Nucleo Operativo L.Ce I.O.

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2 Nucleo Operativo L.Ce I.O.

3 European Wound Management Association (EWMA). Documento di posizionamento: Ferite di difficile guarigione: un approccio olistico. Londra: MEP Ltd, 2008

4 FeritaAcuta Ferita Cronica

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6 QUANDO HO UNA LESIONE? COME LA VALUTO? COME LA TRATTO?

7 SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE NPUAP-EPUAP DELLE LESIONI DA PRESSIONE (LDP) LINEE GUIDA 2009 Stadio I: Eritema non reversibile di cute intatta Cute intatta con eritema non reversibile su un area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea. L eritema reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle aree adiacenti. L area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti. Lo Stadio I può essere difficoltoso da identificare in individui di pelle scura. Può indicare persone a rischio (un segno di rischio incombente/imminente). Stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneo Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene integra o aperta con contenuto sieroso. Stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough (1), ma senza impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato o tunneling. Stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti tessuto sottominato e tunneling. Le LDP di Stadio IV possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia, tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite. Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili. Non stadiabile: profondità non valutabile Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un escara (bronzea, marrone o nera). Fino a quando lo slough e/o l escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere determinata, ma si tratterà di una LDP di stadio III o IV. Un escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come la naturale (biologica) copertura del corpo e pertanto non deve essere rimossa. (1) Slough: tessuto devitalizzato morbido, umido. Può essere bianco, giallo, marrone rossiccio o verde; può essere fortemente adeso o più scollato; si presenta in forma di strisce o ammassi consistenti STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV NON STADIABILE ESCARA

8 Lesioni vascolari Venose Arteriose Microcircolatorie/vasculitiche Neoplastiche Traumatiche Altro Piede diabetico

9 Stadiazione per Lesioni Cutanee Lesioni Superficiali (epidermide e derma superficiale) Lesioni Profonde (dal derma profondo fino alla fascia)

10 .un accurata valutazione delle ferite è un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed è qualcosa che riesce ancora difficile. Goult 1984

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12 T La ferita presenta tessuto necrotico o devitalizzato, escara dura, slough o depositi di fibrina? OBIETTIVO: debridement

13 Debridement. Con debridement si fa riferimento alla rimozione in profondità di tessuti aderenti, non vitali o contaminati da una ferita.. con l obiettivo di promuoverne la guarigione. Esso deve essere chiaramente distinto dall atto atto della detersione

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15 DEBRIDEMENT AUTOLITICO ENZIMATICO OSMOTICO MECCANICO CHIRURGICO biochirurgico COMBINATO Azione Favorisce l accurata valutazione della ferita/ulcera (dimensioni,profondità, tessuto presente,presenza di tratti sottominati. Riduce la carica batterica: il tessuto necrotico è un terreno di coltura per i germi mentre la presenza di tessuti non vitali e disidratati inibisce la fagocitosi finalizzata ad eliminare i batteri. Riduce le citochine proinfiammatorie,fibronectina e MMP( metalloproteasi della matrice ) prodotte quando una lesione è cronicamente infiammata. Stimola l attività cellulare,eliminando i fibroblasti senescenti dalla base della ferita e le cellule epiteliali che non migrano verso il bordo. Promuove lo sviluppo del tessuto di granulazione Favorisce la contrazione della ferita

16 I La ferita presenta segni locali o sistemici di un'elevata carica batterica o infiammazione? OBIETTIVO: controllo carica batterica Colonizzazione critica: batteri in attiva replicazione con costante aumento delle colonie con ritardo di guarigione. Stimola la risposta immunitaria locale ma non sistemica

17 La Valutazione di segni clinici di infezione

18 Formazione del Biofilm Used with permission from Wounds International s BiofilmsMade Easy, Volume 1, Issue 3, May 2010

19 Potenziali indicatori clinici di sospetta presenza del biofilm Fallimento dell antibiotico e infezione persistente nonostante la scelta del trattamento antibiotico Essudazione eccessiva Tessuto di granulazione fragile Presenza di un film opaco sul letto della lesione che può essere rimosso senza trauma Eccesso di essudato Infiammazione Cellulite Segni clinici d infezioned Risultato negativo del tampone nonostante un forte sospetto d infezione d clinica Image reproduced with kind permission by Jennifer Hurlow, Memphis, USA Biofilm visibile Tessuto di granulazione friabile

20 La diagnosi di infezione locale data dalla presenza di almeno 2 dei seguenti parametri: Dolore Arrossamento della cute perilesionale Edema dei tessuti perilesionali Aumento dell essudato essudato Secrezione purulenta Tessuto di granulazione friabile Ipergranulazione Odore Calore Nuove aree di slough Aumento delle dimensioni della lesione

21 Gestione dell infezione Il trattamento dell infezione viene espletato attraverso: lo sbrigliamento, la detersione della lesione la somministrazione di antibiotici sistemici. LG RNAO (Livello di Evidenza = A)

22 M La ferita presenta un eccesso di essudato con eventuale macerazione dei margini, o secchezza? OBIETTIVO: gestione dell essudato

23 Essudato Valutare l essudato l di una lesione è una componente essenziale della valutazione complessiva delle lesioni Le caratteristiche dell essudato essudato da valutare sono : colore, consistenza, quantità e odore Cit.in slide set cosa ci metto sopra? (2009) a cura di Cludia Caula e Alberto Apostoli Keast DH,bowering CK,Evans AW, MacKean GL, Burrows C,D Souza L MEAUSURE : a proposed assesment framework for developing best practice reccomendations for wound assesment.. Wound Repair Regen 2004; 12 (3suppl):S

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25 E I margini della ferita si presentano sottominati e vi è una mancata progressione dei margini in assenza di necrosi, infezione ed essudato? Piani sottominati dritti introflessi Obiettivo: Controllo dell epitelio epitelio bordi

26 I BORDI e A stampo/dritti/callosi umidità introflessi/panettone Piani/ scivolo sottominato

27 Come le portiamo a chiusura?

28 TIME nella pratica Dopo dopo 5 settimane Debraidement Debraidement e controllo umidità e perilesionale Dopo 4 settimane Stimolazione Granulazione Riepitelizzazione

29 TIME nella pratica Dopo 8 settimane Rimozione fibrina, controllo essudato, dei bordi, della perilesionale Debridement e mantenimento dell umidità Stimolazione della granulazione riepitelizzazione Dopo 9 settimane Dopo12 settimane

30 in nessuna patologia come nel caso delle lesioni cutanee, il trattamento è stato e rimane così eterogeneo, diversificato, scarsamente controllato o a volte, addirittura indiscriminato. In letteratura si annoverano circa 2300 trattamenti. Miselli M. Assistenza al paziente domiciliare. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1995

31 Fonte diapositiva Mirella Fontana Sant Orsola Malpighi

32 Fattori che orientano la scelta della medicazione - Tipo di lesione - Localizzazione - Paziente - Causa - Dimensioni - Presenza di infezione Ricordiamoci che: prima di medicare, è necessario detergere accuratamente, non solo la lesione, ma anche la cute circostante. 19

33 Medicazione Avanzata Medicazione biocompatibile che interagendo con il letto di ferita, crea e mantiene un microambiente ottimale,idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico, qualità che si identifica nell interazione e la conseguente evocazione di una risposta specifica Parole chiave: creazione e mantenimento di un ambiente umido

34 Guarigione in ambiente umido

35 Limiti della guarigione in ambiente umido Sanguinamento post-escarectomia di una LDP nelle 24 ore successive Lesioni molto estese ( notevole dispendio di materiale) Reazioni allergiche ai componenti delle singole medicazioni Carcinomi cutanei Gangrena umida in arteriopatia obliterante Escara dura del tallone non fluttuante

36 L evoluzione delle medicazioni Fonte Mirella Fontana Sant Orsola Malpighi

37 Cos è la medicazione

38 Presupposti medicazione avanzata Mantenimento di un microclima umido Rimozione di essudati e materiale necrotico Mantenimento di temperatura costante Permeabilità all ossigeno Protezione dalle infezioni esogene Maneggevolezza Atraumaticità alla medicazione Basso rapporto costo/beneficio

39 Vantaggi delle medicazioni avanzate in confronto alle tradizionali Migliore prevenzione delle infezioni Favorita riepitelizzazione Attività fibrinolitica Attività di detersione Minori traumatismo e dolore

40 Classificazione delle MA In base a: Azione Funzione

41 classificazione delle medicazioni avanzate passive: assorbono l essudato e proteggono la lesione dagli agenti esterni attive o interattive: svolgono un ruolo attivo nella riparazione tessutale creando e mantenendo il microambiente umido bioattive: interagiscono con i processi riparativi, stimolando la crescita, inibendo le metalloproteasi e modulando la cicatrice residua

42 medicazioni bioattive possono essere a base di: collagene acido ialuronico fattori di crescita

43 La classificazione tradizionale delle medicazioni avanzate in base ai componenti (merceologica) Idrogeli Unguenti enzimatici Medicazioni colloidali in placca Alginati di calcio e calcio e sodio Fibre di cellulosa chimicamente modificate Schiume di poliuretano mono e pluristrato Medicazioni in poliacrilato Medicazioni a tecnologie combinate.

44 Classificazione delle MA In base a: Azione Funzione

45 l ulcera è un processo patologico dinamico che attraverso varie fasi si conclude o si dovrebbe concludere con la guarigione 1.fase: essudativa o infiammatoria 2. fase: granulazione o fase proliferativa (formazione tessuto di granulazione) 3. fase: epitelizzazione o fase rigenerativa (formazionecicatrice ed epitelizzazione)

46 La classificazione funzionale basata sulle funzioni delle medicazioni, risulta più utile nella pratica clinica perchè: tiene conto dello status dell ulcera e dei sintomi è di rapida ed immediata applicazione permette di includere anche le nuove medicazioni Funzioni delle medicazioni Assorbente Sbrigliante Emostatica Antimicrobica Antinfiammatoria Antalgica Antiodore Idratante protettiva

47 Funzione principale delle medicazioni Ripristina, corregge o modifica lo status dell ulcera Funzioni accessorie delle medicazioni Funzioni secondarie, complementari, o indipendenti di alcune medicazioni, in aggiunta alla funzione principale Possono essere decisive in particolari decisioni cliniche

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50 Collagenasi Collagenasi+ acido ialuronico poliacrilati T Obiettivo: Rimozione della necrosi proteoli teoliticitici idrogeli idro rogeli idrocolloidi ipertoniche idroc ocolloidi Sostanze ipertoni toniche

51 Debridment chirurgico e CMC AG Ad un mese

52 Idrogel+non ad med 3 volte alla settimana Tempo 0 Dopo 15gg

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55 Cadexomero iodico Carbone,CMC,alginato acido ialuronico,garza AG; Schiume poliuretano PHMB e AG Idrogel+Ag Garze non aderenti con antisettico I Obiettivo: Controllo della carica batterica Tutte le medicazioni con antisettico PHMB Idrocolloide AG PHMB ( Cmc Ag idrocolloidi,acido ialuronico, schiume poliuretano alginati garze non aderenti idrobalance)

56 Aperta 15 mesi recidivante PZ F

57 PZ F

58 PZ F

59 PZF

60 RIASSUMENDO CURVA CONTRAZIONE GG Contr.86 %

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63 AlginatoAG

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65 M Obiettivo: Controllo dell essudato essudato CMC Film Poliuretano schiume poliuretano Alginato CMCMC carbossimetilcellu metilcellulosalosa algina natiti Garze non ad Garze grasse idrobalan alance Schiume-film poliuretano

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67 Inizio trattamento Fotografia delle lesione prima di applicare Avelle DATA 13/02/2017 PzG.D.: 52 GG DI TRATTAMENTO CONTRAZIONE DEL 74% FINE TRATTAMENTO DATA 08/03/2017

68 DEISCENZA ADDOME

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70 Inizio trattamento Fotografia delle lesione prima di applicare Avelle DATA 13/02/2017 PzG.D.: 52 GG DI TRATTAMENTO CONTRAZIONE DEL 74% FINE TRATTAMENTO DATA 08/03/2017

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72 E Obiettivo: Controllo dell epitelio epitelio bordi collagene Acido ialuronico Inibitori itori matallo alloproteasi Innesto vegetale Cellule staminali fattori di crescita Innesto autologo, eterologo, Derma sostitutivo

73 TRAUMATICA

74 PIEDE DIABETICO

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77 Dopo 10gg e bendaggio

78 Dopo 25gg e bendaggio

79 Dopo 34gg

80 Inizio trattamento Fotografia delle lesione prima di applicare Avelle DATA 13/02/2017 PzG.D.: 52 GG DI TRATTAMENTO CONTRAZIONE DEL 74% FINE TRATTAMENTO DATA 08/03/2017

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82 Combinazioni di medicazioni T Obiettivo RIMOZIONE della NECROSI Proteolitico+ + Garza non aderente Proteolitico + Film Poliuretano Proteolitico + Idrogel+ + Garza non aderente Proteolitico + Idrocolloide Proteolitico + Alginatoo o CMC + Garza non aderente Proteolitico + Alginato+ Schiuma Poliuretano Idrogel + Film Poliuretano Idrogel + Garza non aderente Idrogel + Idrocolloide Idrogel+ + Garza non aderente con antisettico I Obiettivo CONTROLLO della CARICA BATTERICA Sulfadiazina Argento + Garza Garza non aderente con antisettico CMC Argento / AlginatoArgento Argento + Idrocolloide CMCAg/ Alginato Ag+ + Schiuma Poliuretano Idrocolloide M Obiettivo CONTROLLO dei FLUIDI Alginatoo o CMC + Garza non aderente Alginatoo o CMC + Idrocolloide Alginato o CMC + Schiuma Poliuretano Film poliuretano E Obiettivo CONTROLLO EPITELIO E BORDI Garza non aderente Collagene + Film Poliuretano Collagene + Garza non aderente Collagene + Garza non aderente con antisettico Garza non aderente con antisettico Ed inoltre: Terapia pressione topica negativa Innesti autologhi ed eterologhi Medicazioni bioingegnerizzate

83 Foto data da Infermiere Gigi Ghirotti Corso Europa

84 Foto data da Infermiere cure domiciliari ASL 3 Distretto 9

85 Obiettivo: rimozione necrosi / controllo carica batterica / controllo essudato / controllo dell epitelio epitelio - bordi lesioni complesse richiedono medicazioni flessibili

86 ESISTE IL PAZIENTE CON UNA FERITA, NON UNA FERITA CON UN PAZIENTE

87 Grazie per l attenzione deborah.granara@asl3.liguria.it