al dolore neuropatico.

Transcript

1 12 Il dolore neuropatico Il dolore è per lo più un campanello d allarme che ci avverte di un possibile o reale danno. In questo caso il dolore è utile e viene definito nocicettivo. Ma vi sono casi in cui, il danno colpisce il sistema di percezione del dolore. Succede in pratica che il campanello risulta inceppato e quindi continua a suonare, rendendo la vita del paziente un calvario insopportabile, fatto di attese e speranze. Questo è il cosiddetto dolore neuropatico, un dolore cronico benigno, talvolta non correlabile a cause esterne evidenti. Molte volte si instaura in seguito a particolari patologie o anche successivamente a interventi e traumi alla schiena. I pazienti, dopo un lungo peregrinare fra vari specialisti e tutte le frustrazioni conseguenti, sono sfiniti fisicamente, ma anche psicologicamente. In questi casi in cui si sono già perseguite altre strade senza successo e quando si ha la certezza di essere dinanzi a un dolore cronico benigno (quindi non correlabile a neoplasie) la neurostimolazione può rappresentare finalmente l àncora di salvezza. Patologie nelle quali la neurostimolazione del dolore è applicabile: nevralgie post-erpetiche, dolore secondario a interventi sulla colonna vertebrale, dolore da arto fantasma, dolore da lesione di un nervo, dolore da ischemia cardiaca (angina pectoris), dolore da vasculopatia ostruttiva periferica, morbo di Reynaud, dolori pelvici, cefalee, nevralgia del trigemino, cervico-brachialgie e stenosi del canale vertebrale. Inoltre trova applicazione nelle sindromi cliniche complesse quali l epilessia, il parkinsonismo, la spasticità e in tutti i dolori fibromialgici. LA PAROLA A... Dott. Rodolfo BUCCI Specialista in Anestesia e Rianimazione, Terapia e cura del dolore Clinica Santa Caterina da Siena, Torino Responsabile per l Europa de l Barolat Neuromodulation Institute Proviamo insieme al Dott. Bucci a capire in che cosa consiste la terapia antalgica finalizzata al dolore neuropatico. 1. Come funziona la neurostimolazione? La neurostimolazione usa un piccolo sistema (pacemaker midollare) impiantato chirurgicamente che invia impulsi elettrici a basso voltaggio al sistema nervoso. Questi impulsi elettrici vengono erogati attraverso un elettrocatetere (una sorta di tubicino) anch esso impiantato chirurgicamente. Gli impulsi elettrici bloccano il segnale del dolore impedendo che questo raggiunga il cervello; al posto del dolore, il paziente prova un leggero, spesso anche piacevole formicolio.

2 Il dott. Barolat e il dott. Bucci durante un intervento. 2. Mi pare che esistano vari tipi di neurostimolazione, più o meno inva s ive. Ci può spiegare meglio? Il sistema di neurostimolazione può essere: midollare (Spinal Cord Stimulation, SCS) perinervosa sottocutanea. Nella neurostimolazione midollare, l elettrodo viene posto dentro il midollo, esattamente nello spazio peridurale (lo spazio utilizzato nel caso di anestesie peridurali, cioè non generali e non locali). Nella neurostimolazione perinervosa, l elettrodo viene fatto scorrere lungo il nervo e posizionato in uno spazio ben calibrato, laddove risulterà efficace l effetto inibitorio del dolore; un millimetro più in su o in giù possono cambiare di molto la situazione aumentando o riducendo il senso di alleviamento del dolore. Nella stimolazione sottocutanea, l elettrodo viene impiantato esattamente nella zona i n t e r e s s a t a. Si applica questo tipo di impianto nei casi in cui il dolore non viene irradiato in zone imprecisate, ma è ben circoscritto e localizzato. Nei casi più complessi al posto dell elettrodo cilindrico o a forma di rosario (come quello nella foto qui in basso), si può impiantare una piattina che offre una maggiore aderenza tissutale. La neurostimolazione midollare (SCS) è una tecnica nella quale il Prof. Giancarlo Barolat è stato pioniere. Le altre due, scaturite dalla lunga esperienza di Barolat nel campo della terapia antalgica come naturale evoluzione della prima, sono chirurgicamente meno invasive e più flessibili. In ognuno di questi casi, tutti i componenti del sistema, completamente impiantabile, vengono posizionati in modo tale da essere invisibili agli altri. Un programmatore esterno permette in modo autonomo al paziente di aumentare o diminuire la stimolazione per offrire il maggior sollievo possibile. 3. Questo intervento è reversibile? E quanto dura l impianto? L intervento è pienamente reversibile. Per una buona riuscita dell intervento, è bene fare un periodo di prova di due settimane al fine di valutare al meglio la risposta del paziente, dopodiché si procede all impianto definitivo, che comunque è sempre reversibile. Lo stimolatore ha una durata di 5 anni, può durare anche di più in base all utilizzo ed economizzazione della batteria, poi è necessario provvedere alla sua sostituzione. prosegue 13

3 segue dalla pag. precedente Per chi non ha le disponibilità economiche, questo intervento è realizzabile anch e con il Servizio Sanitario Nazionale? Sì ci sono sia centri che lavorano in convenzione con il SSN, sia ospedali pubblici nei quali vengono realizzati questi interventi. 5. Vorrei ancora sapere se questo tipo di terapia antalgica, prevede una qualche applicazione, seppur modificata, adatta ad alleviare il dolore neuroplastico. Sì esiste e in questo caso si chiama neuromodulazione farmacologica. Si tratta di una terapia farmacologica intratecale. Praticamente viene impiantato un piccolo sistema con una pompa che inietta un farmaco in dosi opportunamente centellinate. Il principio attivo di questo farmaco si chiama ziconotide e viene ricavato da un mollusco, una sorta di lumaca marina tropicale. Risulta più potente della morfina, ma è meno tossico anche perché con questo sistema basta somministrarne dosi bassissime per ottenere buoni effetti analgesici. L unico neo è la necessità della costante presenza del medico, per calibrare la dose perfetta atta ad ottenere l effetto desiderato senza eccedere. Rodolfo Bucci intervistato da Rossana d Ambrosio Per saperne di più consultare i siti: studiosata.eu Messaggio pubblicitario IRM - INDAGINI RICERCHE MEDICHE srl si propone in ambito sanitario come un polo di eccellenza e di qualità: il centro è dotato di un laboratorio di analisi cliniche, di un moderno reparto di radiologia e di un centro di riabilitazione fisica. Offre inoltre la possibilità di effettuare visite specialistiche di ogni tipo, tra cui visite di medicina dello sport e programmi personalizzati di indagine e prevenzione.

4 LA PAROLA A... Dott. Giancarlo Barolat Specialista in Neurochirurgia in Italia e in America Membro dell American Neuromodulation Society Si riaffaccia all Italia il grande luminare Barolat Il dott.barolat si è laureato in Medicina e Chirurgia all Università di Torino nel Specialista in Neurochirurgia sia in Italia che negli Stati Uniti, è stato Presidente del - la International Neuromodulation Society e fa parte del Board della American Neu - romodulation Society nonché della rivista Neuromodulation. Ha lavorato all Univer - sità Thomas Jefferson dal 1985 al 2004 con il titolo di Professore di Neurochirurgia e Direttore della Divisione di Neurochirurgia Funzionale. Possiede una notevole espe - rienza nella chirurgia del rachide, avendo compiuto migliaia di interventi complessi di chirurgia spinale. Ha partecipato molto attivamente alla chirurgia per l epilessia, sia attraverso interventi cerebrali a cielo aperto che attraverso l impianto degli sti - molatori del nervo vago. Il Dottor Barolat è considerato il maggior esperto nel campo della neurostimolazio - ne per il dolore e la spasticità. Ha una vasta clientela, con pazienti che ar - rivano non solo da tutti gli Stati Uniti, ma da tutto il mondo. Ha pubblicato più di 100 articoli scientifici ed effettuato quasi 8000 interventi, ha tenuto lezioni in tutto il mondo sul campo della neurochirurgia e della neuromodulazione, ha realizzato il maggior numero di interventi e di impianti di neurostimolazione al mondo, recente - mente ha pubblicato un testo-atlante su casi particolarmente complessi. Il dott. Barolat attualmente pratica la neu - romodulazione a Denver (Colorado) ed è affiliato con il Presbyterian/St. Lukes Medi - cal Center. Dopo molti anni in America decide di riaffacciarsi al suo Paese: l Italia, e durante uno dei suoi rientri a scopo lavorativo, ho la fortuna di riuscire a intervistarlo. 1. Dopo la laurea come è maturata in lei l idea di trasferirsi in America? Per un giovane medico con idee e aspirazioni, la frustrazione di non poterle vedere sviluppate a causa del sistema feudale, all epoca nelle università italiane; mentre in quegli anni (1976/77) gli Stati Uniti erano all avanguardia per la ricerca nel campo della neurostimolazione. Inoltre, le opportunità di ricerca per un giovane neolaureato erano e sono tuttora di gran lunga maggiori negli USA. 2. Come è nato l interesse verso la cura del dolore cronico benigno? Quando mi trasferii a Philadelphia nel 1985, il cattedratico di Neurologia aveva un interesse particolare al trattamento del dolore e cominciò a inviarmi un grosso numero di pazienti affetti da dolori molto complicati. 3. Aveva provato a svolgere attività di ricerca in Italia? Durante la specializzazione in Neurochirurgia a Torino, pubblicai parecchi articoli sulla radicotomia posteriore nel trattamento delle cerebropatie spastiche infantili, particolarmente sui dati neurofisiologici intra-operatori. 4. Alla fine che cosa ha fatto la differenza prosegue 15

5 segue dalla pag. precedente 16 per decidere di rimanere in America piuttosto che in Italia? Ho potuto sviluppare molte idee e metodiche, che non sono sicuro sarei riuscito a concretizzare in Italia. 5. Per spezzare una lancia in favore del nostro Paese, visto che comunque è rimasto vivo in lei il desiderio di tornare, ci dica qualcosa dell Italia o dell indole degli italiani, che in America le è mancata? La qualità di vita in Italia è tra le migliori al mondo e questo non viene messo in dubbio da nessuno: il poter fare una passeggiata in centro, prendere un aperitivo, godersi la vista di bellissimi monumenti pieni di storia. Tutto questo te lo sogni negli USA. L italiano è molto più versatile dell americano e, in linea di massima, è riuscito a raggiungere un migliore equilibrio per quello che riguarda lavoro/vita privata. 6. Se dovesse dare un suggerimento al Ministro della Sanità o ai vari Assessori regionali, che cosa si potrebbe fare per accostarsi di più alle esigenze di chi soffre? Favorire una apertura mentale verso il dolore, considerato dal punto di vista sociale non come una necessaria punizione e qualcosa da nascondere, ma come un problema medico da essere affrontato senza pregiudizi. Molti pazienti affetti da dolore si sentono quasi colpevoli di questo, e l atteggiamento della società non aiuta. 7. Crede che l intervento per l impianto di un neuromodulatore del dolore, sia un intervento che potrà presto essere affrontato anche in un ospedale pubblico? L impianto di un neuromodulatore del dolore viene attualmente effettuato in ospedali pubblici. Tuttavia, a causa del costo elevato, è una terapia che viene offerta solo a pochi e senza utilizzarne la completa potenzialità. Inoltre, i tempi di attesa sono lunghissimi e frustranti per chi soffre quotidianamente. 8. Un tempo le persone depresse venivano indirizzate dal medico di base, al neurologo. Infatti si parlava di esaurimento nervoso. Lei pensa che la neurostimolazione possa essere applicabile anche nei casi di forte depressione, in alternativa agli psicofarmaci, visto che ci sono molte persone che ne fanno uso abituale? Senza dubbio sarebbe auspicabile che la neurostimolazione per il dolore potesse essere fatta molto più anticipatamente, prima che il paziente sia stato imbottito di analgesici per anni e anni, con tutti i pesantissimi effetti collaterali. Negli USA senza dubbio questo è il trend attuale, e cioè intervenire con la neurostimolazione prima che sia troppo tardi sia dal punto di vista fisico che psicologico. Al momento attuale, la neurostimolazione non viene effettuata per il trattamento della depressione. Tuttavia vi sono dei dati di r i c e rca che fanno intravedere come la stimolazione di determinati targets potrebbe avere un effetto positivo sulla depressione. 9. La neurostimolazione potrà trovare un utilizzo anche in campo psichiatrico, ad esempio in quei casi di disabilità psichica che porta ad una forte aggressività verso se stessi e verso gli altri? La psicochirurgia come veniva praticata parecchi decenni fa (lobotomie frontali, etc) è una cosa del passato. La neurostimolazione ha il grosso vantaggio di essere completamente reversibile e quindi di non provocare alterazioni permanenti. Tuttavia interventi in questo ambito sono estremamente delicati e da affrontare con la massima cautela. In futuro, la neurostimolazione potrebbe diventare un veicolo molto importante in questo campo. Giancarlo Barolat intervistato da Rossana d Ambrosio