La personalizzazione della scelta contraccettiva nelle diverse fasi della vita della donna. Giovanni Fattorini

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2 La personalizzazione della scelta contraccettiva nelle diverse fasi della vita della donna Giovanni Fattorini

3 Si può parlare di metodo contraccettivo ideale a seconda della fascia di età della donna?

4 Età anagrafica:considerazioni generali Oggi forse, non si può parlare di metodo contraccettivo ideale a seconda della fascia di età della donna, anche alla luce delle nuove molecole,dosaggi, formulazioni, ma si dovrebbe tenere presente come le abitudini sessuali e le esigenze personali cambino a seconda che si consideri una giovane o giovanissima donna, piuttosto che una donna più matura e che la valutazione di queste ultime dovrebbe essere il criterio principale di scelta

5 Età anagrafica:considerazioni generali (Età consentita) In nessuna L.G. si fa riferimento al fatto che l uso precoce dei COC possa interferire negativamente sull asse ipotalamo-ipofisiovaio, né che in assenza di condizioni cliniche avverse questi ultimi non possano essere utilizzati fino alla menopausa

6 Età anagrafica: Considerazioni generali (Densità Minerale Ossea (BMD) -Le L.G. del WHO indicano che le adolescenti che assumono COC con 20mcg o meno di EE presentano una BMD più bassa rispetto ai controlli. -Le stesse L.G indicano che nelle donne in premenopausa i COC non hanno effetti significativi sulla BMD. -Le donne in postmenopausa che hanno assunto COC hanno una BMD simile a quelle che non hanno mai assunto COC

7 Età anagrafica:considerazioni generali (Effetti terapeutici) In particolari situazioni, si può sfruttare il ruolo terapeutico dei COC, come nei casi di giovani donne desiderose di contraccezione in cui esista una condizione di iperandrogenismo,o dismenorrea o con una importante sindrome premestruale o in donne più anziane affette da ipermenorrea

8 I progestinici antiandrogeni Gli ultimi anni sono stati caratterizzati soprattutto dal perfezionarsi della componente progestinica a capacita antiandrogenica Attività Attività antiandrogena antiandrogena I principali rappresentanti di queste molecole sono : CPA, DNG, DRSP, CMA Efficacia Relativa Efficacia Relativa Hershberger test test (riduzione Hershberger test percentuale (riduzione della percentuale prostata di di della ratto) prostata di ratto) CPA DNG DRSP CMA Progesterone CPA DNG DRSP CMA Progesterone (Sitruk-Ware, Climacteric, 2005; modificato) (Sitruk-Ware, Climacteric, 2005; modificato)

9 Età anagrafica:considerazioni generali (Modificazioni della modalità di assunzione) Dal classico 21+7 si è passati al 24+4 e dall uso periodico si tende a passare all uso esteso e a facilitare complessivamente l assunzione del farmaco (uso di pillole placebo,numero di blister contenuti nella confezione etc.)

10 Razionale della riduzione dell intervallo senza ormoni I sintomi avversi sono maggiormente frequenti nei 7 giorni senza ormoni nel regime convenzionale 21/7 1 La riduzione dell intervallo senza ormoni allevia molti sintomi avversi che si presentano più frequentemente durante l intervallo senza ormoni 2 Le pillole a basso dosaggio, pur garantendo un ottima efficacia contraccettiva, permettono maggiori fluttuazioni dell attività ovarica rispetto ai CO ad alto dosaggio durante l intervallo convenzionale di 7 giorni 3 L aumento del FSH durante l intervallo senza pillola favorisce una maggiore crescita follicolare e produzione di estradiolo 4 1. Sulak et al Mishell, Sullivan et al Fruzzetti, 2007

11 Età anagrafica:considerazioni generali (Contraccezione e IST ) -Nelle donne più giovani vi è un maggior rischio di IST per cui la sola contraccezione ormonale non assicura una protezione adeguata(doubledutch*) *Per double dutch o double protection (doppia protezione) si intende una contraccezione che associ il preservativo maschile o femminile, come metodo di barriera, ad una contraccezione ad alta efficacia come la pillola. Negli anni 90 in Olanda il Ministero della salute portò avanti una campagna di educazione sessuale tra i giovani, proponendo quello che fu definito double dutch ( doppio olandese ), cioè l uso sistematico della pillola per lei e del preservativo per lui

12 Età anagrafica:considerazioni generali (Contraccezione ed impatto metabolico) Nelle donne in età più avanzata aumenta invece il rischio soprattutto per le malattie cardiovascolari e metaboliche. D altro canto l uso della pillola diviene quanto mai appropriato nella donna in perimenopausa in virtù dell associazione tra effetto contraccettivo e terapeutico

13 Età anagrafica:considerazioni generali -Le L.G.del WHO (2009) e del CDC (MMWR 2010) assegnano la fascia di età compresa tra il menarca e < 40 anni alla categoria 1,quella > 40 alla categoria 2 -Le L.G. del RCOG (2009) indicano che l uso dei COC è sicuro fino all età di 50 anni in assenza di altre controindicazioni e assegnano la fascia di età compresa tra il menarca e < 40 anni alla categoria 1,quella > 40 alla categoria 2

14 Estrogeni Naturali Nell ambito degli estrogeni alla riduzione nel dosaggio dell etinilestradiolo (EE) si è aggiunta l'entrata in commercio degli estrogeni naturali (17-beta-estradiolo / estradiolo valerato) che avendo un minor impatto sui marker intermedi di rischio cardiovascolare: tolleranza glucidica, lipidi,emostasi potrebbero essere più indicati nella contraccezione delle donne >40

15 Le differenze tra 17ß-estradiolo (E2) ed EE 17beta-estradiolo e meno biodisponibile (5% vs 55%) 17beta-estradiolo ha un piu alto legame con le SHBG 17beta-estradiolo e piu degradato 17beta-estradiolo ha un minore effetto sulla funzionalita epatica

16 Long-acting reversible contraception LARC Include i dispositivi intrauterini (IUD e IUS) e gli impianti sottocutanei e parte dal presupposto che (dato americano) circa metà delle gravidanze non programmate è dovuta all utilizzo scorretto o irregolare di un metodo contraccettivo. I sostenitori di questa filosofia ritengono che l adozione di questi metodi avrebbe il potenziale di risolvere il problema delle gravidanze non programmate

17 Long-acting reversible contraception LARC In uno studio statunitense su circa donne di età compresa tra 14 e 45 anni il 75%, delle partecipanti allo studio ha scelto un metodo LARC. Come risultato, lo studio ha riportato una riduzione dell 80% nelle gravidanze tra le adolescenti e una riduzione del 75% degli aborti tra le donne della coorte interessata rispetto alle statistiche nazionali

18 Difficile immaginare che questa filosofia possa essere fatta propria in un contesto come il nostro dove forse è ancora utile insistere sul vecchio principio: Proporre sistemi più reversibili e flessibili alle donne che non hanno concluso il loro percorso riproduttivo e proporre invece sistemi più rigidi alle donne che si trovano nella seconda parte della vita fertile

19 Volendo incrociare poi il tema dell età anagrafica con i classici criteri che caratterizzano il contraccettivo ideale

20 Innocuità Efficacia Costo

21 Innocuità(1)

22 Linee guida internazionali -World Health Organization-Medical eligibility criteria for contraceptive use.fourth edition Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare.U.K Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) Update.London:FRSH;2009 -American College of Obstetricians and Gynecologists:ACOG practice bulletin number 73, June Center of Disease Control (CDC)-Morbidity and Mortality Weekly Report:US Medical eligibility criteria for contraceptive use,2010

23 Il 21 gennaio 2014 viene pubblicata la nota AIFA Nota Informativa Importante sui contraccettivi ormonali combinati

24 Nota Informativa Importante sui contraccettivi ormonali combinati Si conferma il basso rischio di TEV con tutti i COC a basso dosaggio. Esiste un buon livello di evidenza sulle differenze tra i diversi COC nel loro rischio di TEV a seconda del tipo di progestinico che contengono Quando si prescrivono i COC, si devono valutare con attenzione gli attuali fattori di rischio individuali delle utilizzatrici, in particolare quelli relativi alla TEV Una donna che stia usando un contraccettivo combinato senza alcun problema non è necessario che smetta di usarlo. Non vi è alcuna evidenza di differenze tra i COC a basso dosaggio (etinilestradiolo < 50 μg) per quanto riguarda il rischio di tromboembolia arteriosa (TEA). I benefici associati all'utilizzo di un COC superano di gran lunga il rischio di effetti indesiderati gravi nella maggior parte delle donne Considerare sempre la possibilità di una tromboembolia associata all utilizzo di COC quando si presenta in una donna che ha dei sintomi

25 Efficacia(2)

26 L efficacia tipica della contraccezione è molto diversa dall efficacia teorica Method Failure Use Failure

27 Bracher, Fam Plann Persp, 1992 ; Moreau et al., Human Reprod, 2007; Kost et al. Contraception 2008.

28 Percentuale di donne che hanno avuto un rapporto a rischio di gravidanza durante l anno Da una ricerca di mercato svolta dall Istituto di ricerche BVA Healthcare su oltre 7000 donne in 5 Paesi Europei e che in Italia ha intervistato1234 donne sessualmente attive tra i 16 e i 45 anni che utilizzavano nel 78% dei casi un contraccettivo il 28% ha dichiarato di avere avuto almeno un rapporto a rischio nel corso dell ultimo anno Rapporto sulla percezione della C.E,Healthcare2013,Venezia 15thWorld Congress on Human Reproduction

29 Malgrado la contraccezione, il problema delle gravidanze indesiderate è ancora rilevante Stima delle gravidanze indesiderate in Italia Gravidanze indesiderate nonostante uso di metodo contraccettivo 23% 21% Pillola Da stime Min Salute il 50% delle gravidanze indesiderate esitano in aborto 9% 12% Preserv ativo IUD Altri Carbone et al., Rivista di ginecologia consultoriale 2009

30 Counseling contraccettivo Lo strumento più appropriato ed efficace in grado di rendere l uso tipico più simile a quello ideale

31 Il Counseling è comunicazione

32 Una comunicazione efficace richiede una strategia comunicativa strutturata e complessa. Le capacità naturali di comunicare non bastano. Bisogna imparare a curare la comunicazione per raggiungere quella dimensione definibile come incontro tra due esperti (Da la Comunicazione efficace.il Counseling per una nuova contraccezione. Chiara Benedetto,Guido li Puma,Rossella Nappi. Modificato)

33 Il Counseling è Anamnesi narrativa Quando si racconta il proprio passato, non lo si rivive, lo si ricostruisce; il che non vuol dire che lo si inventa; un evento non può diventare ricordo se non è carico di emozione. (B Callieri)

34 -Sessualità -Sistema valoriale ed etico - Autostima -Rapporto con il proprio corpo e con la propria immagine (se equilibrato si associa ad un atteggiamento di responsabilità personale) -Attitudine alla contraccezione(propensione per esempio per metodi puntuali o abituali) FFPRHC Guidance (October 2003) First Prescription of Combined Oral Contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003 (Modificato)

35 -Il livello culturale -I metodi già utilizzati -Le opinioni dei partner inerenti alla contraccezione -Le paure e le resistenze: -Le credenze sulla fertilità futura -Salvaguardia della propria immagine corporea -Timore del giudizio della famiglia e del medico curante FFPRHC Guidance (October 2003) First Prescription of Combined Oral Contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003 (Modificato)

36 Counseling è informazione

37 Quali informazioni Efficacia assoluta e relativa del metodo contraccettivo Corretto utilizzo Modalità d'azione Comuni effetti collaterali Rischi e benefici per la salute Segni e sintomi che consigliano di rivolgersi nuovamente al servizio che ha prescritto il metodo contraccettivo Informazioni sul ritorno alla fertilità dopo sospensione del metodo contraccettivo Informazioni per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse

38 Counseling è il Setting

39 Il termine setting definisce, nell'ambito delle scienze sociali, il contesto entro cui avviene un evento. La cornice fattuale spazio-temporale che organizza il rapporto professionale tra il medico e il paziente

40 Il setting è costituito dal set (ovvero dall'ambiente fisico e funzionale all'interno del quale ha luogo la relazione), dalle regole organizzative del contratto terapeutico (ovvero orario, durata delle sedute), e dalle regole relazionali (le regole mediano il rapporto medico paziente)

41 La Prescrizione (quale contraccettivo per quale donna,coppia)

42 Abbiamo già ricordato alcuni principi orientativi : -Puntualità o abitualità -Età -Sessualità -Sistema valoriale -Desiderio riproduttivo

43 Questi orientamenti vanno incrociati con i criteri di eligibilità,alcuni principi prescrittivi per poter giungere ad una proposta prescrittiva in sintonia con i desideri della donna,compatibile con le sue condizioni fisiche, le sue caratteristiche anagrafiche e promettente sul piano della continuità d uso

44 Costo(3)

45 Pillola contraccettiva, una questione di prezzo Uno dei maggiori deterrenti all uso consapevole della pillola anticoncezionale, specialmente tra le giovanissime, infatti, oltre ad una disinformazione stupefacente è il fattore costi. Acquistare questo farmaco, come ben dimostrato da un sondaggio condotto dall Osservatorio nazionale sulla Salute della Donna su un campione di 600 donne in età fertile (tra i 18 e i 40 anni), è percepito come gravoso sul portafogli da un soggetto su 5. Inoltre, ben il 94% ha dichiarato che preferirebbe passare ad un omologo generico, purché con le stesse garanzie. Emilio Arisi 2012

46 Se la pillola generica non ha ancora avuto il successo che si poteva ipotizzare, è forse perché molte donne dubitano che la composizione sia la stessa di quelle di marca che sono abituate ad usare, e di conseguenza anche l efficacia. C è anche un piccolo fattore fedeltà ad incidere. Per molte donne che usano la pillola da lunga data, cambiare diventa un po difficile, anche se la spinta del risparmio, in tempi di crisi, dovrebbe essere una molla ben potente Emilio Arisi

47 Sempre secondo il sondaggio il 42% del campione si è detto soddisfatto della propria pillola (che non cambierebbe), anche per averla richiesta espressamente con quelle caratteristiche al proprio ginecologo Emilio Arisi

48 Conclusioni Nel 2005 due Enti della Organizzazione Mondiale della Sanità che revisionano sistematicamente la letteratura e aggiornano regolarmente il profilo rischi-benefici dei farmaci contraccettivi come: Department of reproductive health and research : RHR Special programme on research, development and research training in human reproduction : HRP

49 Completando una ricerca dello IARC che nello stesso anno era giunta a classificare sia i CO che la TOS come carcinogenici per l'uomo hanno ribadito che: Per la grande maggioranza delle donne in salute, i benefici della C.O superano largamente i rischi ( WHO Statement. Carcinogenicity of combined hormonal contraceptives and combined menopausal treatment 2005 )

50 grazie