Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici

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1 Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici

2 INTRODUZIONE Come è ormai tradizione, anche per il 2016 il Centro Sordità Elettrosonor ha realizzato una ricerca coinvolgendo in prima persona i propri pazienti che seguono l iter applicativo RPE (Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor). Per questa occasione si è pensato di valutare le misure in vivo nella taratura degli apparecchi acustici utilizzando come strumento l Otometrics Aurical Free Fit. I partecipanti a questo studio sono tutti portatori esperti che hanno svolto il programma riabilitativo in modo regolare secondo protocollo. PREMESSA: descrizione delle misure in vivo, della strumentazione e del metodo di acquisizione 1. MISURE IN VIVO Le misurazioni in vivo sono tutte quelle valutazioni oggettive effettuate nel condotto uditivo esterno tramite una sonda che misura il livello di pressione sonora in prossimità della membrana timpanica. Queste misurazioni si possono suddividere in: REUG/R (Real Ear Unaided Gain/Response) ovvero il guadagno/la risposta del CUE libero. REOG/R (Real Ear Occluded Gain/Response) ovvero il guadagno/la risposta all interno del CUE ad orecchio chiuso con inserto o apparecchio acustico (AA) spento. REAG/R (Real Ear Aided Gain/Response) ovvero il guadagno/la risposta all interno del CUE con AA acceso. REIG (Real Ear Insertion Gain) ovvero il guadagno di inserzione dato dalla differenza tra REAG e REUG che solo idealmente coincide con il guadagno funzionale. RESR (Real Ear Saturation Response) ovvero la risposta dell uscita massima dell AA nel CUE. Silicone test tube Tube calibration test location 2. STRUMENTAZIONE Per effettuare le misurazioni in vivo, dette anche REM (Real Ear Measurements) o PMM (Probe Microphone Measurements), serve un adeguata strumentazione che comprende: una cassa acustica, due appendici per misurazioni binaurali contenenti entrambe due microfoni, un trasduttore di pressione sonora ed un software di rilevazione/integrazione. CASSA ACUSTICA: invia gli stimoli sonori al paziente. Viene posta ad un metro di distanza pag.02 in posizione frontale rispetto al paziente, all altezza dei padiglioni con azimut pari a 0. APPENDICI: sono studiate per essere poste stabilmente in prossimità dei padiglioni auricolari; al loro interno alloggiano due microfoni, uno di riferimento e uno di misurazione con il rispettivo probe da inserire nel condotto uditivo esterno in prossimità della membrana timpanica.

3 Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici MICROFONO DI RIFERIMENTO: verifica l appropriatezza dello stimolo generato dalla cassa, in prossimità dell orecchio. MICROFONO DI MISURAZIONE: rileva, tramite il probe inserito nel meato acustico, il livello di pressione sonora che giunge effettivamente in prossimità della membrana timpanica. TRASDUTTORE DI PRESSIONE SONORA: invia un rumore attraverso un tubicino, con la stessa modalità di un audiometria ad inserti. SOFTWARE DI ACQUISIZIONE: è un programma che permette la corretta rilevazione dei parametri in vivo e la precisa integrazione tra i dati audiometrici per verificare con accuratezza quanto misurato. 3. METODO DI ACQUISIZIONE Prima di effettuare le misurazioni in vivo è necessario eseguire una calibrazione degli strumenti inviando uno stimolo sonoro dopo aver posizionato la parte terminale del probe molto vicino al microfono di riferimento. Lo stimolo sonoro è un rumore ad ampio spettro di intensità db SPL. Di seguito le appendici vengono posizionate in prossimità dei padiglioni auricolari tramite delle apposite fasce elastiche e vengono inseriti i probe di misurazione nei CUE del paziente, il più vicino possibile alle MT. La cassa acustica genera un rumore a banda stretta che viene captato dai 2 microfoni e visualizzato dal software. La curva risultante rappresenta la risonanza del condotto, definita come REUG, e corrisponde alla differenza di pressione sonora registrata dal probe e dal microfono di riferimento. Successivamente viene inserito nel CUE l AA in posizione OFF prestando attenzione a non spostare il probe dalla posizione precedente. Viene presentato nuovamente lo stesso rumore alla medesima intensità e la differenza di pressione registrata dai 2 microfoni prenderà il nome di REOG, che rappresenta l attenuazione generata dall accoppiatore inserito nel CUE con apparecchio acustico spento. A questo punto si devono inserire dei parametri riguardanti il soggetto e il tipo di apparecchio. In dettaglio questi sono: tipo di algoritmo prescrittivo utilizzato; tipologia della protesi acustica; diametro dell eventuale ventilazione dell accoppiatore se presente; specificare se l applicazione è binaurale o monoaurale; identificare che tipo di tubetto si sta usando; inserire il numero di canali presenti nell AA analizzato; data di nascita del paziente; sesso; se usa accoppiatore su misura o meno; se è un portatore esperto o nuovo portatore. Si accende l AA e viene presentata la registrazione di una voce femminile che legge la stessa frase in sei lingue madri differenti: inglese, americano, arabo, cinese, francese, tedesco e spagnolo. Questa tipologia di segnale è stata pensata per testare gli AA con tutti gli automatismi attivi. Il segnale ha una durata tra i 14 e 20 secondi a tre diverse intensità variabili comprese tra i db SPL (intensità debole, media, forte). Le curve ottenute rappresentano il guadagno d inserzione REIG (ottenute calcolando la differenza tra le curve REAG e REUG): costituisce il guadagno che viene effettivamente fornito dall AA ponderando la perdita di risonanza. Lo scopo è quello di avvicinare il più possibile la curva REAG alla curva REIG in modo da ottenere la migliore taratura da un punto di vista tecnico. Viene poi calcolata la curva RESR con ingresso di 90 db SPL che rappresenta l uscita massima dell AA all interno del CUE. Per convalidare la taratura è comunque necessario effettuare anche delle prove in campo libero tonali e vocali, utili per analizzare l effettiva fruibilità della regolazione, e ripeterle nel tempo. Lo scopo della taratura in vivo è quello di massimizzare la comprensione del parlato e non quello di ottenere la miglior soglia di tonale in assoluto: non sempre la migliore soglia uditiva con AA corrisponde alla migliore discriminazione. pag.03

4 LO STUDIO Lo studio descritto in questo elaborato ha coinvolto 48 pazienti. Nelle sezioni successive saranno illustrati: 1. Scopo della Ricerca 2. Campione preso in esame 3. Esperienza d uso 4. Apparecchi acustici utilizzati 5. Categorie di prodotto 6. Questionario di valutazione 7. Medie delle rilevazioni audiometriche tonali e vocali effettuate 1. SCOPO DELLA RICERCA Lo scopo della presente ricerca è quello di valutare le misure in vivo al fine di provare la loro validità per una taratura finale degli apparecchi acustici sempre più precisa e per capire quanto la risonanza del condotto possa essere determinante nella resa finale del beneficio protesico. Questo è stato possibile attraverso l analisi dei dati emersi dai test oggettivi e soggettivi somministrati a tutto il campione in esame. 2 DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Allo studio sono stati sottoposti 48 pazienti - 20 femmine e 28 maschi - con età media di 72 anni. Sono tutti casi di sordità bilaterali post-linguali insorte in modo improvviso o ingravescente nel tempo. I criteri per la selezione del campione dello studio hanno portato ad escludere coloro che: utilizzano protesi acustiche che gestiscono solo due ingressi di intensità; non hanno seguito l iter per scelta personale; usano applicazioni protesiche monolaterali. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE FEMMINE 20 MASCHI 28 TOTALE 48 ETÀ MEDIA 72 3 ESPERIENZA D USO L esperienza d uso è variabile da paziente a paziente. Il grafico mette in evidenza la competenza d uso dei soggetti protesizzati in termini temporali dal momento della prima vocale in campo libero. TEMPO DI PROTESIZZAZIONE N PAZIENTI DA 0 A 1 ANNO 17 DA 1 A 3 ANNI 17 DA PIÙ DI 3 ANNI 14 pag.04

5 Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici 4 APPARECCHI ACUSTICI UTILIZZATI Nel grafico vengono indicate le tipologie dei prodotti presi in esame. BTE SLIM TIPOLOGIE DI APPARECCHI ACUSTICI N PAZIENTI BTE 8 RIC SLIM 4 RIC 36 5 CATEGORIE DI PRODOTTO Analizzando le categorie dei prodotti dal punto di vista tecnologico gli apparecchi si dividono in 4 gruppi: fascia premium/top, con tecnologia eccellente e ottimo ascolto; fascia avanzata, con buona tecnologia ed ascolto equilibrato; fascia entry level, con buona qualità ed ascolto immediato; fascia basic, che consiste in prodotti digitali semplici. CATEGORIE DI PRODOTTO N PAZIENTI PREMIUM/TOP 11 AVANZATO 20 ENTRY LEVEL 13 BASIC 4 6 QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE Terminate le prove oggettive, abbiamo somministrato un questionario per valutare il beneficio soggettivo dei pazienti con la regolazione ottenuta grazie alla misurazione in vivo, rispetto alla taratura che utilizzavano in precedenza. Il questionario è composto da 10 domande riguardanti l udibilità nelle varie situazioni e l eventuale presenza di suoni fastidiosi o troppo amplificati. I risultati del questionario sono riportati nella parte finale del presente studio. REGOLAZION IN VIVO TARATURA PRECEDENTE Quando parla con una sola persona ha difficoltà a capire? Al supermercato, al centro commerciale, in banca ecc. ha difficoltà a seguire il discorso? Ha difficoltà a capire in chiesa, durante le riunioni? Ha difficoltà a seguire ciò che viene detto alla televisione/radio? Ha trovato beneficio nella conversazione in piccoli gruppi (2/3 persone) Ha difficoltà a sentire lo squillo del telefono proveniente da un altra stanza? Capisce ciò che viene detto al telefono? Suoni improvvisi, come un allarme o una porta che sbatte, le danno fastidio? Il rumore dei piatti o delle stoviglie che sbattono, la disturba? I rumori dell acqua corrente, come quelli dello sciacquone o della doccia, sono troppo forti e la disturbano? pag.05

6 7. RILEVAZIONI AUDIOMETRICHE (audiometro: MADSEN ASTERA) L audiogramma a fianco rappresenta la media dell audiometria tonale in cuffia dei 48 pazienti esaminati. Si tratta di un ipoacusia neurosensoriale bilaterale, più accentuata sui toni acuti. La perdita media per via aerea a 250 Hz è di 31 db nell orecchio destro e 29 db nell orecchio sinistro. Sui toni acuti, a Hz, la perdita uditiva si attesta a 76 db nell orecchio destro e 68 db nell orecchio sinistro. Media Audiometria Tonale FREQ. VIA AEREA DX VIA OSSEA DX VIA AEREA SX VIA OSSEA SX 250 Hz 31 db - 29 db Hz 40 db 34 db 37 db 30 db 1000 Hz 50 db 39 db 45 db 37 db 2000 Hz 61 db 56 db 61 db 56 db 4000 Hz 67 db 56 db 67 db 56 db 8000 Hz 76 db - 68 db - LEGENDA O VIA AEREA DESTRA > VIA OSSEA DESTRA X VIA AEREA SINISTRA < VIA OSSEA SINISTRA Qui accanto viene descritta la media dell audiometria tonale in campo libero, partendo dai 250 Hz con 31 db di perdita e giungendo fino ai Hz con 67 db. Media Audiometria Tonale in Campo Libero FREQUENZA SENZA PROTESI 250 Hz 31 db 500 Hz 39 db 1000 Hz 46 db 2000 Hz 61 db 4000 Hz 67 db pag.06

7 Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici L audiometria vocale fornisce un dato molto importante, ossia quantifica la comprensione del parlato nel silenzio. A 30 db la percentuale di intelligibilità delle parole è pari allo 0,5%. Man mano che si aumenta l intensità, tale percentuale cresce. A 60 db (voce normale di conversazione) i pazienti esaminati ottengono un 67% di intelligibilità; a 80 db (pari ad una voce molto alta) l intellezione migliora sino al 92%. Media Audiometria Vocale in Campo Libero INTENSITÀ SENZA PROTESI 10 db 0 % 20 db 0 % 30 db 0,5 % 40 db 20 % 50 db 44 % 60 db 67 % 70 db 82 % 80 db 92 % LEGENDA SENZA PROTESI L audiometria vocale in competizione si riferisce alla capacità di comprendere le parole in presenza di rumore di fondo. Prevede il parlato come fonte sonora frontale al paziente, e due altoparlanti posizionati a 45 rispetto al precedente per il rumore competitivo. Il metodo utilizzato è il Parlato Fisso a 60 db, mentre il rumore di competizione Cocktail Party è variabile a partire dal rapporto segnale rumore (S/N) -20 db, -10 db per arrivare fino a 0 db. Media Audiometria Vocale in Competizione INTESITÀ VOCE INTENSITÀ RUMORE SENZA PROTESI 60 db 0 db 14 % 60 db - 10 db 52 % 60 db - 20 db 63 % 0dB -10dB -20dB pag.07

8 RISULTATI DELLE PROVE Vengono qui rappresentate le medie delle prove tonali in campo libero dapprima senza apparecchi acustici, poi con gli apparecchi indossati prima e dopo l applicazione delle modifiche realizzate a seguito delle misure in vivo. Media Audiometria Tonale in Campo Libero FREQ. SENZA PROTESI CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM CON PROTESI DOPO LE MISURE REM 250 Hz 31,0 db 26,2 db 26,1 db 500 Hz 39,0 db 30,3 db 30,1 db 1000 Hz 46,0 db 31,0 db 30,0 db 2000 Hz 61,0 db 37,6 db 37,4 db 4000 Hz 67,0 db 51,9 db 51,6 db LEGENDA SENZA PROTESI Di seguito sono invece rappresentate le medie delle prove vocali in campo libero, con le stesse modalità descritte in precedenza (quindi prima sempre senza le protesi, poi con le protesi ante e post misure in vivo). CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM CON PROTESI DOPO LE MISURE REM Media Audiometria Vocale in Campo Libero INT. SENZA PROTESI CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM CON PROTESI DOPO LE MISURE REM 10 db 0 % 0 % 0 % 20 db 0 % 0 % 0 % 30 db 0,5 % 12 % 14 % 40 db 20 % 54 % 56 % 50 db 44 % 83 % 85 % 60 db 67 % 94 % 94 % 70 db 82 % 97 % 97 % 80 db 92 % 98 % 98 % pag.08

9 Valutazione delle misure in vivo nella taratura quotidiana degli apparecchi acustici In questo ultimo grafico sono raffigurate le medie delle vocali in competizione in campo libero, con le stesse modalità descritte in precedenza (ossia prima senza le protesi, poi con le protesi ante e post misure in vivo). Media Audiometria Vocale in Competizione LEGENDA SENZA PROTESI CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM CON PROTESI DOPO LE MISURE REM INTENSITÀ VOCE INTENSITÀ RUMORE SENZA PROTESI CON PROTESI PRIMA DELLE MISURE REM CON PROTESI DOPO LE MISURE REM 60 db - 20 db 14 % 33 % 34 % 60 db - 10 db 52 % 81 % 82 % 60 db 0 db 63 % 89 % 90 % RISULTATI DEL QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE Il questionario è composto da 10 domande riguardanti l udibilità nelle varie situazioni e l eventuale presenza di suoni fastidiosi o troppo amplificati. Le risposte alle domande hanno un punteggio da 1 a 3 dove 1 equivale alla peggiore prestazione. Il punteggio 10/30 corrisponde alla peggiore performance di ascolto, mentre 30/30 ad un ascolto eccellente. Taratura scelta dal campione DOMANDE QUESTIONARIO TARATURA PRECEDENTE TARATURA IN VIVO 30 16/30 24/30 Come si nota, la percezione soggettiva di beneficio è nettamente migliore con le regolazioni ottenute grazie alle misure in vivo. Ciò è confermato dalla massiccia percentuale di pazienti del campione che, alla fine dei test, ha preferito mantenere le regolazioni REM, pari all 89,7%. TARATURA SCELTA PERCENTUALE PRECEDENTE ALLE MISURE REM 10,3 % DOPO LE MISURE REM 89,7 % pag.09

10 CONCLUSIONI Come abbiamo imparato nel corso degli anni, la tecnologia negli apparecchi acustici è in continua evoluzione ed offre prodotti sempre più precisi e confortevoli. Anche il metodo di applicazione nel corso del tempo deve necessariamente evolversi per sfruttare al meglio le risorse che gli apparecchi acustici offrono al paziente e all audioprotesista stesso. L utilizzo di strumenti come l Otometrics Aurical Free Fit e la considerazione delle misure in vivo nell applicazione quotidiana sono un esempio tangibile di questa evoluzione nell applicazione audioprotesica. Come si può notare dai risultati ottenuti da questa ricerca, la valutazione delle misure in vivo permette di migliorare il fitting degli apparecchi acustici e la conseguente resa anche per utenti esperti che già possedevano un elevata soddisfazione in seguito all iter RPE (Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor). Da un punto di vista oggettivo le differenze sono leggere, a volte quasi impercettibili, ma ci siamo resi conto di quanto sia importante valutare la risonanza del CUE, soprattutto quando si utilizzano chiocciole su misura e laddove non si riesce a risolvere a pieno il problema dell occlusione che queste generano. Il vero risultato di questa ricerca è visibile negli outcome del test a cui sono stati sottoposti i 48 utenti esperti e nella percentuale degli stessi che ha scelto di mantenere la taratura ottenuta con la misurazione in vivo. Quasi il 90% degli esaminati si è reso conto che, a fronte di un leggerissimo miglioramento della propria capacità uditiva, il comfort ottenuto era decisamente più alto, soprattutto in situazioni ambientali rumorose. Gli stessi pazienti riferiscono di sentirsi molto più sicuri con i loro apparecchi in seguito alle modifiche fatte. In alcuni casi l utilizzo della misurazione in vivo è stato anche molto utile per scoprire risonanze anomale che davano qualche disagio all utente e, soprattutto, difetti di tenuta delle chiocciole non visibili altrimenti. La valutazione delle misure in vivo deve dunque diventare parte dell iter applicativo degli apparecchi acustici perché: permette un applicazione precisa e confortevole fin dalla prima seduta; offre una misura oggettiva di quello che effettivamente arriva nel meato acustico scoprendo eventuali risonanze o difetti delle chiocciole su misura; facilita la comprensione tra audioprotesista e paziente, soprattutto quando quest ultimo non si esprime con chiarezza; permette di migliorare ancora di più la soddisfazione del paziente esperto. Vogliamo concludere questa ricerca sottolineando un ulteriore aspetto positivo delle misure in vivo: tale modalità favorisce nel paziente la percezione dell Audioprotesista come effettivamente dovrebbe essere, ovvero il Professionista Sanitario che si occupa della correzione dei deficit uditivi. EQUIPE DI STUDIO DOTT. ING. ROBERTO PERINI Laureato in Tecniche Audioprotesiche e Ingegneria Biomedica DOTT.SSA KETTY BOVO Laureata in Logopedia DOTT. DAVIDE GHIOTTO Laureato in Scienze della Comunicazione e studente in Tecniche Audioprotesiche pag.10

11 VICENZA Strada Cà Balbi, Bertesinella Tel Fax MONTECCHIO MAGGIORE (VI) Largo Vittorio Boschetti, 17 Tel BASSANO DEL GRAPPA (VI) Via Scalabrini, 47 Tel SANTORSO (VI) Via Ognibene dei Bonisolo, 29 Tel LONIGO (VI) Via Roma, 62 Tel ASIAGO (VI) Via Dante Alighieri, 41 Tel ABANO TERME (PD) Via Giacomo Matteotti, 39 Tel info@elettrosonor.it cse@elettrosonor.it CENTRO SORDITÀ ELETTROSONOR - È VIETATA LA RIPRODUZIONE ANCHE PARZIALE DELLA PRESENTE RICERCA.

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