3 5 7% Nebusal fiale 4 ml Soluzione ipertonica 7% Hyaneb fiale 5 ml Soluzione Ipertonica NaCl 7% + Ialuronato sodico 0,1%

24 «Un po di sale aiuta»