TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE

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1 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE 1) Scopo e campo di applicazione Il presente protocollo ha lo scopo di illustrare le modalità operative ed i criteri stabiliti per la gestione delle lesioni da pressione. Esso, pertanto, è destinato a tutto il personale della R.S.D. Le lesioni da pressione si sviluppano a seguito di una compressione dei tessuti tale da compromettere la circolazione sanguigna ed indurre la sofferenze e poi la morte cellulare. La classificazione delle ulcere da decubito riconosciuta a livello internazionale è quella proposta dal NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel). Il trattamento diversificato e personalizzato per ogni paziente, viene stabilito dal medico in accordo con il personale inferrmieristico; viene registrato sulla scheda di medicazioni (allegato n 1) contenuta nella cartella dell'ospite. La medicazione viene eseguita abitualmente dagli infermieri; quando si rende necessario lo sbrigliamento chirurgico, il trattamento viene effettuato dal medico. 2 Descrizione delle attività Stadio 1: eritema persistente (cute integra senza lesioni) non reversibile alla digitopressione. rimuovere la pressione locale applicare creme protettive applicare pellicole trasparenti (in poliuretano o idrocolloide extra-sottile) - Stadio 2: la lesione coinvolge l epidermide ed il derma. Il fondo della ferita può essere necrotico o deterso. lo scopo del trattamento è di rendere pulito il letto della ferita. lavaggio con soluzione fisiologica se il fondo non è deterso si procede allo sbrigliamento (debridment) che può essere chirurgico e/o enzimatico (agenti fibrinolitici) se il fondo della ferita è deterso, dopo il lavaggio con fisiologica, si possono applicare medicazioni umide di tipo avanzato; il confronto tra i vari tipi di medicazioni umide non ha mostrato differenze significative (idrofibre, alginati, idrocolloidi, idrogel) - Stadio 3: danno ai tessuti sottocutanei fino alla fascia muscolare. L ulcera si presenta clinicamente come una cavità profonda, i cui bordi possono essere sottominati. Lo scopo è sempre quello di arrivare ad un letto di ferita deterso, quindi lavaggio con fisiologica sbrigliamento dei tessuti non vitali (chirurgico e/o enzimatico) medicazione umida più appropriata a lesione pulita controllare e medicare con maggior frequenza le lesioni a rischio di contaminazione batterica copertura della lesione con schiume di poliuretano - Stadio 4: danno esteso al tessuto muscolare, osseo e/o strutture di supporto (tendini, capsula articolare). Possono essere presenti tragitti fistolosi. Rischio di infezione (anche sistemica. Elevato rischio di osteomielite). minimizzare la colonizzazione batterica con efficace pulizia e sbrigliamento 1

2 eseguire tampone della ferita (in previsione di antibiotico-terapia sistemica) se presente necrosi con secrezione purulenta e maleodorante utilizzare medicazioni avanzate a base di argento (Acticoat, Aquacel Ag), oppure a base di iodiopovidone (Iodosorb) copertura della lesione con schiume di poliuretano Allegati: 1- Scheda individuale LDD 2- Medicazioni avanzate 3- Epidemiologia LDD mielolesi 4- Lesioni decubito mieloleso 5- La detersione e Debridement Preparato Dr.ssa M.G. Maringelli I.P Totaro Cesare data:10/04/2011 Verificato/Approvato Dr.ssa M.G. Maringelli 2

3 Allegato 1 Data: NOME e COGNOME SCHEDA INDIVIDUALE LDD Numero piaghe : Piaga N 1 SEDE Piaga N 2 SEDE Piaga N 3 SEDE STADIO: FONDO: ESSUDATO: LESIONE SOTTOMINATA CUTE PERILESIONALE: Spazio foto MEDICAZIONE 3

4 Allegato 2 Medicazioni avanzate Elenco dei principali prodotti in uso. Dr.ssa M.G.Maringelli 14/10/2007 M.G. Maringelli Definizione Con il termine medicazioni avanzate si intende: Medicazioni sintetiche che mantengono un micro-ambiente umido favorevole alla riparazione tissutale. Evidenza A alle linee-guida di terapia E.P.U.A.P. (European Pressure Ulcer Advisory Panel). Presupposti della medicazione avanzata sono: Mantenimento di micro-ambiente umido Controllo dell essudato Controllo della necrosi Mantenimento di temperatura costante Protezione dalle infezioni esogene Permeabilità ai gas Maneggevolezza Atraumaticità Cambi meno frequenti (costi contenuti). 4

5 ALGINATI Medicazioni a base di alginati di calcio e/o di sodio, assorbenti e gelificanti. COLLAGENE Medicazioni a base di collagene animale (suino, bovino, equino) in forma di membrana essiccata riassorbibile. IDROCOLLOIDI in pasta Medicazioni assorbenti in forma di gel. Askina Sorb B.Braun (alg. Ca), Algosteril Johnson & Johnson (alg.ca), Seasorb Coloplast (alg.ca), Algisite Smith &Nephew (alg.ca +ac. Mannuronico), Curasorb Tyco (alg.ca), Suprasorb Lohmann (alg.ca+alg. Na), Sorbalgon Hartmann (alg.ca), Kaltostat Convatec (alg. Ca e Na), Melgisorb Molnlycke (alg.ca e Na), Alginato Trionic (Ca, Zn, Mn) Johnson&Johnson. Alfagen AlfaWasserman, Condress Gentili, Suprasorb Lohman. Tissufleece Baxter Gentafleece (con Gentamicina)Baxter Duoderm pasta Convatec, Comfeel pasta Coloplast, Algoplaque URGOAngelini Favorente la granulazione e assorbente. Indicato su ferite deterse con essudato medio - abbondante. Assorbe l essudato formando un gel che mantiene un microambiente umido. Hanno anche effetto emostatico, specie l alginato di Ca e Na. Fornisce una trama favorevole allo sviluppo di fibroblasti; indicato per lesioni superficiali e profonde deterse e umide. Indicato in ferite profonde a essudazione scarsa o media. Sviluppa un gel che mantiene un microambiente umido favorendo i processi di detersione. In caso di scarse secrezioni può asciugarsi dando origine a una spessa crosta molto aderente di difficile rimozione. Se mantenuto troppo a lungo in sede in occlusione può rilasciare essudato e dare macerazione. Controindicato in lesioni asciutte; su lesioni iperessudanti il consumo è eccessivamente rapido con limitazione dell attività. Controindicato in lesioni iperessudanti e in presenza di tramiti fistolosi. Controverso l uso in caso di infezione. Sviluppano un odore sgradevole. La medicazione va sostituita a consumo (ogni 24/72 ore), previa accurata detersione dei residui. Richiede una medicazione secondaria tradizionale o con pellicole semipermeabili. Va rinnovato a consumo della spugnetta; tempo massimo 4-5 giorni; necessita di medicazione secondaria. Si applicano, previa detersione, fino a riempire la cavità; si fissa poi con idrocolloidi in placca, trasformando la medicazione in occlusiva. La sostituzione è a saturazione dopo 1-4 giorni. 5

6 IDROCOLLOIDI in placca Medicazioni occlusive, in forma di placca, assorbenti e gelificanti. DuoDerm CGF ed extrasottile Convatec, Comfeel Coloplast, Biofilm B. Braun, Suprasorb H Lohmann, Nu-Derm Johnson&Johnson, Cutinova Hydro e Replicare Ultra Smith&Nephew, Ultec Tyco, Hydrocoll thin Hartmann. Esistono inoltre: 1) idrocolloidi in placca semipermeabile (Algoplaque film Urgo, Easyderm HB WelCare Medical); si possono usare anche su cute macerata. 2) Idrocolloidi + adsorbente in tampone (CMC) Combiderm Convatec; molto sottili, indicate su ferite piane anche essudanti o ricoperte di fibrina; adatte sotto il bendaggio elastocompressivo. Indicati su lesioni superficiali o poco profonde, oppure in prevenzione (i modelli sottili). Mantengono microambiente umido favorente granulazione e riepitelizzazione; assorbendo l essudato si sviluppa un gel che impedisce lesioni del tessuto di granulazione alla rimozione. Protezione da infezioni esogene; riduzione del dolore locale. Controindicati in lesioni profonde e infette. Possibile scollamento della medicazione in caso di lesioni iperessudanti con rischio di macerazione. Richiedono un margine di adesione su cute sana di 2-3 cm. Da segnalare l odore sgradevole che compare quando l idrocolloide comincia a gelificare; tale odore è spesso confuso con quello della lesione infetta. La medicazione va sostituita in caso di scollamento o raccolta in eccesso di essudato; tempo max 5-7 gg. Possono essere necessarie medicazioni secondarie per il fissaggio. 6

7 IDROCOLLOIDI in polvere Assorbenti l essudato in eccesso. IDROCOLLOIDI + Alginati Medicazioni occlusive assorbenti. Comfeel Coloplast Askina Sorb B. Braun, Hydro e Cavity B. Braun, Versiva Convatec, Ultec Pro Tyco. Indicati in ferite profonde con essudato medio - abbondante. Mantengono ambiente umido, favoriscono la detersione. Indicati su ferite ad essudazione medio - elevata, deterse o ricoperte di fibrina. Controindicati in presenza di tramiti fistolosi. Controverso l uso in caso di infezione; sviluppano odore sgradevole. S tipici delle medicazioni occlusive. Previa detersione si versano fino a riempire la cavità. Fissaggio con idrocolloidi in placca, trasformando la medicazione in occlusiva. Sostituzione a saturazione, dopo 1-4 gg. Si sostituiscono alla fuoriuscita di essudato dai bordi (da 1a 5 gg.). 7

8 IDROFIBRA Medicazione in fibre idrocellulari (carbossimetilcellulosa sodica), ad elevato potere assorbente, favorenti la granulazione. IDROGEL conformabili Polimeri idrofili ad altissimo contenuto d acqua su struttura TNT. Medicazione in poliacrilato Medicazione assorbente, detergente il letto della ferita. Aquacel Convatec. Intrasite Conformable smith&nephew, Curafil Gel Impregnated Garze Tyco. Tenderwet Active Hartmann. Indicata in ferite piane o cavitarie ove sia necessaria elevata assorbenza; si trasforma in un gel compatto e, non avendo dispersione laterale, non rilascia essudato; non macera quindi la cute perilesionale. Può essere rimossa integra ed è indicata anche nei tragitti fistolosi. Indicato nella detersione di necrosi ed escare di ferite non cavitarie; provoca idratazione massiva del tessuto necrotico favorendo autolisi. Indicata sulle ulcere degli arti inferiori infette e ricoperte di fibrina. Controindicata in ferite asciutte. Come tutte le sostanze a componente idrocolloidale (CMC) può dare ipergranulazione. Controindicato su ferite iperessudanti; odore sgradevole per l elevata attività di debridement; può indurre macerazione perilesionale. Costo elevato. Previa detersione si colloca sulla ferita o nella cavità; necessita di medicazione secondaria, occlusiva o non; può rimanere in situ 1-7 giorni. Previa detersione (no prodotti iodati), si stende uno o più strati di TNT a coprire la lesione; la medicazione secondaria ideale è la pellicola semipermeabile, oppure tradizionale con garze. Sostituire ogni 1-3 giorni. Rinnovare tutti i giorni. 8

9 IDROGEL FLUIDI Polimeri idrofili (polisaccaridi poliglucosidici) ad altissimo contenuto d acqua. PELLICOLE SEMIPERMEABILI Medicazioni in poliuretano trasparenti e traspiranti, cioè permeabili al vapore acqueo ma non ai liquidi e ai batteri. ditta e principio attivo Askina GEL B. Braun, Nu-gel Johnson&Johnson, Purilon GEL Coloplast, Intrasite gel Smith&Nephew, DuoDerm Idrogel Convatec, Tegaderm idrogel 3M, Suprasorb G homann, Hypergel e Normigel Molnlycke, Curafil Tyco. Opsite Flexigrid e Flexifix (in rotolo) Smith&Nephew, Tegaderm 3M, Suprasorb F Lohmann, Smart film WelCare Medical Mefilm Molnlycke, Hydrofilm Hartmann Indicati nella detersione di necrosi ed escare; provocano una massiva idratazione del tessuto necrotico favorendo l autolisi e attivando i processi di granulazione. Possono essere usati in tragitti fistolosi, anche infetti, come un drenaggio; su ulcere asciutte favoriscono ripresa dei processi riparativi. Mantengono un microambiente umido; indicate, come unica medicazione, su lesioni superficiali (stadio 1 ) o per la prevenzione di aree a rischio. Indicate come medicazione secondaria nel fissaggio di altri prodotti per aumentare efficacia. Controindicati su ferite iperessudanti. Si segnala odore sgradevole tipico che indica elevata attività di debridement. Controindicate in ferite infette o iperessudanti. Previa detersione (no prodotti iodati), stendere il gel nella cavità. Medicazione secondaria ideale è la pellicola semipermeabile. Sostituzione ogni 1-3 giorni op. a distacco della pellicola. Per evitare la macerazione dei bordi si può usare la tecnica del pozzetto o camera di idrolisi, realizzando un impalcatura di garze a creare un ricettacolo per il gel e copertura con pellicola. Infine fissaggio con cerotto solo sui bordi. Previa detersione della ferita e della cute circostante che deve essere perfettamente asciutta, si applica la pellicola che deve ben aderire ai bordi. Va sostituita in caso di distacco, o formazione di essudato op. max 7 giorni. 9

10 MEDICAZIONI ALL ARGENTO Aquacel Ag: Idrofibra + Argento Ionico Convatec Katogel e Katogel Plus: Idrogel + Argento micronizzato Devergé. Sofargen: Argento sulfadiazina Sofar, ThermazeneTyco. Medicazione assorbente favorente la granulazione, indicata su ferite infette. Indicato nella detersione di necrosi molle (slough) in ferite infette; induce autolisi del tessuto necrotico+effetto antisettico; non presenta istolesività. Su ulcere asciutte favorisce processi riparativi. Antisettico, reduce la carica batterica; indicato su ferite superficiali. Controindicata su ferite asciutte. Può dare ipergranulazione. Possibili reazioni allergiche. Controindicato in ferite iperessudanti. Possibile indurimento con formazione di croste per essiccamento. Previa detersione, si applica sulla ferita:. Necessita di medicazione secondaria occlusiva o no. Può rimanere in sede fino a 14 gg. a seconda dell essudazione. Previa detersione si applica uno strato di gel. Necessita di medicazione secondaria (occlusiva o non); sostituire ogni ore. Previa detersione stendere un velo sul fondo della lesione. Katoxyn: Argento catadinico Devergé Silvercel: Alginato +Argento + CMC Johnson&Johnson Antisettico, riduce la carica batterica; indicato su ferite superficiali macerate e su ferite infette di ogni tipo. Antisettico, assorbente. Stessi degli Alginati, ma con il pregio di poter essere utilizzato in caso di infezione. Attività assorbente; non va usato su cute secca. Attenzione ad allergia ai metalli. Rischio di fenomeni allergici. Stendere uno strato 2v/dì come medica. tradizionale op. 3 v./sett. (in occlusione) V. alginati. Si raccomanda di usare medicazioni secondarie tradizionali o semiocclusive (film o schiume in poliuretano). 10

11 MEDICAZIONI ALL ARGENTO (continua) Acticoat, Smith&Nephew, Garze antisettiche all Argento Actisorb plus, Johnson&Johnson, Carbone attivo +Argento metallico Antisettico. Indicato su ferite superficiali con segni di colonizzazione batterica o comunque a rischio. Antisettico; indicato su ferite infette, essudanti e/o maleodoranti. Azione istolesiva in trattamenti troppo prolungati; può lasciare pigmentazione argentata sul fondo della ferita, ma ciò non comporta problemi. Possibili manifestazioni allergiche. Talvolta aderisce eccessivamente e può causare sanguinamento. Rinnovare ogni ore. La variante Acticoat 7 può rimanere in sede fino a 7 giorni. Va sostituita non prima di 48 ore. Schiume di poliuretano+argento Contreet Coloplast Avance Delcon Medicazione lipidocolloidale all Argento. Urgotul S Ag Urgo- Angelini Medicazione semipermeabile, assorbente, antisettica, adatta per lesioni infette o a rischio di infezione. Azione antibatterica prolungata. Adatta per lesioni a rischio di infezione e ustioni. In lesioni asciutte può aderire al fondo della piaga causando traumatismo. Aderisce ai guanti chirurgici. Sostituzione a saturazione (da 1 a 5 giorni), previa detersione. Fissare con un bendaggio. Cambiare ogni1-2 giorni 11

12 SCHIUME in poliuretano Medicazioni semipermeabili, assorbenti (adesive e non ). Cellulosa ossidata rigenerata (ORC) + Collagene Medicazione interattiva, batteriostatica, favorente la granulazione. Biatain Coloplast Mepilex Molnlycke Askina transorbent B. Braun Lyofoam Delcon Tielle,Tielle Plus Johnson&Johnson Allevyn, New Allevyn, Cavity, Smith&Nephew Curafoam Tyco PermaFoam Hartmann Urgotul URGO Angelini Promogran Johnson&Johnson Come medicazione primaria è indicata su lesioni I -III grado, non escavate (tranne le varianti cavity), con essudato medio -abbondante. Ottima come medicazione secondaria in caso di lesioni cavitarie iperessudanti in cui si utilizzi una medicazione primaria assorbente. Interagisce a livello biochimico con fattori che frenano la granulazione (mettalloproteasi); favorendo il processo riparativo. Indicata quando la lesione tende a cronicizzare. Particolarmente utile in ulcere vasculitiche e piaghe cavitarie, sia deterse, sia ricoperte di fibrina, sia infette. In lesioni asciutte può aderire al fondo della piaga. Controindicata in caso di infezione (eccetto la variante Cavity). Il fondo della ferita deve essere preventivamente ben deterso con debridement chirurgico o autolitico. Costo elevato. Sostituzione a saturazione (da 1 a 7 giorni), previa detersione. Si applica all interno della lesione. Necessita di medicazione secondaria con schiume di poliuretano. 12

13 Schiuma di poliuretano + Carbone attivo Lyofoam C Delcon Medicazione semipermeabile, assorbente, antiodore. In lesioni asciutte può aderire al fondo della piaga. Non indicata in lesioni infette. Sostituzione a saturazione (da 1 a 5 giorni), previa detersione. Soluzione disinfettante di nuova generazione. Prontosan B. Braun. Propilbetaina e Poliesanide. Ideale per la detersione e idratazione di ferite croniche. Favorisce la rimozione dei residui presenti sul letto della ferita. Favorisce il giusto ambiente umido. Costo più elevato di un disinfettante tradizionale. Va riscaldata a 37 gradi prima dell uso. Lascare agire sulla lesione per minuti. Bibliografia E. Ricci, R. Cassino, Piaghe da decubito, Edizioni Minerva Medica, 2004 EPUAP- European Pressure Ulcer Advisory Panel, Linee guida di terapia delle ulcere da pressione, EPUAP, 1997 G. Baccillieri, Aspetti cutanei: detersione, antisepsi e medicazione, Atti del convegno Una vita in carrozzina, Milano ottobre 2002 A.Greco, L uso appropriato della medicazione,atti del convegno Lesioni cutanee croniche e difficili: una guarigione possibile, Milano ottobre

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