screenin I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2007 Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie

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1 I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2007 Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie Istituto Oncologico Veneto - IRCCS Registro Tumori del Veneto ning scre screen screenin

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3 I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2007

4 A cura di: Manuel Zorzi, Chiara Fedato, Carla Cogo, Marcello Vettorazzi Istituto Oncologico Veneto, Registro Tumori del Veneto Un ringraziamento specifico va ai Responsabili dei programmi (Tabella 1) di screening e agli Operatori che hanno contribuito alla raccolta dei dati, alla loro elaborazione e alla definizione degli indicatori: Programma di screening citologico: D. Tazzara, L. Treve - ULSS 1; G. Orsingher, - ULSS 2; S. Marinangeli, C. Beltramello - ULSS 3; M. Santi, S. Saccon - ULSS 4; N. Scomazzon - ULSS 5; P. Costa - ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; G. Diacono - ULSS 8; L. Finotto - ULSS 9; A. Favaretto - ULSS 10; S. Ruozzo, S. Zuin - ULSS 12; A. Montaguti, A. Albanese - ULSS 13; S. Callegaro - ULSS 15; M. Matteucci - ULSS 16; M. G. Penon, B. Brandalese, F. Talpo - ULSS 17; A. Stomeo, R. Buoso - ULSS 18; R. Cavallini, S. Zulian - ULSS 19; U. Tosadori, I. Brunelli, M. Bonamini - ULSS 20; O. Dal Pezzo, S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini - ULSS 22. Programma di screening mammografico: M. Pellizzola, A. De Faveri, D. Fagherazzi, L. Treve - ULSS 1; M. Cecchet - ULSS 2 Feltre; A. Poloni, F. Cortese, C. Sannino - ULSS 3; S. Saccon - ULSS 4; E. De Stefani, F. Lovato - ULSS 5; P. Costa, L. Santi ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; O. Bertipaglia, G. Diacono - ULSS 8; L. Dapporto, M. Pieno, M. Bovo - ULSS 9; A. Favaretto - ULSS 10; F. Nordico - ULSS 12; A. Montaguti, L. Bernardi - ULSS 13; S. Callegaro - ULSS 15; N. Menegolli - ULSS 16; B. Brandalese, M. Zordan, F. Talpo - ULSS 17; A. Stomeo, P. Sartori - ULSS 18; F. Caumo, F. Farsirollo, M.C. Chioffi - ULSS 20; S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini, - ULSS 22. Programma di screening colorettale: B. Germanà, Mancuso, S. Di Camillo - ULSS 1; L. Cazzola, T. Vergerio, M. Cecchet - ULSS 2; F. Banovich, D. Dal Santo, S. Saccon - ULSS 4; B. Marostegan, G. Caldonazzo - ULSS 5; M. Merzari, A. Dal Zotto - ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; O. Bertipaglia, G. Diacono - ULSS 8; M. Pieno, M. Bovo - ULSS 9; A. Montaguti, - ULSS 13; M.L. Polo - ULSS 14; S. Callegaro - ULSS 15; F. De Lazzari, F. Sambo - ULSS 16; M. Gennaro - ULSS 17; A. Stomeo, L. Zoli - ULSS 18; A. Fantin, L. Benazzato - ULSS 20; S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini - ULSS 22. Progetto grafico EVIDENZIA immagine&comunicazione - Belluno Stampa CLEUP - Padova Copia del volume può essere richiesta a: Istituto Oncologico Veneto - Registro Tumori del Veneto Passaggio Gaudenzio Padova Tel /5982 Fax centro.registrotumoriveneto@unipd.it

5 Prefazione Il Rapporto sui programmi di screening oncologici nella Regione Veneto è da vari anni un iniziativa consolidata, giunta in questa veste al terzo anno. Esso testimonia l ingente lavoro e l impegno di numerosissimi Operatori nelle Aziende Sanitarie della Regione, del Registro Tumori e dell Istituto Oncologico Veneto, e dà conto dell effettiva attenzione alla qualità di tutti i passaggi dei particolari percorsi diagnostico-assistenziali che sono gli screening, dall invito ad eseguire il test fino alla terapia e all eventuale follow up. Agli screening veri e propri si aggiungono le numerose iniziative per il miglioramento continuo della qualità e per la formazione, l aggiornamento e la qualificazione degli Operatori a vario titolo coinvolti. I risultati presentati, nel complesso, sono molto buoni, tuttavia una funzione del Rapporto è evidenziare anche le aree di criticità. La prospettiva dell Accreditamento Istituzionale dei programmi di screening della Regione Veneto pone obiettivi ambiziosi, innanzitutto in termini di estensione e di adesione ai programmi, che non sarà possibile raggiungere senza acquisire nuove risorse e, in diversi casi, senza adottare modelli organizzativi e scientifici innovativi. Questo Istituto è evidentemente interessato all impegno nella ricerca applicata, in particolare per quanto riguarda nuovi test di screening (ad esempio l utilizzo della citologia in fase liquida, il test per l HPV, la mammografia digitale, la colonscopia virtuale) o nuove modalità organizzative, aperte anche a prospettive di area vasta. Tali ricerche trovano nei programmi di screening e nel loro solido sistema di monitoraggio e di valutazione un terreno ideale per essere completate con successo. Ringrazio tutti gli Operatori per il lavoro che hanno svolto nei loro differenti ruoli e mi complimento per la qualità raggiunta nelle numerose situazioni di eccellenza evidenziate in questo Rapporto. Il Commissario Straordinario dell Istituto Oncologico Veneto Prof. Pier Carlo Muzzio

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7 Indice INTRODUZIONE 7 Normativa 8 Caratteristiche degli screening 8 Attività di coordinamento 9 LO SCREENING CITOLOGICO 13 1 I risultati dei programmi di screening 14 2 Linee di lavoro LO SCREENING MAMMOGRAFICO 37 1 I risultati dei programmi di screening 38 2 Linee di lavoro LO SCREENING COLORETTALE 57 1 I risultati dei programmi di screening 58 2 Linee di lavoro APPENDICE 79 Tavola 1. Screening citologico: donne esaminate, tassi corretti e tassi grezzi di adesione Tavola 2. Screening mammografico: estensione e tassi corretti di adesione Tavola 3. Screening mammografico: tasso di richiami e neoplasie identificate REFERENZE BIBLIOGRAFICHE 83

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9 INTRODUZIONE

10 8 Normativa Nel 1996 sono state pubblicate le Linee Guida della Commissione Oncologica Nazionale sugli Screening Oncologici 1 e i Piani Sanitari Nazionali successivi hanno dato indicazioni per la realizzazione da parte delle Regioni e delle Aziende Sanitarie di programmi organizzati. Gli screening citologico, mammografico e colorettale dal 2001 sono compresi fra i Livelli Essenziali di Assistenza 2. È stata importante la Legge 138 del 2004 per il suo impulso alla diffusione degli screening a livello nazionale 3. La Regione Veneto nel 1996 ha emanato le Linee Guida Regionali sugli Screening Oncologici e deliberato l attivazione degli screening a livello delle Aziende ULSS. Nel 1997 ha approvato e finanziato i primi programmi. Attualmente, febbraio 2009, tutte le ULSS hanno formalmente attivato i tre screening, benché siano diversi quelli nella fase iniziale della loro implementazione oppure abbiano un estensione ancora incompleta. Caratteristiche degli screening Gli screening oncologici costituiscono interventi di sanità pubblica complessi e impegnativi, basati su prove di efficacia e offerti a grandi numeri di persone 3-6. La grande maggioranza delle persone che fanno gli screening sono sane e proprio da questo deriva la necessità di porre la massima attenzione a non medicalizzarle, limitando il più possibile i falsi positivi e gli esami di approfondimento. L attenzione a limitare all indispensabile gli esami utilizzati è anche una delle condizioni che consentono l equità, cioè la possibilità di offrire regolarmente uno screening a tutte le persone eleggibili di una popolazione. Se si impiegano troppe risorse si finisce per escluderne una parte. E si finisce anche per compromettere anche l altro aspetto fondamentale, la sostenibilità nel tempo. Infatti gli screening non sono abbastanza efficaci se episodici e occasionali. Inoltre vanno realizzati rispettando gli altri bisogni di una società, cioè utilizzando le risorse minime possibili. Il fatto che gli screening sono attivamente offerti a persone sane, o che si ritengono tali, obbliga a un attenzione alla qualità superiore a quella comunemente accettata per altri interventi. Buoni livelli di qualità possono essere raggiunti e mantenuti solo tramite la valutazione continua di tutte le fasi della procedura di screening, e questo presuppone che tali fasi siano adeguatamente analizzate e definite. Naturalmente è essenziale la formazione continua di tutti gli operatori coinvolti. Infine, una caratteristica degli screening è la multidisciplinarietà: sono infatti dei percorsi assistenziali complessi che coinvolgono numerose unità operative e professionisti diversi. Tutti concorrono con un ruolo ugualmente importante al raggiungimento degli obiettivi di salute per cui gli screening vengono realizzati.

11 INTRODUZIONE 9 Attività di coordinamento Ciascuna Azienda ULSS è responsabile della gestione dell intervento sul territorio (Tabella 1). A livello centrale, la Regione ha identificato come interlocutore tecnico per gli screening oncologici il Registro Tumori del Veneto (RTV), Istituto Oncologico Veneto, con compiti di coordinamento, monitoraggio degli indicatori di qualità e aggiornamento tramite relazioni ad hoc e rapporti annuali. Nelle sezioni dedicate a ciascuno screening approfondiremo altre attività di supporto alla gestione dei programmi. Qui di seguito accenniamo ad alcune linee di lavoro comuni ai tre screening. Accreditamento istituzionale L Agenzia Regionale Socio Sanitaria, con il supporto e il contributo scientifico del Registro Tumori del Veneto e di un numeroso gruppo di operatori direttamente impegnati negli screening, ha definito un percorso di accreditamento istituzionale per i tre screening. Tale percorso è stato approvato dalla Giunta Regionale (D.G.R. n 4538 del ) e per la sua realizzazione sono disponibili tre manuali prodotti con il supporto del gruppo di lavoro sopracitato. Le procedure per l accreditamento sono cominciate in numerose realtà, dove sono anche stati introdotti i cambiamenti richiesti, e l accreditamento dei programmi sarà realizzato nel corso del Nuovo Sistema Informativo degli Screening Oncologici Assunta l imprescindibile necessità per i programmi di screening di utilizzare un software gestionale adeguato, fin dagli inizi della loro attivazione è stata politica della Regione Veneto assicurare alle ULSS un sistema informativo comune a tutte le ULSS. Al punto che nel 2006 la Regione ha provveduto direttamente a sviluppare un proprio software su piattaforma web, ospitata e gestita presso il Sistema Informatico della Regione. Nel 2007 è iniziato l utilizzo sperimentale del nuovo software in alcune ULSS e di questa fase, come dell assistenza agli utilizzatori e delle attivazioni successive, è stato incaricato il Dipartimento di Informatica dell ULSS 13 Mirano-Dolo. Nel 2008 è continuata l attivazione presso altre ULSS, ma è anche stata realizzata la seconda release con numerose applicazioni migliorative, frutto di richieste ed osservazioni raccolte nel tempo da parte degli utilizzatori. Questo aspetto deve essere sottolineato: si tratta di un lavoro collaborativo da parte di numerosi operatori, sia dell area informatica sia direttamente impegnati negli screening; tutti beneficiano subito e simultaneamente dei miglioramenti introdotti. Attualmente sette ULSS (2, 3, 4, 13, 18, 19, 22) utilizzano il software per i tre screening, l ULSS 8 per gli screening citologico e colo rettale, tre ULSS (14, 16, 20) per lo screening mammografico. Si sta compiendo ogni sforzo per completare l estensione a tutte le ULSS entro il 2009, o al più tardi entro i primi mesi del Oltre a questo, nel corso del 2009, le principali linee di lavoro previste sono: testare e attivare il programma di screening citologico con il modulo HPV, prima nell ULSS 17 e suc-

12 10 cessivamente nelle altre ULSS delle province di Padova e Rovigo; rendere disponibile l integrazione tra screening mammografico e sistemi gestionali RIS per la refertazione di primo livello e testarle in due ULSS. Formazione Più di operatori, il 70% dei quali non medici, sono attualmente coinvolti negli screening oncologici del Veneto. Obiettivo del RTV è offrire la possibilità di una formazione di base sugli screening, più eventi specifici per le diverse professionalità. Essenziale è anche il coordinamento con i corsi di formazione locali, onde evitare sovrapposizioni e favorire iniziative mirate. Nel 2008 il RTV ha organizzato 6 incontri che hanno visto la partecipazione di circa 600 operatori di provenienza regionale e nazionale. Gruppi di lavoro regionali Da alcuni anni si sono costituiti gruppi di lavoro specialistici per la promozione della qualità di vari aspetti degli screening, come ad esempio lo sviluppo di protocolli operativi e attività di formazione. Alcuni di questi gruppi hanno ricevuto finanziamenti specifici erogati dalla Regione. Sono attualmente attivi: nello screening citologico: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica in citologia e istologia; gruppo di Ginecologi per la qualità della colposcopia e del trattamento; nello screening mammografico: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica in citologia e istologia; gruppo sul monitoraggio della diagnosi e del trattamento chirurgico del carcinoma della mammella; gruppo sul controllo della qualità dell esecuzione della mammografia; nello screening colorettale: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica istologica; gruppo di Endoscopisti e gruppo di Chirurghi per la qualità della diagnosi e della terapia. Collaborazione con gli organismi nazionali Il Registro Tumori del Veneto: partecipa ai lavori del comitato esecutivo dell Osservatorio Nazionale Screening (ONS) 7 e alle attività di diversi gruppi di lavoro di ONS, GISCoR 9, GISMa 10 e GISCi 8. produce il rapporto della survey nazionale delle attività di screening colorettale; coordina la partecipazione di alcuni programmi del Veneto a studi multicentrici. Tra questi lo studio NTCC, un trial randomizzato multicentrico sull utilizzo del test per la ricerca dell HPV e la citologia su strato sottile nello screening citologico; lo studio sul doppio FOBT, sull impatto di una strategia di screening colorettale con l impiego di un test su 2 campioni vs 1 campione, considerati secondo diversi cut-off di positività; lo studio PIO, sugli interventi per incrementare la partecipazione e l accesso agli screening nella popolazione generale ed in sottogruppi specifici; uno studio di fattibilità dell utilizzo del test HPV come screening primario, che coinvolgerà inizialmente l ULSS 17 e sarà poi esteso a tutti i programmi delle province di Padova e Rovigo; lo studio IMPATTO, sull impatto dello screening mammografico, citologico e colorettale sulla mortalità causa specifica e sui percorsi diagnostico-terapeutici;

13 INTRODUZIONE 11 lo studio PRE, sulla prevalenza di infezione da papillomavirus nelle donne tra 18 e 24 anni; uno studio sulla valutazione dell entità, efficienza e costi dello screening opportunistico per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico mediante PSA e del melanoma. Tavola 1: Responsabili dei programmi di screening oncologici del Veneto Azienda ULSS N. 1 Belluno Azienda ULSS N. 2 Feltre Azienda ULSS N. 3 Bassano del Grappa Azienda ULSS N. 4 Alto Vicentino Azienda ULSS N. 5 Ovest Vicentino Azienda Ulss N. 6 Vicenza Azienda ULSS N. 7 Pieve Di Soligo Azienda ULSS N. 8 Asolo Azienda ULSS N. 9 Treviso Azienda ULSS N. 10 Veneto Orientale Azienda ULSS N. 12 Veneziana Azienda ULSS N. 13 Mirano Azienda ULSS N. 14 Chioggia Azienda ULSS N. 15 Alta Padovana Azienda ULSS N. 16 Padova Azienda ULSS N. 17 Este Azienda ULSS N. 18 Rovigo Azienda ULSS N. 19 Adria Azienda ULSS N. 20 Verona Azienda ULSS N. 21 Legnago Azienda ULSS N. 22 Bussolengo Screening citologico Screening mammografico Screening colorettale Fabio Soppelsa Fabio Soppelsa Fabio Soppelsa Luigi Cazzola Luigi Cazzola Luigi Cazzola Alessandro Poletti Maurizio Sforzi Maurizio Sforzi Flavio Banovich Flavio Banovich Flavio Banovich Maurizio Lestani Maurizio Lestani Maurizio Lestani Mario Merzari Mario Merzari Mario Merzari Tiziana Menegon Tiziana Menegon Tiziana Menegon Gianluigi Lustro Gianluigi Lustro Gianluigi Lustro Licia Laurino Laura Dapporto Giovanni Gallo Alessandra Favaretto Alessandra Favaretto Alessandra Favaretto Ornella Pancino Ornella Pancino Ornella Pancino Adriana Montaguti Adriana Montaguti Adriana Montaguti Maria Luisa Polo Maria Luisa Polo Maria Luisa Polo Paolo Coin Paolo Coin Paolo Coin Ivana Simoncello Ivana Simoncello Ivana Simoncello Antonio Ferro Maria Gabriella Penon Maria Gabriella Penon Lorenza Gallo Lorenza Gallo Lorenza Gallo Rino Cavallini Rino Cavallini Rino Cavallini Umberto Tosadori Francesca Caumo Andrea Ederle Ferdinando Vaccari Ferdinando Vaccari Ferdinando Vaccari Antonio Bortoli Antonio Bortoli Antonio Bortoli Coordinamento: Marcello Vettorazzi, Carla Cogo, Manuel Zorzi, Chiara Fedato Istituto Oncologico Veneto - IRCCS, Registro Tumori del Veneto, Padova

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15 LO SCREENING CITOLOGICO

16 14 1I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING

17 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 15 Premesse In base ai dati del Registro Tumori, si stima che nel 2007 in Veneto i nuovi casi di tumore invasivo del collo dell utero siano stati circa 200. I decessi per tale causa sono stimati in all anno. Nello screening per la prevenzione dei tumori del collo dell utero le donne fra i 25 e i 64 anni vengono invitate ad eseguire un Pap test gratuito triennale e, quando questo evidenzia determinate anormalità, a seguire gli approfondimenti necessari fino alla diagnosi e all eventuale trattamento. Secondo la letteratura tale intervento è in grado di prevenire la comparsa del 90% dei carcinomi squamocellulari invasivi del collo dell utero, mentre ha un efficacia notevolmente inferiore nei confronti dell adenocarcinoma. Estensione degli screening citologici A fine 2007 lo screening citologico era presente in 20 ULSS su 21, con una popolazione bersaglio di circa soggetti, pari al 97% delle donne target del Veneto. Nel 2007 sono state invitate donne, cioè il 73% dell obiettivo annuale. Nonostante continui la ripresa registrata negli ultimi anni, l estensione degli inviti rimane inadeguata e non garantisce la regolare offerta del test a tutta la popolazione. La chiave di lettura più appropriata rimane comunque l analisi dei risultati di ciascun programma nel tempo. Per calcolare l estensione abbiamo utilizzato la popolazione ISTAT al Lo abbiamo fatto per rendere omogenei i dati tra le singole ULSS, e questo può avere artificiosamente premiato o penalizzato qualche programma, visto il diverso grado di aggiornamento delle anagrafi. È però improbabile che tale scelta pesi per più di qualche punto percentuale, alterando significativamente i risultati ottenuti. Ciò detto, il confronto tra le ULSS mostra una situazione molto variegata: circa tre quarti hanno saputo espandere o mantenere i propri volumi di lavoro, mentre le rimanenti hanno invitato una quota di popolazione inferiore rispetto all anno precedente (Figura 1 e Tavola 1 in Appendice). Nell ULSS 14 lo screening è sospeso dal Si sottolinea infine che lo standard minimo per l accreditamento degli screening citologici per l estensione è pari al 60%. Questo parametro nel 2007 non è stato soddisfatto da quattro ULSS: 9, 10, 12, 16.

18 16 Figura 1: Estensione triennale degli inviti ,2% x 100 residenti Italia 2007: 75,7% Veneto ULSS Adesione e copertura Nel 2007 l adesione grezza, cioè il rapporto tra le donne esaminate e quelle invitate, varia dal 32% al 67%, con una media regionale del 45%, in linea con il dato del Lo standard minimo per l accreditamento regionale ( 40%) non è stato raggiunto da otto ULSS: 3, 5, 6, 10, 12, 16, 20 e 22 (Tavola 1 in Appendice). L adesione corretta è un indicatore più rappresentativo della reale risposta della popolazione bersaglio in quanto, dopo l invito, vengono escluse dal denominatore alcune donne che hanno effettuato un test recente (Figura 2). C è però una diversa capacità da parte dei programmi di identificare questa quota di donne. Il valore medio regionale registra un lieve calo rispetto agli anni precedenti. Nella Tavola 1 in Appendice sono confrontati donne esaminate e tassi corretti di adesione nel 2007 con gli analoghi dati relativi al biennio precedente. Alcuni programmi denotano una notevole variabilità dell adesione da un anno all altro, soprattutto dove l estensione degli inviti è elevata. Questo potrebbe riflettere differenze geografiche o anagrafiche degli inviti.

19 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 17 Figura 2: Tassi corretti di adesione all invito ,2 52,3 51,8 x 100 invitate ULSS L analisi dell adesione per età mostra un trend crescente: dal 40,4% nella classe anni, al 53,5% nelle 60-64enni. Lo scarto è aumentato rispetto agli anni precedenti, sia per una maggiore adesione nelle classi più anziane sia per una minore in quelle più giovani. A questo andamento concorrono la diffusione del ricorso spontaneo al test da parte delle coorti più giovani e la crescente fidelizzazione ai programmi organizzati nelle fasce più anziane di popolazione. Diverse ULSS inviano una seconda lettera di invito alle non aderenti. Nel 2007 sono stati effettuati solleciti con aderenti, con un adesione del 18,9%; ciò ha comportato un aumento dell adesione complessiva di 5 punti percentuali. I tempi di attesa dei programmi di screening Dall analisi dei tempi di attesa emerge il miglioramento della capacità di fornire entro tempi brevi la risposta negativa al test (Tabella 1). Il 76% delle risposte sono state spedite entro 30 giorni dall esecuzione dell esame. Solo quattro programmi, rispetto ai nove dell anno precedente, hanno superato i 30 giorni in più del 30% delle risposte: ULSS 6, 8, 20, 22. Persiste invece la difficoltà a far fronte ai volumi di lavoro degli approfondimenti. Infatti i tempi per l esecuzione delle colposcopie peggiorano ulteriormente rispetto al 2006 e si mantengono lontani dagli standard di riferimento. In sei programmi sono stati superati i 60 giorni in più del 50% dei casi: ULSS 2, 3, 8, 13, 16, 22.

20 18 Tabella 1: Tempi della procedura di screening Media 2007 Media 2006 Media 2005 Range 2007 Standard consigliato Risposta al Pap test negativo: % entro 30 gg Tempo dall esecuzione dal Pap test alla colposcopia: % entro 60 gg 76% 62% 69% (1,3-100%) 53% 57% 60% (2,0-100%) 80% entro 30 gg 90% entro 60 gg Ripetizione del Pap test: test inadeguati e altre ripetizioni Nel 2007 il tasso medio regionale di test inadeguati è peggiorato rispetto agli anni precedenti, si è allontanato dallo standard desiderabile ed è risultato quasi il doppio della media nazionale (Figura 3). Cinque ULSS (6, 16, 20, 21, 22) superano il limite del 5% necessario per l accreditamento regionale. Quasi la metà delle donne richiamate a ripetere il test non lo hanno ripetuto (49%). In altre parole, una donna su due con un referto inadeguato non riceve nessuna diagnosi ed è persa, almeno per il programma di screening. Gli inadeguati sono quindi un problema, sia per le utenti che per i servizi. Elevate quote di inadeguati sono legate non solo alla qualità del prelievo, dell allestimento e della lettura, ma anche a carenze nella standardizzazione e nell osservanza dei protocolli diagnostici dei singoli programmi. Figura 3: Quote di test inadeguati Standard accettabile 7% x 100 screenate Standard desiderabile 5% Italia: 3% (2006) 5,2 4,9 5, ULSS

21 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 19 In molte realtà proporzioni anche importanti di ripetizione del Pap test riguardano donne con esito negativo che vengono invitate a ripetere l esame prima dei tre anni (Figura 4). Questo invito riguarda solo marginalmente donne con Pap test inadeguato o ASC-US, e rivela procedure non conformi al modello organizzativo standard dello screening citologico. Figura 4: Donne con indicazione a ripetere l esame entro 3 anni x 100 esaminate Italia: 5,9% (2006) 5, ULSS Invii in colposcopia Se è importante che un programma identifichi un adeguato numero di lesioni, è altrettanto importante che riesca a mantenere la proporzione di invii in colposcopia entro limiti accettabili: questo sia per il carico d ansia legato agli approfondimenti, sia per i costi economici. Dai dati epidemiologici ci si attende anche che la variabilità territoriale del numero di lesioni identificate sia piuttosto bassa. Nel 2007 sono risultati positivi test. Il numero di donne che risultano inviate a colposcopia è leggermente inferiore, perchè per gli ASCUS alcuni programmi prevedono la ripetizione a sei mesi del Pap test, altri il triage con il test HPV. Il tasso medio regionale di invii in colposcopia è conforme allo standard desiderabile ed è di poco superiore alla media dei programmi italiani (Figura 5). Complessivamente l 81% dei casi inviati a colposcopia avevano una diagnosi citologica di basso grado (ASC-US o LSIL). Si riscontra un elevata variabilità tra ULSS dei tassi delle singole diagnosi citologiche: CTM (0 0,5 ), HSIL (0,2 4,5 ), LSIL (0 22,0 ), ASC-H (0 2,2 ), ASC-US (0 21,8 ), ASCUS

22 20 (0 1,5 ), AGC (0 4,0 ), AGUS (0 1,3 ). Tale variabilità viene spiegata in prevalenza da quella a carico delle diagnosi citologiche di basso grado. La Figura 6 mostra che gli invii in colposcopia diminuiscono con l aumentare dell età, come atteso per il prevalere dei quadri flogistici tra le donne più giovani. Figura 5: Proporzione di donne inviate in colposcopia e motivo di invio Standard accettabile 5% altro asc-h/-us lsil k+hsil x 100 screenate 4 3 Standard desiderabile 3,5% Italia: 2,4% (2006) ULSS Figura 6: Invii in colposcopia per fascia d età 6 5 x 100 screenate invii in colposcopia età

23 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 21 Adesione alla colposcopia L adesione alla colposcopia è un indicatore fondamentale per monitorare l efficacia del programma. Vari studi infatti hanno dimostrato come una certa quota di tumori invasivi sia conseguenza di un mancato accertamento dopo una citologia positiva. Tabella 2: Donne aderenti alla colposcopia per tipo di positività alla citologia Tutti i positivi Adesione alla colposcopia (%) HSIL+ Adesione alla colposcopia (%) Aderenti centro screening , ,9 Aderenti altro centro 263 5,6 10 2,8 Pendenti o non aderenti ,6 29 8,3 Totale invitate Standard GISCi adesione Desiderabile 90% Accettabile 80% Desiderabile 95% Accettabile 90% Nel 2007 l adesione alla colposcopia per tutte le classi citologiche si mantiene in linea con i risultati del Peggiora invece l adesione per citologia HSIL o più grave, inferiore allo standard accettabile anche se rimane superiore alla media nazionale. (Tabelle 2 e 7) Nell adesione per tutte le classi citologiche vanno approfonditi i valori particolarmente bassi di diversi programmi: ULSS 3, 8, 10, 12, 15, 16, 17, 20, 21. I risultati e la qualità della colposcopia Il parametro di riferimento per la valutazione della qualità della citologia è la percentuale di diagnosi confermate all istologia. In tale contesto, tuttavia, appare cruciale il ruolo del colposcopista, cui compete la decisione di eseguire una biopsia e la scelta della zona da biopsiare. La Figura 7 mostra i risultati delle colposcopie.

24 22 Figura 7: Risultati delle colposcopie (n = 3.592) Non Eseguita Biopsia 49% CIN 2+ 14% CIN 1 15% Altra istologia 22% La Tabella 3 mostra la correlazione cito-istologica dei Pap test di cui è stata riportata l istologia. Ogni 100 biopsie eseguite, 56 hanno identificato una lesione pari a CIN1+: il Valore Predittivo Positivo (VPP) di biopsia per lesione CIN1+ è quindi del 55,9%, senza particolari variazioni dal Per quanto riguarda le diagnosi citologiche di basso grado pare esservi una sostanziale correlazione con la diagnosi istologica, ma bisogna tener conto dell alto tasso di diagnosi istologiche diverse da lesione. Tra i soggetti che avevano avuto una diagnosi citologica di basso grado sono state riportate 215 lesioni istologiche CIN2+, tra cui 5 tumori invasivi. Per quanto riguarda le diagnosi citologiche di alto grado, il tipo di lesione identificata dall istologia non conferma sempre quella individuata dalla citologia. Sono 106 i casi con citologia di alto grado non confermata dall istologia, più altri 40 su cui non risulta essere stata nemmeno effettuata la biopsia. È evidente che i programmi dovranno valutare con attenzione questi casi. Il numero di biopsie eseguite è stato in media di 4 ogni donne esaminate, ma varia moltissimo tra ULSS (range: 3 27).

25 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 23 Tabella 3: Correlazione cito-istologica dei Pap test di cui è stata riportata l istologia CITOLOGIA ISTOLOGIA Ca Invasivo CIN2 CIN3 CIN 1 Inadeguato Altra istologia Non eseguita Biopsia CTM/Ca inv HSIL LSIL ASC-H ASCUS/ASC-US AGUS/AGC ALTRO TOTALI TOTALI Il valore predittivo positivo di ASC-US+ La Tabella 3 consente anche di calcolare la quota di biopsie per tipo di diagnosi citologica. La biopsia è stata fatta in più della metà dei casi con diagnosi citologica di ASCUS+ (54,8%). Il VPP di una citologia ASCUS+ per una lesione CIN2+ risulta essere del 14,5%, il che significa che 85 donne su 100 con questa diagnosi citologica sono state inviate inutilmente a fare la colposcopia. Il VPP medio regionale è migliorato rispetto agli anni precedenti, ma risulta ancora inferiore alla media nazionale (Tabella 7). L introduzione del Sistema Bethesda 2001 non ha apportato i miglioramenti attesi. La Tabella 4 riporta la correlazione colpo-istologica dei casi per cui entrambi i dati sono disponibili. La biopsia è stata eseguita in circa il 50% dei casi inviati in colposcopia (Figura 7). Delle donne sottoposte a colposcopia, il 42,7% sono risultate sane o affette da condilomi, il 32% da lesioni di basso grado e solo il 25,3% da una lesione CIN2+. È positivo il fatto che, rispetto agli anni precedenti, la specificità di questo esame continua ad aumentare. La capacità della colposcopia di predire lesioni di alto grado è stata del 16,7% per un quadro colposcopico di G1 e del 65,0% per G2 (57,5% nel 2006). Si segnala il miglioramento a carico di quest ultima categoria diagnostica, dopo la flessione registrata nel In circa il 12% dei casi di colposcopia normale sono state riscontrate lesioni di alto grado o più severe. Si registra il miglioramento di tale indicatore rispetto agli anni precedenti (16% nel 2005, 12,8% nel 2006). Rimane l importanza di rivedere attentamente tali casi, soprattutto quelli nei quali viene riportata anche la visibilità della giunzione squamo-colonnare, e soprattutto di rintracciare l associazione con la citologia iniziale

26 24 Tabella 4: Correlazione colpo-istologica Diagnosi istologica più grave Colposcopia Normale/ condilomi CIN 1 CIN 2 CIN 3 Ca in Adeno situ Squamo Ca Adeno Ca TOTALE Normale GSC visibile Normale GSC non visibile Anormale grado 1 (G1) Anormale grado 2 (G2) Anormale - sospetta neoplasia invasiva TOTALE Tasso di identificazione Il tasso di identificazione o detection rate (DR) è la proporzione di casi CIN2+ istologicamente accertati su donne screenate. Il valore medio regionale (2,9 ) deriva da un alta variabilità fra ULSS (0,8 5,3 ) ed è sovrapponibile a quello nazionale per il 2006 (Tabella 7). Nella Tabella 5 è presentata la distribuzione delle lesioni identificate nel 2007 e confermate istologicamente. La diagnosi di lesione risulta accertata in 471 donne, il 9,5% di quelle risultate positive al Pap test. Contrariamente alle casistiche nazionali, anche nel 2007 nel Veneto il numero di CIN3 continua a essere superiore a quello di CIN2, e suggerisce l ipotesi di una sovradiagnosi. Tabella 5: Lesioni istologiche trovate allo screening CIN 1 CIN 2 CIN 3 / Ca squamoso in situ Ca invasivo TOTALE Adottando una stima conservativa è possibile affermare che circa la metà dei CIN3 e circa il 25% dei CIN2, se non sono trattati, evolvano in cancro invasivo. Su questa base si può stimare che tra le donne che hanno eseguito il Pap test a seguito di un invito da parte dei programmi nel 2007, a fronte di 12 casi invasivi attesi, gli screening, oltre ad aver individuato 28 casi invasivi (22 carcinomi + 6 adenocarcinomi), hanno permesso di prevenirne circa 180. La Figura 8 mostra la distribuzione per età dei casi di tutti i programmi, in particolare l elevata prevalenza di CIN1 nelle età più giovani.

27 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 25 Figura 8: Distribuzione per età delle lesioni istologiche trovate allo screening Invasivo CIN3 CIN2 CIN1 x screenate età Come abbiamo visto, alcuni programmi invitano proporzioni importanti di donne con esito negativo del test a ripetere l esame prima dei tre anni (Figura 4). Da quanto mostrato nella Figura 9, non sembra che l effettuazione di un numero maggiore di richiami sia associata a un incremento dei tassi di identificazione. Sicuramente, invece, tale pratica va a scapito delle risorse da utilizzare (Figura 9). Figura 9: confronto tra tassi di identificazione (DR) per CIN2+ e quota di richiami con intervallo inferiore a 3 anni richiami anticipati DR CIN rich ant per 100 screenate DR per 1000 screenate ULSS 0

28 26 I trattamenti I dati pervenuti relativi ai trattamenti sono incompleti. Da essi risultano essere state sottoposte a intervento 379 donne. La Figura 10 presenta la distribuzione per tipo di intervento: rispetto agli anni precedenti le isterectomie continuano a diminuire (7% nel 2005, 5% nel 2006), compensate da un aumento delle escissioni (38% nel 2005, 43% nel 2006), mentre le procedure di conizzazione continuano a costituire quasi la metà degli interventi. Figura 10: Tipi di intervento riportati per le lesioni riscontrate allo screening conizzazione laser 7% isterectomia 4% altro 6% vaporizzazione 1% conizzazione chirurgica 35% escissione 47% Le linee guida nazionali e internazionali raccomandano che sia garantito alle donne il trattamento più conservativo possibile a parità di risultato 3,6. Per questo viene data indicazione di non trattare le lesioni CIN1, ma di sottoporle al follow up a causa dell elevata percentuale di regressione. Nel 2007 risulta non essere stato trattato l 88,2% delle CIN1 (Tabella 6). Un dato migliore della media nazionale ma che registra un peggioramento rispetto agli anni precedenti: 91,6% nel 2006 e 92,8% nel Si sottolinea che tale pratica rimane troppo bassa in alcune realtà (ULSS 3, 15, 20: <70%)

29 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 27 Tabella 6: Trattamento per tipologia di lesione CIN1 CIN2 CIN3 Ca squamoso invasivo Adeno Ca TOTALE Vaporizzazione laser Escissione con Ansa Conizzazione chirurgica Conizzazione laser Isterectomia Altro trattamento TOTALE trattate Non trattato Trattamento rifiutato Trattamento ignoto

30 28 Conclusioni La Tabella 7 riporta alcuni indicatori di qualità dello screening citologico della Regione Veneto per il periodo , gli standard di riferimento suggeriti dal GISCi e/o le medie nazionali riportate dalla Survey nazionale. Nel 2007 continua la ripresa dei valori medi regionali dell estensione e dell adesione all invito. Tali dati vanno prevalentemente interpretati a livello locale: infatti accanto a realtà che hanno saputo migliorare o mantenere i risultati ottenuti negli ultimi anni, ve ne sono altre in cui gli indicatori si mantengono lontani o del tutto inadeguati rispetto agli standard proposti (Figure 1 e 2). Dall analisi dei tempi di attesa emerge il miglioramento della capacità di fornire entro tempi brevi la risposta negativa al test. Persiste invece la difficoltà dei programmi a far fronte ai volumi di lavoro degli approfondimenti. Essi infatti si mantengono ancora lontani dagli standard di riferimento e peggiorano ulteriormente rispetto al Il tasso medio regionale di test inadeguati è peggiorato rispetto agli anni precedenti, si è allontanato dallo standard desiderabile, ed è risultato quasi il doppio della media nazionale (Figura 3). Va inoltre segnalato che quasi metà delle donne con test inadeguato non risultano averlo ripetuto. La proporzione degli invii in colposcopia è stabile nel tempo, di poco superiore alla media dei programmi italiani (Figura 4), e soddisfa lo standard desiderabile. Peggiora l adesione alla colposcopia per citologia HSIL o più grave, che scende sotto lo standard accettabile pur rimanendo superiore alla media nazionale. Nell adesione per tutte le classi citologiche vanno approfonditi i valori particolarmente bassi di diversi programmi. I Valori Predittivi Positivi della biopsia cervicale per istologia CIN1+ e di ASCUS+ per istologia CIN2+ rimangono lontani dai parametri di riferimento. Si registra però un miglioramento di entrambi i dati rispetto agli anni precedenti. La proporzione di CIN1 non sottoposte a trattamento registra un peggioramento rispetto agli anni precedenti, pur rimanendo migliore della media nazionale. In conclusione si ribadisce che lo screening citologico può avere un impatto sul tumore della cervice uterina, una patologia ormai rara, solo se i programmi sono in grado di produrre standard elevati rispetto a tutti gli indicatori discussi in questo rapporto.

31 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 29 Tabella 7: Principali indicatori di qualità dello screening citologico della Regione Veneto, e se disponibili, standard di riferimento per il periodo Standard GISCi Survey nazionale Estensione annuale degli inviti (%) 73,0 72,5 66, ,2 Adesione grezza (%) 45,0 44,9 45,7 39,8 Adesione corretta (%) 51,8 52,3 53,2 Risposta a Pap est negativo: % invio entro 30gg Tempo fra Pap test e colposcopia: % entro 60gg Pap test inadeguati (%) 5,5 4,9 5,2 Acc. <5 Des. <3 3,1 Invii in colposcopia (%) 2,9 2,8 2,8 2,4 Adesione alla colposcopia per tutte le classi cito (%) 83,8 83,1 85,3 Acc. 80 Des ,6 Adesione alla colposcopia per HSIL+ (%) 88,9 92,4 93,5 Acc. 90 Des ,1 VPP Biopsia per CIN1+ (%) 55, ,8 >85 VPP ASC-US/ASCUS+ per CIN2+ (%) 14,5 13,4 12,8 16,1 DR per CIN2+ ( ) 2,9 2,9 2,7 2,8 Isterectomia per CIN2/3 (%) 1,3 2,7 4,3 <2% 2,5 Non trattamento per CIN1 (%) 88,2 91,6 92,8 69,3 Per facilitare una visione d insieme dello screening citologico in Veneto nel 2007, si riporta in Tabella 8 una rappresentazione grafica dei più importanti indicatori di qualità, per la cui descrizione si rimanda alle pagine precedenti.

32 30 Tabella 8: Principali indicatori di qualità dello screening citologico per programma INDICATORI 2007 CITO Veneto Estensione annuale corretta Adesione grezza Tempo invio risposta negativa Tempo per invio a colposcopia Tasso di Inadeguati Invio in colposcopia Adesione alla colposcopia Adesione a colposcopia per HSIL+ VPP biopsia per CIN1+ Non trattamento per CIN1 Legenda valori in linea con lo standard desiderabile valori accettabili, prossimi allo standard desiderabile valori che soddisfano appena lo standard accettabile valori non conformi allo standard accettabile

33 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 31

34 2LINEE DI LAVORO

35 LO SCREENING CITOLOGICO - LINEE DI LAVORO Utilizzo del test per la ricerca dell HPV per il primo livello dello screening del cervicocarcinoma Nel corso del 2008 è stato messo a punto il modello organizzativo per l introduzione del test per la ricerca dell HPV come esame di primo livello, in sostituzione del Pap test. Questa innovazione rientra in un progetto della Regione Veneto, avviato grazie al contributo della Fondazione CARIPARO. Il progetto coinvolge le ASL delle province di Padova e Rovigo, in accordo con le Raccomandazioni per l esecuzione degli screening del Ministero della Salute. Il primo programma ad attivare il progetto sarà quello dell ULSS 17 di Este Monselice, che invierà i primi inviti a marzo Per l acquisto dei test HPV necessari alle altre ULSS è stata indetta una gara europea, che dovrebbe venire aggiudicata entro l autunno 2009, periodo in cui dovrebbero attivarsi le altre quattro ULSS interessate dal progetto. Protocollo Alla scadenza dei tre anni dall ultimo episodio di screening, le donne verranno invitate a sottoporsi al test per la ricerca dell HPV. Assieme al test virale verrà eseguito anche un Pap test tradizionale, che sarà letto solo in caso di positività all HPV. Il modello prevede l invio ad un unico centro dei campioni per il test HPV, senza interferire con la disponibilità sul territorio di centri per il prelievo e quindi con l adesione. Alle donne con test negativo verrà inviata una lettera con l indicazione di un nuovo appuntamento a tre anni. Questo intervallo sarà allungato, presumibilmente a cinque anni, non appena tale indicazione verrà riportata nelle linee guida ministeriali. I casi con test positivo saranno segnalati ai rispettivi Servizi di Citodiagnostica, che leggeranno i vetrini corrispondenti. Alle donne con citologia negativa verrà spedita una lettera con un nuovo appuntamento per il controllo ad un anno. Le donne con Pap test positivo verranno inviate all approfondimento colposcopico (Figura 10).

36 34 Figura 10. Profilo di un programma di screening basato sul test per l HPV Test di screening HPV NEGATIVO Ripetizione a 3 anni o + POSITIVO Citologia NEGATIVA HPV e Citologia a 1 anno ASCUS Colposcopia Razionale scientifico Questa strategia si basa sui risultati di alcuni trial randomizzati controllati che hanno paragonato il test per l HPV ed il Pap test tradizionale in gruppi di donne sottoposte a screening Tutti questi studi hanno dimostrato che, rispetto al Pap test, il test HPV ha una capacità diagnostica per lesioni precancerose e carcinomi largamente superiore, con un incremento di più del 50%. Inoltre i due studi più importanti hanno riportato che, richiamando le donne dopo 4 o 5 anni da un test HPV negativo, si osserva un numero di lesioni molto inferiore (dal 40% al 50%) rispetto alle donne che avevano un Pap test negativo. Questo dimostra che un test HPV negativo conferisce maggiore garanzia di assenza di malattia rispetto al Pap test, anche per un tempo più lungo rispetto ai tre anni previsti attualmente. La comunicazione Il passaggio da un test morfologico (il Pap test) ad un test che mette in evidenza un infezione virale sessualmente trasmessa, richiede l identificazione di un nuovo modello comunicativo. La migliore strategia comunicativa deve coinvolgere sia operatori dello screening (Ginecologi, Ostetriche) che Medici di Medicina Generale. Questo aspetto è fondamentale per contenere le ansie nella donna e soprattutto inutili approfondimenti e terapie. In particolare va posta attenzione alle donne positive all HPV ma con Pap test negativo, che sono invitate a ripetere entrambi i test dopo un anno. Queste donne vanno rassicurate e consigliate di evitare di sottoporsi spontaneamente ad altri esami, che sarebbero assolutamente inutili. Infatti dalla storia naturale della malattia sappiamo che nella maggior parte delle donne l infezione avviene senza produrre modificazioni cellulari rilevabili attraverso il Pap test. In un elevata percentuale dei casi l infezione si risolve spontaneamente entro un anno. Nei pochi casi in cui l infezione persiste, il tempo necessario per lo sviluppo di lesioni significative è di molti anni e quindi la ripetizione dei test ad un anno di distanza è di tutta certezza.

37 LO SCREENING CITOLOGICO - LINEE DI LAVORO Monitoraggio dei risultati Sono molti i quesiti posti dall introduzione di questa nuova strategia. Essi spaziano dall accettazione del nuovo test e dei protocolli da parte delle donne alla quantificazione dei carichi di lavoro per differenti servizi coinvolti ai costi da sostenere. Pertanto, in accordo con le raccomandazioni ministeriali, sarà predisposto uno specifico sistema di monitoraggio. Controllo di qualità della colposcopia e del trattamento Nel 2006 e nel 2007 la Regione ha finanziato due edizioni del Corso Regionale sulla Qualità della Colposcopia, indirizzato ai Ginecologi del 2 livello dei programmi di screening. Entrambi gli eventi hanno avuto una componente teorica e una pratica, e hanno ricevuto una valutazione estremamente positiva da parte dei partecipanti. Otto di essi si sono candidati e hanno superato il test di accreditamento in colposcopia e fisiopatologia del tratto genitale inferiore della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale.

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39 LO SCREENING MAMMOGRAFICO

40 1I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING

41 LO SCREENING MAMMOGRAFICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 39 Premesse Il tumore della mammella rappresenta la neoplasia più frequente e la causa di morte per tumore più importante nel sesso femminile. Si stima, sulla base dei dati del Registro Tumori del Veneto (RTV), che nel 2007 in Veneto i nuovi casi di tumore della mammella siano stati circa 4.200, pari al 31% di tutte le neoplasie nelle donne. Nel 2006 i decessi per questa causa sono 945 (SER), il 18% delle morti per tumore nel sesso femminile. Lo screening mammografico è rivolto alle donne fra i 50 e i 69 anni, nel Veneto circa , invitate ad eseguire una mammografia con frequenza biennale. L obiettivo primario del programma di screening è la riduzione della mortalità specifica per tumore della mammella. Obiettivo secondario è l applicazione di terapie chirurgiche e mediche il più possibile conservative ed accettabili. Ambedue questi obiettivi sono legati alla individuazione dei tumori quando sono ancora di piccole dimensioni, senza interessamento dei linfonodi e senza metastasi a distanza. Modelli organizzativi Nella realizzazione dello screening mammografico il miglior rapporto costo/benefici è legato all osservanza del modello organizzativo standard indicato dalle linee guida nazionali ed internazionali 3,4,16. Questo prevede la doppia lettura differita della mammografia (Mx), con il successivo richiamo delle positive/sospette per gli approfondimenti. Nel 2007 tale modello non veniva seguito nelle ULSS 8, 12 e 16. Le ULSS 9, 13 e 22 utilizzavano un unità mobile per la mammografia di primo livello, con lettura differita. Estensione degli screening mammografici Il programma regionale intende coinvolgere tutta la popolazione femminile residente di anni, offrendo una mammografia gratuita con cadenza biennale. A fine 2007 lo screening mammografico era presente in 20 ULSS su 21. La popolazione bersaglio anni residente in tali ULSS è di donne, pari al 98,4% delle donne target del Veneto (dati ISTAT al 31/12/2006). Lo screening non era ancora stato attivato nell ULSS 19, mentre l ULSS 14 aveva completato il suo primo anno di attività. Nel 2007 sono state invitate donne, pari al 79% della popolazione bersaglio annuale. In questo risultato non sono inclusi due programmi: quello di Padova perché nel 2007 era rivolto essenzialmente a donne con presentazione spontanea, e quello di Verona perché non è stato possibile recuperare i dati a causa di problemi informatici. L estensione degli inviti, cioè la percentuale delle donne invitate rispetto alla popolazione bersaglio annuale, ha registrato una lieve flessione rispetto all anno precedente, dovuta essenzialmente all attivazione del programma della ULSS 14, che nel primo anno di attività ha raggiunto un estensione del 27% (Tavola 2 in Appendice).

42 40 A livello delle singole ULSS la situazione è molto variegata: 10 programmi su 20 hanno invitato nel 2007 almeno l 80% delle donne eleggibili, ma in tre di essi l estensione biennale rimane inferiore al 60% necessario per l accreditamento regionale (ULSS 5, 12, 14) (Figura 1). Vi è infine da segnalare che, a parte due ULSS, tutti i programmi hanno attivato il quarto o anche il quinto round organizzativo. Questo implica che in Veneto nel 2007 la maggior parte dell attività di screening è rappresentata da esami effettuati in donne già screenate in precedenza ( rispetto le in donne al primo esame). Inoltre, mentre nel primo round di screening le donne ai primi esami sono in buona parte le neo-cinquantenni. Queste considerazioni, come vedremo, sono rilevanti nella interpretazione dei risultati di alcuni indicatori, come l adesione e la detection rate. Figura 1: Estensione biennale degli inviti * ,9 per 100 residenti Italia2007: 62,3% ULSS * Per le ragioni spiegate nel testo, la Tabella 1 non comprende i risultati delle ULSS 16 e 20

43 LO SCREENING MAMMOGRAFICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 41 Adesione e copertura Nella Tavola 2 in Appendice sono riportati i dati relativi alle donne invitate ed esaminate per ULSS nel biennio Il valore medio regionale dell adesione corretta nel 2007 (76%) è migliorato rispetto agli anni precedenti, è notevolmente superiore alla media dei programmi italiani del 2007 (61%) e supera lo standard desiderabile GISMa (75%) (Figura 2) Il tasso corretto di adesione agli esami successivi al primo è dell 89,7% (range 76,6% - 95,2%), un risultato corrispondente all atteso. Questo dato può essere letto come un indicatore di qualità percepita dalle utenti e della conseguente capacità dei programmi di fidelizzare le donne che aderiscono per la prima volta; il dato va interpretato a livello locale. L andamento temporale dell adesione nei singoli programmi denota in alcune ULSS una variabilità che potrebbe riflettere una differenza geografica o anagrafica delle invitate in anni diversi, oppure una quota maggiore di donne invitate ad esami successivi. Qualora le differenze tra due anni successivi siano particolarmente elevate il dato andrebbe verificato localmente. Figura 2: Adesione corretta all invito ,2 73,6 72,0 x 100 invitate Italia2007: 61% ULSS La Tabella 1 mostra l adesione all invito suddivisa per età ed esame (primo vs successivi). Ai primi esami l adesione è influenzata dalla quota di neo-cinquantenni invitate per la prima volta allo screening, mentre nelle altre fasce d età si tratta essenzialmente di donne già invitate ai round precedenti, ma che non