APPROCCIO TOPICO E SISTEMICO ALLA PREVENZIONE E TERAPIA DELLE LESIONI CUTANEE CRONICHE

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1 APPROCCIO TOPICO E SISTEMICO ALLA PREVENZIONE E TERAPIA DELLE LESIONI CUTANEE CRONICHE Domenico Ribatti Carla Pezzuto Andrea Bianco Roberto Cassino Piero Secreto AIUC Associazione Italiana Ulcere Cutanee X Congresso Nazionale AIUC - Ancona Settembre 2011

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4 Approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni cutanee croniche Domenico Ribatti Dipartimento di Science Mediche di Base, Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Bari Il ruolo delle cellule infiammatorie nell angiogenesi L angiogenesi, ovvero la neoformazione di vasi sanguiferi a partire da vasi preesistenti (capillari e venule post-capillari), si svolge schematicamente secondo le seguenti fasi: L angiogenesi, ovvero la neoformazione di vasi sanguiferi a partire da vasi preesistenti (capillari e venule post-capillari), si svolge schematicamente secondo 5 fasi produzione di uno stimolo angiogenico locale, costituito in genere da citochine angiogeniche, come il vascular endothelial growth factor (VEGF) ed il fibroblast growth factor-2 (FGF2); digestione proteolitica della membrana basale che sottende il vaso parentale, che consente la migrazione delle cellule endoteliali che andranno a formare il nuovo vaso nella matrice extracellulare sottostante; 3 proliferazione delle cellule endoteliali con formazione di gettoni endoteliali solidi; 4 5 canalizzazione dei vasi neoformati e circolazione del sangue al loro interno; reclutamento e differenziamento delle cellule periendoteliali (periciti) che stabilizzano la parete del vaso neoformato. 2

5 IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL ANGIOGENESI L angiogenesi ha luogo in condizioni fisiologiche e patologiche. L angiogenesi ha luogo in condizioni fisiologiche e patologiche. L angiogenesi fisiologica avviene durante lo sviluppo embrionale e fetale, nella vita adulta dove nelle donne è attiva durante l ovulazione e la formazione del corpo luteo, e nel processo di cicatrizzazione delle ferite. L angiogenesi patologica comporta la crescita incontrollata di microvasi in differenti tessuti affetti da malattia. Mentre in condizioni fisiologiche c è un equilibrio costante tra la secrezione di fattori angiogenici e quella di fattori antiangiogenici endogeni, in condizioni patologiche questo equilibrio è alterato ed ha luogo quello che è stato definito lo switch angiogenico ovvero un aumento del rilascio di fattori angiogenici e/o una riduzione della secrezione di fattori antiangiogenici. Mentre in condizioni fisiologiche c è un equilibrio costante tra la secrezione di fattori angiogenici e quella di fattori antiangiogenici endogeni, in condizioni patologiche questo equilibrio è alterato ed ha luogo quello che è stato definito lo switch angiogenico ovvero un aumento del rilascio di fattori angiogenici e/o una riduzione della secrezione di fattori antiangiogenici. 3

6 IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL ANGIOGENESI Particolarmente rilevante è il contributo che le cellule infiammatorie danno all angiogenesi, tanto quelle che presiedono all immunità innata (macrofagi, granulociti neutrofili, basofili, eosinofili, mastociti, cellule dendritiche), quanto quelle che presiedono all immunità adattativa (linfociti B e T) attraverso la secrezione di diversi fattori che sono in grado nel contempo di stimolare e di inibire l angiogenesi. Particolarmente rilevante è il contributo che le cellule infiammatorie danno all angiogenesi, tanto quelle che presiedono all immunità innata (macrofagi, granulociti neutrofili, basofili, eosinofili, mastociti, cellule dendritiche), quanto quelle che presiedono all immunità adattativa (linfociti B e T) attraverso la secrezione di diversi fattori che sono in grado nel contempo di stimolare e di inibire l angiogenesi. 4

7 IL RUOLO DELLE CELLULE INFIAMMATORIE NELL ANGIOGENESI Tra le cellule infiammatorie quelle che maggiormente concorrono all angiogenesi nel corso del processo di riparazione delle ferite sono i macrofagi che sono in grado di rilasciare diverse citochine angiogeniche. Il rilascio di queste ultime è favorito in particolare da una condizione di ipossia che si viene a creare nel letto della ferita. Nel corso del processo di riparazione di una ferita, l angiogenesi ricostituisce una rete vascolare tridimensionale ed è modulata dall interazione tra cellule endoteliali e la matrice extracellulare. In particolare, le integrine hanno un ruolo importante nel determinare la polarità di crescita e la stabilizzazione dei vasi neoformati. Tra le cellule infiammatorie quelle che maggiormente concorrono all angiogenesi nel corso del processo di riparazione delle ferite sono i macrofagi che sono in grado di rilasciare diverse citochine angiogeniche. Il rilascio di queste ultime è favorito in particolare da una condizione di ipossia che si viene a creare nel letto della ferita. Diversi presidi farmacologici sono in grado di accelerate il processo di guarigione delle ferite. Uno dei più recenti è rappresentato dal Vulnamin, una miscela di 4 aminoacidi (glicina, lisina, prolina e leucina) e di acido ialuronico, che si è rivelato particolarmente efficace nel favorire la guarigione delle ulcere venose croniche degli arti inferiori. Diversi presidi farmacologici sono in grado di accelerate il processo di guarigione delle ferite. Uno dei più recenti è rappresentato dal Vulnamin, una miscela di 4 aminoacidi (glicina, lisina, prolina e leucina) e di acido ialuronico, che si è rivelato particolarmente efficace nel favorire la guarigione delle ulcere venose croniche degli arti inferiori. 5

8 Approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni cutanee croniche Carla Pezzuto, Dipartimento di Chirurgia Plastica e Banca della Cute CTO Torino - Centro Grandi Ustionati CTO - Torino Enhancement esogeno nella riparazione tissutale: medicazioni attivanti il processo riparativo locale La lesione da pressione di 3 e 4 stadio nei pazienti mielolesi è una lesione che diventa cronica in quasi tutti i casi, la situazione locale e generale porta il tempo di guarigione oltre le sei settimane e quasi inevitabilmente all intervento chirurgico. Introduzione. La lesione da pressione di 3 e 4 stadio nei pazienti mielolesi è una lesione che diventa cronica in quasi tutti i casi, la situazione locale e generale porta il tempo di guarigione oltre le sei settimane e quasi inevitabilmente all intervento chirurgico. La localizzazione delle lesioni e l assenza di sensibilità, assodate all alterato trofismo di cute e sottocute, in pazienti spesso defedati con incontinenza fecale o urinaria non facilita la rapida guarigione. Inoltre la guarigione per seconda intenzione ove avvenisse non garantisce l assenza di recidive. Inoltre la guarigione per seconda intenzione ove avvenisse non garantisce l assenza di recidive. 6

9 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE La nostra esperienza nel trattamento di tali lesioni risale al 1994 e, mentre le tecniche chirurgiche hanno subito poche variazioni, le modalità di medicazione sono radicalmente cambiate. La nostra esperienza nel trattamento di tali lesioni risale al 1994 e, mentre le tecniche chirurgiche hanno subito poche variazioni, le modalità di medicazione sono radicalmente cambiate. Gli studi effettuati sulle componenti delle lesioni (cellulari ed umorali), sul microcircolo, sulle patologie sottostanti e sui comportamenti di batteri, sulle interazioni con l interfaccia delle medicazioni e molto altro hanno in parte svelato il mistero della guarigione delle ferite. Tutte le lesioni acute presentano determinate caratteristiche ben note, mentre le lesioni croniche presentano cellule senescenti, ridotto afflusso ematico, aumentato hif che segnala segni di ipossia. Tutte le lesioni acute presentano determinate caratteristiche ben note, mentre le lesioni croniche presentano cellule senescenti, ridotto afflusso ematico, aumentato hif che segnala segni di ipossia. 7

10 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE Lo studio tissutale in molte delle sue componenti ha permesso di acquisire modalità di medicazioni attivanti il processo riparativo locale mediante l applicazione esogena di componenti fondamentali alla riparazione tissutale. Trasformare una lesione cronica in acuta è possibile con metodi chirurgici o artifizi tecnici ormai a disposizione di tutti. Lo studio tissutale in molte delle sue componenti ha permesso di acquisire modalità di medicazioni attivanti il processo riparativo locale mediante l applicazione esogena di componenti fondamentali alla riparazione tissutale. Il nostro progetto di ricerca prende spunto dalla relazione del Dr. Corsetti (Fisiologia delle miscele aminoacidiche topiche studio sperimentale su lesioni cutanee in ratto anziano) presentata al Congresso AIUC Partendo dal presupposto che un sistema vascolare mal funzionante porta a ipossia tissutale e mancanza di nutrienti essenziali al progredire verso la guarigione, la ricerca in corso porta ad uno studio osservazionale che evidenzia modifiche della fase infiammatoria, dell angiogenesi e della proliferazione cellulare dopo applicazione di aminoacidi ed acido ialuronico. Partendo dal presupposto che un sistema vascolare mal funzionante porta a ipossia tissutale e mancanza di nutrienti essenziali al progredire verso la guarigione, la ricerca in corso porta ad uno studio osservazionale che evidenzia modifiche della fase infiammatoria, dell angiogenesi e della proliferazione cellulare dopo applicazione di aminoacidi ed acido ialuronico.

11 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE La nostra ricerca ha inizio nel 2007/2008 con l arruolamento di 20 pazienti sottoposti a biopsia locale, previo consenso informato, al tempo 0, dopo 7 giorni e dopo 15 giorni dopo applicazione di miscele aminoacidiche 3 volte alla settimana, per lo studio della trasformazione tissutale nelle sue varie componenti. Lo studio, già illustrato in precedenti occasioni, sta arrivando finalmente al termine con l analisi dettagliata delle componenti cellulari quali i fibroblasti, principali artefici della strutturazione del tessuto rigenerato. Materiali e metodi. La nostra ricerca ha inizio nel 2007/2008 con l arruolamento di 20 pazienti sottoposti a biopsia locale, previo consenso informato, al tempo 0, dopo 7 giorni e dopo 15 giorni dopo applicazione di miscele aminoacidiche 3 volte alla settimana, per lo studio della trasformazione tissutale nelle sue varie componenti. Lo studio, già illustrato in precedenti occasioni, sta arrivando finalmente al termine con l analisi dettagliata delle componenti cellulari quali i fibroblasti, principali artefici della strutturazione del tessuto rigenerato. Ulteriori dettagli sono emersi sulla componente vascolare ed infiammatoria, sempre mediante metodi immunoistochimici. Per l analisi della componente cellulare si sono utilizzati gli anticorpi CD3, CD8 per i linfociti, l anticorpo anticd68 per i macrofagi, l anticorpo anticd20 per i linfociti B, l anticd57 per le cellule NK, l anti CD31 per l endotelio dei vasi. Per la valutazione dell ipossia tissutale sono stati studiati i fattori HIF, IDO ed il CD71 per la transferrina. Il campione è stato valutato istologicamente comparativamente applicando le stesse metodiche laboratoristiche in pazienti con lo stesso quadro locale e generale. 9

12 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE I risultati ottenuti possono considerarsi definitivi con necessità di validazione anche oltre il tempo indicato, per meglio apprezzare l evoluzione delle lesioni, ma l attenzione deve essere posta sul cambiamento possibile mediante l applicazione esogena di principi attivanti o interagenti con il complesso insieme di cellule e prodotti cellulari del tessuto di granulazione. Risultati. I risultati ottenuti possono considerarsi definitivi con necessità di validazione anche oltre il tempo indicato, per meglio apprezzare l evoluzione delle lesioni, ma l attenzione deve essere posta sul cambiamento possibile mediante l applicazione esogena di principi attivanti o interagenti con il complesso insieme di cellule e prodotti cellulari del tessuto di granulazione. La neoangiogenesi è nettamente potenziata. Il tessuto di granulazione riprende trofismo. 10

13 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE In particolare il modificarsi dei livelli di ossido nitrico, la neoangiogenesi, la persistenza dei macrofagi e la comparsa significativa di fibroblasti e fibre collagene, portano alla conclusione che stiamo assistendo ad una trasformazione di un tessuto cronico ed ipossico ad un tessuto con caratteristiche di vitalità incrementata grazie all apporto esogeno di medicazioni in qualche modo attivanti. In particolare il modificarsi dei livelli di ossido nitrico, la neoangiogenesi, la persistenza dei macrofagi e la comparsa significativa di fibroblasti e fibre collagene, portano alla conclusione che stiamo assistendo ad una trasformazione di un tessuto cronico ed ipossico ad un tessuto con caratteristiche di vitalità incrementata grazie all apporto esogeno di medicazioni in qualche modo attivanti. Il numero dei macrofagi aumenta fin dai primi giorni e si mantiene successivamente. I macrofagi producono TGF-ß1 Transforming growth factor. Il TGF-ß1 stimola i fibroblasti a produrre collagene a fibre sottili. 11

14 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE I fibroblasti rimangono numerosi nel tempo. I linfociti T sono numerosissimi rispetto ad una cute sana e in 3 casi su 4 diminuiscono a 14 giorni. Si può notare come il tessuto col passare del tempo appaia più organizzato: aumenta il numero di vasi, di cellule e di matrice extracellulare e come diminuisca il tessuto necrotico. 12

15 ENHANCEMENT ESOGENO NELLA RIPARAZIONE TISSUTALE: MEDICAZIONI ATTIVANTI IL PROCESSO RIPARATIVO LOCALE Conclusioni preliminari in 14 giorni di applicazione di miscele aminoacidiche topiche: aumentano la vascolarizzazione, diminuiscono l infiammazione, mantengono la stimolazione fibroblastica da parte dei macrofagi, Discussione. Trasformare lesioni non healing in lesioni che giungono a guarigione nel minor tempo possibile è il goal per il paziente e per il vulnologo. Le medicazioni del futuro saranno basate su ingegneria tissutale o su cellule staminali, ma la comprensione istologica, immunoistochimica, chimica è la base per ogni evoluzione di trattamento. Per questo motivo l applicazione delle medicazioni o di medical device deve essere studiata al microscopio e non solo più macroscopicamente con misurazioni cliniche. Il nostro studio si è basato sulla curiosità di trovare spiegazione istologica alle valutazioni basate sulla progressione della guarigione delle lesioni trattate, mediante applicazione di miscele aminoacidiche topiche. contribuiscono a ridurre la componente necrotica, concorrono a mantenere il tessuto di granulazione più trofico all istologia, favoriscono una situazione paragonabile alla trasformazione da cronico in acuto. 13

16 Approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni cutanee croniche Andrea Bianco Residenza Nuovo Baulino Caselle Torinese (TO) Vulnamin gel spray nella prevenzione delle aree a rischio di lesione da pressione La prevenzione delle lesioni da pressione deve essere considerata ben più importante della cura: se la prevenzione fosse ben realizzata l incidenza delle lesioni da pressione potrebbe ridursi drasticamente. La motivazione per cui si è scelto di confrontare Vulnamin Gel Spray con l argento katadinico è che, nonostante non ci siano evidenze scientifiche a supporto, questo prodotto ha visto il suo maggior impiego in prevenzione, ottenendo il primato italiano di utilizzo per molti anni... La prevenzione delle lesioni da pressione deve essere considerata ben più importante della cura: se la prevenzione fosse ben realizzata l incidenza delle lesioni da pressione potrebbe ridursi drasticamente. Senza dover addentrarsi nell argomento specifico, che prevede la valutazione di nutrizione, idratazione, mobilizzazione ed utilizzo di superfici congrue, abbiamo voluto confrontare alcune procedure topiche di supporto finalizzate ad aiutare gli operatori nel realizzare una buona prevenzione. Si parla quindi di valutare l efficacia e l appropriatezza d uso di vari trattamenti nella prevenzione delle lesioni da pressione ed in particolare negli eritemi persistenti delle lesioni di I grado. Lo studio condotto è stato in realtà una rivisitazione di quello effettuato l anno precedente che poneva a confronto, per l utilizzo sulle aree a rischio, due prodotti, cioè un gel spray fluido a base di aminoacidi e jaluronato (Vulnamin Gel Spray) versus argento katadinico spray. La motivazione per cui si è scelto di confrontare Vulnamin Gel Spray con l argento katadinico è che, nonostante non ci siano evidenze scientifiche a supporto, questo prodotto ha visto il suo maggior impiego in prevenzione, ottenendo il primato italiano di utilizzo per molti anni; giusto quindi confrontare un nuovo prodotto con quello maggiormente utilizzato nella realtà italiana. 14

17 VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO DI LESIONE DA PRESSIONE Ricordando le ultime direttive EPUAP che parlano, tra l altro, di necessità di idratare e nutrire la cute, in particolare quella dell anziano, si è messo in evidenza il razionale del corretto trattamento della cute che presenta un arrossamento persistente. Sono state valutate le aree a rischio mediante osservazione clinica e saturimetrica locale (SpO 2 ) in situazione di non carico da almeno 30 minuti. L applicazione del prodotto è stata prescritta a cadenza giornaliera. Le valutazioni saturimetrica e visiva sono state ripetute dopo due settimane di trattamento; per quanto riguarda la valutazione della saturimetria locale, si è utilizzato un saturimetro a brillanza con trasduttore piano. Tale studio si era prefissato di valutare 500 pazienti, ma, a causa del ritiro dal commercio dell argento katadinico spray ed alla conseguente impossibilità di raggiungere il target prefissato, si è proceduto alla modifica dello stesso suddividendolo in 3 bracci: il primo con valutazione di Vulnamin Gel Spray versus argento katadinico spray (utilizzando i pazienti trattati fino al momento del ritiro di Katoxyn), il secondo versus argento colloidale + collagene ed il terzo versus crema all ossido di zinco + vitamina E. Ricordando le ultime direttive EPUAP che parlano, tra l altro, di necessità di idratare e nutrire la cute, in particolare quella dell anziano, si è messo in evidenza il razionale del corretto trattamento della cute che presenta un arrossamento persistente. I pazienti arruolati erano ospiti di una Residenza Sanitaria Assistenziale, tutti a rischio di sviluppo di lesioni da pressione. Sono state valutate le aree a rischio mediante osservazione clinica e saturimetrica locale (SpO 2 ) in situazione di non carico da almeno 30 minuti. L applicazione del prodotto è stata prescritta a cadenza giornaliera. Le valutazioni saturimetrica e visiva sono state ripetute dopo due settimane di trattamento; per quanto riguarda la valutazione della saturimetria locale, si è utilizzato un saturimetro a brillanza con trasduttore piano. Il lavoro è comunque tuttora in corso in quanto sono stati trattati complessivamente 272 pazienti e l obiettivo rimane sempre quello dei

18 VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO DI LESIONE DA PRESSIONE Appare evidente come le aree a rischio trattate con Vulnamin Gel Spray respirino meglio! I dati raccolti sono riepilogati nelle tabelle sottostanti. Appare evidente come le aree a rischio trattate con Vulnamin Gel Spray respirino meglio! La saturimetria infatti mostra un deciso incremento dopo il trattamento con il prodotto preso in esame; al contrario tutti gli altri trattamenti hanno evidenziato sostanzialmente un calo della saturimetria, anche se le differenze osservazionali non sembrano così evidenti. La saturimetria infatti mostra un deciso incremento dopo il trattamento con il prodotto preso in esame; al contrario tutti gli altri trattamenti hanno evidenziato sostanzialmente un calo della saturimetria, anche se le differenze osservazionali non sembrano così evidenti. 16

19 VULNAMIN GEL SPRAY NELLA PREVENZIONE DELLE AREE A RISCHIO DI LESIONE DA PRESSIONE In conclusione possiamo affermare che il trattamento con il gel fluido a base di aminoacidi e jaluronato mostra di essere sicuramente efficace. Registriamo una buona performance anche dal punto di vista clinico, non essendosi sviluppata alcuna lesione nella popolazione trattata con Vulnamin Gel Spray. In conclusione possiamo affermare che il trattamento con il gel fluido a base di aminoacidi e jaluronato mostra di essere sicuramente efficace. Registriamo una buona performance anche dal punto di vista clinico, non essendosi sviluppata alcuna lesione nella popolazione trattata con Vulnamin Gel Spray. Al contrario si segnala la comparsa di eritema persistente in una decina di casi per ogni gruppo di controllo. Ciò che sembra realmente importante da evidenziare, è che la saturimetria locale può essere un valido indicatore di rischio, anche quando non vi sia evidenza clinica; gli eritemi registrati nei gruppi di controllo risultano infatti essere a carico dei pazienti con la peggior performance saturimetrica. Al contrario si segnala la comparsa di eritema persistente in una decina di casi per ogni gruppo di controllo. Ciò che sembra realmente importante da evidenziare, è che la saturimetria locale può essere un valido indicatore di rischio, anche quando non vi sia evidenza clinica; gli eritemi registrati nei gruppi di controllo risultano infatti essere a carico dei pazienti con la peggior performance saturimetrica. 17

20 Approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni cutanee croniche Roberto Cassino VULNERA Centro Vulnologico Italiano - Torino Miglioramento dell adesione degli innesti di cute da donatore con l uso di gel sterile di aminoacidi La principale problematica dei trapianti omologhi... è la possibilità di mantenere l impianto adeso al letto di ferita il più a lungo possibile... l impianto deve rimanere in sede per consentire il miglior risultato e dopo il suo posizionamento è molto elevato il rischio di dislocazione. La principale problematica dei trapianti omologhi, cioè legata all utilizzo di cute da donatore, è la possibilità di mantenere l impianto adeso al letto di ferita il più a lungo possibile. Primariamente il problema si pone al momento della procedura chirurgica: l impianto deve rimanere in sede per consentire il miglior risultato e dopo il suo posizionamento è molto elevato il rischio di dislocazione. Tale evenienza può compromettere il buon esito dell intervento. Per questo motivo molti chirurghi preferiscono suturare la cute innestata... spesso il tessuto di granulazione sottostante è piuttosto fragile e tende a sfaldarsi, non consentendo quindi l adesione della cute per prematuro distacco della sutura. Tale evenienza può compromettere il buon esito dell intervento. Per questo motivo molti chirurghi preferiscono suturare la cute innestata, anche se non sempre la procedura riesce a dare buoni risultati: spesso il tessuto di granulazione sottostante è piuttosto fragile e tende a sfaldarsi, non consentendo quindi l adesione della cute per prematuro distacco della sutura. 18

21 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI Per evitare eccessivi traumatismi e non rischiare il prematuro distacco dovuto alla fragilità del tessuto di granulazione si tende a fissare gli innesti con un bendaggio ben confezionato, ma il rischio di dislocazione è comunque un dato di fatto, soprattutto legato alla compliance del paziente ad alle manovre legate alla sostituzione di medicazione e bendaggio. Per ottenere una buona adesione degli innesti di cute glicerolata e/o crioconservata si deve in ogni caso realizzare una buona preparazione del letto di ferita che deve dunque presentarsi deterso e ben vascolarizzato; l adesione ottimale, come già descritto in precedenza, viene realizzata con il fissaggio mediante punti di sutura. Per evitare eccessivi traumatismi e non rischiare il prematuro distacco dovuto appunto alla fragilità del tessuto di granulazione si tende a fissare gli innesti con un bendaggio ben confezionato, ma il rischio di dislocazione è comunque un dato di fatto, soprattutto legato alla compliance del paziente ad alle manovre legate alla sostituzione di medicazione e bendaggio. Si è valutata la possibilità di ottenere una diminuzione del rischio di dislocazione utilizzando un gel sterile di aminoacidi come mezzo di adesione per la cute innestata. È stato condotto uno studio, confrontando i risultati ottenuti trattando 20 pazienti trattati con il gel, con quelli di altrettanti pazienti sottoposti ad innesto di cute da donatore senza utilizzo di gel; l arruolamento dei pazienti è stato di tipo consecutivo per accesso al reparto Ferite Difficili della Casa di Cura San Luca di Pecetto Torinese ed il tempo d osservazione è stato di 8 settimane a partire dalla data dell intervento. Si è valutata la possibilità di ottenere una diminuzione del rischio di dislocazione utilizzando un gel sterile di aminoacidi come mezzo di adesione per la cute innestata. È stato condotto uno studio, confrontando i risultati ottenuti trattando 20 pazienti trattati con il gel, con quelli di altrettanti pazienti sottoposti ad innesto di cute da donatore senza utilizzo di gel... 19

22 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI I controlli sono stati effettuati in 5 tempi successivi (T7, 14, 21, 28 e 56). I controlli sono stati effettuati in 5 tempi successivi (T7, 14, 21, 28 e 56) e gli items presi in considerazione sono stati 3, cioè l adesione dell innesto (percentuale di dislocazione), la sua durata (tempo di adesione mantenuta) e l efficacia ripartiva della procedura (area di lesione); sono stati indagati anche gli eventuali effetti indesiderati. Gli items presi in considerazione sono stati 3, cioè l adesione dell innesto (percentuale di dislocazione), la sua durata (tempo di adesione mantenuta) e l efficacia ripartiva della procedura (area di lesione); sono stati indagati anche gli eventuali effetti indesiderati. 20 In pratica si è provveduto ad istituire una nuova procedura che prevedesse l utilizzo di un medical device specifico (gel sterile a base di aminoacidi e jaluronato in siringhe pronte all uso - Vulnamin Surgery) dedicato alla preparazione ottimale dell area di lesione ove veniva innestata la cute da donatore. In pratica si è provveduto ad istituire una nuova procedura che prevedesse l utilizzo di un medical device specifico (gel sterile a base di aminoacidi e jaluronato in siringhe pronte all uso - Vulnamin Surgery) dedicato alla preparazione ottimale dell area di lesione ove veniva innestata la cute da donatore.

23 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI Obiettivo di Vulnamin Surgery è quello di accelerare il processo di adesione al letto di lesione della cute innestata per evitarne il prematuro distacco e, principalmente, la dislocazione nell immediato post-intervento. Tale procedura, visto l obiettivo che si prefigge, trova fondamento nell azione svolta dalle miscele aminoacidiche in gel, cioè la modulazione della fase flogistica, la riattivazione dei processi riparativi e la promozione dell attività mitocondriale. Obiettivo di Vulnamin Surgery è quello di accelerare il processo di adesione al letto di lesione della cute innestata per evitarne il prematuro distacco e, principalmente, la dislocazione nell immediato post-intervento. Tale procedura, visto l obiettivo che si prefigge, trova fondamento nell azione svolta dalle miscele aminoacidiche in gel, cioè la modulazione della fase flogistica, la riattivazione dei processi riparativi e la promozione dell attività mitocondriale. Ma la domanda fondamentale che ci si è posti all inizio dello studio è stata: L impiego di un gel può favorire l adesione riducendo la necessità di sutura? e sulla risposta a tale interrogativo si è focalizzato tutto il lavoro. Ma la domanda fondamentale che ci si è posti all inizio dello studio è stata: L impiego di un gel può favorire l adesione riducendo la necessità di sutura? e sulla risposta a tale interrogativo si è focalizzato tutto il lavoro. Sono stati inclusi pazienti con lesioni che, sulla base dello score WBP, rispondessero ai punteggi A-B e 1-2, e quindi esclusi quelli con scores differenti. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con lesioni di tipo infiammatorio e quelli in terapia steroidea o con FANS. 21

24 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI La procedura: 1) Necrosectomia radicale mediante dissettore ultrasuoni LA PROCEDURA 2) Applicazione di Vulnamim Surgery 3) Applicazione della Cute Glicerolata 22 I dati, decisamente significativi in termini di adesione, hanno mostrato un deciso miglioramento in termini di riepitelizzazione; si rileva una media di contrazione superiore al 20% rispetto ai casi controllo. Per quanto riguarda l adesione, il tempo di permanenza in sede della cute innestata è nettamente superiore rispetto a quello dei casi controllo: circa il 55% in più! I dati, decisamente significativi in termini di adesione, hanno mostrato un deciso miglioramento in termini di riepitelizzazione; si rileva una media di contrazione superiore al 20% rispetto ai casi controllo. Per quanto riguarda l adesione, il tempo di permanenza in sede della cute innestata è nettamente superiore rispetto a quello dei casi controllo: circa il 55% in più!

25 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI...la percentuale di riduzione d area ha raggiunto il 50% nel gruppo Vulnamin Surgery dopo 4 settimane (25% nel gruppo controllo), riepitelizzando poi un ulteriore 40% nelle successive 4 settimane (contro il 22% nel gruppo controllo). Nella tabella sono riportati i dati salienti dello studio: il tempo di adesione del gruppo di pazienti con i quali è stato utilizzato Vulnamin Surgery è stato di quasi un mese, contro poco più di 18 giorni del gruppo controllo; la percentuale di riduzione d area ha raggiunto il 50% nel gruppo Vulnamin Surgery dopo 4 settimane (25% nel gruppo controllo), riepitelizzando poi un ulteriore 40% nelle successive 4 settimane (contro il 22% nel gruppo controllo). Nella tabella sono riportate anche le percentuali relative agli eventi avversi/effetti indesiderati: sono prevalentemente prurito e bruciore, con prevalenza del primo a carico del gruppo controllo (3 su 20 contro 1 su 20) ed equilibrio per quanto riguarda il secondo (1 su 20 in ogni gruppo). Discorso a parte merita il dolore che, normalmente, si riduce fino a scomparire entro le 48 ore post-intervento: in un solo caso si è ripresentato, e precisamente nel gruppo controllo, ma il dato non può essere considerato statisticamente significativo. In conclusione la performance si è dimostrata di ottimo livello ed i presupposti teorici sembrerebbero confermati; la sola valutazione clinica sembra evidenziare un miglioramento della vascolarizzazione del letto e un buon controllo della flogosi. In conclusione la performance si è dimostrata di ottimo livello ed i presupposti teorici sembrerebbero confermati; la sola valutazione clinica sembra evidenziare un miglioramento della vascolarizzazione del letto e un buon controllo della flogosi. 23

26 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI Le evidenze cliniche le evidenze cliniche 24

27 MIGLIORAMENTO DELL ADESIONE DEGLI INNESTI DI CUTE DA DONATORE CON L USO DI GEL STERILE DI AMINOACIDI Le evidenze cliniche le evidenze cliniche I dati di confronto sono più che incoraggianti e questo fa ben sperare, in un ormai prossimo futuro, all affermazione di una nuova procedura, efficace e sicura, per gli innesti di cute da donatore, sia essa glicerolata o crioconservata. I dati di confronto sono più che incoraggianti e questo fa ben sperare, in un ormai prossimo futuro, all affermazione di una nuova procedura, efficace e sicura, per gli innesti di cute da donatore, sia essa glicerolata o crioconservata. 25

28 Approccio topico e sistemico alla prevenzione e terapia delle lesioni cutanee croniche 26 Dr. Piero Secreto, Dr. ssa Tamara Alma Naldi; S.C. Geriatria, U.O. Alzheimer*LPA, Presidio Osped. Beata Vergine Consolata Fatebenefratelli, Torino La malnutrizione è un evento morboso che nel soggetto anziano rappresenta una condizione molto diffusa e spesso sottostimata. Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che il rischio di malnutrizione è piuttosto basso nei pazienti autosufficienti (0*6%), diviene elevato (10*30%) tra i pazienti istituzionalizzati e tra i pazienti che ricevono assistenza domiciliare (fino al 50%) e raggiunge proporzioni epidemiche negli individui affetti da patologie acute. La prevenzione e il trattamento della malnutrizione sono tra gli obiettivi primari della medicina Geriatrica perché le conseguenze cliniche di tale condizione hanno un impatto notevole sulla qualità di vita con eventuali costi sociali. La malnutrizione in pazienti geriatrici affetti da deterioramento cognitivo con lesioni cutanee croniche La malnutrizione è un evento morboso che nel soggetto anziano rappresenta una condizione molto diffusa e spesso sottostimata. è un evento progressivo che determina ridotta sintesi proteica, carenze multiple di micro e macro nutrienti, diminuzione delle difese immunitarie, maggiore suscettibilità alle infezioni, mancata cicatrizzazione, sviluppo di ulcere da decubito, alterazioni cognitive, prolungata degenza, aumento della mortalità. Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che il rischio di malnutrizione è piuttosto basso nei pazienti autosufficienti (0*6%), diviene elevato (10*30%) tra i pazienti istituzionalizzati e tra i pazienti che ricevono assistenza domiciliare (fino al 50%) e raggiunge proporzioni epidemiche negli individui affetti da patologie acute. La prevenzione e il trattamento della malnutrizione sono tra gli obiettivi primari della medicina Geriatrica perché le conseguenze cliniche di tale condizione hanno un impatto notevole sulla qualità di vita con eventuali costi sociali. La valutazione geriatrica multidimensionale offre al clinico tutti gli strumenti per un assessment completo. In particolare il Mini Nutritional Assessment (MNA) rappresenta un valido strumento per indagare i disturbi nutrizionali, tra i più utilizzati per la valutazione nutrizionale del paziente geriatrico. La metodica si caratterizza per la sua non-invasività, la semplicità d uso e per l economicità. La malnutrizione è un evento morboso che interessa trasversalmente tutte le strutture sanitarie. Sospetto di malnutrizione deve essere preso in considerazione in tutte le situazioni di stati morbosi cronici, nei soggetti anziani, allettati; l andamento ponderale dovrebbe essere considerato tra i parametri di elezione per il controllo dell alimentazione.

29 LA MALNUTRIZIONE IN PAZIENTI GERIATRICI AFFETTI DA DETERIORAMENTO COGNITIVO CON LESIONI CUTANEE CRONICHE Nel paziente geriatrico la cronicità e la pluripatologia sono importanti fattori di rischio per l insorgenza delle lesioni cutanee. Esiste una correlazione statisticamente significativa tra malnutrizione, deterioramento cognitivo e presenza di lesioni da decubito. Nella nostra esperienza in pazienti ricoverati in strutture geriatriche risultano malnutriti più del 50% dei soggetti che hanno un deterioramento grave, mentre in quelli che presentano un deterioramento moderato/lieve la malnutrizione è presente nel 30% circa, e nei pazienti non aventi deterioramento la malnutrizione è presente in meno del 10% dei ricoverati. Un adeguato stato di idratazione e nutrizione, come un incrementato apporto calorico, proteico e vitaminico, oltre a un aumentato apporto di specifici nutrienti e l impiego di integratori alimentari possono prevenire l insorgenza di lesioni cutanee nel paziente demente o accelerarne la guarigione. La malnutrizione associata alla malattia che determina il ricovero si riscontra, se ricercata, in una percentuale molto elevata di pazienti. Se si esaminano i dati presenti in letteratura risulta che i pazienti ricoverati per esacerbazioni di bronco pneumopatie croniche ostruttive (BPCO) presentano, al momento del ricovero, una situazione di malnutrizione proteico-energetica oscillante tra il 20 ed il 70%; in caso di insufficienza cardiaca cronica congestizia la percentuale è del 1025%, nei ricoveri per ischemia cerebrale acuta 8-16% e in caso di insufficienza renale cronica 3075%. Oltre un quarto dei pazienti con età superiore ai 75 anni presenta gradi variabili di malnutrizione e nei ricoveri per frattura di femore l incidenza può raggiungere il 50% dei casi; nei pazienti chirurgici la frequenza è del 27%, e in caso di chirurgia addominale maggiore può raggiungere il 60%. Nei pazienti affetti da demenza la malnutrizione carenziale proteico calorica è molto frequente, così come la perdita di peso per la difficoltà ad alimentarsi e per la concomitante presenza di disturbi neurologici. Nel paziente geriatrico la cronicità e la pluripatologia sono importanti fattori di rischio per l insorgenza delle lesioni cutanee. Esiste una correlazione statisticamente significativa tra malnutrizione, deterioramento cognitivo e presenza di lesioni da decubito. Nella nostra esperienza in pazienti ricoverati in strutture geriatriche risultano malnutriti più del 50% dei soggetti che hanno un deterioramento grave, mentre in quelli che presentano un deterioramento moderato/lieve la malnutrizione è presente nel 30% circa, e nei pazienti non aventi deterioramento la malnutrizione è presente in meno del 10% dei ricoverati. Tutti i pazienti dementi con ulcera cutanea non sono autonomi nelle ADL e hanno in media quattro malattie diverse (alta concomitanza tra demenza e presenza di lesioni gravi, stadio). Un adeguato stato di idratazione e nutrizione, come un incrementato apporto calorico, proteico e vitaminico, oltre a un aumentato apporto di specifici nutrienti e l impiego di integratori alimentari possono prevenire l insorgenza di lesioni cutanee nel paziente demente o accelerarne la guarigione. 27

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