Modulo Raccolta Dati Dati dell Azienda e della sua Attività

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1 Modulo Raccolta Dati Dati dell Azienda e della sua Attività 1 Dati dell Azienda Ragione e forma sociale Codice Nace Sede Legale: Via/Piazza Stato/Città C.A.P. Sede Operativa: Via/Piazza Stato/Città C.A.P. Codice Fiscale/Partita IVA Iscrizione C.C.I.A.A. Anno di Costituzione Provincia tel. fax Categoria Industria Commercio Artigianato Agricoltura Prodotti commercializzati (se diversificati, indicare la percentuale) Eventuale Gruppo di appartenenza Eventuale Rappresentanza Fiscale 2 Questionario Attualmente utilizzate forme di garanzia per i Vostri crediti commerciali? SI NO Con quale Società? Scadenza Contratto Motivi disdetta Siete interessati ad assicurare le Vostre vendite a credito in? Fornite prodotti e/o servizi personalizzati Italia Estero SI NO Una breve descrizione della natura delle personalizzazione ALLEGARE BILANCIO O SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL ULTIMO ESERCIZIO 3

2 3 FATTURATO ASSICURABILE Fatturato ultimi tre esercizi comprensivo di I.V.A. MERCATO INTERNO Anno Fatturato complessivo di cui dilazionato* Previsione per l esercizio in corso Fatturato complessivo di cui dilazionato* (*) fatturato totale al netto delle vendite a società controllate o collegate e delle vendite con pagamento anticipato e/o contestuale alla consegna della merce in contanti o assegno circolare. Percentuale di fatturato relativa alla massima durata di dilazione prevista sulle singole fatture: Paese N.ro Clienti % Forma di pagamento 30 gg 60 gg 90 gg 120 gg... gg Area Nord Area Centro-Sud Eventuali variazioni previste per i prossimi 12 mesi Area Nord Area Centro-Sud Area Nord: Liguria, Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana. Area Centro-Sud: Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna. Forme di pagamento: (es. Ricevute bancarie - Tratte accettate - Rimesse dirette - ecc. ecc.) Le rimesse dirette si intendono dilazionate a 30 giorni d.f. Note 4

3 3 FATTURATO ASSICURABILE Fatturato ultimi tre esercizi comprensivo di I.V.A. MERCATI ESTERI Anno Fatturato complessivo di cui dilazionato* Previsione per l esercizio in corso Fatturato complessivo di cui dilazionato* (*) fatturato totale complessivo delle vendite effettuate tramite Rappresentanza Fiscale ma al netto delle vendite a società controllate o collegate e delle vendite con pagamento anticipato e/o contestuale alla consegna della merce in contanti o assegno garantito, lettera di credito o C.A.D.. Percentuale di fatturato a credito suddiviso in base alla dilazione accordata in fattura Paesi Importo Forma di pagamento 30 gg 60 gg 90 gg 120 gg gg Eventuali variazioni previste per i prossimi 12 mesi Note Forme di pagamento: (es. Ricevute bancarie - Tratte accettate - Rimesse dirette - ecc. ecc.) Le rimesse dirette si intendono dilazionate a 30 giorni d.f. 5

4 4 TIPOLOGIA CLIENTI Compilare fornendo i dati relativi al mercato che intendete assicurare: Italia, Estero; Ambedue Industriali num. Grande Distribuzione num. Grossisti num. Dettaglianti num. Altri da specificare (a e. rivenditori esclusivi, artigiani, installatori, GDO) num. Totale num. Totale ; num. Totale ; num. Totale Principali settori merceologici di appartenenza dei Clienti e relativa percentuale sul fatturato degli ultimi 12 mesi: Settore % Settore % Settore % Settore % 5 FASCE PER ESPOSIZIONE Suddivisione per esposizione massima dei Clienti (per esposizione massima si intende la punta massima di scoperto e non il giro di affari complessivo svolto con ciascun Cliente). Esposizione in N Italia N estero Inferiore a 3.000,00 da 3.001,00 a ,00 da ,00 a ,00 da ,00 a ,00 da ,00 a ,00 da ,00 a ,00 Oltre ,00 N.B. Per le esposizioni superiori a dovete fornire un elenco, compilando lo schema successivo, dei singoli acquirenti, specificando ragione sociale, indirizzo, esposizione massima e fatturato annuo. Dovete, altresì, indicare nelle note (al punto 8) le eventuali significative variazioni che prevedete apportare nella composizione del Vostro portafoglio credito nei prossimi mesi. 6 ELENCO MAGGIORI CLIENTI Massima Fatturato Termini Ragione Sociale, Indirizzo e Paese di residenza Cod esposizione ultimo esercizio di pagamento

5 7 PERDITE ACCERTATE E CREDITI IN SOFFERENZA Anno in corso Anno in corso MERCATO INTERNO Perdite Accertate N Casi Importo Complessivo N Casi MERCATI ESTERI Perdite Accertate N Casi Importo Complessivo N Casi Crediti in Sofferenza Importo Complessivo Crediti in Sofferenza Importo Complessivo Numero ed importo complessivo delle perdite accertate (crediti inesigibili) e dei crediti in sofferenza (crediti non incassati trascorsi 6 mesi dalla scadenza indicata in fattura) relativi agli ultimi tre anni ed all esercizio in corso. Di seguito dovete indicare i principali debitori per esposizione impagata con importo pari o superiore a Ragione Sociale, Indirizzo e Paese di residenza Cod. Importo Fattura Perdita Sofferenza (mese/anno) 7

6 8 NOTE 9 DICHIARAZIONE Con la compilazione del Modulo di raccolta dati il Proponente descrive la portata e l'oggetto della sua attività. Pertanto, è sulla base delle informazioni in essa contenute che Euler Hermes SIAC valuterà il prodotto più adeguato per il Proponente, fermo restando che la stessa si riserva di accettare di assicurare, alle condizioni convenute, il Proponente contro i rischi del credito commerciale. Euler Hermes SIAC richiama all'attenzione del Proponente sul fatto che le dichiarazioni da lui rese, sia nel presente modulo che successivamente, hanno valore essenziale a norma degli articoli 1892 e 1893 del codice civile. Così informato, il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente modulo sono complete e conformi alla realtà. Il Proponente dichiara, inoltre, di aver ricevuto: La Nota Informativa ex Dlgvo N. 209/2005 ed ex Regolamento Isvap N. 5/2006 L Informativa Precontrattuale ex art. 49 Reg. Isvap N. 5/2006 mod. 7a e 7b. L Informativa ex art. 13 Codice Privacy Dlgvo N. 196/ Area Industriale. Il Consenso al trattamento dei Dati Personali. Timbro e Firma 8

7 10 SERVIZI ACCESSORI ALLA POLIZZA ASSICURATIVA Qualora il Proponente utilizzi i servizi validi per la concessione dei limiti di credito erogati dalla Siac Services srl, si impegna a versare alla Siac Services S.r.l. medesima i corrispettivi relativi ai servizi forniti ed, in particolare, per gli adempimenti istruttori L.M.A, l importo indicato come indagine urgente. Il Proponente autorizza Euler Hermes SIAC S.p.A. ad utilizzare a tal fine i pagamenti effettuati a qualsiasi titolo. Timbro e Firma 11 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Sulla base dell informativa allegata (Informativa ex art.13 Codice Privacy DLGVO n 196/2003 Area industriale), Lei può esprimere il consenso - per gli specifici trattamenti connessi alla finalità assicurativa comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dai soggetti della catena assicurativa - apponendo la Sua firma in calce: Luogo e data Nome e Cognome Codice Fiscale (o denominazione) dell interessato (leggibile) Timbro e Firma... Sempre sulla base dell informativa allegata (Informativa ex art.13 Codice Privacy DLGVO n 196/2003 Area industriale), Lei può esprimere il consenso - per il trattamento per finalità legate a ricerche di mercato e/o finalità promozionali comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dai soggetti della catena assicurativa - apponendo la Sua firma in calce; si precisa, comunque, che il suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Luogo e data Nome e Cognome Codice Fiscale (o denominazione) dell interessato (leggibile) Timbro e Firma... 9