ULCERE CUTANEE CRONICHE LE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELL ACIDO IALURONICO E DEGLI AMINOACIDI TOPICI

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1 ULCERE CUTANEE CRONICHE LE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELL ACIDO IALURONICO E DEGLI AMINOACIDI TOPICI MP

2 Estratto modificato da Medico e Paziente n Periodico della MeP Edizioni Medico e Paziente via Dezza, Milano Direttore responsabile Antonio Scarfoglio Progetto grafico Elda Di Nanno Registrazione del Tribunale di Milano n. 32 del 4/2/75 Stampa Graphicscalve, Vilminore di Scalve (BG)

3 PRATICA CLINICA Ulcere cutanee croniche LE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELL ACIDO IALURONICO E DEGLI AMINOACIDI TOPICI L AUTORE PRESENTA I PIÙ RECENTI RISULTATI OTTENUTI IN AMBITO VULNOLOGICO CON LE PREPARAZIONI A BASE DI ACIDO IALURONICO E AMINOACIDI TOPICI. QUESTE MISCELE, DISPONIBILI IN DIVERSE FORMULAZIONI, SI SONO RIVELATE DI PARTICOLARE UTILITÀ NELLE LESIONI CUTANEE DIFFICILI. VIENE INOLTRE DESCRITTA L AZIONE DI PREVENZIONE ESERCITABILE CON UNA NUOVA FORMULAZIONE SPRAY Roberto Cassino Vulnera Centro Vulnologico Italiano (info@vulnera.it), Torino UOA Ferite Difficili, Casa di cura San Luca, Pecetto Torinese (TO) Da ormai alcuni anni le formulazioni a base di acido ialuronico e aminoacidi sono entrate nella pratica comune del wound care avanzato, eppure continuiamo a ottenere risultati sempre nuovi e sempre più insperati. Cinque anni fa venne presentata la nostra prima esperienza nell utilizzo di miscele a base di acido ialuronico e aminoacidi in polvere nella cura delle lesioni cutanee croniche, esperienza peraltro maturata in circa 2 anni di valutazioni, specialmente su piaghe da decubito e ulcere dell arto inferiore di origine vasculitica o reumatica; i risultati di tale esperienza facevano molto ben sperare e soprattutto ci hanno permesso di comprendere che il letto di ferita doveva essere considerato una vera e propria superficie di scambio, consentendoci quindi di poterlo utilizzare come via di nutrimento per la lesione, apportando perciò alla piaga una notevole quantità di materiale a funzione plastica. Dopo questa prima esperienza, utilizzando una miscela di acido ialuronico e aminoacidi in polvere, abbiamo valutato l efficacia dello stesso preparato 3

4 PRATICA CLINICA Figura 1 per sei settimane 160 casi di lesioni cutanee croniche, definite difficili in Policentrica: risultato clinico di 160 casi trattati quanto in una situazione di stand-by da almeno due mesi; i risultati sono stati 84 decisamente positivi, con oltre il 20 per cento di guarigioni complete e ben 112 casi su 160 (70 per cento) di evidenti miglioramenti (Figura 1). Sono stati reclutati pazienti con lesioni di 34 ogni tipo etiologico, come piaghe da 28 decubito, ulcere flebostatiche e arteriopatiche, piede diabetico, vasculiti (Figure 2-3), ulcere reumatiche e in corso Lieve miglioramento Evidente miglioramento Nessuna variazione Peggioramento di connettivopatie (artrite reumatoide, Guarigione Drop out sclerodermia), e sono stati osservati per 6 nella formulazione crema e abbiamo rilevato la settimane; i parametri di valutazione includevano la capacità di questa medicazione di modulare lo stato riduzione dell area di lesione, il risultato clinico, il infiammatorio della ferita, di indurre un incremento tempo di cambio di medicazione, il comfort del della respirazione cellulare, di accelerare lo paziente e il rapporto costo-beneficio. Oltre alla sbrigliamento delle aree non vitali e la produzione di notevole efficacia in termini di rapidità di guarigione tessuto di granulazione. e di induzione di produzione di tessuto di Delle prime 70 lesioni trattate abbiamo ottenuto la granulazione, abbiamo rilevato una significativa guarigione in tempi assolutamente ragionevoli nel 90 riduzione dell area di lesione nell arco delle sei per cento dei casi (63 lesioni), con un solo risultato settimane e, in caso di guarigione, un sensibile negativo (meno di 1,5 per cento) e 4 casi di drop-out miglioramento qualitativo della cicatrice: il tessuto per dolore (5,7 per cento); questi risultati erano stati appariva trofico e ben idratato, insomma, una presentati al Congresso Nazionale AIUC (Associazione cicatrice valida ed elastica, scevra dalle caratteristiche Italiana Ulcere Cutanee) del 2005 tenutosi a Torino. del tipico tessuto cicatriziale rigido e fibrotico. Con questa policentrica abbiamo compreso il valore I RISULTATI DI UNO STUDIO di interattività di Vulnamin, particolarmente nel MULTICENTRICO ITALIANO modulare la flogosi e nell indurre una più rapida riparazione tissutale, nonché la caratteristica Sulla base di queste evidenze si è pertanto organizzato principale: essere un valore aggiunto nel management uno studio policentrico cha ha coinvolto una trentina delle lesioni cutanee croniche, un additivo e non un di Centri vulnologici italiani, con l obiettivo di valutare sostitutivo di medicazione. 4

5 La versatilità di Vulnamin può essere apprezzata valutando i diversi tipi di medicazione secondaria utilizzati, senza peraltro interferire nel risultato finale né influenzare in alcun modo i tempi di guarigione; si possono utilizzare indifferentemente, come medicazione secondaria, garze grasse, garze e medicazioni antibatteriche, idrocolloidi e schiume di poliuretano. Sotto il profilo costi-benefici possiamo solo rammentare che i costi di gestione di una lesione di medie dimensioni sono di circa 3,50 euro: calcolando un cambio medicazione a giorni alterni, il costo giornaliero di gestione (inclusa la medicazione secondaria) è di circa 1,75 euro, quindi poco più di cinquanta euro mensili. I risultati di questa policentrica sono stati pubblicati sul numero di gennaio 2010 del Journal of Wound Care, una delle più prestigiose riviste di vulnologia d Europa (R. Cassino, E. Ricci. J Wound Care 2010; 19: 29-34). Vista la semplicità d uso, Vulnamin ha dimostrato di essere un ottimo presidio per automedicazione, riducendo anche i costi infermieristici. L unica raccomandazione che ci sentiamo in dovere di fare è quella di utilizzarne piccole quantità per evitare un eccessiva vasodilatazione con conseguente comparsa di dolore urente. Una piaga dalle dimensioni di circa 25 cm 2 (5 x 5 cm) dovrebbe essere medicata con una quantità di Vulnamin crema pari alla metà circa della quantità di dentifricio che si userebbe normalmente per lavarsi i denti, mentre la polvere dovrebbe creare una sottilissima coltre che fa trasparire il tessuto sottostante. Un altra caratteristica della miscela è l ipertonicità, e Figura 2. CASO CLINICO 1. Paziente di 87 anni, nefropatica e ipertesa T0: ulcera vasculitica dell arto inferiore T42: risultato dopo 6 settimane di utilizzo di Vulnamin crema a dì alterni T112: risultato finale a 16 settimane 5

6 PRATICA CLINICA Figura 3. CASO CLINICO 2. Paziente ultraottantenne con arteriopatia T0: ulcera vasculitica quindi la capacità di indurre l autolisi dei tessuti non vitali e la detersione del fondo di lesione, azione tipicamente di pertinenza degli idrogel. Partendo proprio da questo presupposto si è pensato di creare un gel a base di acido ialuronico e aminoacidi che potesse consentire due azioni in contemporaneità: lo sbrigliamento dei tessuti necrotici e lo sviluppo di tessuto di granulazione. I risultati preliminari in termini d efficacia di sbrigliamento sono stati comunicati al Congresso Europeo EWMA (European Wound Management Association) tenutosi a Lisbona, in Portogallo, nel maggio 2008, mentre quelli riguardanti le azioni di idratazione delle lesioni asciutte e di sblocco di quelle non deterse e bloccate sono stati esposti all ultimo Congresso Nazionale AIUC che si è tenuto a Firenze lo scorso settembre. Abbiamo rilevato una riduzione d area in tutti i tipi di lesione trattati superiore al 10 per cento entro 9-12 giorni, con un attività di sbrigliamento completata Tabella 1 T12: sbrigliamento completo dopo 12 giorni di utilizzo di Vulnamin Gel Risultati di efficacia di Vulnamin Gel Lesioni Tempo Riduzione medio (*) d area (%) Necrotiche 13,1 11,7 Bloccate 13,8 Asciutte 9,1 14,5 T49: risultato dopo 5 settimane di applicazione di Vulnamin crema NOTE. La riduzione d area è stata valutata sui tempi di trattamento riportati nella colonna Tempo medio ; per le lesioni Bloccate il tempo di trattamento è stato di 4 settimane * Lesioni necrotiche = tempo medio di detersione completa * Lesioni asciutte = tempo medio di riattivazione del bordo 6

7 Figura 4. Eritema persistente (lesione da pressione di I grado) per cui è indicato il trattamento con Vulnamin spray concomitante riduzione d area, con sensibile accorciamento dei tempi di guarigione. LE PROSPETTIVE D IMPIEGO entro le due settimane e un picco di contrazione di lesione (circa il 15 per cento) entro i 10 giorni nelle ferite asciutte (Tabella 1). È attualmente in via di conclusione uno studio di confronto tra Vulnamin Gel e alcuni idrogel presenti sul mercato che ha l obiettivo di valutare l effettiva maggiore rapidità di sbrigliamento e di induzione di granulazione, e la maggiore riduzione percentuale d area nell unità di tempo. I dati finora analizzati indicano per Vulnamin Gel un efficacia pari agli altri gel, ma una notevole differenza in termini di tempo, non solo per quanto riguarda la detersione completa, ma soprattutto per la Ma come sottolineato all inizio, le miscele di acido ialuronico e aminoacidi non hanno ancora terminato di stupirci. È di recente produzione una nuova formulazione di Vulnamin, cioè un gel in formulazione spray. Abbiamo rilevato una particolare efficacia di questo nuovo preparato nell idratazione delle lesioni asciutte e ricoperte di biofilm, ma soprattutto nell azione adiuvante di prevenzione. Nei pazienti che devono restare molto a letto, con problematiche legate a malattia e invecchiamento, non è infrequente la formazione di arrossamenti in aree cutanee in corrispondenza di prominenze ossee. Sono queste le cosiddette lesioni da pressione di primo grado, cioè la fase pre-ulcerativa della piaga da decubito (Figura 4). In queste lesioni la cute appare eritematosa, spesso edematosa e quasi collosa, e necessita quindi di un primo tempestivo intervento. L applicazione con leggero movimento circolare di una modica quantità di Vulnamin spray sulle aree a rischio di sviluppo di lesioni da decubito risulta essere particolarmente utile, soprattutto in termini di ossigenazione locale; stiamo infatti valutando l incremento di perfusione locale nelle aree a rischio, mediante saturimetria, dopo un trattamento di due settimane con Vulnamin spray in comparazione ad altri prodotti raccomandati a scopo preventivo. I risultati sono assolutamente incoraggianti e aprono nuove prospettive nell impiego di queste miscele in ambito vulnologico. 7

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