Indice generale. del: 22/05/14. Pagina 3 di 16

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3 Indice generale Legenda - Sigle...3 Destinatari del documento...3 SCHEDA 1 Definizione di Ulcera da Pressione dell'international NPUAP-EPUAP...4 STADIAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) STADIO: STADIO: STADIO: STADIO:... 4 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio...5 Stadio I... 5 OBIETTIVI... 5 TRATTAMENTO... 5 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio...6 Stadio II... 6 OBIETTIVI... 6 TRATTAMENTO... 6 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio...7 Stadio III... 7 OBIETTIVI... 7 TRATTAMENTO... 7 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio...8 Stadio IV... 8 OBIETTIVI... 8 TRATTAMENTO... 8 SCHEDA 3 SCALA DI BRADEN...9 Tratto B.Braden e N.Bergstrom, SCHEDA 4 INDICE DI BRADEN...9 INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO SCHEDA 5 PIANO DI PREVENZIONE...10 SCHEDA 6 SCHEDA INFERMIERISTICA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO...12 SCHEDA 7 PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA...12 SCHEDA 8 Procedure per l'individuazione, prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito in un paziente che accede in Ospedale / RSA...13 SCHEDA 9 Algoritmo per pazienti ricoverati in Ospedale o RSA...13 SCHEDA 10 Procedure per la presa in carico di pazienti con lesioni da decubito sul Territorio...14 SCHEDA 11 Algoritmo per pazienti presi in carico in assistenza domiciliare...14 SCHEDA 12 Scheda tecnica delle principali medicazioni...15 Legenda - Sigle ADI = Assistenza Domiciliare Integrata ASL = Azienda Sanitaria Locale CMC = Carbossimetilcellulosa DOP = Dimissione Ospedaliera Protetta EPUAP = European Pressure Ulcer Advisory Panel LDD = Lesione da Decubito MMG = Medico di Medicina Generale NPUAP = National Pressure Ulcer Advisory Panel RSA = Residenza Sanitaria Assistenziale UU.OO. = Unità Operative UVM = Unità di Valutazione Multidimensionale Destinatari del documento Personale sanitario di: UU.OO. dei Presidi Ospedalieri, Servizi di Assistenza Domiciliare, Strutture Residenziali, Ambulatori dei Medici di Famiglia, Unità di Degenza Territoriali, UU.OO. Farmacie Ospedaliere e Distrettuali. Versione documento 0.1 del: 10/03/14 Redatto da: 0.2 Aggiornamento Schede per il Trattamento delle Lesioni da Pressione in Base allo Stadio Perla Ferrari Anna Maggio Enrica Manni Lucia Vantaggiato Donato Verducci del: 22/05/14 Revisionato da: Coordinato da: M. Canitano TCT A. Tortorella Ottavio Narracci Pagina 3 di 16

4 SCHEDA 1 Definizione di Ulcera da Pressione dell'international NPUAP-EPUAP Un'ulcera da pressione è una lesione circoscritta della cute e/o del tessuto sottostante solitamente in prossimità di una prominenza ossea, risultato della pressione esercitata nella sede, o della pressione in combinazione con le forze di taglio. STADIAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) 1 STADIO: Normale I stadio II stadio III stadio IV stadio Eritema non reversibile alla digito-pressione, su area di cute integra, in genere in corrispondenza di una prominenza ossea. Può associarsi ai segni classici della flogosi e preannuncia l ulcerazione della cute. Nelle persone di pelle scura la lesione può risultare arrossata, bluastra o violacea. 2 STADIO: Lesione superficiale che coinvolge l epidermide ed il derma. Si presenta clinicamente come un abrasione, una vescica od una lieve cavità. 3 STADIO: Lesione con perdita di sostanza che può estendersi fino alla fascia muscolare senza attraversarla; si presenta clinicamente come una profonda cavità che può presentare dei tratti sottominati. 4 STADIO: Perdita di tessuto a spessore totale, con interessamento e/o esposizione di tendini, muscoli ed ossa. In caso di escara non e possibile determinare lo stadio della lesione. Pagina 4 di 16

5 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio Stadio I Eritema non reversibile alla digito-pressione, su area di cute integra, in genere in corrispondenza di una prominenza ossea. Può associarsi ai segni classici della flogosi e preannuncia l ulcerazione della cute. Nelle persone di pelle scura la lesione può risultare arrossata, bluastra o violacea. OBIETTIVI 1. Riduzione della compressione tissutale 2. Protezione della cute N.B.: Se il paziente è costretto a letto la postura andrebbe modificata ogni 2 ore, registrando le variazioni posturali in un documento scritto (Piano di mobilizzazione SCHEDA 7) TRATTAMENTO 1. Detersione - Soluzione Fisiologica oppure Ringer Lattato N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico. 2. Tipologia di medicazione - Pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano oppure - Medicazioni idrocolloidali extrasottili oppure - Schiume di poliuretano 3. Frequenza del cambio medicazione Mantenimento in situ fino a sette gg. N.B.: Monitoraggio giornaliero della lesione; si consiglia il cambio della medicazione se questa presenta variazione di stato. Pagina 5 di 16

6 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio Stadio II Lesione superficiale che coinvolge l epidermide ed il derma. Si presenta clinicamente come un abrasione, una vescica od una lieve cavità. OBIETTIVI 1.Favorire la riparazione tissutale 2.Evitare il peggioramento della lesione TRATTAMENTO 1. Detersione - Soluzione Fisiologica oppure Ringer Lattato N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico. 2. Tipologia di medicazione se il letto della ferita è deterso: - collagene o acido ialuronico o creme o gel contenenti amminoacidi, stimolatori dei processi di riparazione/cicatrizzazione; - copertura con schiuma in poliuretano (cambio ogni 2-3 giorni) o idrocolloide, oppure con garze impregnate e copertura con garze sterili (sostituzione quotidiana) se il letto della ferita presenta fibrina: - collagenasi o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita) - copertura con schiuma in poliuretano (cambio ogni 2-3 giorni) oppure con garze impregnate e successivamente con garze sterili (sostituzione quotidiana) in presenza di notevole essudato e/o emorragia: - prodotti a base di alginato o carbossimetilcellulosa; in presenza di cattivo odore utilizzare prodotti contenenti carbone. in presenza di infezione: - prodotti a base di argento, anche associato a prodotti contenenti carbone e/o alginato. 3. Frequenza del cambio medicazione - mantenimento in situ fino a sette gg., in caso di lesione detersa. - cambio della medicazione se imbibita di essudato - cambio quotidiano in caso di utilizzo di medicazioni con garze N.B.: Prestare attenzione alla cute perilesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta all acqua (all ossido di zinco) per prevenire la macerazione cutanea Pagina 6 di 16

7 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio Stadio III Lesione con perdita di sostanza che può estendersi fino alla fascia muscolare senza attraversarla; si presenta clinicamente come una profonda cavità che può presentare dei tratti sottominati. OBIETTIVI - Favorire la riparazione tissutale - Evitare il peggioramento della lesione - Trattare il processo necrotico e/o infettivo eventualmente presente - Gestire l'essudato quando presente TRATTAMENTO 1. Detersione - Soluzione fisiologica oppure Ringer lattato. N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico 2. Tipologia di medicazione se la lesione è detersa, con lieve essudazione, con presenza di tessuto di granulazione: - collagenasi e/o idrogel (medicazione sul letto della ferita); copertura con schiuma di poliuretano. se la lesione è detersa, granuleggiante, iperessudante: - medicazione con alginato o carbossimetilcellulosa (CMC) o idrofibre; copertura con schiuma di poliuretano. se la lesione si presenta con notevole fibrina: - idrogel con alginato (medicazione primaria sul letto della ferita) + - carbossimetilcellulosa (CMC) o medicazione in alginato o idrofibre + - copertura con schiuma di poliuretano. in presenza di escara: - collagenasi e/o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita) - copertura con schiuma di poliuretano o idrocolloide (medicazione secondaria). Programmare rimozione chirurgica dell'escara. Evitare la rimozione sul tallone, a meno che trattasi di escara fluttuante. se la lesione si presenta con segni di emorragia: - medicazione in alginato e copertura con schiuma di poliuretano. in presenza di infezione: - prodotti a base di argento, anche associato a carbone e/o alginato Eventuale antibioticoterapia sistemica nel sospetto di osteomielite, cellulite, batteriemia. 3. Frequenza del cambio medicazione - in presenza di notevole essudato e/o ferite infette si consiglia il cambio della medicazione a giorni alterni - in presenza di tessuto di granulazione o di escara il cambio medicazione può avvenire due volte a settimana. N.B. Prestare attenzione alla cute perilesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta all acqua (all ossido di zinco) per prevenire la macerazione cutanea Pagina 7 di 16

8 SCHEDA 2 Scheda per il trattamento delle lesioni da pressione in base allo stadio Stadio IV Perdita di tessuto a spessore totale, con interessamento e/o esposizione di tendini, muscoli ed ossa. In caso di escara non è possibile determinare lo stadio della lesione OBIETTIVI - Favorire la riparazione tissutale - Evitare il peggioramento della lesione - Gestire l eventuale essudato - Trattare il processo necrotico e/o infettivo eventualmente presente TRATTAMENTO 1. Detersione - Soluzione fisiologica oppure Ringer lattato N.B.: Utilizzare i prodotti a temperatura ambiente per evitare danno tissutale da shock termico 2. Tipologia di medicazione se la lesione è detersa, con lieve essudazione, con presenza di tessuto di granulazione: - collagenasi e/o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita); copertura con schiuma di poliuretano. se la lesione è detersa, granuleggiante, iperessudante: - medicazione in alginato o carbossimetilcellulosa (CMC) o idrofibre; copertura con schiuma di poliuretano se la lesione si presenta con notevole fibrina: - idrogel con alginato (medicazione primaria sul letto della ferita) + - carbossimetilcellulosa (CMC) o medicazione in alginato o idrofibre + - copertura con schiuma di poliuretano. in presenza di escara: - collagenasi e/o idrogel (medicazione primaria sul letto della ferita) - copertura con schiuma di poliuretano o idrocolloide (medicazione secondaria) Programmare rimozione chirurgica dell'escara. Evitare la rimozione sul tallone, a meno che trattasi di escara fluttuante. se la lesione si presenta con segni di emorragia: - medicazione in alginato e copertura con schiuma di poliuretano. in presenza di infezione: - Prodotti a base di argento, anche associato a carbone o alginato. Eventuale antibioticoterapia sistemica nel sospetto di osteomielite, cellulite, batteriemia. 3. Frequenza del cambio medicazione - in presenza di notevole essudato e/o ferite infette si consiglia il cambio della medicazione a giorni alterni - in presenza di tessuto di granulazione o di escara il cambio medicazione può avvenire due volte a settimana. N.B. Prestare attenzione alla cute perilesionale. Utilizzare creme idratanti e/o pasta all acqua (all ossido di zinco) per prevenire la macerazione cutanea. N.B. Le lesioni da pressione ricoperte da escara nera secca o slough, in cui la profondità dell'ulcera è completamente oscurata, non essendo valutabili clinicamente, vanno considerate di IV Stadio. Pagina 8 di 16

9 SCHEDA 3 SCALA DI BRADEN COGNOME... NOME U.O. Data... Criterio Punteggio: 1 Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio: Percezione sensoriale Capacità di rispondere Limitatissima Non responsivo (non si alimenta, non si sposta, non si afferra) agli stimoli Molto limitata Risponde solo agli stimoli dolorosi, non è in grado di manifestare il disagio se Lievemente limitata Risponde agli ordini verbali, ma non sempre è in grado di manifestare il disagio o il Nessuna limitazione Risponde agli ordini verbali. Non presenta deficit sensoriali che limitano la adeguatamente dolorosi, a causa del ridotto non attraverso lamenti o bisogno di essere girato. capacità di percepire o al disagio legato livello di coscienza o della agitazione oppure Presenta riferire dolore o disagio compressione alla Oppure ridotta capacità di percezione del dolore sulla maggior parte della superficie corporea. sedazione farmacologica sensoriale che limita la capacità di percepire dolore o disagio su oltre la metà del corpo. una compromissione Umidità cutanea Entità dell esposizione della cute all umidità Attività Grado di attività fisica Mobilità Capacità di cambiare e controllare la posizione del corpo Alimentazione Abituali caratteristiche della assunzione alimentare Frizione e scivolamento Permanentemente umida La cute è costantemente bagnata da sudorazione, urine, ecc.; si riscontra umidità ogniqualvolta il paziente viene mosso o girato. Allettato Assente Molto scadente Non consuma mai un pasto completo. Raramente introduce più di 1/3 di quanto gli viene offerto, introduce meno di 2 porzioni di cibi proteici (carne o latticini) al giorno. L introduzione di liquidi è scarsa, non assume supplementi dietetici liquidi oppure è stato mantenuto a dieta idrica o per via venosa per più di 5 giorni. Problema presente Richiede assistenza consistente o totale per muoversi, è impossibile il sollevamento completo senza strisciare contro le lenzuola. Scivola frequentemente verso il basso quando è a letto o in poltrona, richiedendo un frequente riposizionamento con il massimo di assistenza. Spasticità, contratture o agitazione comportano una frizione della cute pressoché continua. Tratto B.Braden e N.Bergstrom, 1988 Molto umida La cute è spesso ma non sempre umida. La biancheria deve essere cambiata almeno ad ogni turno. In poltrona La capacità di camminare è gravemente limitata o assente. Non è in grado di reggere il proprio peso e/o deve essere assistito per sedersi in poltrona o carrozzella. Molto limitata E in grado di effettuare occasionalmente lievi cambi nella posizione del corpo e degli arti, ma non di effettuare autonomamente cambi frequenti o consistenti. Probabilmente inadeguata Raramente consuma un pasto completo e generalmente introduce solo circa la metà di quanto gli viene offerto. L apporto proteico consiste solo in 3 porzioni di carne o latticini al giorno. Occasionalmente introduce un supplemento dietetico, oppure riceve meno della quantità ottimale di alimenti liquidi o per sondino. Problema potenziale Si muove difficilmente o richiede un minimo di assistenza, durante i movimenti è probabile che la cute strisci contro lenzuola, poltrona, mezzi di contenzione o altro. Riesce a mantenere una posizione relativamente buona in poltrona o a letto per la maggior parte del tempo ma occasionalmente scivola verso il basso. Occasionalmente umida La cute è occasionalmente umida, richiedente un cambio di biancheria supplementare all incirca una volta al giorno. Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente nel corso della giornata, ma per tratti molto brevi, con o senza assistenza. passa la maggior parte a letto o in poltrona. Lievemente limitata Effettua frequenti ma limitati cambi di posizione del corpo o degli arti in modo autonomo. Adeguata Consuma la maggior parte dei pasti. Introduce un totale di 4 porzioni di cibi proteici (carne, latticini) al giorno. Occasionalmente rifiuta un pasto, ma abitualmente accetta un supplemento, se offerto, oppure si trova sotto alimentazione per sondino o parenterale totale, che probabilmente soddisfano la maggior parte del fabbisogno nutrizionale. Nessun problema apparente Si muove autonomamente a letto o in poltrona ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Mantiene una buona posizione a letto o in poltrona in ogni movimento. Raramente umida La cute è abitualmente secca, la biancheria deve essere cambiata ad intervalli routinari. Cammina spesso E in grado di camminare fuori dalla camera almeno due volte al giorno e nella camera almeno una volta ogni due ore durante il giorno Non limitata Effettua frequenti ed impegnativi cambi di posizione senza assistenza. Eccellente Consuma la maggior parte di tutti i pasti. Non rifiuta mai il cibo. Abitualmente introduce 4 o più porzioni di carne e latticini al giorno. Occasionalmente mangia fuori pasto. Non necessita di supplementi. TOTALE PUNTEGGIO Pagina 9 di 16

10 SCHEDA 4 INDICE DI BRADEN INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO BASSO RISCHIO (15-18)* FREQUENTE ROTAZIONE MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA * Se sono presenti fattori di rischio importanti (età avanzata, febbre, scarsa assunzione di proteine, pressione diastolica inferiore a 60 mmhg, instabilità emodinamica) avanzare al successivo livello di rischio MEDIO RISCHIO (13-14)* ROTAZIONE PROGRAMMATA USARE CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30 UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO * Se sono presenti altri fattori di rischio importanti, avanzare al successivo livello di rischio ALTO RISCHIO (10-12) AUMENTARE LA FREQUENZA DELLE ROTAZIONI ESEGUENDO ANCHE PICCOLI SPOSTAMENTI UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO USARE CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30 MASSIMA RIMOB ILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO ALTISSIMO RISCHIO (9 o meno di 9) * TUTTO COME SOPRA + UTILIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO AVANZATI SE IL PAZIENTE HA DOLORE INTRATTABILE O DOLORE SEVERO AGGRAVATO DALLA ROTAZIONE O FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI *I letti a bassa cessione d aria non sostituiscono la rotazione programmata CONTROLLO DELL UMIDITÀ GESTIONE NUTRIZIONALE USARE PRODOTTI BARRIERA CONTRO L UMIDITÀ, TELI ASSORBENTI E PANNOLONI CHE TRATTENGANO L UMIDITÀ. DURANTE LE ROTAZIONI PROGRAMMATE, INVITARE IL PAZIENTE A SVUOTARE LA VESCICA, SE POSSIBILE. CONTROLLO FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO NON ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO A PIÙ DI 30 USARE IL TRAPEZIO SE INDICATO USARE IL TELO PER SOLLEVARE IL PAZIENTE PROTEGGERE I GOMITI E I TALLONI SE SONO ESPOSTI ALLA FRIZIONE Tratto Barbara Braden, 2001 AUMENTARE L ASSUNZIONE DI PROTEINE AUMENTARE L ASSUNZIONE DI CALORIE PER RISPARMIARE LE PROTEINE SUPPLEMENTI MULTI-VITAMINICI (DEVONO CONTENERE A, C ed E) AGIRE SUBITO PER RIDURRE IL DEFICIT CONSULTARE IL DIETISTA ALTRI INTERVENTI ASSISTENZIALI NON MASSAGGIARE LE PROMINENZE OSSEE ARROSSATE NON USARE CIAMBELLE MANTENERE UNA BUONA IDRATAZIONE ED EVITARE CHE LA PELLE SECCHI Pagina 10 di 16

11 SCHEDA 5 PIANO DI PREVENZIONE Ispezione cutanea - Nei soggetti individuati a rischio di lesioni da decubito l ispezione cutanea si deve fare una volta al giorno, con particolare attenzione in corrispondenza delle prominenze ossee. - Educare i care giver ed incoraggiarli ad effettuare loro stessi l ispezione. - Documentare l ispezione nella scheda 7: Piano di mobilizzazione ed ispezione cutanea Igiene - La cute deve essere pulita ogni volta che si sporca e ad intervalli regolari. - La frequenza della pulizia cutanea dovrebbe essere personalizzata secondo le necessità dei pazienti. - Evitare di utilizzare acqua troppo calda ed usare un detergente delicato che riduca al minimo l irritazione e la secchezza della pelle. - Ridurre al minimo la forza e la frizione applicate alla cute. - Evitare il massaggio delle prominenze ossee. - Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle, ossia la scarsa umidità (meno del 40%)ed l'esposizione al freddo. - Ridurre al minimo l esposizione della cute all umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezioni delle ferite. - Utilizzare agenti topici che agiscano da barriera contro l umidità. Riduzione forze di attrito e di stiramento - Procedere ai cambi di postura attuando le corrette manovre di posizionamento, spostamento e rotazione - E' utile l'impiego di sostanze emollienti ed idratanti quando la cute è secca, e l'uso di pellicole protettive per proteggere i punti a maggior frizione. - Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati utilizzando appositi sistemi (traverse, barre alza malato). - Mantenere la testa del malato al minimo grado di elevazione, in conformità con le prescrizioni mediche. Mobilizzazione Se il paziente è costretto a letto: - Cambiare posizione preferibilmente ogni 2 ore o comunque almeno ogni 4 ore, stando attenti a non tirare o sfregare la cute. - La testiera del letto deve essere non troppo rialzata per evitare slittamenti del paziente verso la pediera del letto. - L uso di materassi antidecubito è fortemente consigliato a tutti ma è indispensabile cambiare la posizione. Il solo materasso non basta alla prevenzione. Se il paziente è in carrozzina o in sedia: - Cambiare posizione ogni ora (basta anche staccare la schiena e far appoggiare i gomiti su un tavolino). Se è in grado di muoversi da solo, stimolarlo a spostare il peso del corpo almeno ogni minuti. - Utili possono essere i cuscini antidecubito; sono invece da evitare le ciambelle, che creano zone di maggiore e minore pressione. Pagina 11 di 16

12 SCHEDA 6 SCHEDA INFERMIERISTICA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO U.O. Cognome Nome Data di nascita / / Data di ingresso / / Data di dimissione / / Data valutazione / / Indice di Braden Sede lesione: (Inserire Numero/figura): Lesione già presente alla presa in carico Lesione insorta successivamente Data insorgenza lesione: / / Data non nota Grado 1 Stadio Lunghezza x larghezza cm. Profondità cm. Tipo di tessuto Condizioni lesione Bordi lesione Cute perilesionale Chiuso Detersa Lineari Integra Abrasione Fibrina Macerati Secca 2 Stadio Vescicola Essudato Necrotici Arrossata 3 Stadio 4 Stadio Escara Granulazione Necrosi/slough Necrosi-escara Necrosi Infetta Infetti Frastagliati Macerata Sottominato Se presente essudato: Quantità essudato: nulla lieve moderata severa Tipo essudato: sieroso purulento Trattamento Soluzione per la detersione Tipologia di medicazione Area circostante Da revisionare il.. Firma Infermiere (leggibile) MEDICAZIONI SUCCESSIVE Data Aspetto della lesione Medicazione utilizzata Firma Infermiere (leggibile) Frequenza medicazione: 12 ore 1 giorno 2 giorni 3 giorni 4 giorni 5 giorni 6 giorni 7giorni Si propone il calcolo dell indice di Braden (scheda 3): alla presa in carico ogni 7 gg. per il paziente a rischio ad ogni cambiamento clinico SCHEDA 7 PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA U.O. COGNOME NOME DATA Punteggio scala Braden Mobilizzazione consentita SI NO Settimana dal... al... Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica ORARIO DECUBITO CUTE FIRMA CUTE FIRMA CUTE FIRMA CUTE FIRMA CUTE FIRMA CUTE FIRMA CUTE FIRMA LATO DX LATO SX SUPINO/ SEDUTO LATO DX LATO SX SUPINO/ SEDUTO LATO DX LATO SX SUPINO/ SEDUTO LATO DX LATO SX SUPINO/ SEDUTO OSSERVAZIONE DELLA CUTE: N NORMALE - A ARROSSATA - L LACERATA N.B. : dalle ore 24 alle ore 6 è possibile evitare la mobilizzazione, per permettere al paziente di riposare, l'importante che ci sia il materasso antidecubito e che sia funzionante Pagina 12 di 16

13 SCHEDA 8 Procedure per l'individuazione, prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito in un paziente che accede in Ospedale / RSA All'arrivo del paziente in reparto, l'infermiere effettua l'ispezione cutanea: Il paziente non presenta LDD valutare il rischio con scala di Braden predisporre un piano di prevenzione (mobilizzazione ed ispezione cutanea) rivalutare il rischio di lesione con la scala di Braden settimanalmente Il paziente presenta LDD predisporre un piano di prevenzione predisporre un piano di trattamento monitorare la lesione e, se necessario, rivalutare il piano di trattamento SCHEDA 9 Algoritmo per pazienti ricoverati in Ospedale o RSA TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO IN OSPEDALE o RSA Ingresso del paziente in reparto Raccolta dati e ispezione cutanea NO Presenza di LDD SI Valutazione rischio LDD con scala di Braden Trattamento LDD Prevenzione LDD Paz. a rischio Valutazione periodica lesione Scheda monitoraggio LDD Piano prevenzione LDD Migliora Non migliora Schede: - Scala di Braden - Posizionamento / Ispezione cutanea Valutazione rischio ogni 7 gg. Continuazione monitoraggio LDD Rivalutazione trattamento LDD Pagina 13 di 16

14 SCHEDA 10 Procedure per la presa in carico di pazienti con lesioni da decubito sul Territorio 1.Il MMG valuta la presenza di lesioni cutanee ed effettua la richiesta al servizio di assistenza domiciliare. 2.Il MMG e gli operatori sanitari del servizio di assistenza domiciliare si recano al domicilio del paziente per la valutazione del caso. 3. In sede di UVM si valuta il quadro clinico, le lesioni cutanee e i bisogni assistenziali del paziente nonché la necessità o meno dell intervento specialistico. 4.Qualora sia stata ravvisata la necessità dell'intervento specialistico, il referente specialista territoriale effettua la valutazione 5.Se il paziente non viene inserito in assistenza domiciliare, si predispone un piano di prevenzione e si forniscono le istruzioni al care giver. 6.Se il paziente viene inserito in assistenza domiciliare, il piano di trattamento e il piano di prevenzione si inseriscono nel Piano Assistenziale Individualizzato. 7.L infermiere effettua le medicazioni ed istruisce il care giver per il controllo nei periodi di intervallo tra le medicazioni. SCHEDA 11 Algoritmo per pazienti presi in carico in assistenza domiciliare TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO SUL TERRITORIO MMG V alutazione L D D R ichiesta di A ssistenza D om iciliare A ccesso a dom icilio U V M distrettuale Valutazione con SVAMA Paziente da arruolare in A ssistenza D om iciliare NO SI Piano di prevenzione LDD e form azione del care giver NO N ecessità di intervento specialistico SI Intervento del referente specialista territoriale T rattam ento L D D Piano di prevenzione LDD V alutazione periodica lesione Scheda m onitoraggio LDD M igliora N on m igliora M onitoraggio LDD R ivalutazione trattam ento LDD Pagina 14 di 16

15 SCHEDA 12 Scheda tecnica delle principali medicazioni Classe Descrizione Indicazioni Controindicazioni Film / Membrane Pellicole semipermeabili adesive. Impermeabili all acqua e ai batteri Creano una barriera contro l'infezione Non applicare su lesioni essudanti o infette Azione curativa sulla lesione Sbrigliamento Infezione Bilancio umidità Non aderenti Idrogel Idrocolloidi Alginati di calcio Composti Schiume di poliuretano Carboni Ipertoniche Fibre idrofiliche (o idrofibra) Antimicrobiche Strati a bassa aderenza. Garze non medicate Composto da polimeri idrofili ad alto contenuto di acqua. Disponibili in gel, placche solide o garze impregnate. Possono contenere gelatina, sodio, carbossimetilcellulosa, polisaccaridi e/o pectina. Il formato in placca è occlusivo, dotato di rivestimento esterno in film di poliuretano Compresse o nastri/tamponi fibrosi di alginato di calcio/sodio. Possiedono proprietà emostatiche Combinazioni di medicazioni multistrato per aumentare l assorbenza e l autolisi Possono essere adesive e non, caratterizzate da elevato assorbimento, buona conformabilità e non aderenza al tessuto lesionato. I prodotti contengono carbone in grado di assorbire il cattivo odore Compresse, nastri/tamponi, e gel impregnati di cloruro di sodio ad alte concentrazioni Compresse o strisce per zaffatura di sodio CMC. Quando attivati con l essudato, si convertono in un gel compatto Argento o iodio cadexomero sottoforma di compresse, gel, alginati, schiume o paste Consentono al drenaggio di passare attraverso i pori verso la medicazione secondaria. Facilitano l applicazione di prodotti topici. Provocano una idratazione massiva del tessuto, ricostituendo un ambiente umido ideale per l autolisi Proteggono la lesione dalla contaminazione creando una barriera occlusiva. N.B. Il caratteristico odore durante il cambio della medicazione non dovrebbe essere scambiato con quello dell infezione Molto assorbenti, favoriscono lo sbrigliamento autolitico N.B. Sono bioriassorbibili Applicare su lesioni in cui la medicazione dovrebbe rimanere in sede per più giorni. Da applicare su lesioni con essudato da moderato ad abbondante. Ostacolano la ipergranulazione. Usare nelle lesioni maleodoranti. N.B. Assicurarsi che i bordi della medicazione siano chiusi ermeticamente. È possibile usare il gel nelle lesioni asciutte. Ideale per livelli moderati di essudato. Ampio spettro d azione contro i batteri. Non usare su lesioni essudanti. Non usare il formato in placche solide su lesioni infette Usare con cautela su cute fragile. Non applicare su lesioni con molto essudato o infette. Non usare su lesioni asciutte. Non zaffare nei tratti sinuosi, stretti e profondi. Non usare le schiume occlusive su lesioni iperessudanti o infette / Alcuni prodotti a base di carbone sono inattivati dall umidità Non usare il formato in nastro/garza su lesioni asciutte. Potrebbero risultare dolorose su tessuti sensibili. Non applicare su lesioni asciutte. Evitare di zaffare in tratti sinuosi stretti e profondi. Non usare in pazienti con ipersensibilità note nei confronti di qualsiasi componente del prodotto Legenda: + utile + + abbastanza utile + ++ molto utile +/- dubbia utilità non utile N.B. Nel presente documento non sono trattate le classi biologiche e la terapia a pressione topica negativa Pagina 15 di 16

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