Procedura Direzione Strategica. Gestione delle Ulcere degli Arti Inferiori e delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 1 / 15. Stato delle revisioni

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1 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 1 / 15 Stato delle revisioni Indice rev. Data 02 01/10/ /08/2014 Par. n Pag. n Sintesi della modifica Rimossi Chirurgo d urgenza e vulnologo inserita la figura del Diabetologo e Infettivologo, inserito lo specialista di riferimento individuato della PAZ. 30 rimosso dermatologo 5.3 5/8/9 Inserita la dicitura Prontuario terapeutico regionale 5.3 6/7 Esegue il trattamento topico delle lesioni sulla base delle indicazioni fornite prima dal MMG e successivamente dallo specialista Inserito il Chirurgo d Urgenza Rimosso la medicazione alginato Rimosso l intero capitolo relativo al gel piastrinico Aggiunto soluzione cutanea sodio ipoclorito 0.05% Aggiunti spray cutanei e medicazioni attive Rimossi alginati e placche di duoderm Rimossi tutti i nominativi commerciali Rimossi i nominativi commerciali della terapia a pressione negativa Rimosso il gel piastrinico Riviste le modalità di medicazione in funzione dei presidi a disposizione 00 20/08/2012 Tutti Tutte Prima emissione Redazione Dott. Flavio Peinetti Dott. Matteo Castagnola Dott.ssa Hélène Imperial Dott. Flavio Peinetti Dott. Matteo Castagnola Dott.ssa Hélène Imperial Dott. Flavio Peinetti Dott. Matteo Castagnola Dott. Antonio Ciccarelli Dott. Riccardo Brachet Contul Dott.ssa Raffaella De Cristofaro C.I. Enrica Bessone Infermiera Giorgia Cassio Dott. Roberto Novati 1. Oggetto e scopo Il documento definisce il percorso aziendale per la cura e la prevenzione delle ulcere degli arti inferiori e delle ferite chirurgiche complesse. 2. Campo di Applicazione La procedura si applica a tutti i pazienti affetti da ulcere degli arti inferiori o con problematiche legate a ritardo di guarigione di ferita chirurgica, sia in ambito ospedaliero che territoriale. File - Gestione ulcere e ferite complesse Rev 02 Redazione Dott. Flavio Peinetti Dott. Matteo Castagnola Dott.ssa Hélène Imperial Data applicazione 17/06/2015 Verifica SS QRMCPA Dott. Fabio Martini Copia Controllata Approvazione Direttore Sanitario Dott. Massimo Veglio

2 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 2 / Responsabilità Processo Sistema di Gestione per la Qualità Funzione Decide Opera Elabora Verifica Approva Verifica attuazione Formazione Consulenza Direttore Sanitario Medico di Medicina Generale Specialista area ospedaliera/territoriale Infermiere area ospedaliera/territoriale Referente per la Qualità 4. Documenti di Riferimento European Wound Management Association (EWMA) Guidelines 5. Contenuto 5.1 Introduzione Le ULCERE CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI colpiscono un gran numero di pazienti (0.3-5% della popolazione generale), hanno una maggior prevalenza nella popolazione anziana e costituiscono una situazione di estremo disagio per la qualità di vita del paziente e della sua famiglia. Nelle società occidentali, la maggior parte delle ulcere degli arti inferiori è di origine venosa (circa l'80-90%). Le ulcere causate da patologie arteriose riguardano il 5-10% dei casi. Le lesioni trofiche causate dalla combinazione di patologie venose e arteriose, le cosiddette ulcere miste, sono più complesse dal punto di vista diagnostico-terapeutico. Col termine di PIEDE DIABETICO si identificano tutte le complicanze, ulcerative e non, del diabete che colpiscono gli arti inferiori; interessano circa il 15% dei pazienti diabetici almeno una volta nel corso della vita e rappresentano tuttora la causa principale di amputazione degli arti inferiori nei paesi industrializzati. La cura delle ulcere degli arti inferiori rappresenta un grosso problema per il servizio sanitario: tale attività occupa fino al 60% del tempo degli infermieri, con un peso economico rilevante e spesso sottostimato. Una variabile importante che incide su efficacia delle cure e contenimento dei costi è la formazione del personale: studi internazionali hanno evidenziato la superiorità dei trattamenti eseguiti dal per-

3 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 3 / 15 sonale specificatamente addestrato, in termini di maggior percentuale di guarigioni e minori costi complessivi. Un altro problema è costituito dalla scelta e dalla effettiva disponibilità di adeguati presidi per le medicazioni. Mancano gruppi multidisciplinari che periodicamente controllino l evoluzione dei prodotti del settore, valutino gli studi più recenti ed introducano i presidi più utili. Spesso il personale ospedaliero e quello territoriale non hanno a disposizione gli stessi materiali, cosa che non permette l applicazione di protocolli comuni. Un altro aspetto piuttosto carente è quello dei rapporti tra medici di medicina generale (MMG), infermieri del territorio e specialisti. Meccanismi più semplici e diretti che prevedano rapporti preferenziali tra infermiere e specialista, con il coinvolgimento del MMG, sarebbero quindi auspicabili, così come prevede ogni attività di integrazione ospedale-territorio. Una delle carenze più evidenti è la mancanza in ogni ASL di una figura specialistica di riferimento e di protocolli comuni e validati. Dal momento che circa il 90% delle ulcere ha un origine vascolare, la figura che potrebbe farsi carico delle prime fasi di screening è il Chirurgo Vascolare. Tuttavia, vista la severità dal punto di vista prognostico delle lesioni trofiche nel diabetico (rischio di amputazione 20 volte maggiore rispetto al non diabetico), è necessaria una stretta collaborazione con il Diabetologo per la precoce individuazione delle condizioni a rischio, lo scarico delle lesioni e la gestione complessiva del paziente. Le INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA rappresentano ancora oggi una complicanza frequente degli interventi, con elevato impatto clinico ed economico. Nei paesi industrializzati, quasi l 1-1.5% della popolazione avrà una problematica relativa ad una ferita durante la propria vita. La probabilità che i pazienti sottoposti a interventi chirurgici sviluppino una infezione postoperatoria del sito varia in relazione a diversi fattori, tra i quali le sedi anatomiche interessate dall intervento chirurgico, le caratteristiche e la durata del medesimo, l eventuale inserzione di materiale protesico e le caratteristiche del paziente al momento dell atto chirurgico (elevato ASA American Society of Anaesthesiologists score). L incidenza d infezione del sito chirurgico varia da meno dell 1% in alcuni interventi puliti in pazienti non a rischio (per esempio interventi cardiochirurgici o interventi protesici sull anca o ginocchio), al 15% in chirurgia digestiva in pazienti a rischio. Le infezioni post-operatorie non possono essere completamente eliminate, ma l adozione di misure preventive adeguate porta ad una significativa riduzione della loro incidenza: una recente specifica revisione della letteratura scientifica ha riportato una riduzione dell incidenza variabile dal 24% al 35% in relazione all applicazione di un programma di intervento. Negli ultimi trent anni diverse mi-

4 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 4 / 15 sure preventive sono state proposte e valutate per ridurre drasticamente le infezioni delle ferite chirurgiche. Sulla prevenzione delle infezioni mediante l uso di antibiotico profilassi perioperatoria sono state pubblicate molte linee guida, mentre meno diffuse sono le raccomandazioni relative a misure comportamentali. Le più autorevoli e conosciute sono rappresentate da quelle dell Hospital Infection Control Practice Advisory Group (HICPAP) e dei Center for Disease Control (CDC). Come per le lesioni cutanee croniche, il trattamento efficace delle ferite chirurgiche complesse e complicate è correlato alla presenza di alcuni fattori fondamentali come: la formazione del personale, la effettiva disponibilità di adeguati presidi per le medicazioni, il costante rapporto tra medici di medicina generale (MMG), infermieri del territorio e specialisti, la disponibilità a livello Aziendale- USL di figure specialistiche di riferimento (Chirurgo Vascolare, Chirurgo Generale, Diabetogo, Infettivologo ) e infine la presenza di protocolli comuni e validati. 5.2 Obiettivi del documento a) Studio e applicazione di protocolli e percorsi aziendali per la cura e la prevenzione delle ulcere degli arti inferiori e delle ferite chirurgiche complesse, al fine di evitare difformità di comportamento e di linguaggio tra personale infermieristico, MMG e specialisti. b) Razionalizzazione della scelta dei materiali e della metodologia delle medicazioni; creazione di gruppi di lavoro dedicati al controllo dei prodotti del settore ed al rinnovo degli stessi, a cadenze periodiche, sulla scorta delle esigenze degli operatori e dell evoluzione dei materiali. c) Organizzazione dell aggiornamento del personale sanitario. d) Formulazione di un PIANO TERAPEUTICO REGIONALE per il trattamento delle ulcere, ove si preveda la rimborsabilità, totale o parziale, dei presidi terapeutici prescritti dallo Specialista di riferimento individuato dalla PAZ. ( ALLEGATO N. 2) 5.3 Lesioni cutanee croniche e piede diabetico FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE CHIRURGO VASCOLARE DIABETOLOGO

5 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 5 / 15 INFETTIVOLOGO MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) INFERMIERE STRUTTURE SANITARIE (Livelli di Assistenza) Ambulatori infermieristici territoriali Inquadramento eziologico e trattamento preliminare, continuità assistenziale. Ambulatori dei MMG Prima diagnosi, inquadramento clinico, trattamento preliminare, continuità assistenziale, attività di prevenzione primaria e secondaria. I LIVELLO A: Ambulatorio Specialistico di Inquadramento Eziologico e Continuità Assistenziale (AMBULATORI DI CHIRURGIA VASCOLARE e di DIABETOLOGIA) Inquadramento specialistico clinico, con particolare riguardo alla diagnosi delle ulcere arteriose e diabetiche; prima prescrizione del piano di cura e del piano terapeutico regionale per il trattamento delle ulcere per trattamento sul territorio. Attività di screening e follow-up. I LIVELLO B: Ambulatorio Specialistico di Consulenza e Continuità Assistenziale (altri ambulatori specialistici divisionali interessati al trattamento delle ulcere) Consulenza specialistica, continuità assistenziale (follow-up), presa in carico di casi specifici II LIVELLO: Ambulatorio di Approfondimento Diagnostico Strumentale (AMBULATORI DI DIAGNOSTICA VASCOLARE E DIABETOLOGIA) Approfondimento diagnostico strumentale delle ulcere ad eziologia vascolare e diabetica. III LIVELLO: Ricovero Ospedaliero, in regime ORDINARIO o di DH. In particolare, per le ulcere vascolari e diabetiche, le strutture di riferimento sono la CHIRURGIA VASCOLARE e la MEDICINA INTERNA Diagnostica invasiva, trattamento specifico di casi complessi (terapia infusionale antibiotica e/o vasoattiva, rivascolarizzazione, curettages, autoinnesti cutanei).

6 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 6 / 15 FLOW-CHART AZIENDALE Assistenza infermieristica Territoriale (ambulatoriale, domiciliare) Struttura di I livello A Ambulatorio Specialistico di Inquadramento Eziologico e Continuità Assistenziale MMG Struttura di I livello B Ambulatorio Specialistico di Consulenza e Continuità Assistenziale Struttura di III livello Ricovero Ospedaliero Struttura di II livello Ambulatorio di Approfondimento Diagnostico Strumentale (Diagnostica Vascolare Diabetologia) Il MMG: - Definisce l iter diagnostico per la definizione della patologia di base; fornisce le prime cure ed indicazioni terapeutiche; può inviare da subito il paziente all assistenza infermieristica; - Invia alla Struttura di I livello A i pazienti con sospetta vasculopatia, i diabetici e tutti i casi che non migliorano dopo 2 settimane di trattamento; - Gestisce il follow-up del paziente, interagendo con l assistenza infermieristica e gli ambulatori di I e II livello; prima di ogni invio specialistico, dettaglia le principali misure terapeutiche adottate e la stadiazione dell ulcera. L ASSISTENZA INFERMIERISTICA TERRITORIALE: - Esegue il trattamento topico delle lesioni sulla base delle indicazioni fornite prima dal MMG e successivamente dallo specialista; - Compila una cartella infermieristica (che deve seguire il paziente) ove vengano riportati, e- ventualmente a cadenza settimanale, il tipo di medicazione in atto e la stadiazione dell ulcera (ALLEGATO 1); - Interagisce con il MMG, segnalando casi che necessitino di una rivalutazione clinica o di una possibile modifica del piano di cura. LA STRUTTURA DI I LIVELLO A: - Eroga prestazioni specialistiche finalizzate all inquadramento diagnostico clinico dell ulcera ed allo screening dei pazienti a rischio; - Eroga la prima prescrizione del piano di cura per il trattamento sul territorio e compila il piano terapeutico regionale per il trattamento locale delle ulcere; - Stabilisce le modalità e la tempistica del follow-up;

7 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 7 / 15 - Può riaffidare il paziente al MMG per le cure sul territorio così come predisporre ulteriore valutazione presso Struttura di I livello B; - Vi afferiscono, per le periodiche valutazioni specialistiche, i pazienti in cura presso i servizi infermieristici territoriali (avendo come tramite il MMG); - Ha la prerogativa di potere prescrivere un ulteriore approfondimento diagnostico presso la Struttura di II livello o il ricovero presso la Struttura di III livello. LA STRUTTURA DI I LIVELLO B: - Eroga prestazioni specialistiche cliniche finalizzate da un lato ad ulteriore approfondimento diagnostico eziologico (consulenza) e dall altro alla continuità assistenziale (follow-up); - Vi afferiscono, per le periodiche valutazioni specialistiche, i pazienti in cura presso i servizi infermieristici territoriali (avendo come tramite il MMG); LA STRUTTURA DI II LIVELLO: - Vi si afferisce solamente previa indicazione specialistica vascolare o diabetologica; - Eroga prestazioni specialistiche strumentali finalizzate all approfondimento diagnostico delle ulcere a sospetta eziologia vascolare e diabetica; - Interagisce con il MMG e con le strutture di I livello; - Può prescrivere il ricovero presso la Struttura di III livello. LA STRUTTURA DI III LIVELLO: - Vi si afferisce solamente previa indicazione specialistica vascolare o diabetologica; - Eroga prestazioni specialistiche eseguibili solo in regime di ricovero (ordinario o DH); - Alla dimissione riaffida il paziente al MMG ed alle cure territoriali e, allo stesso tempo, può predisporre il follow-up presso la struttura di II livello e di I livello A. 5.4 Ferite chirurgiche complesse FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE CHIRURGO GENERALE CHIRURGO SPECIALISTA DI SETTORE (Vascolare, Toracico, Ortopedico, Urologo, ORL, Chirurgo d urgenza, Ginecologo) INFETTIVOLOGO MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) INFERMIERE STRUTTURE SANITARIE (Livelli di Assistenza) Ambulatori infermieristici territoriali Inquadramento eziologico e trattamento preliminare, continuità assistenziale

8 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 8 / 15 Ambulatori dei MMG Prima diagnosi, inquadramento clinico, trattamento preliminare, continuità assistenziale I LIVELLO: Ambulatorio Chirurgico Divisionale Inquadramento specialistico, prescrizione del piano di cura e del piano terapeutico per trattamento locale delle ulcere sul territorio, follow-up. II LIVELLO: Ambulatorio di Malattie Infettive Consulenza specialistica, presa in carico di casi specifici. III LIVELLO: Ricovero Ospedaliero, in regime ORDINARIO o di DH Trattamento specifico di casi complessi (terapia infusionale antibiotica, revisione chirurgica, autoinnesti cutanei). Prescrizione del piano di cura per trattamento sul territorio ed eventuale revisione del piano terapeutico regionale per il trattamento locale delle ulcere. FLOW-CHART AZIENDALE Assistenza infermieristica Territoriale (ambulatoriale, domiciliare) MMG Struttura di III livello Ricovero Ospedaliero Struttura di I livello Ambulatorio Chirurgico Divisionale Struttura di II livello Ambulatorio di Malattie Infettive Il MMG: - Alla dimissione dalla struttura di III livello garantisce la prosecuzione delle cure a domicilio, concordate con lo specialista ospedaliero;

9 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 9 / 15 - Per quanto concerne le medicazioni della ferita può eseguirle in prima persona o inviare il paziente all assistenza infermieristica, sempre facendo riferimento ad un piano di cura specialistico; - Invia alla Struttura di I livello i pazienti con ritardo di guarigione della ferita o sospetta infezione della stessa; - Prima di ogni invio specialistico, dettaglia le principali misure diagnostico-terapeutiche adottate e la stadiazione della ferita. L ASSISTENZA INFERMIERISTICA TERRITORIALE: - Esegue le medicazioni delle ferite sulla base delle indicazioni fornite dal MMG o dallo specialista; - Compila una cartella infermieristica (che deve seguire il paziente) ove vengano riportati, e- ventualmente a cadenza settimanale, il tipo di medicazione in atto e la stadiazione della ferita (ALLEGATO 1); - Interagisce con il MMG, segnalando casi che necessitino di una rivalutazione clinica o di una possibile modifica del piano di cura. LA STRUTTURA DI I LIVELLO: - Eroga prestazioni specialistiche finalizzate all inquadramento diagnostico della ferita chirurgica con ritardo di guarigione e sospetta infezione; - Eroga la prescrizione del piano di cura per il trattamento sul territorio e compila il piano terapeutico per il trattamento locale delle ulcere ; - Stabilisce le modalità e la tempistica del follow-up; - Può riaffidare il paziente al MMG per le cure sul territorio così come predisporre ulteriore valutazione presso Struttura di II livello o ricovero presso Struttura di III livello. LA STRUTTURA DI II LIVELLO: - Eroga prestazioni specialistiche di consulenza finalizzate al trattamento antibiotico di ferite infette (STADIO 3 e 4); - Può predisporre ricovero presso struttura di III livello. LA STRUTTURA DI III LIVELLO: - Vi si afferisce solamente previa indicazione specialistica; - Eroga prestazioni specialistiche eseguibili solo in regime di ricovero (ordinario o DH); - Alla dimissione riaffida il paziente al MMG ed alle cure territoriali e, allo stesso tempo, può predisporre il follow-up presso la struttura di I o di II livello. 5.5 Classificazione delle lesioni Eziologica: Venosa Arteriosa Mista Diabetica Neuropatica Post-traumatica Iatrogena (rientrano in questo gruppo le FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE)

10 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 10 / 15 Topica (basata sull ESTENSIONE dell ulcera); la classificazione proposta trae spunto da quella del National Pressure Ulcer Advisory Panel e da quella di Wagner (più specifica per le LESIONI DIABETICHE); Clinica (basata sui segni di INFEZIONE) CLASSIFICAZIONE TOPICA CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4 CLASSE 5 CLASSE 6 Eritema con cute intatta Ulcera superficiale Ulcera profonda, senza interessamento della fascia Ulcera interessante la fascia, il muscolo e le ossa Gangrena localizzata alle dita o al tallone Gangrena di tutto il piede o di una zona significativa CLASSIFICAZIONE CLINICA (Figura 1) 5.6 Presidi a disposizione ANTISETTICI/SOLUZIONI DETERGENTI Soluzione fisiologica (Sodio Cloruro 0.9%) Soluzione cutanea Iodopovidone 10% Acqua Ossigenata 10 VOL Clorexidina 0.2% Eosina soluzione al 2% Soluzione cutanea al sodio ipoclorito 0.05% SPRAY CUTANEI PROTETTIVI E LUBRIFICANTI O CONTENENTI MEDICAZIONI ATTIVE MEDICAZIONI SEMPLICI Cerotti medicati (vari tipi e misure) Medicazioni a pellicola trasparente Garze semplici Garze iodoformiche Garze betadinate Garze paraffinate Garze all acido ialuronico

11 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 11 / 15 MEDICAZIONI AVANZATE Idrocolloidi in fibra Idrogeli Medicazioni al carbone attivo Garze paraffinate contenenti argento Schiume di Poliuretano Le medicazioni addizionate all argento (Ag, Silver) sono indicate in caso di lesioni infette BENDE E TUTORI ELASTICI Bende elastiche Bende semi-elastiche adesive Bende medicate all ossido di zinco Bende di fissaggio coesive Maglie tubulari di garza DISPOSITIVI A PRESSIONE NEGATIVA CON O SENZA LAVAGGIO CON ANTIBIOTICO. Tutto ciò che non rientra nell elenco NON E APPROPRIATO Il gruppo di lavoro formato dai Redattori del Documento aggiorna l elenco OGNI 12 MESI 5.7 Modalità di medicazione Tutte le lesioni vanno sottoposte preliminarmente a: Disinfezione con ANTISETTICO; Successiva detersione con SOLUZIONE FISIOLOGICA. Un tampone per esame colturale ed antibiogramma deve essere eseguito nei casi di sospetta infezione della lesione. Il tipo di medicazione varia in base al tipo di ulcera: A) ULCERA SUPERFICIALE CON SCARSA SECREZIONE (CLASSE 2, STADIO 1) Copertura con GARZA PARAFFINATA o IDROCOLLOIDI A STRATO SOTTILE. B) ULCERA SUPERFICIALE, SECREZIONE ABBONDANTE (CLASSE 2, STADIO 2-3-4): Copertura con IDROFIBRE o MEDICAZIONI AL CARBONE ATTIVO.

12 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 12 / 15 C) ULCERA CON FONDO FIBRINOSO (CLASSE 2-3): Se possibile cercare di rimuovere delicatamente con bisturi n. 15 la pellicola di fibrina; Copertura con IDROGEL (per favorire il debridment ) e GARZA PARAFFINATA. D) ULCERA (qualsiasi classe e stadio) RICOPERTA DA ESCARA: E indispensabile rimuovere chirurgicamente il tessuto necrotico; Copertura con IDROGEL (per favorire il debridment ) e GARZA PARAFFINATA. E) GANGRENA DELLE DITA, DEL TALLONE O DI PARTI PIU O MENO ESTESE DEL PIEDE (CLASSE 5-6): Ove possibile cercare di rimuovere chirurgicamente il tessuto necrotico Copertura con GARZA BETADINATA o GARZA IDOFORMICA. F) ULCERA PROFONDA A SECREZIONE ABBONDANTE O CON TRAGITTI FISTOLOSI (CLASSE 3-4, STADIO 2-3-4): Eseguire lavaggi con antisettici e soluzione fisiologia della/e cavità, eventualmente con siringa ed ago-cannula sterili; Medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI o GARZA IODOFORMICA. La MEDICAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA è indicata nelle ulcere di Classe 2, 3 o 4 con abbondante secrezione. E inoltre particolarmente utile per preparare il terreno agli autoinnesti cutanei. E indispensabile la prescrizione specialistica. In caso di ulcere particolarmente estese la guarigione può essere ottenuta mediante autoinnesti cutanei fenestrati o, in casi eccezionali, mediante innesti di cute bio-ingegnerizzata. Tali trattamenti possono essere erogati solo da strutture di III livello. sugli IL BENDAGGIO Nelle ulcere ad EZIOLOGIA FLEBOSTATICA è fondamentale l utilizzo di un bendaggio e- lastico o di una calza elastica di almeno II classe di compressione. Bendaggi medicati confezionati (su supervisione medica) con bende medicate all ossido di zinco e bende semielastiche adesive possono essere utili nelle fasi iniziali di trattamento, in particolare se presenti edema e marcati segni di flogosi. Nelle ulcere ARTERIOSE il bendaggio deve essere lasso; le calze elastiche sono in genere controindicate. Nelle ulcere ad EZIOLOGIA MISTA il tipo di bendaggio o l eventuale prescrizione di calze elastiche deve essere attentamente valutato dallo specialista

13 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 13 / 15 Nelle ulcere ARTERIOSE, MISTE e DIABETICHE si raccomanda una adeguata protezione del tallone con Schiume di Poliuretano ai fini di evitare l insorgenza di lesioni da decubito che, per esperienza, risultano di difficile trattamento e lenta guarigione. Per il trattamento delle FERITE CHIRURGICHE valgono i medesimi principi generali delle lesioni ulcerose (disinfezione con ANTISETTICO, successiva detersione con SOLUZIONE FISIO- LOGICA, esecuzione di tampone per esame colturale ed antibiogramma in caso di sospetta infezione della ferita). Anche in questo caso il tipo di medicazione varia in base al tipo di ferita: G) FERITA CON DEISCENZA CUTANEA/SOTTOCUTANEA LIMITATA, SENZA SEGNI DI INFEZIONE E SCARSE SECREZIONI Medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI, OPPURE come indicato nel punto A. H) FERITA CON DEISCENZA CUTANEA/SOTTOCUTANEA ESTESA, SENZA SEGNI DI INFEZIONE E SCARSE SECREZIONI Rimozione eventuale fondo fibrinoso; eseguire lavaggi con antisettici e soluzione fisiologia della/e cavità; successiva medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI, OPPURE come indicato nel punto A. I) FERITA CON DEISCENZA CUTANEA/SOTTOCUTANEA, CON SEGNI DI INFEZIONE E PRESENZA DI SECREZIONI Eseguire lavaggi con antisettici e soluzione fisiologia della/e cavità, eventualmente con siringa ed ago-cannula sterili; rimozione eventuale fondo fibrinoso; successiva medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI, OPPURE come indicato nel punto B. L) FERITA CON DEISCENZA CUTANEA/SOTTOCUTANEA, SOTTOMINATA, CON SE- GNI DI INFEZIONE E PRESENZA DI SECREZIONI Eseguire lavaggi con antisettici e soluzione fisiologia della/e cavità, eventualmente con siringa ed ago-cannula sterili; rimozione eventuale fondo fibrinoso; successiva medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI, OPPURE come indicato nel punto B. M) FERITA CON DEISCENZA DEI TESSUTI PROFONDI, CON/SENZA SEGNI DI INFE- ZIONE E/O PRESENZA DI SECREZIONI. Valutazione specialistica in tempi brevi per VAC Terapia (se non comunicante con visceri) e/o eventuale revisione chirurgica della ferita in ambiente ospedaliero. In caso di FERITE CHIRURGICHE come nei punti H), I), L) può essere preso in considerazione il passaggio a MEDICAZIONE a PRESSIONE NEGATIVA; indispensabile in questo caso la prescrizione specialistica. 5.8 Gestione delle ferite infette: approccio integrato (EWMA: European Wound Management Association) - In presenza di infezione sistemica, l identificazione dello spettro di sensibilità a determinati antibiotici risulta utile;

14 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 14 / 15 - Gli streptococchi beta emolitici o le specie Pseudomonas sono dannosi per gli innesti cutanei e devono essere eradicati prima di procedere a eventuale trattamento chirurgico della ferita; - Alcune combinazioni di batteri possono svolgere una azione sinergica; di conseguenza, un numero inferiore di microorganismi può potenziare l infezione clinica; - Un ceppo antibiotico-resistente colonizzato (es. MRSA) può consigliare l isolamento o la decontaminazione del paziente prima di procedere al trattamento. Per determinare una corretta strategia terapeutica, bisogna conoscere chiaramente gli stadi clinici dell infezione (VEDERE Figura 1). STADIO 1: non è necessario uno specifico intervento antimicrobico. STADIO 2: lo scopo è quello di impedire prontamente lo sviluppo di un infezione manifesta e di riportare la ferita a delle medicazioni semplici; in tale ferita, sia essa acuta o cronica, gli antimicrobici topici possono svolgere un ruolo per il ripristino dell equilibrio batterico. STADIO 3-4: è necessario un uso appropriato di antibiotici sistemici, possibilmente associati ad agenti antimicrobici ad uso topico nel caso di ferite aperte con un letto che richiede un intervento terapeutico. Una volta stabilito lo stadio della ferita, si può seguire il Diagramma di Flusso indicato nella Figura 2 (vedere sotto) E importante rivalutare spesso il letto della ferita e i tessuti circostanti. Se entro 7-10 giorni non vi è alcun miglioramento, o addirittura un peggioramento, la ferita ed il paziente devono essere rivalutati. In questo caso vanno ricercate altre concause quali l ischemia cutanea o l immunodepressione.

15 delle Ferite Chirurgiche Complesse Pag. 15 / 15 Se si ritiene che esista ancora la possibilità di infezione, si dovranno scegliere altri antimicrobici e/o antibiotici in base ai risultati di nuovi esami colturali. DEFINIZIONE DI GUARIGIONE DI UNA FERITA CRONICA: Completa riepitelizzazione cutanea senza necessità di drenaggi o medicazioni coprenti, confermata in due controlli consecutivi effettuati a distanza di 2 settimane l una dall altra. La guarigione dovrebbe essere confermata da una prova oggettiva (esempio: fotografia) confrontata con una identica prova oggettiva iniziale. 5.9 Programma di aggiornamento - Incontri periodici tra MMG, Infermieri e Specialisti; - Organizzazione di eventi formativi a livello Aziendale; - Partecipazione del personale coinvolto ad eventi formativi a livello Nazionale ed Internazionale.