Gli obiettivi del primo modulo possono essere così riassunti: Definire la tosse caratterizzando il confine tra meccanismo di difesa e sintomo clinico

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2 Gli obiettivi del primo modulo possono essere così riassunti: Definire la tosse caratterizzando il confine tra meccanismo di difesa e sintomo clinico Descrivere la fenomenologia Illustrare i meccanismi fisiopatologici e i fattori responsabili della tosse 2

3 La tosse di per sé è un meccanismo di difesa naturale finalizzato a rimuovere l eccesso di secrezioni e a proteggere le vie aeree in caso di rischio di inalazione di corpi estranei. Essa diventa un sintomo quando si inserisce in un contesto patologico 3

4 Se per il medico la tosse è un punto di avvio di un procedimento diagnostico, per il farmacista essa costituisce uno spunto di educazione sanitaria. Innanzitutto perché la tosse è frequentemente associata alle classiche malattie da raffreddamento e merita quindi un approccio corretto: così come non è giustificata un aggressività terapeutica, allo stesso modo è inopportuno e controproducente l atteggiamento di chi tende a sottovalutarla, instaurando magari un rapporto di pacifica e soprattutto passiva convivenza, ulteriormente sostenuto dall eventuale inefficacia di rimedi arbitrariamente adottati. 4

5 Il farmacista si trova in una posizione privilegiata in quanto è il primo riferimento per il paziente. Per questa ragione può svolgere una duplice attività: quella di filtro, e cioè di primo inquadramento, valutando opportunità e limiti di un primo trattamento sintomatico, e quella di educatore. Come infatti già accennato, non sono rari casi in cui la tosse viene trascurata o magari è esacerbata da cattive abitudini, a partire dal fumo. 5

6 La tosse può essere considerata come il più comune sintomo di rilevanza clinica ed è una delle ragioni più frequenti di ricorso al medico: alcuni studi, infatti, riportano che essa è responsabile del 10-38% delle visite specialistiche. Senza contare, poi, il suo impatto economico, determinato da costi diretti e soprattutto indiretti, legati all assenteismo lavorativo e alla perdita di produttività, anche a seguito della frequente associazione a infezioni delle alte vie aeree. La spesa per i farmaci ammonta a 100 milioni di sterline nel Regno Unito e a 1 miliardo di dollari negli Stati Uniti. 6

7 Un bambino sano può tossire di per sé da una a 34 volte al giorno (in media 10-11). In effetti si stima che il 35-40% dei bambini in età scolare tossisca per 10 giorni dopo la comparsa di un raffreddore e che il 10% di quelli in età prescolare sia destinato a 25 giorni di tosse dopo un infezione respiratoria. Va poi ricordato che la tosse genera notevole ansia e preoccupazione nei genitori, che talvolta rischiano di utilizzare i farmaci secondo criteri del tutto arbitrari. 7

8 Dal punto di vista fisiologico la tosse viene genericamente descritta come un inspirazione seguita da un espirazione forzata attraverso la glottide temporaneamente chiusa: condizione, questa, che determina un significativo aumento della velocità con cui l aria stessa viene espulsa. Più in dettaglio, l azione di tossire si può scomporre in quattro fasi distinte, della durata di 1-2 secondi ciascuna, sinteticamente descritte in questa slide. 8

9 La tosse, oltre a non essere considerata a priori un segno negativo, deve essere correttamente inquadrata in un duplice contesto: da un lato respiratorio, nel quale è indicativa dell assetto generale e dell evoluzione di un eventuale quadro patologico, dall altro neuromuscolare, in cui è espressione dell integrità dei vari componenti. Ictus, malattie neurodegenerative e alcolismo sono esempi di condizioni associate a elevato rischio di soffocamento e polmonite da aspirazione di saliva o corpi estranei a seguito di depressione, compromissione o totale assenza del riflesso della tosse. 9

10 La tosse di rilevanza clinica può essere semplicemente distinta in tre tipologie: acuta, subacuta e cronica. Per convenzione la tosse cronica ha una durata superiore a 8 settimane, mentre quella acuta si risolve nell arco di 14 giorni. La forma subacuta ha durata intermedia, cioè compresa tra 3 e 8 settimane, ed è spesso lo strascico di infezioni respiratorie di carattere virale. 10

11 Il farmacista, in qualità di consulente, deve prestare attenzione a due aspetti della tosse. Innanzitutto essa può associarsi ad altri disturbi o ad altre condizioni patologiche organiche e psichiche (sincope, incontinenza urinaria, dolore toracico, disturbi del sonno, difficoltà relazionali, disagio sociale e depressione), non necessariamente correlate, e contribuire pertanto a far peggiorare ulteriormente la qualità di vita. In secondo luogo la tosse cronica può costituire una vera sfida non soltanto a fronte del suo impatto immediato ma anche per quanto riguarda l identificazione della possibile causa. 11

12 La tosse cronica può essere sostenuta da una molteplicità di fattori, talvolta compresenti (per esempio trattamento con ACE-inibitori, reflusso gastro-esofageo, presenza di patologie asmatiche e rino-sinusali). Va tuttavia osservato che una parte significativa di forme persistenti (fino al 42%) sarebbe di natura idiopatica, ragione per cui è stata perfino caratterizzata, quale nuovo paradigma di entità nosologica, una sindrome di ipersensibilità dei recettori della tosse che, con il concorso di fattori flogistici e di un substrato di iper-reattività delle vie aeree, sembra rilevante nel rimodellamento di queste ultime, come si osserva nella patologia asmatica. 12

13 Come ogni riflesso nervoso è composto da recettori, nervi afferenti, un centro sinaptico centrale, vie nervose efferenti e, infine, organi effettori. Sulla base del tipo di innervazione e della localizzazione dei recettori, le zone delle alte vie aeree in grado di scatenare il riflesso della tosse sono la laringe e la trachea. La sequenza di eventi caratterizzanti la tosse è sotto lo stretto controllo degli stessi meccanismi che regolano la respirazione e stabiliscono essenzialmente una stretta interazione tra strutture nervose e muscoli effettori, come illustrato in questa slide. 13

14 La generazione della tosse presuppone l integrità dei circuiti che modulano molteplici connessioni tra cervello (incluse regioni corticali e subcorticali), stazioni e nuclei del sistema vagale, quali i gangli nodoso e giugulare. La complessità di questo network spiega non soltanto il preciso coordinamento tra atto inspiratorio, chiusura della glottide ed espulsione dell aria, ma anche la cosiddetta up-regulation del riflesso della tosse, cioè l iper-reattività recettoriale nei confronti di alcuni fattori scatenanti (trigger), quali stimoli termici, variazioni di umidità o esposizione a sostanze chimiche. 14

15 Alla luce delle attuali conoscenze di fisiopatologia si delinea un profilo fenomenologico della tosse non circoscritto al semplice legame causa (o meglio stimolo)-effetto, ma esteso ai centri superiori e pertanto in grado di influenzare il tono dell umore e molto probabilmente anche funzioni della sfera mnesico-attentivo-cognitiva. Al potenziamento del riflesso della tosse possono concorrere anche i mediatori infiammatori (per esempio istamina, leucotriene D4, prostaglandina E2, TNF-alfa) rilasciati da cellule del sistema immunitario quali mastociti, neutrofili ed eosinofili. 15

16 L origine della tosse è limitata a strutture innervate dal nervo vago, e in cui sono presenti i recettori della tosse, distinti nelle quattro tipologie illustrate nella slide. i recettori TRPV1 (transient receptor potential vanilloid), stimolati dalla capsaicina (una sostanza contenuta nel peperoncino) e dall acido citrico; i recettori TRPA1 (transient receptor potential ankyrine), correlati alla capacità di avvertire il freddo e in grado di evocare dolore, tosse e ipersensibilità; i recettori a rapido adattamento (RAR): sono i principali recettori della tosse, sono connessi a fibre mieliniche e sono localizzati nella laringe; i recettori a lento adattamento (slowly adapting receptors, SAR): sono situati all'interno della muscolatura liscia tracheobronchiale e sono connessi a fibre mieliniche. A questi si aggiungono i recettori delle fibre C bronchiali e polmonari, amieliniche, più numerosi a livello della trachea e nei bronchi. Costituiscono la maggioranza (l'80% circa) delle afferenze vagali tracheobronchiali e polmonari. Queste fibre sono stimolate specificamente da capsaicina e fenilguanide. Comunemente esse svolgono un ruolo importante nella regolazione del tono muscolare, della secrezione bronchiale e anche del pattern respiratorio (la loro inattivazione rallenta la frequenza respiratoria). 16

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