IL debridment nelle Lesioni Infette Il ruolo dell infezione nel ritardo della riparazione tissutale

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1 IL debridment nelle Lesioni Infette Il ruolo dell infezione nel ritardo della riparazione tissutale Dott.ssa G. Lepore ASL NA1 distretto 50 Chirurgia e diagnostica vascolare

2 Le ulcere croniche non tendono a guarire perché sul loro fondo sono presenti quattro barriere che impediscono la regolare successione e delle fasi di guarigione: Infezione Macerazione T.I.M.E T essuto Epidermide Carica necrotica (Tessuto necrotico non vitale) Carica batterica Carica essudativa ( Infezione)!!!!!!!!!!!! (Macerazione, eccesso di liquidi) Carica di matrice cellulare e di matrice extracellulare alterata (migrazione Epidermica bloccata)

3 Fattori LOCALI che ostacolano la guarigione Perfusione Stress meccanici Edema Tessuto necrotico Carica batterica Temperatura lesione Agenti citotossici Essudato abbondante

4 Riparazione Tissutale La Wound Bed Preparation ha 4 obiettivi: Rimozione del tessuto necrotico/non vitale Riduzione/eliminazione dell essudato essudato Correzione della matrice (cellulare ed extracellulare), correzione del microambiente biologico Controllo della carica batterica,

5 Carica batterica e guarigione dell ulcera Tutte le ulcere sono colonizzate ma, in assenza di segni clinici di infezione, la loro presenza non indica necessariamente l esistenza di un infezione o comporta obbligatoriamente un ritardo di guarigione ( Hansson,, C., Hoborn, J. Moller,, A., Swanbeck, G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection: repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995; 75: )

6 Infezione dell ulcera: segni clinici Manifestazioni cliniche differenti in rapporto a numero, virulenza dei batteri e reazione dell ospite. contaminazione colonizzazione Assenza di reazione infiammatoria colonizzazione critica infezione Reazione infiammatoria Falanga 2003

7 Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Contaminazione Presenza di microrganismi sulla superficie di un ulcera ulcera senza moltiplicazione. Falanga 2003

8 Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Colonizzazione Presenza di microrganismi che si moltiplicano sulla superficie di un ulcera ulcera senza indurre reazione da parte dell ospite. Falanga 2003

9 Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Colonizzazione critica: Notevole sviluppo di flora batterica con adesione ai tessuti e lieve reazione tissutale infiammatoria (infezione superficiale) Segni locali di infezione ma sfumati Falanga 2003

10 Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Infezione Presenza di microrganismi che si moltiplicano, invadono i tessuti profondi ed inducono una risposta infiammatoria tissutale con successivo D A N N O Falanga 2003

11 Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera) Biofilm Sono forme di aggregazione batterica, immerse in una matrice polimerica idradata da loro stessi sintetizzata e adesa alla superficie dell ulcera (lamine di fibrina) Aumentano la resistenza batterica e rendono difficile la loro eradicazione (sembra essere più importante del numero di batteri)

12 IDENTIKIT DELL ULCERA INFETTA Ulcera Infetta Segni clinici Esami di laboratorio

13 Ulcera infetta: segni clinici Eritema e/o infiltrazione dei bordi Essudazione abbondante simil-purulemta o di colore verdastro Odore sgradevole Allargamento dell ulcera o arresto dei processi riparativi non altrimenti giustificabili Comparsa o esacerbazione del dolore

14 IL RUOLO DEL LABORATORIO Il campione microbiologico (prelievo) Biopsia Ago-aspirato Tampone Tecnica di elezione Valutazione quantitativa precisa Valutazione qualitativa Alternativa valida alla biopsia Valutazione quali-quantitativa Poco invasiva Tecnica semplice Valutazione qualitativa Valutazione quantitativa Non invasiva

15 Con una concentrazione di batteri < 10 5 x gr si ottiene la guarigione della lesione. Robson 1973 Una concentrazione di batteri tra 10 5 e 10 6 interferisce negativamente sulla lesione. Dow 1999 Batteri come gli Streptococchi possono ostacolare il processo di guarigione anche a concentrazioni inferiori alle suddette.

16 Sibbad 2000 Dow 2001 Resistenza ospite Resistenza ospite Carica batterica Virulenza Bilancio batterico

17 Colonizzazione critica (infezione superficiale) Esame clinico Esame colturale Terapia topica antimicrobica Terapia sistemica antibiotica Debridement (detersione) Fibrina aderente Il processo di guarigione è rallentato o bloccato positivo Si +/- SI E.Girardi 2005

18 Ulcera infetta (infezione profonda) Esame clinico Esame colturale Terapia topica antimicrobica Terapia sistemica antibiotica Debridement (detersione) Arresto del processo di guarigione ed estensione dell ulcera. Segni locali e generali di infezione positivo si Si Si

19 Rapporti tra infezione e riparazione tissutale Persistente ed elevata carica batterica Livelli abnormi di citochine proinfiammatorie (l interleuchina interleuchina-1 1 e il tumor necrosis factor-α) Riduzione dei fibroblasti e della produzione di collageno con danno irreparabile della riepitelizzazione Ritardo della guarigione Aumento dei fattori protrombotici ed attivazione piastrinica Aumento del rischio di sviluppare una malattia trombo-embolica

20 L infezione di un ulcera ulcera renderà impossibile qualsiasi processo riparativo tissutale. Obiettivo: - abbassare la carica batterica al di sotto del valore soglia - inutile il tentativo di sterilizzare la lesione DEBRIDEMENT ANTIBIOTICI ANTISETTICI

21 Trattamento dell ulcera infetta. Come? Rimozione del tessuto devitalizzato e di materiale estraneo alla lesione CHIRURGICO AUTOLITICO ENZIMATICO MECCANICO (wet to dry)

22 Chirurgica Enzimatica Autolitica Meccanica Rapidità Selettività Dolore Essudato Infezione Costo? indica la scelta d elezione 4 quella da utilizzare meno Falanga 2000

23 Chirurgica Infezione 1 1 indica la scelta d elezione 4 quella da utilizzare meno Falanga 2000

24 Il continuum dell infezione (Kingsley( 2001)

25 Detersione chirurgica Può essere effettuata con: Forbici

26 Detersione chirurgica Può essere effettuata con: Forbici Pinze

27 Detersione chirurgica Può essere effettuato con: Forbici Pinze Bisturi

28 Detersione chirurgica Può essere effettuato con: Forbici Pinze Bisturi Cucchiaio di Volkmann

29 Detersione chirurgica Può essere effettuato con: Forbici Pinze Bisturi Cucchiaio di Volkmann Curette

30 Detersione chirurgica Può essere effettuato con: Forbici Pinze Bisturi Cucchiaio di Volkmann Curette Brushing

31 Detersione chirurgica Forbici Pinze Bisturi Cucchiaio di Volkmann Curette Brushing Vantaggi Rapidità Costi Sede Svantaggi Manualità Effetto Torta dolore

32 Detersione chirurgica Avanzata Può essere effettuato con: Elettrocoagulazione

33 Può essere effettuato con: Elettrocoagulazione Ultrasuoni Detersione chirurgica Avanzata

34 Detersione chirurgica Avanzata Può essere effettuato con: Elettrocoagulazione Ultrasuoni Idrochirurgia

35 Detersione chirurgica Avanzata Elettrocoagulazione Ultrasuoni Idrochirurgia Vantaggi Selettività No effetto torta Abbattimento carica batterica Rapidità Svantaggi Manualità Costi Sala operatoria dolore

36 CONCLUSIONI Nell'ulcera infetta la detersione da preferire deve essere possibilmente Chirurgica! La scelta della metodica non può prescindere dai seguenti parametri: Costi Ambiente Obiettivi

37 Anche situazioni drammatiche

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