4ª UNITA DIDATTICA Modello Nutrizionale metabolico

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1 4ª UNITA DIDATTICA Modello Nutrizionale metabolico

2 Contenuti Modello Nutrizionale metabolico Sezione del modello: Equilibrio idro-elettrolitico e acido-base Assistenza alla persona con problemi relativi all equilibrio idroelettrolitico ed acido-base: Eccessivo volume di liquidi Insufficiente volume di liquidi Sezione del modello: Nutrizione Assistenza alla persona con problemi relativi alla nutrizione: Disponibilità a migliorare la nutrizione Nutrizione inferiore (e superiore) al fabbisogno Compromissione della deglutizione rischio di aspirazione* PC: ipoglicemia (e iperglicemia)

3 Contenuti Modello Nutrizionale metabolico Sezione del modello: Integrità della cute e guarigione delle ferite Assistenza alla persona con problemi relativi all integrità della cute e guarigione delle ferite: Compromissione dell integrità cutanea Compromissione dell integrità tissutale Sezione del modello: Difese corporee contro le infezioni Assistenza alla persona con problemi relativi alle difese corporee contro le infezioni: Rischio di infezione Sezione del modello: Termoregolazione * Assistenza alla persona con problemi relativi alla termoregolazione:

4 Integrità della cute e guarigione delle ferite Assistenza alla persona con problemi relativi all integrità della cute e guarigione delle ferite: Compromissione dell integrità cutanea; Compromissione dell integrità tissutale

5 Normale funzione tegumentaria La capacità del corpo di proteggersi dall ambiente dipende in larga parte dall integrità del sistema tegumentario La cute, chiamata anche tegumento, è la copertura esterna del corpo, essa è anche il più esteso dei suoi organi e fornisce le funzioni di protezione, sensoriale e regolatrice L interruzione della normale integrità cutanea può interferire con importanti funzioni della cute

6 Normale funzione tegumentaria La cute ha due strati tissutali principali: - L epidermide - Il derma Gli invaginamenti dell epidermide nel derma sottostante formano gli annessi cutanei: Capelli Unghie Ghiandole sudoripare Ghiandole sebacee

7 Normale funzione tegumentaria Caratteristiche della cute Funzioni Protezione Termoregolazione Sensibilità Metabolismo Comunicazione Caratteristiche Colore Temperatura Umidità Trama superficiale e spessore Odore

8 Fattori che influiscono sulla funzione tegumentaria Circolazione: se compromessa ulcere agli arti inferiori e ai piedi, dermatiti da stasi, Nutrizione: se dieta non ben bilanciata cute secca, fragile, pigmentazione anomala, Condizioni dell epidermide: se non intatta, troppo secca o eccessiva umidità macerazione, infezioni fungine Allergie: danni mediati da rilascio di istamina (es. irritanti esterni o interni) dermatiti Infezioni: possono essere batteriche, virali o fungine

9 Fattori che influiscono sulla funzione tegumentaria Trauma: - ferite accidentali (abrasione, lacerazione, ferita da puntura), - ferite chirurgiche Esposizione eccessiva: calore eccessivo, radiazioni, Forze meccaniche: frizione, forze di tensione, pressione (approfondimento con le UDP)

10 Alterazioni della funzione tegumentaria Manifestazioni di alterazione: Dolore Prurito Esantema Lesioni

11 Guarigione delle ferite Fasi di guarigione delle ferite Avviene in quattro fasi: Emostasi Infiammazione Proliferazione Maturazione

12 Guarigione delle ferite Fasi di guarigione delle ferite La prima fase, l emostasi, inizia immediatamente dopo la lesione con l attivazione della vasocostrizione, dell aggregazione piastrinica e della formazione del coagulo. La fase successiva è l infiammazione, che si completa in circa tre giorni (vasodilatazione e fagocitosi per pulire la ferita) Nella terza fase, quella di proliferazione, la fase proliferativa inizia dal quarto giorno post trauma e in un normale processo di guarigione di ferita a pieno spessore dura circa 21 giorni La maturazione è lo stadio finale della guarigione di una ferita a pieno spessore: inizia circa tre settimane dopo il danno e può durare fino a due anni

13 Guarigione delle ferite Tipi di guarigione delle ferite I principali tipi di guarigione delle ferite sono comunemente classificati come guarigione per: - prima (ferite con minima parte tissutale, come un incisione chirurgica pulita) - seconda (ferite con parte tissutale, i bordi non sono prontamente approssimati, es. le ustioni e le ulcere da pressione) - terza intenzione (quando c è un ritardo di rimarginazione, ferita profonda non immediatamente suturata o lasciata aperta per uno scopo)

14 Guarigione delle ferite Fattori che influiscono sulla funzione tegumentaria Fattori sistemici Fattori individuali Fattori locali

15 Guarigione delle ferite Fattori che influiscono sulla funzione tegumentaria Fattori sistemici: nutrizione,circolazione e ossigenazione, funzione cellulare immunitaria Fattori individuali: età, obesità, fumo, farmaci Fattori locali: natura del danno, presenza di infezioni, ambiente locale della ferita

16 Guarigione delle ferite Complicanze della guarigione delle ferite Emorragia e perdita di liquidi interstiziali Ematomi Infezione Deiscenza Eviscerazione Fistola

17 Guarigione delle ferite Complicanze della guarigione delle ferite Emorragia e perdita di liquidi interstiziali: può verificarsi nel postoperatorio se una sutura salta, o un coagulo si sposta, oppure se vi è un trauma o un anomala tensione nell area della ferita Ematomi: è una raccolta localizzata di sangue, appare come un gonfiore o una massa sotto la superficie cutanea e ha spesso ha colore bluastro Infezione: se le difese della persona sono inadeguate, la contaminazione della ferita può esitare in una infezione, i segni di una ferita infetta sono drenaggio purulento, area d incisione infiammata, febbre e un elevato numero di globuli bianchi

18 Guarigione delle ferite Complicanze della guarigione delle ferite Deiscenza: è un interruzione totale o parziale dei bordi della ferita Eviscerazione: è la protrusione dei visceri attraverso un apertura della parete addominale (può seguire la deiscenza se l apertura si estende abbastanza profondamente) Fistola: è un condotto anomalo che si forma tra due organi o tra un organo e l esterno del corpo

19 Accertamento Dati soggettivi Intervista per: Identificazione dei rischi (storia di allergie, recenti esposizioni a fattori che possono causare lesioni, fattori che possono ritardare la guarigione delle ferite) Identificazione delle disfunzioni (ottenere informazioni aggiuntive se è presente un problema della cute, influenza sulle ADL) Dati obiettivi Accertamento fisico: Ispezione della cute, esaminare: Colorito Turgore Mobilità Tessitura superficiale Presenza o assenza di lesioni (rilevare dimensioni, tipologia di distribuzione e colore)

20 Accertamento Accertamento della ferita Tipo di ferita Ubicazione della ferita Dimensioni della ferita: misurare lunghezza, larghezza e profondità in centimetri Classificazione della ferita Fondo della ferita: percentuale di tessuto vitale, (varia di colore dal rosa al rosso) vs non vitale, (varia di colore dal marrone al nero) Drenaggio della ferita: colore, quantità, consistenza e odore, presenza di sonde/drenaggi (controllare la pervietà e la stabilità); sieroso ematico sieroematico - purulento Segni e sintomi di infezione: locale (dolore, rossore, edema, indurimento o drenaggio purulento) e sistemica (febbre, conta leucocitaria elevata) Condizione della cute intorno alla ferita Dolore

21 Accertamento Esami diagnostici e procedure: più comunemente una coltura e l antibiogramma per identificare microrganismi che possono causare una lesione della cute o infettare una ferita

22 Diagnosi infermieristiche Compromissione dell integrità cutanea Definizione: è lo stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta ad alterazione dell epidermide e/o del derma Compromissione dell integrità tissutale Definizione: è lo stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a danni dei tessuti tegumentario, corneale o delle mucose Enunciazione diagnostica (metodo PES)

23 Identificazione degli obiettivi e pianificazione Obiettivo La persona dimostrerà una cute integra, priva da UDP Criteri di risultato La persona parteciperà alla valutazione del rischio tempi La persona non svilupperà rossore o abrasioni cutanee tempi Alla dimissione, la persona, non mostrerà arrossamento, o drenaggio purulento della ferita

24 Attuazione Promozione della salute Educazione dell assistito Igiene La frequenza dei lavaggi e la scelta dei prodotti per la pulizia cutanea possono influenzare il ph, la flora residente e l idratazione della cute Insegnare alle persone di ispezionare le superfici cutanee con regolarità Protezione dal sole Insegnare l importanza di limitare l esposizione alle radiazioni ultraviolette Prevenzione delle ulcere da pressione vedi approfondimento

25 Attuazione Interventi Sollievo dal prurito Lozioni e creme idratanti I bagni dovrebbero essere limitati Spiegare l importanza di non sfregare la cute Bagni freddi e umidi e impacchi freddi Possono essere necessarie prescrizioni di farmaci

26 Attuazione Interventi Primo soccorso per le ferite minori Promuovere l emostasi Pulire la ferita: acqua corrente e sapone neutro Proteggerla da ulteriori danni: medicazione sterile Primo soccorso per le ustioni minori Rimuovere la fonte di calore L area bruciata dovrebbe essere lavata con abbondante acqua fredda Trattamento della pelle abrasa Il più importante fattore che porta alla guarigione della pelle in questi casi è la risoluzione del problema sottostante

27 Attuazione Interventi Terapia topica delle ferite: una medicazione è una copertura protettiva posta su una ferita, può essere usata per: Assorbire il drenaggio Prevenire contaminazioni Prevenire danni meccanici alla ferita Mantenere la pressione in modo da evitare il sanguinamento eccessivo Creare un ambiente umido per la ferita Provvedere al benessere dell assistito Tipi di medicazioni: film trasparenti, schiume, idrocolloidi, idrogel, alginati, collagene, composite, medicazioni a base di argento Metodi per fissare le medicazioni: cerotti, fasce, garze, reti elastiche, cerotto (poco usato per la cute, preferibile se di carta o anallergico, bendaggi)

28 Attuazione Interventi Sbrigliamento (o debridement): è la rimozione di materiale estraneo o tessuto morto da una ferita per impedire la crescita di microrganismi e promuovere la guarigione. Ci sono quattro tipi principali: Meccanico Chirurgico Enzimatico Autolitico

29 Attuazione Interventi Sostegno della ferita Steristrip Suture, punti metallici e graffette Bendaggi elastici e fasciature Fasce Applicazione locale di caldo e freddo La durata delle applicazioni è importante: la massima vasodilatazione e vasocostrizione di solito si verifica in 30 minuti (se prolungate si possono avere ustioni o congelamenti) Sostegno emozionale

30 Integrità della cute e guarigione delle ferite Approfondimento lesioni da decubito

31 ULCERE DA PRESSIONE (UDP) Le lesioni da pressione sono uno degli indicatori accettati per la valutazione della qualità dell assistenza esse sono infatti un evento relativamente frequente, potenzialmente prevenibile, grave per il paziente fino a poterne condizionare la sopravvivenza e direttamente legato all assistenza infermieristica erogata

32 ULCERE DA PRESSIONE (UDP) La lesione da decubito è un area di danno tissutale con evoluzione necrotica che interessa l epidermide, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere nei casi più gravi la muscolatura e le ossa Una UDP è un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti che insorge generalmente sopra una prominenza ossea, come risultato della pressione, o della pressione combinata a forze di stiramento/taglio EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) e il NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), 2009

33 Lesione da decubito Le ulcere da pressione sono dovute ad un impedimento nel flusso capillare di sangue alla cute Queste lesioni si verificano soprattutto come risultato di un ineguale distribuzione di pressione sulle prominenze ossee A causa del diminuito flusso di sangue, l apporto di nutrienti e ossigeno alla pelle e ai tessuti circostanti è alterato, questo causa la morte e la decomposizione delle cellule e la formazione di un ulcera

34 Lesione da decubito Le ulcere possono essere superficiali, se coinvolgono l epidermide e il derma, o profonde, se coinvolgono gli strati di tessuto circostanti Esse vengono classificate in base al loro stadio di sviluppo Le ulcere possono svilupparsi con una crosta scura e nera, chiamata escara Quando è presente l escara, non è possibile un accurata stadiazione della lesione fino a che la ferita non è stata pulita

35 Classificazione STADIO 1: Cute intatta con eritema non reversibile su un area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea. L area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti

36 Classificazione STADIO 2: Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough

37 Classificazione STADIO 3: Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto

38 Classificazione STADIO 4: Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione

39 Classificazione Categorie aggiuntive Non stadiabile: profondità non valutabile Sospetto danno ai tessuti profondi: profondità non valutabile

40 Soggetti a rischio soggetti anziani soggetti in coma soggetti con involuzione psichica soggetti con lesioni neurologiche soggetti con apparecchi gessati soggetti diabetici o ipertesi (per la presenza di co-fattori di rischio per il danno al microcircolo).

41 Fattori favorenti Pressione: Una pressione maggiore di 32mmHg applicata per un tempo sufficientemente prolungato ( >2 ore) alla cute provoca un occlusione del flusso capillare con conseguente ipoperfusione tissutale La lesione visibile rappresenta spesso soltanto la punta dell iceberg di una lesione molto più vasta perché la necrosi non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei, più esposti alla pressione delle prominenze ossee, e prende la forma di un cono la cui base è posta a livello del piano osseo e l apice a livello cutaneo

42 Fattori favorenti Stiramento: Quando il paziente viene posto in posizione seduta o semiseduta la cute (in particolare in zona sacrale) tende ad aderire alla superficie del piano d appoggio mentre lo scheletro tende a scivolare in avanti verso il basso Si provocano così zone di stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi con strozzatura dei vasi con conseguente ischemia e necrosi dei tessuti più profondi Attrito/Frizione: Lo sfregamento della cute contro la superficie del piano d appoggio causa piccole abrasioni che rendono la cute più vulnerabile alla pressione Umidità/Macerazione: Il contatto prolungato della cute con urine, feci o sudore determina un danno diretto alle cellule epiteliali

43 Fattori favorenti Età avanzata: Le persone anziane (età >65 a) presentano una aumentata suscettibilità alle lesioni da pressione a causa delle modificazione della cute legate all invecchiamento come la riduzione del pannicolo adiposo e del microcircolo, riduzione dell elasticità e sensibilità cutanea e alterazione delle risposte immunitarie Malattie croniche: Es. diabete mellito, insufficienza renale, neoplasie

44 Fattori favorenti Ridotta mobilità o immobilità: Legate ad alterazioni del livello di coscienza (sia indotto da farmaci che da patologie), a fratture, alla presenza di dolore, ad interventi chirurgici Malnutrizione: Definita come mancanza delle sostanze nutritive necessarie o appropriate, oppure il loro improprio assorbimento e distribuzione. Fattore di rischio per le lesioni da pressione è la malnutrizione calorico-proteica che compromette la tolleranza della cute e dei tessuti sottostanti allo stress provocato dai fattori locali di rischio. Anche l obesità può essere un fattore di rischio in quanto aumenta la compressione dei tessuti in corrispondenza delle prominenze ossee

45 Metodi e strumenti per accertare il rischio delle LDD INGRESSO DEL PAZIENTE Raccolta dati Ispezione cutanea Presenza LDD SI Paziente in grado di muoversi autonomamente Valutazione periodica NO Valutazione del rischio Piano di prevenzione SI Valutazione LDD Piano di prevenzione e di trattamento Valutazione del rischio

46 Metodi e strumenti per accertare il rischio delle LDD COME INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO? Chi deve essere valutato? Devono essere valutati tutti i pazienti che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo Quando? La valutazione del rischio deve essere effettuata nel momento del ricovero. Si ripete settimanalmente ed ogni qualvolta si modificano le condizioni cliniche del paziente in modo significativo Chi esegue la valutazione? L infermiere che prende in carico il paziente ed effettua la raccolta dati

47 Metodi e strumenti per accertare il rischio delle LDD Come? Per descrivere con accuratezza come l infermiere realizza un accertamento mirato, occorre definire che cosa l infermiere osserva

48 Metodi e strumenti per accertare il rischio delle LDD E bene eseguire un ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee Bisogna controllare: secchezza screpolature edemi generalizzati o locali della cute In caso di eritema comprimere la cute arrossata con un dito, se l eritema persiste è segno di un danno sottocutaneo già esistente

49 Metodi e strumenti per accertare il rischio delle LDD L identificazione del rischio di sviluppare una lesione è resa più agevole utilizzando una scala di valutazione che ha il vantaggio di essere facilmente utilizzata, riduce le incertezze, permette una rapida valutazione La scala di valutazione potrebbe essere applicata a tutti i pazienti che accedono alle realtà operative che li ospita ma, nel tentativo di rendere assolutamente applicabile la metodologia della prevenzione si ritiene ragionevole utilizzarla per tutti i pazienti che manifestano una compromissione della mobilità

50 Scale di valutazione Valutazioni infermieristiche del rischio di lesioni da decubito Scala di Norton: indaga 5 aspetti o indicatori: condizioni fisiche stato mentale grado di attività mobilità incontinenza. Per ogni indicatore sono previste 4 variabili alla quale corrisponde un punteggio. Il valore complessivo può variare da un minimo di 5 (massimo rischio)a un massimo di 20 (nessun rischio) Si riconosce il limite di non avere una legenda che ben specifichi i confini tra una variabile e l altra, lasciando così spazio alla libera interpretazione del professionista che la utilizza (semplicistica e poco sensibile)

51 Scale di valutazione Valutazioni infermieristiche del rischio di lesioni da decubito Scala di Norton modificata secondo Stotts: prende in considerazione 5 indicatori: condizioni fisiche stato mentale grado di attività mobilità incontinenza. Viene inserita una legenda per ciascuna delle variabili che esprimono l indicatore, ovviando al rischio di elevata soggettività della scala di Norton. Per ogni indicatore sono previste 4 variabili alla quale corrisponde un punteggio che va da un minimo di 1 (punteggio minimo) a un massimo di 4 (punteggio massimo)

52 Scale di valutazione La somma di tutti i punteggi evidenzia il grado di rischio. Il rischio di sviluppare lesioni da decubito potrebbe essere: basso (es. con un punteggio superiore a 14) medio (es. con un punteggio da 14 a 12) alto (es.con un punteggio inferiore a 12) Il rischio diminuisce quasi linearmente con l aumentare del punteggio Fare riferimento alle linee guida o ai protocolli presenti nelle realtà sanitarie e strutture operative

53 Scale di valutazione Valutazioni infermieristiche del rischio di lesioni da decubito Scala di Braden: è un indicatore di rischio sviluppato nel 1987, prende in considerazione 6 indicatori: percezione sensoriale umidità attività motoria nutrizione frizione scivolamento. Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è < a 16

54 Scale di valutazione La decisione circa il piano di prevenzione da adottare dovrebbe basarsi su una valutazione complessiva del soggetto e non solamente sul punteggio ottenuto Una valutazione olistica devrebbe includere: Il livello del rischio Il comfort Lo stato generale di salute Rivalutazione periodica settimanale o qualora si modifichino le condizioni cliniche

55 Piano di prevenzione PREVENIRE È IMPORTANTE Per ridurre : La sofferenza del paziente Il carico di lavoro dell équipe assistenziale Il costo sociale

56 Piano di prevenzione Il piano di prevenzione prevede l intervento sui fattori di rischio e ha come obiettivo il mantenimento dell integrità cutanea Si articola nelle seguenti tipologie di intervento: 1. Valutazione del paziente a rischio 2. Educazione sanitaria del paziente e/o dei familiari 3. Cure igieniche e protezione della cute 4. Gestione della pressione sui tessuti 5. Valutazione e sostegno nutrizionale

57 Educazione del paziente e/o dei familiari Il paziente, quando le condizioni cliniche e lo stato mentale lo consentono, dovrebbe essere informato sul rischio di comparsa di lesione Il coinvolgimento del paziente e dei familiari, la loro partecipazione attiva al piano di prevenzione, contribuiscono ad un miglior risultato dell attività assistenziale Anche in relazione alle cure igieniche è importante sottolineare l importanza di mantenere la cute pulita e asciutta Il programma educativo dovrebbe inoltre illustrare le posture corrette e quelle sconsigliate nonché l importanza di una adeguata alimentazione

58 Cure igieniche e protezione della cute Le cure igieniche quotidiane e secondo necessità sono di importanza basilare per il mantenimento dell integrità cutanea La cute, provvista di una barriera fisiologica costituita da un film idrolipidico, deve essere trattata usando dei prodotti che non alterino questo equilibrio naturale Il lavaggio cutaneo deve essere eseguito con acqua tiepida e un prodotto detergente non troppo aggressivo seguito da un risciacquo con sola acqua. Poi asciugare tamponando delicatamente senza frizionare eccessivamente la cute soprattutto in prossimità di prominenze ossee per non danneggiare i capillari

59 Cure igieniche e protezione della cute Un buon detergente deve essere leggermente acido, poco schiumogeno, facile da risciacquare, non profumato Sono sconsigliati i saponi perché molto alcalini (e se in forma solida esposti a contaminazione batterica) e i bagnoschiuma perché sono molto concentrati ed eccessivamente schiumogeni e disidratano la cute. Sono inoltre sconsigliati i detergenti antisettici perché possono selezionare microrganismi resistenti Le soluzioni a base di alcool applicate a zone a rischio di lesione provocano disidratazione cutanea

60 Cure igieniche e protezione della cute Dopo il lavaggio per ripristinare il film idrolipidico è opportuno applicare sulle zone a rischio un prodotto emolliente come ad esempio CREMA BASE evitando il massaggio delle prominenze ossee Sono invece sconsigliate le polveri perché riducono il film idrolipidico per assorbimento Le lenzuola e le traverse devono essere integre e ben tese onde evitare grinze che a contatto con la cute esercitano una pressione alterandola, inoltre vanno rimossi dal letto corpi estranei come briciole, garze,.

61 Cure igieniche e protezione della cute Gestione dell incontinenza Se l incontinenza urinaria e fecale sono gestite con pannolone occorre prevedere un ricambio regolare e proteggere la cute con prodotti che agiscono da barriera come ad esempio spray al silicone, pasta all ossido di zinco La gestione dell incontinenza urinaria con pannolone è sconsigliata nel paziente che presenta già lesioni da compressione in quanto, riducendo il passaggio dell aria, accentua le condizioni di umidità della cute e vanifica gli effetti dei materassi a cessione d aria

62 Gestione della pressione sui tessuti Una pressione maggiore di 32 mmhg applicata per un tempo sufficientemente prolungato (più di 2 ore) alla cute provoca un occlusione del flusso capillare con conseguente ipoperfusione tissutale La pressione indotta da diversi sistemi di supporto supera questo valore abbondantemente con conseguente lesioni da decubito

63 Gestione della pressione sui tessuti Superfici di supporto Letto ad aria Materasso in schiuma Materasso standard Tavolo operatorio Pavimento coperto con lenzuolo Pressioni massime raggiunte in mmhg Oltre 260 Oltre 260

64 Gestione della pressione sui tessuti Cardine fondamentale in ogni piano di prevenzione deve essere perciò la riduzione della pressione sulla cute che può essere ottenuta con un regolare cambiamento manuale della posizione del paziente o usando superfici antidecubito Deve essere associata la mobilizzazione stimolando il paziente ad un cambio frequente di postura o la mobilizzazione passiva ad intervalli di 2 ore Per ridurre il traumatismo da trazione (stiramento e attrito) provocato dal riposizionamento manuale è opportuno usare i presidi di mobilizzazione come i teli o traverse per spostare il paziente e se possibile invitare all uso del trapezio, ma evitare sempre di trascinare il paziente

65 Posizionamento Nel paziente allettato immobile è possibile alternare la postura in decubito laterale destro, sinistro, supino, seduto e più raramente in posizione prona Occorre evitare comunque l appoggio su cute già lesa in quanto la pressione può impedire o ritardare sensibilmente la guarigione

66 Posizione seduta La posizione seduta sul letto a 90 è da evitare poiché il peso del paziente grava prevalentemente sulla regione sacrale e sui talloni. La posizione seduta sul bordo letto invece è consentita per breve tempo (durante i pasti) con i piedi appoggiati a terra o su un presidio di supporto Se il paziente è in grado di controllare la posizione del tronco e le condizioni generali lo consentono è possibile il posizionamento su carrozzina La permanenza di pazienti a rischio in sedia a rotelle non dovrebbe superare 1 ora Per distribuire il peso del paziente bisogna tenere in considerazione l allineamento posturale e si consiglia di valutare l utilizzo di presidi che riducono la pressione (per esempio imbottiture per carrozzina)

67 Posizione supina Compatibilmente con le condizioni cliniche occorre mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione (non oltre i 30 ) al fine di favorire la distribuzione del peso sulla superficie corporea più vasta possibile La regione sacrale in decubito supino è tra le più esposte alla lesione ischemica Anche la zona calcaneare è frequentemente esposta alla lesione da decubito: è fondamentale impedire l appoggio dei talloni sul piano del letto collocando semplicemente un cuscino sotto i polpacci. Le talloniere comunemente usate sono invece controindicate

68 Piano di mobilizzazione Deve essere: Corretto Precoce Continuo Considerata l importanza della mobilizzazione del paziente allettato, è utile provvedere ad un piano di mobilizzazione scritto e personalizzato di facile consultazione che ci consente di conoscere rapidamente le modalità di mobilizzazione

69 Sistemi di supporto Definizione di superficie antidecubito Supporto o dispositivo atto a ridurre o scaricare la pressione di contatto esercitata dal corpo su di una superficie, attraverso modalità diverse Tipo di superfici antidecubito Sovramaterasso: superficie di supporto che viene posizionata sopra il materasso standard Materasso: superficie che sostituisce il materasso standard Letto antidecubito: superficie che sostituisce il letto ospedaliero Altri presidi antidecubito: cuscini,. Caratteristiche delle superfici antidecubito Un presidio per essere definito efficace deve intervenire attivamente sulle cause estrinseche determinanti una lesione cutanea: la riduzione della pressione del corpo sul piano di appoggio la riduzione delle forze di attrito e di stiramento la dispersione di calore e di umidità il mantenimento di una postura corretta

70 Sistemi di supporto Superfici morbide: schiuma Superfici costituite da polimeri sintetici, per lo più poliuretani, solitamente rivestite da fodere traspiranti, permeabili ai vapori e impermeabili all acqua. Riducono la pressione di contatto attraverso la distribuzione del carico su una superficie più ampia. Superfici statiche: a pressione statica Superfici composte da celle in PVC, neoprene o poliuretano, ripiene d aria interconnesse e gonfiate a un livello definito di pressione, con pompa manuale o elettrica (presenza di motore) Superfici dinamiche: a pressione alternativa Superfici alimentate da un motore elettrico, sono composte da celle riempite d'aria che si gonfiano in modo alternato

71 Sistemi di supporto Utilizzare materassi in schiuma viscoelastica anziché materassi ospedalieri standard per tutti i pazienti valutati a rischio di UDP (Forza delle evidenze A) I materassi in schiuma viscoelastica sono più efficaci nella prevenzione delle UDP rispetto ai materassi ospedalieri standard Utilizzare una superficie di supporto attiva / dinamica (sovramaterasso o materasso) per pazienti ad elevato rischio di UDP per i quali il riposizionamento manuale frequente non sia possibile (Forza delle evidenze B) Quando i pazienti ad elevato rischio non possono essere riposizionati manualmente sono necessarie superfici di supporto dinamiche in quanto esse possono modificare le loro proprietà di distribuzione del carico Continuare i riposizionamenti, ove possibile, per tutte le persone a rischio di UDP (Forza delle evidenze C)

72 Sistemi di supporto Per restringere e standardizzare la selezione dei presidi, molte strutture di ricovero si dotano di documenti di indirizzo

73 Sostegno nutrizionale La nutrizione è uno degli elementi fondamentali per mantenere l integrità tissutale e per promuovere il processo di cicatrizzazione. La gravità di una lesione cutanea è correlata all entità del deficit nutrizionale Lo stato di malnutrizione è evidenziato da i seguenti indicatori: calo ponderale >5 % in tre mesi o >10 % in sei mesi BMI (Body Mass Index) < 18,5 Sieroalbumina < 3,5 mg/dl

74 PIANO DI TRATTAMENTO L obiettivo nel trattamento di un soggetto affetto da UDP, oltre alla valutazione clinica della persona e dello stato dell ulcera, è necessario porre l attenzione all identificazione delle complicanze (batteriemia, osteomielite, ascessi.) Quindi, stabilire gli scopi del trattamento in relazione alla valutazione della lesione Ripetere la valutazione delle lesioni con frequenza almeno settimanale o in base alle condizioni del paziente

75 Principali interventi Valutazione della lesione Detersione Rimozione del tessuto necrotico (sbrigliamento) Medicazione Gestione del carico dei tessuti Gestione del dolore

76 Valutazione della lesione Valutazione della lesione sede, stadio, dimensione, presenza di tratti sottominati, fistole, presenza di essudati, di tessuto necrotico, e la presenza o assenza di tessuto di granulazione e di zone di riepitelizzazione rivalutare la lesione a frequenza almeno settimanale Se le condizioni del paziente o della lesione peggiorano, rivalutare rapidamente il programma di trattamento Valutazione del soggetto portatore di lesione da decubito Ottenere una anamnesi completa del paziente, che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicosociali

77 Valutazione della lesione Nello specifico, osservare: Dimensioni e profondità: più larga e più profonda è una ferita, maggiore è la possibilità che si verifichino complicazioni, come infezioni o sanguinamento Localizzazione: maggiore è la precisione con la quale viene descritta la localizzazione anatomica di una ferita, tanto minore sarà il rischio di effettuare valutazioni scorrette Aspetto: se sono presenti tessuti che caratterizzano le fasi di guarigione, come il tessuto di granulazione, se i margini sono ben approssimati, senza edema o tensione Eventuale sanguinamento o secrezioni: il tipo di secrezione (sierosa ematica sieroematica purulenta) e la quantità delle secrezioni (per esempio, macchia sulla garza di 2 x 2cm) Odore: l odore particolarmente forte potrebbe essere dovuto ad infezione anche se potrebbe essere conseguente all utilizzo di medicazioni occlusive

78 Detersione Occorre detergere la lesione ad ogni cambio di medicazione Si utilizza soluzione fisiologica. La soluzione utilizzata per la detersione della lesione deve essere tiepida Per migliorare la pulizia senza causare trauma al letto della ferita, può essere utile una siringa da 20 ml con ago N 19 gauge che garantisce una pressione di irrigazione adeguata. Infatti pressioni maggiori traumatizzano il tessuto in granulazione e vi fanno penetrare batteri e liquido di irrigazione, mentre pressioni minori non rimuovono i batteri Usare una minima forza meccanica se si utilizzano delle garze per la detersione Non è indicato l utilizzo di detergenti per la cute direttamente sulla lesione

79 Sbrigliamento (debridement) dei tessuti necrotici La presenza di tessuto devitalizzato rappresenta un ostacolo alla riparazione tissutale, favorendo il rischio di infezione e costituendo una barriera fisica alla rigenerazione cellulare E indispensabile perciò iniziare il trattamento con la rimozione del tessuto necrotico

80 Sbrigliamento (debridement) dei tessuti necrotici Sbrigliamento meccanico Si basa sull effetto meccanico che provoca l applicazione di una garza imbevuta di soluzione fisiologica e successivo essicamento. Metodo non più usato Sbrigliamento autolitico: E caratterizzata dalla dissoluzione spontanea del tessuto devitalizzato attraverso l azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa. Per favorire l autolisi è necessario creare un ambiente umido nell interfaccia tra medicazione ed il fondo della lesione, mediante l applicazione di prodotti indicati (es. Idrogel) sul tessuto necrotico coprendo poi con medicazioni avanzate come idrocolloide, film o schiuma di poliuretano

81 Sbrigliamento (debridement) dei tessuti necrotici Sbrigliamento chirurgico: Il tessuto necrotico colliquato può essere rimosso con l aiuto di garze e/o pinze. La toilette chirurgica è la tecnica di sbrigliamento più rapida per rimuovere escare spesse e ben adese. Nel caso di emorragia dopo un escarectomia si applicano per 24 ore medicazioni tradizionali (garze sterili) oppure medicazioni emostatiche come l alginato o collagene Il controllo del dolore su lesioni di piccole dimensioni può essere ottenuto previa applicazione di una crema anestetica in occlusione con film di poliuretano per min Lo sbrigliamento è controindicato nel caso di insufficienza arteriosa e nelle escare dei talloni (si rischia di mettere a nudo il periostio del calcagno con pericolo di osteomielite). Se rimangono secche e non compare drenaggio e se non si manifestano edema ed eritema queste possono essere lasciate in sede tenendole sotto controllo

82 Medicazione La medicazione ideale (medicazione avanzata) è in grado di: Creare un ambiente umido, diminuendo così il dolore, favorendo lo sbrigliamento del tessuto necrotico e stimolando il tessuto di granulazione Controllare la produzione di essudato senza asciugare il fondo della lesione e senza macerare la cute perilesionale Garantire un isolamento termico. Una medicazione avanzata permette di raggiungere una temperatura maggiore (ca. 32 ) rispetto alle medicazioni convenzionali (25-27 ) creando un ambiente più favorevole alla riparazione tissutale Permettere lo scambio dei gas ed essere impermeabile ai liquidi

83 Medicazione Non aderire alla lesione e permettere una rimozione senza causare traumi Le medicazioni dovrebbero rimanere in sede per il maggior tempo possibile per non disturbare i processi di riparazione tissutale Controllare le medicazioni applicate vicino all ano poiché è difficile che rimangano intatte

84 Medicazione Film trasparenti Schiume Idrocolloidi Idrogel Alginati Collagene Composite Medicazioni a base di argento

85 Valutazione e gestione del dolore Nello specifico Valutare il dolore Prevenire il dolore Gestire il dolore