Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi. Capitolo 6. come prevenire gli insuccessi. a cura di Guido Novello

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1 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi Capitolo 6 come prevenire gli insuccessi a cura di Guido Novello 49

2 implantologia pratica la prevenzione La prevenzione in implantologia è una logica conseguenza della programmazione. È importante perché ci semplifica le cose all atto di posizionare gli impianti, ci riduce i tempi operatori e soprattutto migliora la predicibilità del risultato. L esempio più classico e banale è quello dell estrazione di un dente che verrà sostituito da un impianto. Se la sostituzione non è immediata (postestrattivo immediato con relativa metodica che farà parte di altro capitolo) e si preferisce attendere la guarigione mucosa per ritardare il trattamento, essendo presente meno di 1/3 dell altezza necessaria per la stabilità primaria, la prima cosa da fare dopo aver curettato bene l alveolo è riempirlo con dell osso di banca granulato o altro, coprendolo con una membrana riassorbibile e possibilmente sigillando i margini mucosi (fig. 1, 2, 3). Questa operazione che vi occupa 15 minuti in più, preverrà il naturale riassorbimento osseo con relativa perdita Fig. 1 prevenzione = programmazione Fig. 2 Rx con grande alone di rarefazione ossea periradicolare. 50

3 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi di altezza e spessore; questa condizione risulta particolarmente delicata nei settori posteriori del mascellare, dove anche pochi millimetri sono preziosi per garantire stabilità. Prevenzione si fa anche andando a livellare delle creste troppo sottili con andamenti irregolari, con lo scopo di migliorare l allineamento delle emergenze degli impianti e regolarizzando i profili ossei di setti interradicolari e di creste postestrattive (osteoplastica); o ancora riposizionando i tessuti molli se vediamo che non abbiamo sufficiente gengiva aderente in prossimità del sito implantare (fig. 5). I casi dubbi Nonostante lo scrupoloso iter diagnostico consigliatovi, che ricordo passa attraverso l analisi clinica palpabile dei siti operatori, la diagnosi strumentale bi e tridimensionale (OPT o Denta Scan), l analisi preprotesica, spesso ci rimane il dubbio sulla possibilità di posizionare un impianto in situazioni estreme. Quali sono le soluzioni? Due (fig. 6). Fig. 3 Sito postestrattivo con grande difetto osseo a quattro pareti. Fig. 4 Accurato curettaggio chirurgico, riempimento del difetto con DFDBA e copertura con membrana riassorbibile. 51

4 implantologia pratica riempimento degli alveoli post-estrattivi prevedere alternative osteoplastica di allineamento mucoplastica di riposizionamento se possibile cambiare sito implantare in posizione più favorevole prepararsi ad interventi accessori (mini rialzi con osteotomi, gbr, split crest, innesti ecc.) Fig. 5 Prevenzione con preparazione dei siti preimplantari. Fig. 6 I casi dubbi. La più semplice è quella di prevedere, in funzione del preprotesico chirurgico che abbiamo realizzato, la possibilità di spostare l impianto di un dente, garantendoci comunque che la distribuzione dei carichi masticatori sulla protesi sia ben supportata. La seconda: nel caso in cui necessariamente l impianto debba andare in quella posizione, prevedere interventi accessori che garantiscano la predicibilità di quell impianto in situazioni limite. Intendo un minirialzo alla Summers se manca altezza nel mascellare; una split crest se manca spessore; una GBR se persistono deiescenze di spire esposte; innesti ossei e quant altro farà parte del prossimo capitolo. Come sempre insisto comunque sul fatto di essere preparati all imprevisto con materiali e strumenti (membrane, osso di banca o materiali riempitivi, osteotomi) poiché solo quando si va ad aprire si è certi sul da farsi. i rischi inutili Se dalla programmazione chirurgica e protesica abbiamo riscontrato possibili difficoltà nel posizionamento degli impianti o dubbi sulla prognosi, non esitiamo a proporre soluzioni alternative alla riabilitazione implantologica poiché, qualora il nostro intervento sortisse un esito negativo, o peggio creasse un danno iatrogeno, saremo assolutamente responsabili del nostro operato. Quello che è certo, è che è inutile correre rischi. Oggi più che mai che i contenziosi aumentano esponenzialmente e che, chi ci rimette è sempre il dentista, garantirsi il risultato diviene l obbiettivo principale. Quindi valutiamo insieme quali sono gli errori più comuni che commettiamo, sia in fase diagnostica, che di posizionamento e come evitarli. 52

5 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi ERRORI DI DIAGNOSI E POSIZIONAMENTO: L IMPORTANZA DELLA DIMA CHIRURGICA a cura di Guido Novello Loris Zamuner 53

6 implantologia pratica Partendo dal presupposto che L implantologia non deve essere un esercizio chirurgico ma la base per la protesi, i requisiti essenziali devono essere: precisione, solidità, stabilità e affidabilità nel tempo (fig. 1). È di grande attualità il concetto di implantologia guidata protesicamente che ha praticamente invertito il ruolo predominante che aveva l impianto rispetto alla protesi nel suo ordine gerarchico (fig. 2, 3). Oggi invece si afferma che, visti i successi riscontrati con le metodiche rigenerative e affini per il ripristino delle condizioni ossee essenziali, per una prognosi ottimale dell impianto anche sotto carico, prevale l esigenza protesica di una buona soluzione funzionale nel rispetto dell estetica, dove il posizionamento dell impianto dovrà rispettare le indicazioni protesiche. Fondamentale a questo punto una accurata Analisi preprotesica che non può prescindere quindi da indicazioni di carattere sia funzionale che estetico: analisi funzionale - analisi preprotesica analisi estetica Per procedere correttamente in questo tipo di analisi è essenziale una precisa diagnosi della situazione anatomica. La diagnosi sarà quindi Clinica e Strumentale. La diagnosi clinica valuterà il grado di atrofia delle creste alveolari e dell osso basale in relazione alle edentulie totali piuttosto che parziali, i tessuti molli, il loro spessore, l andamento della cresta relativamente alle estrazioni pregresse ed alle protesizzazioni in atto, lo stato della dentatura residua ed i rapporti tra le arcate. La diagnosi strumentale basata su indagini radiografiche tradizionali o computerizzate tridimensionali, necessita di alcuni riferimenti di carattere protesico-funzionale che saranno lo scopo della nostra indagine. Noi dobbiamo inserire nelle radiografie i denti che avremo Precisione DENTE IMPIANTO Solidità Stabilità Affidabilità nel tempo IMPIANTO DENTE Fig. 1 Requisiti essenziali di una riabilitazione implantoprotesica. Fig. 2 Inversione della priorità gerarchica sulla posizione dell impianto rispetto al dente. IMPLANTOLOGIA GUIDATA PROTESICAMENTE DIMA DIAGNOSTICA E CHIRURGICA Fig. 3 Concetto attuale di implantologia. Fig. 4 Evidenzia il rapporto tra dente ed impianto. 54

7 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi DIMA DIAGNOSTICA E CHIRURGICA Visualizza la posizione ideale del pilastro implantare Guida la fresa nel 1 tempo chirurgico Preprotesico Fig. 5 Caratteristiche di una DIMA IMPLANTOLOGICA. Fig. 6 Esempio di dima per l arcata superiore edentula. spessore TrAsvErsAlE INsuffIcIENTE fare T-scAN O TAc Fig. 7 1 Errore diagnostico e soluzione. Fig. 8 Esempio di arcata superiore edentula pre-operatoria. fattore DI DIsTOrsIONE DEllA rx sovrapporre griglia rapportata IN scala Fig. 9 Si evidenzia in sede intraoperatoria l esiguo spessore della cresta alveolare. Fig Errore diagnostico e soluzione. 55

8 implantologia pratica intenzione di mettere poi nella riabiltazione protesica. Solo allora potremo avere esattamente il rapporto tra l osso basale o crestale in riferimento al dente e ai settori che lo riabiliteranno funzionalmente. È quindi essenziale una Dima diagnostica radiopaca (fig. 4, 5) che, modellata secondo le forme e dimensioni richieste dall analisi preprotesica, dia le indicazioni del caso (fig. 6). Quali sono gli errori più comuni in fase diagnostica: 1) Fidandosi eccessivamente dell ispezione clinica può talora ingannare lo spessore trasversale della cresta ossea per una mucosa ipertrofica, se non si verifica di fatto spessorando in profondità oppure con un T-Scan o la TAC (fig. 7, 8, 9). 2) Trascurare o minimizzare il fattore di distorsione della radiografia (OPT ecc.) che va calcolato dal 15% al 30% in difetto se non si hanno griglie sovrapponibili con le dimensioni rapportate degli impianti (fig. 10, 11). 3) Dimenticare la zona di sottosquadro linguale e vestibolare può portare a perforazioni corticali con il rischio di emorragie della loggia sublinguale. Fare il T-Scan o la TAC (fig. 12, 13, 14). In ogni caso vediamo che comunque, una buona scansione tomografica che ci dia le sezioni sagittali dei mascellari, diviene indispensabile in quelle situazioni limite che spesso ci ritroviamo ad operare nel rispetto di strutture nobili da salvaguardare e per poter programmare interventi accessori di accrescimento o di aumento delle creste alveolari qualora necessario. Avendo la programmazione dell intervento sulla base di esatte indicazioni diagnostiche, dobbiamo solamente riportare fedelmente sul campo operatorio il piano previsto. Nulla di più semplice utilizzando la medesima Dima (diagnostica) chirurgica opportunamente forata per fare da guida alla fresa pilota nelle prime fasi chirurgiche. Il zone DI sottosquadro linguali O vestibolari fare T-scAN O TAc E MIsurArE Fig. 11 Si consiglia di adottare una griglia in scala o sfere radiopache di dimensioni certe. Fig Errore diagnostico e soluzione. Fig. 13 Si può evidenziare il sottosquadro alla bozza canina superiore a rischio di fenestrazioni. Fig. 14 Si evidenzia il sottosquadro della loggia sottolinguale a rischio di perforazione. 56

9 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi Fig. 15 Preparazione dell alveolo implantare guidato dalla DIMA CHIRURGICA. INCLINAZIONE MESIO-DISTALE DELL IMPIANTO MANCATA CORRISPONDENZA IMPIANTO DENTE Fig Errore di posizionamento Risultato. Fig. 17 Posizione interprossimale di impianti frontali inferiori. Fig. 18 Mancata corrispondenza dente-impianto. INCLINAZIONE VESTIbOLO-bUCCALE DELL IMPIANTO MANCATO RISPETTO DELL ASSE DI CARICO Fig Errore di posizionamento Risultato. Fig. 20 Mancato rispetto dell asse implantare. 57

10 Implantologia Pratica foro passante esattamente nel punto di carico del dente, che lo attraverserà completamente rispettando l asse radicolare, permetterà alla fresa di puntare senza variazioni di inclinazione del manipolo e senza deviazioni causate da strutture alterate (creste inclinate, alveoli postestrattivi con setti interradicolari ecc.) o cambiamenti di densità ossea (corticale-midollare) (fig. 15). Questo strumento ci consente di rispettare quel principio inizialmente introdotto dell implantologia guidata protesicamente poiché sarà letteralmente il dente della Dima che guiderà la fresa da impianti. Certo che sulla base di questo concetto dobbiamo prevedere e programmare la rigenerazione ossea di una deiescenza cervicale dell impianto, piuttosto che una vestibolare, situazioni che possono presentarsi dovendo rispettare determinati assi di inserimento. Il mancato utilizzo della Dima chirurgica ci può portare ad una serie di errori imprevedibili. 1) Inclinazione mesio distale dell impianto con assenza di parallelismo e mancata corrispondenza dell emergenza della fixture al dente (fig. 16, 17, 18). 2) Inclinazione bucco-vestibolare inadeguata con mancato rispetto degli assi di carico ed emergenza della fixture sul versante vestibolare del dente o troppo buccale con profili inadeguati del margine dentale (fig. 19, 20, 21). 3) Posizionamento troppo linguale o troppo vestibolare rispetto all arcata dentale e quindi traslazione dell impianto (fig. 22, 23, 24). 4) Posizionamento troppo profondo o troppo superficiale dell impianto rispetto ai tessuti molli o al margine amelo-cementizio della dentatura residua (2-3 mm più sotto) (fig. 25, 26, 27). È possibile calcolare sul T-Scan o sulla TAC i gradi di inclinazione dell impianto con un goniometro e ripor- Fig. 21 Emergenza vestibolare per errata inclinazione. 58

11 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi tarli sul foro della Dima prendendo come riferimento il punto iniziale di perforazione del modello in gesso. L utilizzo di questo tipo di Dima diagnostica e chirurgica, oltre a prevenire spiacevoli inconvenienti di natura sia chirurgica che protesica, diviene indispensabile per l implantologo che oggi più che mai è chiamato a rispondere oltre che dei risultati a lungo termine degli impianti sotto carico, a requisiti estetici, diventati un punto essenziale delle attuali riabilitazioni protesiche. TRASLAZIONE VESTIbOLARE O buccale DELL IMPIANTO PROfILI INADEGUATI DEL MARGINE DENTALE Fig Errore di posizionamento - Risultato. Fig. 23 Posizionamento inadeguato di impianti con eccessivi ingombri linguali. Fig. 24 Emergenza inadeguata di impianto mal posizionato. IMPIANTO TROPPO PROfONDO O TROPPO SUPERfICIALE MANCATO ALLINEAMENTO DEI MARGINI DENTALI Fig Errore di posizionamento - Risultato. Fig. 26 Errato posizionamento di 21 su grave difetto alveolare. 59

12 Implantologia Pratica Fig. 27 Pessimo risultato estetico da mal posizione implantare. 60

13 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi fallimenti implantari a cura di Giovanna Petrone 61

14 Implantologia Pratica Introduzione La moderna implantologia osteointegrata si è affermata negli anni definendo ormai con precisione i criteri per ottenere un successo clinico a lungo termine. Infatti, oggi, la percentuale di successo degli impianti dentali a 4 anni è del 94% per il mascellare superiore e del 96% per la mandibola. Tuttavia, il rischio di fallimento rimane un evenienza che, seppur rara, esiste; per cui conoscerne l eziopatogenesi è di fondamentale importanza per poter ridurre al minimo la possibilità che si verifichi 1. Il successo degli impianti osteointegrati è legato al raggiungimento di determinati criteri in termini di funzionalità (masticazione), fisiologia tessutale (presenza e mantenimento dell osteointegrazione, assenza di dolore e di altri processi patologici) e soddisfazione del paziente (estetica e assenza di qualunque disturbo) 2. I parametri clinici che ci consentono di considerare un impianto in buono stato di salute sono: - essere fisso e stabile; - suono alto alla percussione; - assenza di dolore alla percussione dell impianto; - assenza di dolorabilità spontanea dell impianto e della regione peri-implantare; - assenza di edema ed arrossamento della mucosa periimplantare e di secrezione dal colletto o da eventuali fistole; - assenza di irregolari rarefazioni peri-implantari al controllo radiografico. Il termine di fallimento implantare definisce, pertanto, il fatto che un impianto non riesca a svolgere il suo scopo, funzionale, estetico o fonetico, a causa di problemi biologici o meccanici 3. Le cause che portano ad una rimozione di un impianto sono fondamentalmente due: - infezione dei tessuti peri-implantari con presenza di tumefazione, dolore, fistolizzazione, essudato purulento; - mobilità 4-5. L evoluzione di un fallimento implantare non è mai immediata, salvo che per gravi episodi traumatici, infatti tende ad esordire con una sofferenza clinica che può creare disagio al paziente ma inizialmente senza dolore né edema o arrossamento della mucosa peri-implantare. Clinicamente, la perdita dell osteointegrazione è caratterizzata dalla mobilità dell impianto 6 e radiograficamente, dalla presenza di un area di radiotrasparenza peri-implantare. La mobilità, sintomo di fallimento implantare, è caratterizzata dalla completa perdita dell interfaccia osso-impianto 7. La conoscenza dei fattori e dei meccanismi che riguardano i fallimenti implantari è di primaria importanza al fine di sviluppare terapie e strategie di prevenzione adeguate. Risulta quindi, estremamente utile, analizzare l istopatologia (aspetti macroscopici e microscopici della malattia), la patogenesi (storia della malattia) e la fisiopatologia (meccanismo della malattia) delle complicazioni e dei fallimenti implantari. In letteratura diversi termini sono stati utilizzati per indicare le complicanze riguardanti gli impianti dentali: - malattia perimplantare: indica le reazioni infiammatorie dei tessuti molli peri-implantari intorno ad impianti funzionanti; - mucosite perimplantare: indica la presenza di reazioni infiammatorie reversibili dei tessuti molli peri-implantari; - peri-implantite: indica la presenza di reazioni infiammatorie con perdita di osso peri-implantare intorno ad un impianto funzionante. Una distinzione molto importante dal punto di vista terapeutico deve essere fatta tra impianti falliti, in via di fallimento e complicazioni biologiche. Un impianto che sta perdendo progressivamente il suo sostegno osseo ma che tuttavia è ancora clinicamente stabile, può essere classificato come failing ; la sua importanza sta nel fatto che un impianto di questo tipo, se opportunamente trattato, può ancora essere recuperato. Nella complicanza biologica, invece, c è un coinvolgimento dei tessuti molli senza perdita dell osso peri-implantare. Esempi di complicanze possono essere ulcere da decubito a livello mucoperiosteo sopra un impianto, una mucosite peri-implantare, una mucosite iperplastica, la presenza di fistole. Da ultimo con il termine di failed implant si indica un impianto mobile. Fondamentalmente, per i fallimenti sono stati proposti tre fattori eziopatogenetici principali: infezione, problemi della guarigione e sovraccarico. Tra gli altri fattori riconoscibili c è anche un eccessivo trauma chirurgico ed una scarsa biocompatibiltà. L infezione batterica può agire in ogni momento durante la terapia implantare. Infezioni possono verificarsi per contaminazione della superficie dell impianto durante il suo inserimento, per 62

15 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi contaminazione da denti vicini infetti, per accumulo di placca (mucosite peri-implantare, mucosite iperplastica, fistole peri-implantari). Problemi di guarigione di solito si scoprono durante la fase di connessione del moncone e possono essere correlati al trauma chirurgico (per esempio surriscaldamento), al micromovimento e ad alcune caratteristiche sistemiche e locali dell osso. Nel sovraccarico, il carico funzionale applicato agli impianti supera la capacità di resistenza dell osso. Infatti, Isidor, ha osservato in uno studio da lui condotto, che un sovraccarico occlusale poteva essere la principale causa di fallimento di impianti già osteointegrati 8. Il carico occlusale non è in grado di causare un fallimento traumatico acuto, tuttavia, le microfratture da fatica possono inibire le potenzialità riparative dell osso, causando una perdita dell osteointegrazione 9. I fallimenti implantari possono essere suddivisi in 4 categorie: 1. biologici; 2. meccanici; 3. iatrogeni; 4. funzionali. L origine biologica del fallimento è essenzialmente dovuta alla scarsa capacità del tessuto osseo peri-implantare di stabilire (fallimento precoce o primario) o mantenere (fallimento tardivo o secondario) l osteointegrazione. Infatti, la guarigione all interfaccia ossoimpianto, è di importanza critica per ottenere il successo implantare 10. Esistono, inoltre, situazioni in cui gli impianti risultano clinicamente stabili alla connessione del moncone, ma diventano mobili prima del posizionamento della protesi definitiva. Anche i fattori meccanici possono essere alla base di un fallimento implantare; tuttavia, fin ora la loro esatta natura non è ancora ben chiara. Spesso questi fallimenti si verificano in seguito a fratture degli impianti, delle viti di connessione o dei rivestimenti. I fallimenti iatrogeni si hanno in seguito a danni ai nervi o ad un errato allineamento degli impianti, mentre quelli funzionali sono legati a problemi estetici, fonetici o psicologici. Studi clinici hanno osservato che in pazienti parzialmente edentuli si riscontrano la metà circa dei fallimenti che si registrano in quelli completamente edentuli 11. Gli impianti singoli presentano la minore incidenza di fallimenti, mentre gli impianti inseriti in innesti ossei presentano la più alta frequenza di fallimenti. Gli impianti inseriti nel mascellare superiore tendono ad andare incontro a fallimento con una frequenza tre volte superiore agli impianti inseriti nella mandibola. Inoltre è possibile osservare una precoce deiescenza della ferita chirurgica legata ad una tecnica di sutura non corretta, ad un lembo chirurgico inadeguato o ad una protesi rimovibile inserita troppo precocemente 12. I fallimenti tardivi tendono ad essere concentrati nei primi due anni dopo il carico protesico. La maggiore frequenza di fallimenti implantari sembra essere correlata ai seguenti fattori: - condizioni generali del paziente; - fumo; - scarsa qualità dell osso; - innesti; - terapia radiante; - parafunzioni; - esperienza dell operatore; - trauma chirurgico; - contaminazione batterica; - mancanza di somministrazione pre-operatoria di antibiotici; - carico immediato; - tecnica non sommersa; - numero degli impianti; - caratteristiche di superficie e disegno non ottimali dell impianto

16 Implantologia Pratica Studi sperimentali Gli studi istologici fatti su impianti recuperati a seguito di fallimento sono di significativa importanza, in quanto l attenta analisi dei tessuti presenti all interfaccia ossoimpianto rappresenta un valido supporto nella comprensione dei fallimenti implantari 14. In uno studio condotto da Piattelli e coll. è stata eseguita un analisi istologica di 350 impianti rimossi per fallimenti dovuti a cause diverse in un periodo di 12 anni. Gli impianti sono stati suddivisi in impianti rimossi per peri-implantiti pre-carico, per peri-implantiti post-carico, per mobilità e per fratture. Impianti rimossi per peri-implantite pre-carico Nel 70-80% degli impianti rimossi dopo 3 mesi per una peri-implantite prima del carico, si osserva un sequestro osseo vicino all impianto, costituito essenzialmente da osso necrotico parzialmente demineralizzato e con lacune osteocitarie vuote (fig. 1). Il sequestro osseo appare quasi del tutto circondato da batteri, presenti anche all interno di alcune lacune osteocitarie (fig. 2). In molti campioni esaminati è possibile osservare un ampio infiltrato infiammatorio costituito da linfociti, macrofagi e plasmacellule. Fattori eziologici di questo tipo di fallimento potrebbero essere: - surriscaldamento dell osso durante l inserimento dell impianto; - contaminazione dell impianto durante l inserimento; Fig.1 Peri-implantite pre-carico. Si osserva osso necrotico a contatto con l impianto. Blu di toluidina e fucsina acida 4X. Fig. 2 Peri-implantite pre-carico. A maggiore ingrandimento si osservano batteri e un ampio infiltrato infiammatorio in prossimità della superficie implantare. Blu di toluidina e fucsina acida 4X. 64

17 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi - infezione causata da un processo patologico a carico di un dente vicino; - lesioni tissutali prodotte da processi patologici della dentizione naturale. È da segnalare che in questi casi, oltre alla perdita dell impianto, si riscontra sempre la diminuzione di 2-3 mm di osso peri-implantare. Impianti rimossi per peri-implantite post-carico Negli impianti rimossi per peri-implantite dopo circa 1-2 anni di carico, si osservano sequestri ossei nel 10% dei casi. Batteri sono presenti nella porzione più coronale dell impianto, mentre osso è presente nella porzione più apicale. Nel tessuto connettivo intorno agli impianti è presente un infiltrato infiammatorio. Inoltre sono stati analizzati anche impianti rimossi dopo un carico medio di 5 anni per sintomatologia clinica e tumefazione dei tessuti molli periimplantari. Il fattore eziologico di questo tipo di fallimento potrebbe essere una scarsa igiene orale e/o presenza di riassorbimento dell osso crestale nella porzione più coronale dell impianto. Impianti rimossi per mobilità Gli impianti rimossi a seguito di mobilità, sono completamente circondati da tessuto connettivo fibroso denso (fig. 3), mentre non è visibile in alcun campo la presenza di cellule infiammatorie. Tessuto osseo è presente a circa µm dalla superficie dell impianto (fig. 4). Nella regione più coronale sono presenti zone di riassorbimento Fig. 3 Fallimento per mobilità. L impianto appare circondato da tessuto connettivo denso Blu di toluidina e fucsina acida 4X. Fig. 4 Fallimento per mobilità. A maggiore ingrandimento, si evidenzia un gap di micron tra il tessuto osseo e la superficie implantare. Blu di toluidina e fucsina acida 4X. 65

18 Implantologia Pratica con numerosi osteoclasti. è anche possibile osservare una migrazione apicale dell epitelio che, in qualche caso, tende a circondare completamente il perimetro implantare. Questa epitelizzazione, con conseguente esfoliazione spontanea dell impianto, sembrerebbe essere un quadro patognomonico di un fallimento traumatico di impianti inseriti in siti non idonei. Questi impianti sono stati rimossi dopo un periodo medio di 4 anni. Sono stati recuperati ed analizzati anche impianti rimossi per mobilità a 10 giorni dalla connessione della vite di guarigione e impianti recuperati per mobilità ed assenza di sintomatologia clinica dopo un periodo di carico medio di 2 anni. Impianti rimossi per frattura L osso peri-implantare era sempre compatto, maturo (fig. 5) e la percentuale di contatto osso-impianto è sempre molto elevata e, in alcuni casi, raggiungeva il 100%. Si potrebbe ipotizzare che un riassorbimento dell osso crestale, in presenza di un elevata percentuale di osso all interfaccia, nella porzione più apicale dell impianto, possa produrre micromovimenti con produzione, dopo molti anni, di una frattura. Infatti, tra gli impianti analizzati vi è il caso di un impianto rimosso per frattura dopo un periodo di carico di 4 anni, in cui la superficie di frattura appariva liscia e presentava un aspetto tipico delle fratture da fatica. Tuttavia, la percentuale di fallimenti per frattura osservata nel corso degli anni, è piuttosto bassa; Lekholm in uno studio del 1994 ha osservato 5 fratture su 558 impianti esaminati, Tolman e Laney hanno riscontrato su 1778 impianti rimossi per fallimento, solo 3 casi di fratture implantari 15. Le cause di frattura implantare possono essere molteplici: difetti di manifattura dell impianto, condizioni di carico occlusale incongrue, presenza di parafunzioni. Rapporto carico immediato e fallimenti Negli ultimi 20 anni numerosi studi clinici e sperimentali hanno dimostrato di poter ottenere un osteointegrazione predicibile in tempi di guarigione inferiori a 3 mesi per la mandibola e a 6 mesi per la mascella, come precedentemente stabilito da Branemark e coll 16. In uno studio eseguito presso l Università di Chieti sono stati valutati da un punto di vista clinico il Carico Immediato Funzionale (CIF) e il Carico Immediato Non Funzionale (CINF) di impianti posizionati in configurazioni anatomiche differenti, comparandoli con un gruppo di controllo sottoposto a un periodo di guarigione tradizionale. Sono stati analizzati 532 impianti: 222 a carico immediato funzionale, 95 a carico immediato non funzionale, 215 controlli. Nel gruppo trattato con carico funzionale immediato si è verificato un solo insuccesso implantare, come anche nel gruppo con carico immediato non Fig. 5 Fallimento per frattura. L impianto appare completamente circondato da tessuto osseo compatto e maturo. Non si osserva interposizione di tessuto connettivo all interfaccia né sono visibili gap. Blu di toluidina e fucsina acida 4X. Fig. 6-7 Fibrointegrazione. L impianto appare circondato da una capsula di tessuto connettivo. Blu di toluidina e fucsina acida 4X-10X. 66

19 Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi funzionale, mentre nel gruppo controllo sono stati registrati 2 insuccessi implantari; per tutti gli altri impianti si è avuta una soddisfacente osteointegrazione sia dal punto di vista clinico che radiografico 17. In conclusione sia la tecnica del carico immediato funzionale sia la tecnica del carico immediato non funzionale sembrano essere in grado di dare un ottima percentuale di successo implantare, in casi clinici selezionati. Numerosi studi sperimentali su modelli animali, supportati da evidenze istologiche, hanno quindi stabilito che il carico precoce e quello immediato non impedivano il conseguimento dell osteointegrazione, a condizione che i micromovimenti all interfaccia osso-impianto siano entro la soglia di µm (Brunsky J.B 1983), per evitare che la guarigione avvenga per interposizione di tessuti fibrosi (fig. 6, 7). La percentuale di fallimenti implantari legati al carico immediato o precoce è piuttosto bassa, mentre le percentuali di successo sono molto elevate e sono riportate da numerose indagini cliniche Tuttavia sono necessari ulteriori studi sperimentali, in quanto attualmente non ci sono in letteratura studi con lunghi periodi di followup, così come ci sono scarse evidenze sperimentali su impianti posizionati nel mascellare superiore. Rapporto tra connessioni implanto-protesiche e fallimenti Riguardo le complicanze di natura biomeccanica, l incidenza percentuale più significativa è collegata con le problematiche derivanti dalle connessioni fra moncone-impianto e dalle procedure di costruzione protesica. L esame dei dati presenti in letteratura ha evidenziato come le connessioni basate su sistemi a vite presentino gravi problemi di precisione con notevoli gap all interfaccia, da cui originano complicanze di natura biologica (permeabilità ai fluidi e ai batteri) e meccanica (frattura e/o perdite delle viti di serraggio ecc.). È ormai ampiamente documentato che i sistemi avvitati vanno incontro, soprattutto durante il primo anno di funzionamento, a complicanze protesiche che nella maggior parte dei casi si manifestano con l allentamento e la frattura della vite di serraggio e la rottura del moncone. Con l introduzione di sistemi protesici studiati appositamente per monoimpianti e l impiego di componenti protesiche migliorate (viti d oro, chiavi torsiometriche), l incidenza di complicanze è diminuita soprattutto nei settori anteriori. Per contro, nei settori posteriori, dove la dinamica masticatoria e i carichi funzionali sono molto più elevati, il problema sembra essere ancora ben rappresentato. Tutti i sistemi implantari che prevedono la giunzione impianto-moncone a vite sono stati ampiamente studiati e tra i fattori che influiscono sulla stabilità della giunzione a vite, oltre al precarico e al torque, bisogna considerare anche il fattivo adattamento tra impianto ed esagono del moncone. Diversi studi sperimentali condotti presso l Università di Chieti hanno messo in evidenza come, sistemi implantari avvitati rispetto a quelli cementati, determinavano un maggiore penetrabilità ai fluidi ed ai batteri 21. In uno studio 22, si è osservato in vitro il passaggio batterico attraverso le componenti del sistema implantare Brånemark (impianto-abutment, abutment-protesi). Trentadue impianti con l abutment assemblati sono stati immersi in sangue, preventivamente contaminato con microrganismi orali. Sedici di questi impianti sono stati immersi completamente, gli altri solo parzialmente. Dopo 7 giorni di incubazione anaerobica è stato riscontrato passaggio batterico a tutti i livelli (maggiore, però, negli impianti completamente immersi). Alcuni dei batteri penetrati appartenevano a ceppi noti come associati a periimplantiti. Poiché è ben documentato il ruolo della colonizzazione batterica nelle periimplantiti, tale passaggio di batteri può giocare un ruolo importante nelle periimplantiti, sia per quanto riguarda l eziologia che il loro trattamento. In uno studio Keller 23 ha comparato, clinicamente e microbiologicamente, eventuali differenze presenti nell area peri-implantare in caso di protesi avvitata e cementata. I risultati indicavano che un passaggio batterico attraverso il gap tra sovrastruttura ed abutment giocava un ruolo importante nella colonizzazione batterica della parte interna della vite che ritiene la corona o il ponte. Lo studio ha confermato ulteriormente l impatto della microflora dentale nella colonizzazione microbica degli impianti. Considerazioni conclusive Da numerosi studi sperimentali, si evince come le cause dei fallimenti implantari siano molteplici. I fattori eziologici maggiormente implicati nei fallimenti precoci sono: l eccessivo trauma chirurgico, ed in taluni casi, il carico precoce e l infezione. I fattori eziologici responsabili dei fallimenti tardivi sono: l infezione marginale cronica progressiva (peri-implantite) e il sovraccarico. Infezioni post-operatorie tardive superficiali dei tessuti molli peri-implantari possono verificarsi anche in presenza di materiale da sutura, non adeguatamente rimosso, oppure in seguito ad un insufficiente avvitamento della vite di copertura. Si può anche assistere ad un esposizione tardiva degli impianti che è correlata, il più delle volte, alla pressione esercitata dalla protesi rimovibile, alla presenza di una cresta alveolare sottile, ad impianti installati superficialmente vestibolarmente o lingualmente ed a una mucosa sottile. Segni prodromici di un fallimento possono essere: - mobilizzazione delle viti di connessioni; - frattura della vite di connessione; - sanguinamento ed aumento di volume dei tessuti gengivali; - essudato purulento; - dolore; - perdita ossea angolare; 67

20 Implantologia Pratica - frattura delle componenti protesiche; - infezione dei tessuti molli. I fallimenti sono stati divisi in 4 stadi: - prima della connessione del moncone; - dopo la connessione del moncone; - dopo la connessione del moncone, ma prima dell inserimento della protesi; - dopo la connessione della protesi. Tutti i fallimenti precoci sono caratterizzati da segni di infezione (presenza di pus, formazione di fistole, deiescenze), dalla presenza radiografica di una zona di rarefazione periapicale e da stabilità dell impianto. Gli impianti che generalmente vanno incontro a fallimento nel momento della connessione del moncone sono invece caratterizzati da mobilità e sono due i quadri istopatologici presenti: infiltrato infiammatorio intenso con migrazione apicale dell epitelio; capsula di tessuto connettivo denso, costituito da fibroblasti e fasci di collagene paralleli alla superficie dell impianto, ma con presenza di scarso infiltrato infiammatorio. Gli impianti rimossi dopo la connessione del moncone, ma prima dell inserimento della protesi, sono generalmente caratterizzati da mobilità e, nella maggioranza dei casi, da dolore nel momento dell avvitamento della vite di connessione. Il livello di osteointegrazione di questi impianti potrebbe non essere in grado di sopportare gli stress prodotti durante la realizzazione della sovrastruttura protesica o le forze di carico prodotte da un occlusione non perfetta. Radiotrasparenza periimplantare e mobilità degli impianti sono in genere presenti in tutti i fallimenti tardivi. La scarsa presenza di plasmacellule e la quasi totale mancanza di leucociti polimorfonucleati, insieme alla mancanza di chiari segni di infezione, depongono contro un eziologia batterica ma a favore di un eziologia correlata al sovraccarico (bruxismo, scarsa qualità ossea, scarsa quantità ossea, impianti corti, condizioni di carico non favorevoli e presenza di innesti ossei). Un osservazione molto importante è che molti dei fallimenti, che si manifestano in un numero limitato di pazienti, insorgono generalmente da un interazione di fattori endogeni e/o esogeni (locali e/o sistemici). L osteointegrazione degli impianti dentali può essere seriamente compromessa in pazienti affetti da osteoporosi, dove si assiste ad una diminuzione della densità ossea; nella displasia fibrosa, in cui vi è una sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso; nel diabete mellito 24 e nei pazienti fumatori, in cui è presente una scarsa qualità di osso ed una ridotta vascolarizzazione. Il bruxismo non rappresenta una controindicazione per l inserimento degli impianti, ma necessita di un alterazione del piano di inserimento degli impianti, per esempio con l utilizzo di un numero maggiore di impianti, l eliminazione dei cantilevers e dei contatti occlusali in escursione laterale. 68