Nel terzo capitolo ho delineato la valutazione neuropsicologica standard nella Malattia di Parkinson.

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1 Presentazione Questo lavoro si configura come una prima interpretazone di carattere clinico sul rapporto fra Malattia di Parkinson e la comprensione dei processi di scelta nell Iowa Gambling Task. Nel primo capitolo ho cercato di fare un inquadramento sintetico delle basi neuroanatomiche coinvolte nella Malattia di Parkinson e nelle sindromi parkinsoniane. Quindi sono passata alla trattazione dei disturbi cognitivi, quali funzioni esecutive, memoria, linguaggio e funzioni visuo-spaziali nella Malattia di Parkinson e nelle sindromi parkinsoniane. Nel terzo capitolo ho delineato la valutazione neuropsicologica standard nella Malattia di Parkinson. Nel quarto, viene esposto il quadro generale dei disturbi comportamentali nei parkinsoniani, dando maggior spazio ai disturbi del controllo degli impulsi come il gioco d azzardo patologico. Nel quinto si riassume la relazione tra il paradigma Iowa Gambling Task e la Malattia di Parkinson. Infine il sesto, vuole essere uno studio su emotional decision making dei pazienti con disturbi frontali, come nella Malattia di Parkinson.

2 1. Malattia di Parkinson e sindromi parkinsoniane La malattia di Parkinson è una malattia neurodegenerativa ad eziologia ignota, rappresenta il 60-75% delle sindromi parkinsoniane. Essa dev essere distinta da quest ultime legate a malattie degenerative che coinvolgono in maniera più diffusa il sistema nervoso centrale o aventi un eziologia tossica, infettiva, traumatica o tumorale. 1.1 Malattia di Parkinson La prevalenza della Malattia di Parkinson è stimata di circa 150 casi su persone. Nei paesi occidentali l'incidenza è di 200 casi su persone (0.2%), con 20 nuovi casi ogni anno su persone. L'incidenza maggiore si ha intorno ai 60 anni. Il 10% dei pazienti contrae la malattia prima dei 50 anni. In linea generale la sindrome di Parkinson è caratterizzata da alcuni sintomi specifici: rigidità degli arti e del collo; tremore, generalmente alle mani; bradikinesia (lentezza e riduzione dei movimenti); instabilità posturale (perdita dell'equilibrio); altri sintomi che si possono presentare: depressione, demenza o stato confusionale, postura scorretta, disfasia, difficoltà di deglutizione, produzioni verbali incoerenti, vertigini, impotenza, costipazione, problemi urologici. La neuropatologia della Malattia di Parkinson, interessa lesioni costanti della pars compacta del locus niger, contenente i corpi cellulari di neuroni dopaminergici le cui proiezioni sono dirette verso lo striato. Si trovano lesione anche in altre formazioni pigmentate del tronco encefalico (locus coeruleus, nucleo motore dorsale del vago), come pure del nucleo tegmento peduncolo pontino e nel nucleus basalis di Meynert. I Corpi di Lewy sono un marcatore della malattia di Parkinson ideopatica. Si tratta di inclusi neuronali citoplasmatici eosinofili, costituiti principalmente da α-sinucleina. Per quel che riguarda l eziologia, la maggior parte dei casi è sporadica e corrisponde alla malattia di Parkinson ideopatica. 1

3 La prevalenza della malattia aumenta con l età, giungendo fino all 1-2% della popolazione oltre i 65 anni. L invecchiamento è responsabile della progressiva riduzione numerica dei neuroni del locus niger. Tuttavia questo calo fisiologico non basta a spiegare la malattia, che si manifesta dopo una riduzione del numero di neuroni dopominergici di circa il 20% rispetto al numero iniziale. La malattia è probabilmente il risultato della somma di più fattori di rischio, genetici ed ambientali. Infatti è più frequente osservare un caso di Malattia di Parkinson nella famiglia di un paziente affetto che in una popolazione di controllo, perché diversi geni potrebbero aumentare il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson: geni che codificano per enzimi detossificanti. Tra i rischi ambientali si è individuato un ruolo preponderante tra i pesticidi, erbicidi o di sostanze utilizzate nell industria, senza tuttavia che studi epimediologici abbiano dimostrato la responsabilità. E stata inoltre osservata una correlazione negativa con il fumo di tabacco. L esordio della Malattia di Parkinson è insidioso. La diagnosi viene formulata con facilità se il tremore è la manifestazione neurologica iniziale; il che avviene nell 80% dei casi. Naturalmente si tratta di un tremore a riposo e regolare che si riduce o addirittura scompare durante i movimenti volontari e nel sonno. Esso è accentuato dall affaticamento, dalle emozioni, dagli sforzi intellettivi. Uno dei sintomi che caratterizza maggiormente la Malattia di Parkinson è la lentezza. altrimenti definita bradicinesia. Non c è Parkinson senza questo sintomo. Nei criteri clinici definiti per la diagnosi di malattia è un sintomo obbligatorio e non può essere altrimenti per quello che è il sintomo più caratteristico della malattia. Il termine viene dal greco e significa movimento lento. La lentezza del movimento si esprime sia nel ritardo ad iniziare il movimento (acinesia) che nel rallentamento della velocità di esecuzione (ipocinesia). Per definirla spesso vengono impiegati termini quali acinesia o ipocinesia. Ma la bradicinesia è qualcosa di più di un film al rallentatore. Il paziente è sì più lento ma presenta anche un impoverimento dei movimenti in generale. E per questo che lo si vede con lo sguardo fisso, la mimica facciale ridotta, che sbatte poco gli occhi (ammiccamento). E ancora gesticola poco quando parla e cammina come un automa con le braccia quasi incollate al tronco. Quando firma nello scrivere il suo nome il paziente Parkinsoniano manifesta spesso la sua condizione in relazione a quella che viene definita micrografia (scrittura piccola e con caratteri incerti). La letteratura 2

4 scientifica è ricca di studi mirati sulla comprensione delle basi neurofisiologiche della bradicinesia. C è accordo generale nel ritenere il sintomo diretta conseguenza del danno anatomico-funzionale dei gangli della base. Si ritiene, infatti, che la bradicinesia dipenda da una alterata funzione dello striato (formazione del cervello posta a lato del talamo e costituita da globo pallido, nucleo caudato, putamen) conseguente alla mancata stimolazione dopaminergica da parte della sostanza nera. La diagnosi, invece, rischia di essere meno facile qualora il paziente accusi disturbi correlati alla sindrome acinetico ipertonica. L acinesia è responsabile della riduzione e della lentezza dei movimenti, mentre l ipertonia della riduzione della mobilità passiva. La Malattia di Parkinson si caratterizza anche per una rigidità evidenziata mediante la mobilizzazione passiva soprattutto a livello del polso e del gomito. La combinazione dei tre segni cardine: tremore, acinesia e rigidità, associati all esordio asimmetrico e all assenza dei segni atipici, rappresenta un valore predittivo nei confronti della diagnosi di Malattia di Parkinson ideopatica. Ad uno stadio più avanzato della malattia, si ha anche la comparsa della postura e della marcia. Parallelamente all aggravamento delle anomalie posturali la deambulazione mostra un peggioramento diventando rigida a piccoli passi, talora con accelerazioni o blocchi. Questi arresti cinetici (Freezing) sono causa di frequenti cadute. Nel corso di evoluzione della Malattia di Parkinson, essa compaiono anche alterazioni cognitive essenzialmente a carico dell attenzione, e di rallentamento ideativo (argomento che verrà sviluppato nel successivo capitolo). Negli stadi successivi si può sviluppare anche una demenza sottocorticale. Per il trattamento della Malattia di Parkinson sono disponibili farmaci efficaci sui sintomi della malattia, ma privi di azione neuroprotettiva: nonostante il miglioramento funzionale indotto da questi, il processo degenerativo responsabile della malattia, prosegue la sua evoluzione. Tra i farmaci maggiormente utilizzati nel trattamento della Malattia di Parkinson, ricordiamo la L-dopa e i dopaminoagonisti, mentre tra i minori, gli anticolinergici di sintesi. 1.2 Altre sindromi parkinsoniane Malattia a corpi di Lewy diffusi può manifestarsi inizialmente come una sindrome parkinsoniana o come una demenza primitiva (demenza a corpi di Lewy). Infatti 3

5 numerosi corpi di Lewy sono rinvenuti non solo nelle strutture sottocorticali come nella Malattia di Parkinson, ma anche in alcuni neuroni della corteccia celebrale. La Malattia da corpi di Lewy diffusi si caratterizza clinicamente da una demenza progressiva, spesso accompagnata da sintomi di tipo psichiatrico o da segni neurologici di tipo extrapiramidale. A livello del locus coeruleus e della sostanza nera è evidente anche una perdita neuronale con gliosi. Nel complesso, l aspetto anatomopatologico della Malattia di corpi di Lewy, riproduce quello della Malattia di Parkinson, con l importante differenza relativa al numero di corpi di Lewy corticali, maggiore nel primo caso. La caratteristica clinica centrale è un decadimento cognitivo prevalentemente a carico delle funzioni esecutive del lobo frontale e della performance visuo-spaziale. Deficit di memoria, disturbi dell attenzione e difficoltà nel mantenere l ordine logico del pensiero sono spesso tra i sintomi d esordio. Può seguire una modificazione della personalità e in genere tardivamente compaiono anche di sintomi deficitari delle funzione lateralizzate. Altri sintomi patologici sono le fluttuazioni dello stato di coscienza, i disturbi psichici, le allucinazioni visive, cadute a terra talora con perdite di coscienza transitoria. Paralisi sopranucleare progressiva si tratta di una patologia sporadica con qualche eccezione. Inizia dopo i 40 anni, ed è una affezione che compromette alcune strutture della parte rostrale del tronco cerebrale. Nella sindrome parkinsoniana predomina la acinesia, la rigidità previdentemente assiale del collo e l instabilità posturale con cadute precoci e frequenti. Importanti segni associati alla diagnosi di paralisi sopranucleare progressiva, sono rappresentati dalla sindrome psudobulbare che si manifesta con disartria e disfagia, disturbi oculomotori e sindrome neuropsicologica di tipo frontale. Le sue manifestazione principali comprendono disturbi di memoria, rallentamento psicomotorio, disturbi del sonno, modificazione della personalità e turbe comportamentali come apatia e disturbi dell umore. Degenerazione corticobasale si tratta di una malattia piuttosto rara ed ha il suo picco d esordio intorno ai 60 anni. In essa si associano lesioni corticali a predominanza frontoparietale con lesioni sottocorticali soprattutto sulla pars compacta del locus niger. Esiste un depauperamento neuronale e una gliosi, con presenza di neuroni balloniformi acromatici. Il quadro clinico si caratterizza per disturbi prevalentemente motori, rigidità, acinesia e movimenti involontari. I disturbi che a lungo presentano una marcata simmetria, esordiscono solitamente a livello di un arto superiore in forma di ipertono, distonia, tremore e mioclonie. Inoltre è solitamente presente un aprassia, e spesso 4

6 coesistono una disartria e tardivamente disturbi sopranucleari dell oculomozione. I deficit della marcia, che in fase secondaria sono marcati, raramente compaiono all esordio. Nelle fasi precoci della malattia non vi sono in genere modificazioni delle competenze cognitive. Possono mostrarsi in seguito segni di un coinvolgimento asimmetrico di un emisfero come ad esempio deficit delle funzioni visuo-spaziali, oppure una compromissione cognitiva generalizzata. Atrofia multisistemica è una patologia degenerativa sporadica ad eziologia sconosciuta che colpisce diversi sistemi di neuroni. Le lesioni comprendono perdita neuronale e gliosi in tutte o parte delle seguenti strutture: sostanza nera, striato, olive bulbari, nuclei del ponte, locus coeruleus e, nel midollo spinale le colonne intermedio laterali e il nucleo di Onuf. Sul piano clinico l atrofia multisistemica si caratterizza per l associazione di segni disautonomici e segni neurologici di vario tipo. Quando le lesioni principali sono quelle dell atrofia striato-nigrica, l atrofia multisistemica si presenta come sindrome parkinsoniana prevalentemente acinetica e ipertonica. Quando invece le lesioni sono quelle di una atrofia olivo-ponto-cerebellare, la manifestazione iniziale può essere rappresentata da una sindrome cerebellare. In fase precoce l atrofia multisistemica si caratterizza per una sindrome disautonomica associata ad anomalie pupillari, impotenza, disturbi sfinterici. Sindromi parkinsoniane postencefaliche la sintomatologia extrapiramidale compare dopo episodi encefalitici la cui latenza è variabile e può raggiungere anche diversi anni. La lesione del locus niger è più massiccia e diffusa che nella Malattia di Parkinson, ma non ci sono corpi di Lewy. I neuroni invece sono sede di degenerazione neurofibrillare. Inoltre la lesione della reticolare del tronco cerebrale giunge ad una vera e propria atrofia della calotta mesencefalica. L età media d inizio è di circa 40 anni ed è inferiore a quella della Malattia di Parkinson. I segni vegetativi come, scialorrea e ipersecrezione sebacea, sono piuttosto accentuati. Inoltre una serie di manifestazioni indica la diffusione delle lesioni al mesencefalo: disturbi della motilità pupillare e dell accomodazione. Sono presenti anche disturbi della vigilanza. Sindrome parkinsoniana ad eziologia vascolare: in un soggetto anziano, aterosclerotico, iperteso, una sindrome acinetico-ipertonica, che si instaura di colpo, può essere la conseguenza di lesioni lacunari sottocorticali a localizzazione striatale. Però la presenza di lesioni vascolari celebrali non esclude l associazione con la Malattia di Parkinson. 5