! "#! $ %% &!!! % & ''()*%&+, %& - *-+!- ".! %%&!$ - " ""! " $/ -! - " # $ -"" #!!0 $" -!. 1. 2%%3 $ "!!.5/&,.1%,./..5/&,.2%%3 *,.

Transcript

1 #$$%&&'

2 # $ %% & % & ''(*%&+, %& - *-+-. %%&$ - $/ - - # $ # - # 0 $ %%3 $ - /,/441-&./,/441-&..5/&,.1%,./..5/&,.2%%3 *,. 6+*,7 + /,/441%.&/4./1/,/441%42442./,/441%.&/4./1.5/&,.1%,././&4.5/&,.%8/5/1.5/&,.2%%3,.%%/%4&5. *,- +*,,%/, % +*,,, +

3 ( / : % : - : ; 3-3 <, ' ' % ' : : 7 <. <. ( 2 ( % ( 6 ( (( / ' % '.= :.= : / 3 / 3 3 ; %

4 ( 8 9: 8 9: 8 9: 8 9: 93 #+ 9( % - -

5 ( % # *+. 1.2%%3$ 4 / >.,? / 6 -,? / ;,? / 6,? / %,,? / 6, ;,% / ;,% 6 - % 1%. / > 6 % 1%. / 5 ; % 1%.,,%/74 % / %. 6 =, >.,?,,%/>- % / %.,7 /1 -, ;;,;7 7.2%%3,4.% 1%. / 5 6 % / %.,,%/>; %/ 1,/,;1,,%/ > % 7 6 % - 6 / 6;- 6 / > ;. 6 4/1 / > - 26/6 / ; ; -, 6, &6 - :

6 # A 9.% A A : A 3 B A < A ( A ' A B A = / 2 7 ; / *.C6D D ''+ #$6# /*.+ $ #%$6# /*>+ $$ $ #$ E # / $ - 3

7 *+ A / 2%. *(F+% $ = E < 2 / '( ( (3FA $ *33F+ *9F+ *F+2 '' 9F, ''3 9' 1-2%%3 9 # F &. 1 # : = ' / (< *(9F+: *:<F+ 9( # <3F G = 3F 3:F : & 2211 &' ( * + (, * / 4 ' < ' :3( '3 < 9< < 3: 4 ( ' 9 ' : TOTALE ,64 / # #: F ;./%6*. +. ;.1''3 9.; 47% 6 HI - C 4. C J.. /. - ; / %D 4D.C 6 2K9L''' <

8 # M<: *3:F+ * +M99 *<:F+, % 4% 3% 3% # D *&2.+ ( *F+ /M *9F+//M (*:F+///M 9*(F+/8M 62% :F F F /M //M ///M /8M 9F 9*'9F+ 21 9*9(F+ # 21 *3'F+# 0 % # = *$ +N - (

9 # *+ $ ( # $ 6 A#, A N ( = $ $ % % $ $ / / & # $ % 1 G - '

10 ( ( 8 4 $ O O A / & A. B. C > 7 6 /. - DO5 -

11 ( #( $ # '(' &.D *&2.+ *5 6 + *66 + 7,= , % /M A / $ P % //M # % ///M P % /8M * +. P /8M & -

12 1>;., /M /&48&41 8, 8, 4 / # % / # # * +B 6B B # / P % % B 3..& 6 /. B B % B # B P * + % %# B B B 6 *P + ( # A Q P // $ * ////8+ -

13 * 1 # 2 &2.*& 2.D +# R49S/ / # R S % ( Push: Pressure Ulcer Scale for Healing Q E 4 T9 3 9O 93 < ( 9 < ( ( 9 9 V ' : 9 U NNNN NNNN NNN NNNN NNNN NNN W V-89= 4 NNNN NNNN NNN NNNN NNNN NNN,.4. < 3 : 9 ' ( < 3 :

14 #(+ # % # ( + ( / = 7 * U 3: +. 0 # / * $ = * + * +A A A A *-8 R A S*4, < ; ;- HC+ E /= T9:@ U:F * + / # 0.P 0 *-,8 I # *-,,9 * + * +.00,1,98, - 9

15 # ( + ( / /# % / *+ # $ 6P 9C E # P = 2 # = # &'3 & % P $ Figura E: cono di pressione - : 9

16 ..0:5,,;#$ %P ; # */+..0:,,-8.,-;#$ # 8 :O9C / 9C# 0 16 P$ = * 7+ FIGURA F: zone di prominenza ossea - 3 9

17 # / % $ / # &# P $ / E * + Figura G: la forza di stiramento dipende dall attrito che è maggiore se le lenzuola sono bagnate - <

18 ( 6 E P $ #, P P / C A # $ ( ( $ = % $ # P 9(F # - (

19 -- #( ( + # ( #( ( + ( + 8 & % > *>+#'0, , $ / *.+ P *.+ 4 & # % ( ( + P &141& % 0,= >.,& 0,= - '

20 (+ (+ Cognome/Nome Data di nascita M [] F [] Unità operativa Data di ricovero Data di 1^valutazione INDICATORI VARIABILI << CONDIZIONI GENERALI (livelli di assistenza richiesti per ADL, Activities of daily living, cioè relativi a: cure igieniche, alimentazione, movimenti STATO MENTALE (risponde alle domande verbali relative al tempo, spazio e persone in modo soddisfacente e veloce DEAMBULAZIONE (distanza e indipendenza nella deambulazione MOBILITA (quantità e controllo del movimento di una parte del corpo INCONTINENZA (valutazione dell insufficienza del controllo di urine e feci data 1ª V 2ª V 3ªV = 3 Buone Abile ad eseguire le proprie ADL Lucido Orientamento nel tempo, spazio e persone. Risposta rapida Normale Deambula fino a quando è affaticato. Cammina da solo o con l assistenza di presidi es. bastone Piena Può muovere e controllare le estremità come vuole. Può o non può usare un presidio Assente Non incontinente di urine e feci. Può avere un catetere. Discrete Necessita assistenza per alcune ADL Apatico Orientato nel tempo, spazio e nelle persone, con una ripetizione della domanda Cammina con aiuto Deambula fino a quando è affaticato. Richiede l assistenza di una persona per la deambulazione.può usare anche un presidio Moderatamente limitata Può usare e controllare le estremità con la minima assistenza di una altra persona. Può o non può usare un presidio. Occasionale Incontinenza di urine 1-2 volte/die e/o feci 1 volta/die Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero [] Sì [] No Scadenti Richiede assistenza per più ADL Confuso Parzialmente orientato nel tempo, spazio, persone. La risposta può essere rapida Costretto su sedia Cammina o si muove soltanto su sedia Molto limitata Limitata indipendenza ai movimenti e al controllo delle estremità. Richiede una maggior assistenza di una altra persona. Può o non può usare un presidio. Abituale urine Incontinenza di urine più di 2 volte/die ma non sempre, e/o feci 2-3 volte/die ma non sempre. Pessime Totalmente dipendente su tutte le ADL Stuporoso Totalmente disorientato. La risposta può essere lenta o rapida. Il paziente potrebbe essere in stato comatoso Costretto a letto Confinato a letto per tutte le 24 ore Immobile Non ha indipendenza nel movimento o controllo delle estremità. Richiede assistenza per il movimento di ogni estremità. Doppia Totale Incontinenza di urine e feci data Legenda Punteggio minimo = 5 Punteggio massimo= 20 Rischio <14 Massimo rischio <12 data N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del paziente. -

21 -.- - INDICATORI VARIABILI << data data data 4ª V 5ª V 6ªV = 3 CONDIZIONI GENERALI (livelli di assistenza richiesti per ADL, Activities of daily living, cioè relativi a: cure igieniche, alimentazione, movimenti STATO MENTALE (risponde alle domande verbali relative al tempo, spazio e persone in modo soddisfacente e veloce DEAMBULAZIONE (distanza e indipendenza nella deambulazione MOBILITA (quantità e controllo del movimento di una parte del corpo INCONTINENZA (valutazione dell insufficienza del controllo di urine e feci Buone Abile ad eseguire le proprie ADL Lucido Orientamento nel tempo, spazio e persone. Risposta rapida Normale Deambula fino a quando è affaticato. Cammina da solo o con l assistenza di presidi es. bastone Piena Può muovere e controllare le estremità come vuole. Può o non può usare un presidio Assente Non incontinente di urine e feci. Può avere un catetere. Discrete Necessita assistenza per alcune ADL Apatico Orientato nel tempo, spazio e nelle persone, con una ripetizione della domanda Cammina con aiuto Deambula fino a quando è affaticato. Richiede l assistenza di una persona per la deambulazione.può usare anche un presidio Moderatamente limitata Può usare e controllare le estremità con la minima assistenza di una altra persona. Può o non può usare un presidio. Occasionale Incontinenza di urine 1-2 volte/die e/o feci 1 volta/die Scadenti Richiede assistenza per più ADL Confuso Parzialmente orientato nel tempo, spazio, persone. La risposta può essere rapida Costretto su sedia Cammina o si muove soltanto su sedia Molto limitata Limitata indipendenza ai movimenti e al controllo delle estremità. Richiede una maggior assistenza di una altra persona. Può o non può usare un presidio. Abituale urine Incontinenza di urine più di 2 volte/die ma non sempre, e/o feci 2-3 volte/die ma non sempre. Pessime Totalmente dipendente su tutte le ADL Stuporoso Totalmente disorientato. La risposta può essere lenta o rapida. Il paziente potrebbe essere in stato comatoso Costretto a letto Confinato a letto per tutte le 24 ore Immobile Non ha indipendenza nel movimento o controllo delle estremità. Richiede assistenza per il movimento di ogni estremità. Doppia Totale Incontinenza di urine e feci 8- Legenda Punteggio minimo = 5 Punteggio massimo= 20 Rischio <14 Massimo rischio <12 N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del paziente. -

22 (+ (+ Cognome/Nome Data di nascita / / M [] F [] Data di ricovero / / Unità operativa Data di 1^valutazione / / -/ INDICATORI PUNTEGGIO (Riportare il punteggio di una sola variabile = 3 P PERCEZIONI SENSORIALI Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione. UMIDITÀ Grado di esposizione della pelle all umidità. ATTIVITÀ Grado di attività fisica. MOBILITÀ Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo. NUTRIZIONE Assunzione usuale di cibo. FRIZIONE E SCIVOLAMENTO Non Limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Raramente Bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli regolari. Cammina Frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo. Limitazioni Assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza. Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Di solito assume un totale di 4 o più porzioni di carne e latticini. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Leggermente Limitata Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. ppure Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. Occasionalmente Bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina Occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Parzialmente Limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. Adeguata Mangia più della metà della maggior parte dei pasti. Mangia un totale di 4 porzioni di proteine (carne, latticini al giorno. Occasionalmente può rifiutare un pasto, ma di solito assume integratori. Oppure Si alimenta artificialmente con NPT o nutrizione enterale, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. Senza problemi Apparenti Si sposta sul letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Mantiene sempre una corretta posizione a letto e sulla sedia. Molto Limitata Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. Oppure Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo. Spesso Bagnato Pelle sovente ma non sempre umida, le lenzuola devono essere cambiate almeno 1volta per turno. In Poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Molto Limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Probabilmente Inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente assume integratori alimentari. Oppure Riceve meno della quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino. Problema Potenziale Si muove poco, necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona o con i dispositivi di contenzione. Mantiene di solito una posizione abbastanza corretta a letto e sulla sedia, ma occasionalmente può slittare. N.B. Nel caso di paziente cateterizzato (ovvero di fatto continente e in assenza di altre fonti di umidità si attribuisce un punteggio di 4 all indicatore umidità Completamente Limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. Oppure Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente Bagnato La pelle è mantenuta umida dalla traspirazione, dall urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova bagnato. Completamente Allettato Costretto a letto. Completamente Immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza. Molto Povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Assume: al massimo 2 porzioni di proteine al giorno, pochi liquidi e nessun integratore dietetico liquido Oppure È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni. Problema Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona. Punteggio totale Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero Sì No Legenda Basso rischio Medio rischio da 13 a 14 Alto rischio da 10 a 12 Altissimo rischio 9 o meno di 9 N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del paziente. -

23 INDICATORI PERCEZIONI SENSORIALI Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione. UMIDITÀ Grado di esposizione della pelle all umidità. ATTIVITÀ Grado di attività fisica. MOBILITÀ Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo NUTRIZIONE Assunzione usuale di cibo. FRIZIONE E SCIVOLA- MENTO (+ (+ Non Limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. -/ PUNTEGGIO Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero Sì No Legenda Basso rischio Medio rischio da 13 a 14 Alto rischio da 10 a 12 Altissimo rischio 9 o meno di 9 N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del paziente. - 9 << data data data 2ª V 3ª V 4ªV = 3 Raramente Bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli regolari. Cammina Frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo. Limitazioni Assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza. Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Di solito assume un totale di 4 o più porzioni di carne e latticini. Talvolta mangia tra i pasti. &. Leggermente Limitata Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. ppure Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. Occasionalmente Bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina Occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Parzialmente Limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. Adeguata Mangia più della metà della maggior parte dei pasti. Mangia un totale di 4 porzioni di proteine (carne, latticini al giorno. Occasionalmente può rifiutare un pasto, ma di solito assume integratori. Oppure Si alimenta artificialmente con NPT o nutrizione enterale, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. Senza problemi Apparenti Si sposta sul letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Mantiene sempre una corretta posizione a letto e sulla sedia. Molto Limitata Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. Oppure Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo. Spesso Bagnato Pelle sovente ma non sempre umida, le lenzuola devono essere cambiate almeno 1volta per turno. In Poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Molto Limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Probabilmente Inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente assume integratori alimentari. Oppure Riceve meno della quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino. Problema Potenziale Si muove poco, necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona o con i dispositivi di contenzione. Mantiene di solito una posizione abbastanza corretta a letto e sulla sedia, ma occasionalmente può slittare. N.B. Nel caso di paziente cateterizzato (ovvero di fatto continente e in assenza di altre fonti di umidità si attribuisce un punteggio di 4 all indicatore umidità Completamente Limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. Oppure Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente Bagnato La pelle è mantenuta umida dalla traspirazione, dall urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova bagnato. Completamente Allettato Costretto a letto. Completamente Immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza. Molto Povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Assume: al massimo 2 porzioni di proteine al giorno, pochi liquidi e nessun integratore dietetico liquido Oppure È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni. Problema Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona. Punteggio totale

24 INDICE DI BRADEN INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO BASSO RISCHIO (15-18* FREQUENTE ROTAZIONE MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA * Se sono presenti fattori di rischio importanti (età avanzata, febbre, scarsa assunzione di proteine, pressione diastolica inferiore a 60 mmhg, instabilità emodinamica avanzare al successivo livello di rischio CONTROLLO DELL UMIDITÀ USA PRODOTTI BARRIERA CONTRO L UMIDITÀ USA TELI ASSORBENTI E PANNOLONI CHE ASSORBONO E TRATTENGONO L UMIDITÀ INDIVIDUARE LE CAUSE SE POSSIBILE DURANTE LE ROTAZIONI PROGRAMMATE INVITARE IL PAZIENTE A SVUOTARE LA VESCICA MEDIO RISCHIO (13-14* ROTAZIONE PROGRAMMATA USO DI CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30 UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO * Se sono presenti altri fattori di rischio importanti, avanzare al successivo livello di rischio GESTIONE NUTRIZIONALE AUMENTARE L ASSUNZIONE DI PROTEINE AUMENTARE L ASSUNZIONE DI CALORIE PER RISPARMIARE LE PROTEINE SUPPLEMENTI MULTI-VITAMINICI (DEVONO CONTENERE A, C ed E AGIRE SUBITO PER RIDURRE IL DEFICIT CONSULTARE IL DIETISTA ALTO RISCHIO (10-12 AUMENTARE LA FREQUENZA DELLE ROTAZIONI ESEGUENDO ANCHE PICCOLI SPOSTAMENTI UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO USO DI CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE LATERALMENTE A 30 MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE PROTEGGERE I TALLONI CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO CONTROLLO FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO NON ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO A PIÙ DI 30 USA IL TRAPEZIO SE INDICATO USA IL TELO PER SOLLEVARE IL PAZIENTE PROTEGGI I GOMITI E I TALLONI SE SONO ESPOSTI ALLA FRIZIONE ALTISSIMO RISCHIO (9 o meno di 9 * TUTTO COME SOPRA + UTULIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO AVANZATI SE IL PAZIENTE HA DOLORE INTRATTABILE O DOLORE SEVERO AGGRAVATO DALLA ROTAZIONE O FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI *I letti a bassa cessione d aria non sostituiscono la rotazione programmata ALTRI INTERVENTI ASSISTENZIALI NON MASSAGGIARE LE PROMINENZE OSSEE ARROSSATE NON USARE CIAMBELLE MANTIENI UNA BUONA IDRATAZIONE ED EVITA CHE LA PELLE SI SECCHI Barbara Braden,

25 0 ( + % U& U(> < / 8 &;% > % T& T(> 0 / 8 / %= % - :

26 ( 4 / #'07., ,8$ / ( B, * F+ *>+ B E # B % B # % / B * + * + *+ ; 2 * + / ( / 1 P# % *>+#'07., ,8$ - 3 9

27 1 % P# - : # / P % 6 - #'07, ,8$ - < 9

28 (+ 1( (, ( 1 data ore 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/ Indice di Norton Tipo di materasso posizionato data Variazione data *Indicare I cute integra e non arrossata, A cute arrossata, L presenza di lesione Codifiche delle posizioni S = supina DX = fianco dx SX = fianco sx SL = seduto sul letto C = carrozzina/sedia N.B. La scheda si usa nei pazienti con punteggio 1-2 nella deambulazione e mobilità della scheda di Norton Ispezione cutanea giornaliera* M P Firma - (

29 data ore 16/ 17/ 18/ 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 24/ 25/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/ 31/ *Indicare I cute integra e non arrossata, A arrossata, L presenza di lesione Codifiche delle posizioni (+ 1( ( ( 1 - giornaliera* M P Firma S = supina DX = fianco dx SX = fianco sx SL = seduto sul letto C = carrozzina/sedia - '

30 ## 1 # *>+ * = + * +E - % E & * + =.0-.0-:-* #+ >D; /Q* ; 6 >D; /QX>;/+/ # * K@Y Z[+E 2>;/T' / *.,9 + 5, ' & :9 :9 % U9 U9 1 :' :' ; T: T: ; 2 UF3U:F# P # $ = - 9

31 & # * D+ / * + # * + ' :3 6& %,, 3< 9 U< T9 %1.4/41..>//4.. ;.&-/. 61&,/5/1& ;,/ ;& 41 72&5/1& /&4%4/&. UF9. A 6 6 = & 7 ; / 7 4 & UF 3 9. A 9 C 9.A A & 9 * / $ 2&4--/1,.664.;&41&24/5/1&. ( ' - 9

32 *' *.,9 8#414$.,90 8#1>$.,9-8#13=$. / 7 $, A 8,, E B B B % B $ P B E E *>+ E * + *>+ - 9

33 / 0# & * + & , % %* + E /, % , 4 1 * +. * +.* +.*+ % * +, / *>;/+ 6 % * >, >, =>.4 ; ; ; ''9-99

34 * 2 % - * N+ $ *.+ / Q 0 & 0 G * + - = P. - 9

35 2 P 0 = 1 = *8 6+#'0., $ % * % P * *8 6+. *8 >+ E * % # % %&-@-* :

36 *<<#0$ Unità Operativa Cognome Nome Data di nascita / / Data di ingresso / / Data di dimissione / / LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione: (Numero/figura: Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sul retro Lunghezza x larghezza cm. Profondità cm. Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato N Scheda Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione: si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Tegaderm o Duoderm CGF FIBRINOSA/NECROTICA II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B RIEPITELIZZAZIONE II C - III C - IV C INFETTA III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria Allevyn o Allevyn Adesive o Allevyn Sacrum Mepitel o Mepilex o Duoderm CGF Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone + medicazione secondaria Frequenza medicazione: 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro. Firma infermiere LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione (Numero/figura:.. Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sul retro Lunghezza x larghezza cm Profondità cm Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione: si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione:assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Tegaderm o Duoderm CGF FIBRINOSA/NECROTICA II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B RIEPITELIZZAZIONE II C - III C - IV C INFETTA III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria Allevyn o Allevyn Adesive o Allevyn Sacrum Mepitel o Mepilex o Duoderm CGf Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone + medicazione secondaria Frequenza medicazioni : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro Firma infermiere - 93

37 *<<#0$ LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione: (Numero/figura:... Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sotto Lunghezza x larghezza cm. Profondità cm. Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione: si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Tegaderm o Duoderm CGF FIBRINOSA/NECROTICA II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B RIEPITELIZZAZIONE II C - III C - IV C INFETTA III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria Allevyn o Allevyn Adesive o Allevyn Sacrum Mepitel o Mepilex o Duoderm CGF Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone + medicazione secondaria Frequenza medicazione : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro. Firma infermiere LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione (Numero/figura:.. Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sotto Lunghezza x larghezza cm Profondità cm Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Tegaderm o Duoderm CGF FIBRINOSA/NECROTICA II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B RIEPITELIZZAZIONE II C - III C - IV C INFETTA III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria Allevyn o Allevyn Adesive o Allevyn Sacrum Mepitel o Mepilex o Duoderm CGf Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone + medicazione secondaria Frequenza medicazioni : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro Firma infermiere Legenda stadiazione: I eritema cutaneo stabile II perdita parziale della cute III perdita completa della cute e sottocute IV estesa distruzione dei tessuti (muscolo e osso - 9<

38 *<<#0$ Unità Operativa Cognome Nome Data di nascita / / Data di ingresso / / Data di dimissione / / LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione: (Numero/figura: Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sul retro Lunghezza x larghezza cm. Profondità cm. Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato N Scheda Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione:si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Opsite o Tegaderm Duoderm extra sottile FIBRINOSA/NECROTICA Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B Allevyn o Tielle o Comfeel seasorb + med. secondaria RIEPITELIZZAZIONE Tielle o Duoderm CGF II C - III C - IV C INFETTA Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Comfeel seasorb+ medicazione secondaria Frequenza medicazione: 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro. Firma infermiere LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione (Numero/figura:.. Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sul retro Lunghezza x larghezza cm Profondità cm Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione:si no Se si:accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione:assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Opsite o Tegaderm Duoderm extra sottile FIBRINOSA/NECROTICA Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B Allevyn o Tielle o Comfeel seasorb + med. secondaria RIEPITELIZZAZIONE Tielle o Duoderm CGF II C - III C - IV C INFETTA Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Comfeel seasorb+ medicazione secondaria Frequenza medicazioni : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro Firma infermiere - 9(

39 *<<#0$ LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione: (Numero/figura:... Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sotto Lunghezza x larghezza cm. Profondità cm. Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione: si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Opsite o Tegaderm Duoderm extra sottile FIBRINOSA/NECROTICA Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B Allevyn o Tielle o Comfeel seasorb + med. secondaria RIEPITELIZZAZIONE Tielle o Duoderm CGF II C - III C - IV C INFETTA Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Comfeel seasorb+ medicazione secondaria Frequenza medicazione : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro. Firma infermiere LESIONE A B C D Data valutazione / / Indice di Braden. Sede lesione (Numero/figura:.. Lesione insorta in reparto Lesione già presente all ingresso in reparto Data insorgenza lesione:.. /.. /... Non nota Stadio lesione I II III IV (vedi legenda stadiazione sotto Lunghezza x larghezza cm Profondità cm Tipo di tessuto: chiuso tessuto epiteliale tessuto di granulazione necrosi-slough necrosi-escara sottominato Quantità essudato: nulla lieve moderata forte Tipo essudato: sieroso ematico sieroematico purulento Bordi lesione: lineari necrotici frastagliati o irregolari Cute perilesionale: integra secca arrossata macerata Infezione: si no Se si: accertata sospetta Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore Massimo dolore Non valutabile Espressione non verbale MEDICAZIONE CODICE (STADIO/FASE MEDICAZIONE MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA I Opsite o Tegaderm Duoderm extra sottile FIBRINOSA/NECROTICA Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria II A - III A - IV A ESSUDATIVA II B - III B - IV B Allevyn o Tielle o Comfeel seasorb + med. secondaria RIEPITELIZZAZIONE Tielle o Duoderm CGF II C - III C - IV C INFETTA Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria III D- IV D EMORRAGICA III E - IV E Comfeel seasorb+ medicazione secondaria Frequenza medicazioni : 12 ore, 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni, 4 giorni, 5 giorni, 6 giorni, 7giorni Medicazioni extra: data data data data data data Dispositivo in uso: Beta bed Alpha Active Nimbus 2 Duo Clinitron Altro Legenda stadiazione: I eritema cutaneo stabile II perdita parziale della cute Firma infermiere III perdita completa della cute e sottocute IV estesa distruzione dei tessuti (muscolo e osso - 9'

40 . *= + P ( ( 1 % 8 * + 9% ( ( * E # = 2 * + 9 % 2 : 2 * + 3 ; $ < 8 % ( 2 P *>+ ' 2 P *>+ -

41 E #= % # 6 9 A * + ( / E # * +# 9 2 (@ A 2 P * + : & * Y, I\Z +*> ( 2 *>+ % ( / ( # //////8. *.+A# & 0 ] * +/ *.+ 2 : 2 E $ $ 4 -

42 ( + ( % ////8 6 * + 9 ; * *.+ ( 3, * ( # 4 P# $ % ; 1 / 9 ; % 8 E -