Le SCALE di VALUTAZIONE sono un patrimonio assistenziale comune.

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1 VALUTAZINE STRUTTURA del della RISCHI CUTE Secondo il Profilo Professionale l infermiere è responsabile dell assistenza infermieristica, ha quindi un ruolo importante nell individuazione del rischio, e nella messa in atto di azioni preventive e curative. (D.M 739/94) Page 1 STRUTTURA STRUMENTI della di VALUTAZINE CUTE Le SCALE di VALUTAZINE sono un patrimonio assistenziale comune. L uso sistematico di una scala consente la condivisione degli obiettivi terapeutici assistenziali e una costante revisione del percorso adottato. L individuazione del grado di rischio di insorgenza di LdP rappresenta il primo intervento assistenziale da attuare al momento della presa in carico della persona. Page 2

2 STRUTTURA VALUTAZINE della del CUTE RISCHI La valutazione del rischio clinico si determina combinando il giudizio clinico ed i risultati ottenuti con uno strumento validato. Si definisce a rischio la persona che, a causa di fattori locali e generali, ha maggiori probabilità di sviluppare LdP; lo sono tutti coloro che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo. Page 3 STRUTTURA SCALA di BRADEN della CUTE Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom Si basa esclusivamente su parametri osservabili e quindi oggettivi (Maggiormente riproducibili) Inserisce tra i fattori di rischio, nutrizione, frizione e scivolamento E la scala maggiormente raccomandata dalle linee guida internazionali. Page 4

3 SCALA di BRADEN Braden (2001) suggerisce di calibrare la frequenza della valutazione del rischio in base ai dati reperiti durante l esame effettuato al momento del ricovero e sulla rapidità con cui si modifica lo stato di salute dell assistito. Idealmente, dovrebbe essere fatta una valutazione del rischio al momento del ricovero, dopo 48 ore e con frequenza indicata dal livello di morbilità. In aggiunta si raccomanda la valutazione di specifiche categorie di popolazione. Page 5 Page 6

4 STRUTTURA INDICATRIdella CUTE PERCEZINE SENSRIALE, UMIDITA, ATTIVITA MBILITA, NUTRIZINE, FRIZINE e SCIVLAMENT FISICA, Per ogni indicatore un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (migliore) con eccezione della frizione/trazione (punteggio da 1 a 3). Il punteggio che evidenzia il soggetto a massimo rischio è 6; il punteggio che corrisponde al rischio minimo è 23; il cut-off per il rischio di lesione è 16. Quindi un punteggio maggiore di 18 è indicativo di assenza di rischio, un punteggio complessivo che varia tra 15 e 18 viene considerato indicativo di rischio. In alcune situazioni cliniche il paziente può essere considerato a rischio anche con punteggi maggiori di 16 Page 7 STRUTTURA SCALA della di BRADEN CUTE Percezione sensoriale Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione Umidità Grado di esposizione della pelle all umidità SCRE < 16 = PAZIENTE A RISCHI Non limitata Risponde agli ordini verbali. Nnon ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta.le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine Leggermente limitata Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire dolore o il disagio in 1 o 2 estremità ccasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno Molto limitata Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio per almeno la metà del corpo Spesso bagnato Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno Completamente limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso a causa del diminuito livello di coscienza o alla sedazione Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall urina ecc. gni volta che il paziente si muove o Page si gira 8lo si trova sempre bagnato.

5 attività Cammina Cammina frequentemente occasionalmente Grado di attività fisica Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera una volta ogni 2 ore ( al di fuori delle ore di riposo) Cammina occasional-mente durante il giorno ma per breve distanza con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. In poltrona Capacità camminare severamente limitata di o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Completamente allettato Costretto a letto mobilità Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo Limitazioni assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo Molto limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto Completamente immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza Page 9 Nutrizione Assunzione di cibo Eccellente Mangia più della usuale metà dei pasti, 4 metà dei pasti, 4 Frizione e scivolamento porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. Si alimenta artificialmente con NPT assumendo quantitativo nutrizionale necessario Adeguata Mangia più della porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario Senza problemi apparenti Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino) Problema potenziale Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola con il piano della poltrona, occasio-nalmente può slittare Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni. Problema Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Freq. scivola nel letto o nella poltrona. Freq.richiede riposizio- namenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona Page 10

6 STRUTTURA QUAND CMPILARLA? della CUTE Non è necessario valutare il rischio di insorgenza di LdD nel caso di pazienti che conservino integre le proprie capacità motorie, quindi per i pazienti ricoverati in regime di Day Hospital edi Day e Week Surgery. Questo utilizzo della scala di Braden non è previsto in nessuna linea guida internazionale. Page 11 Per la valutazione del rischio di insorgenza di lesioni da pressione si utilizza la Scala di Braden. Questa scala segnala l assenza di rischio con un punteggio superiore a 18. Page 12