LA MALATTIA PROSTATCA OLIGOMETASTATICA A LIVELLO OSSEO: L OPINIONE DELL ONCOLOGO MEDICO

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1 LA MALATTIA PROSTATCA OLIGOMETASTATICA A LIVELLO OSSEO: L OPINIONE DELL ONCOLOGO MEDICO Dr Andrea Antonuzzo U.O. Oncologia Medica 1 Ospedaliera Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 Metastasi ossee nel tumore prostatico: un problema non da poco! Il tessuto osseo è sede predominante e spesso esclusiva di metastasi da carcinoma prostatico % dei pazienti con mcrpc hanno lesioni ossee. Conseguenze estremamente rilevanti dal punto di vista clinico-assistenziale: Dolore Fratture patologiche Ipercalcemia (potenzialmente fatale) Compressione midollare Necessità di chirurgia ortopedica e radioterapia, talora in regime di urgenza 2

3 mpc: terapia Considerando le LG, il ca prostatico in fase metastatica deve essere trattato con terapia ormonale. Non sembrano esserci dubbi! Quindi 3

4 Grazie per l attenzione! 4

5 Malattia a metastatica: una scala di grigi Single hypermetabolic focus in the right ischio-pubic branch (Garcia JR, Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2013) Superscan osseo 5

6 Malattia oligometastatica(om) La malattia oligometastatica (OM) è una condizione in cui un paziente ha lesioni a distanza in numero limitato (generalmente < 5) con lesione primitiva sotto controllo o da trattare. Hellman and Weichselbaum, JCO 1995 Niibe, Jpn J Clin Oncol

7 PC oligometastaticoa a livello osseo: provate a cercare su Pubmed! Quando l evidenza scientifica è bassa, la migliore arma è il corretto GIUDIZIO CLINICO!!! Hai OCCHIO CLINICO? Pablo Picasso, particolare di Portrait de Dora Maar,

8 Come decidere allora? Numero Sede Precedenti trattamenti (CH, RT, HT ) Controllo locale di malattia Età del paziente PS Comorbidità Caratteristiche biologiche della malattia di base (es.tnm, GS, DFI) 8

9 Due scenari clinici Il signor Dino ha 78 anni e soffre da tempo di IPB (PSA altalenante e sintomatologia sfumata), ipertensione arteriosa e lieve scompenso cardiaco (FE 44%) post-ima in terapia medica con ACEi, beta-bloccanti e calcio-antagonisti. Per dolore intenso a carico del femore destro si sottopone ad accertamenti che evidenziano una singola lesione osteoblastica a carico dell epifisi prossimale del femore destro con PSA di 48 ng/ml. Viene sottoposto ad un mapping prostatico che evidenzia adenoca prostatico GS 7 (3+4) in otto prelievi bioptici. Il signor Carlo ha 61 anni. Una mattina, mentre cammina per andare a lavoro, cade per terra all improvviso, cerca di rialzarsi, ma non riesce a tenersi in piede sulla gamba destra. Viene portato al PS dove si evidenzia una frattura patologica della diafisi del femore destro, che è altresì interessato da una lesione osteoaddensante subito al di sopra della rima di frattura. Viene sottoposto a vari accertamenti che portano in ultima analisi alla diagnosi di un adenoca prostatico GS 9 (5+4) (mapping prostatico) con lesione osteoaddensante e frattura patologica da secondarismo al femore destro. Siamo di fronte a due casi di carcinoma prostatico oligometastatico a livello osseo. Sono uguali, vero? 9

10 Terapia oncologica primaria (HT, CT) Opzioni terapeutiche Farmaci osteoprotettori Bifosfonati (Zoledronato) Inibitori di RANK-L (Denosumab) Oncologia Medica Radioterapia Medicina Nucleare Terapia radiometabolica (Radium 223 ) Radioterapia a fasci esterni 10

11 Radioterapia La prima cosa da fare per un oncologo medico di fronte ad un paziente con carcinoma prostatico e lesione scheletrica singola (o poche) è alzare la cornetta del telefono e sentire il caro amico in Radioterapia! 11

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15 Non una, non due, non tre 15

16 E non dimentichiamo il resto Chirurgia ortopedica Trattamento loco-regionale con radiofrequenze Trattamento radiometabolico (soprattutto se diverse lesioni scheletriche) 16

17 Grazie a tutti i trattamenti loco-regionali! L intento di un trattamento loco-regionale ablativo sulla lesione ossea è mirato a: Controllo di malattia Aumento di PFS e, possibilmente, di OS Procrastinare l inizio di una terapia sistemica, che è rappresentata (vedi diapo n 3) nel caso del mpc dall ormonoterapia. Perché? Per non giocarci presto una arma terapeutica Perché non è sicuramente acqua fresca 17

18 Fagliun po di terapia ormonale, tanto non dà grossi problemi : sicuri? Eventi avversi legati alla terapia androgeno-deprivativa Perdita di massa ossea (ipovitaminosi D, osteopenia, osteoporosi) Sequele metaboliche (aumento di grasso addominale, aumento di BMI, perdita di massa muscolare, ridotta sensibilità all insulina, aumento di colesterolo totale, LDL e TG, diabete mellito) Aumento del rischio di cardiopatie (CAD, IMA ) Aumento dell incidenza di demenza senile ed Alzheimer 18

19 Terapia ormonale Quale? La terapia ormonale in ogni caso produce effetti in termini di PFS ed OS. Lo dimostrano i dati disponibili per la malattia prostatica metastatica (indipendentemente dal tumor burden). Lo dimostrano anche alcune piccole esperienze specifiche per la malattia OM. 19

20 50 pts with synchronous (7) or metachronous (43) oligometastatic PC treated with EB-RT + ADT (LHRH analogue) for mos Conclusions OM pts may be successfully treated with short ADT and high-dose irradiation to the metastatic lesions. 20

21 Terapia sistemica In quale paziente con mpc di tipo oligometastatico, dunque, dovrei iniziare un trattamento sistemico? Quali pazienti si possono giovare di un trattamento integrato di HT + Radioterapia sulla lesione ossea? 21

22 Terapia sistemica La terapia sistemica potrebbe avere un suo razionale più forte nel caso di pazienti ad elevato rischio di progressione. 22

23 Fattori di Rischio per progressione di malattia FATTORI CLASSICI Stadio della malattia loco-regionale (T, N) Fattori istologici (il principale è il Gleason Score, ma rappresentano FdR anche lo stato dei margini di resezione alla chirurgia, estensione extracapsulare, coinvolgimento delle vescicole seminali) Livelli di PSA sierico NOVEL FACTORS Cinetica del PSA (PSA velocity, PSA doubling time) Fattori istopatologici (componente di alto grado presente nel campione patologico, % di biopsie positive al mapping) Fattori biochimici (livelli di fosfatasi acida prostatica) Fattori genetici 23

24 Grasso CS, Nature 2012 They performed an exome sequencing of 50 lethal, heavily pre-treated mcrpcs obtained at rapid autopsy. They discovered that 9 genes were significantly mutated; such genes were involved in DNA repair, AR signaling, ETS gene rearrangements, PTEN loss, PI3K/AKT, p53 mutations. Le sempre maggiori conoscenze circa la biologia e la genetica alla base del carcinoma prostatico porterà ad una maggior definizione dei carcinomi prostatici a maggior rischio (tra cui i fatal prostate cancers) su cui potremmo andare ad agire in maniera più aggressiva con la terapia (magari con una CT sin da subito [vedi la lezione dello studio CHAARTED])! 24

25 Take home messages La malattia prostatica oligometastatica rappresenta uno dei terreni in cui la gestione multidisciplinare gioca davvero un ruolo cruciale. La Radioterapia ed i Trattamenti Loco-Regionali sono fondamentali per un buon controllo di malattia e verosimilmente impattano anche sulla PFS e OS. La Terapia Ormonale va utilizzata nel paziente giusto, fit e sicuramente in quello a maggior rischio di progressione di malattia (che sarà sempre più facile identificare con l avvento di nuove conoscenze biologiche e genetiche del carcinoma prostatico). In questo setting di pazienti essa permette un buon controllo di malattia ed impatta positivamente sulla sopravvivenza globale. 25