ALLEGATO "A" DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA. IN QUALITA di RAPPRESENTANTE LEGALE

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1 ALLEGATO "A" MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO DI GARA AI SENSI DELL ART. 91 comma 2, DEL D. LGS. 163/2006 s.m.i. ed art. 267 del DPR 207/2010 e s.m.i. PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO PROFESSIONALE RELATIVO A: 1) REDAZIONE AI SENSI DELL ART. 17 COMMA 3 DEL D.P.R. 207/2010 DEGLI ELABORATI INTEGRATIVI DELLA PROGETTAZIONE PRELIMINARE FINALIZZATI ALL AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL APPALTO. 2) ATTIVITÀ DI SUPPORTO AL RUP PER LA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE APPALTO (ART.10, COMMA 1, LETTERE H), I), M), S), D.P.R. 207/2010) PER GLI INTERVENTI A_1, A_2, A_3, A_4 DEL PROGETTO PISUS E PER LE ATTIVITÀ DI MARKETING TERRITORIALE CONNESSE (INTERVENTI B_1, B_2, B_3 DEL PROGETTO PISUS) CIG: E62 CUP: H89D H89D H89B H89B H89D H89D H89D Scadenza: ore del giorno DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA Alla Comunità Montana del Gemonese, Canal del Ferro e Valcanale Centrale Unica di Committenza Via Pramollo n PONTEBBA (UD) IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA di RAPPRESENTANTE LEGALE DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE FAX CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A.

2 PEC M A N I F E S T A proprio interesse alla partecipazione alla selezione indicata in oggetto come: (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione all incanto): Professionista singolo di cui alla lett. d) dell art. 90 del D. Lgs. n.163/2006; Legale rappresentante di una società di professionisti di cui alla lett. e) dell art. 90 del D. Lgs. n.163/2006; Legale rappresentante di una società di ingegneria di cui alla lett. f) dell art. 90 del D. Lgs. n.163/2006; Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, di cui alla lett. f-bis) dell art.90 del D. Lgs. n.163/2006; Capogruppo di una associazione temporanea di cui alla lett. g) dell art.90 del D. Lgs. n.163/2006, di tipo: orizzontale verticale misto con ; mandante di una associazione temporanea di cui alla lett. g) dell art.90 del D. Lgs. n.163/2006, di tipo: orizzontale verticale misto con ; legale rappresentante di consorzi stabi di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista, formati da non meno di tre consorziati. altro ; A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A con espresso riferimento all operatore che rappresenta: I) Iscrizione presso Ordine professionale/registri 1) che l operatore economico è iscritto all Ordine degli della Provincia di dal, al n. (SOLO per libero professionista). 2) che l operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di (per operatori economici con sede in altro Stato indicare competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l attività: numero di iscrizione

3 data di iscrizione durata della ditta: data termine 3) che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: (NOTA BENE: INDICARE i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica), anche con riferimento ai cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando: del titolare e dei direttori tecnici, nel caso di impresa individuale di tutti i soci e dei direttori tecnici, nel caso di società in nome collettivo di tutti i soci accomandatari e dei direttori tecnici, nel caso di società in accomandita semplice, di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti i direttori tecnici, nonché del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (Cons. di Stato, AP n. 24 del : per socio di maggioranza si intende socio persona fisica con partecipazione pari o superiore al 50% oppure due soci con partecipazione paritaria al 50%). Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica SOLO per le SOCIETÀ D INGEGNERIA: (dati identificativi del DIRETTORE TECNICO che svolgerà le funzioni, di cui all art. 254 D.P.R. 207/2010) nominativo luogo e data di nascita, Iscritto all albo al n. in data SOLO per gli STUDI ASSOCIATI: che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla normativa vigente. che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla legislazione equivalente per i concorrenti stabiti in altri Paesi U.E.; (indicare tutti i professionisti associati compresi quelli eventualmente non candidati alla prestazione dei servizi oggetto di gara) Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica professionale Iscrizione Ordine di con n

4 E inoltre: II) Indicazione delle posizioni previdenziali e assicurative: Di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: - INPS: sede di, Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); - INAIL: sede di, Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); - INARCASSA: matricola n. - Altra cassa (specificare), n. matricola In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi Che l Ufficio delle Entrate competente ha sede in: PEC.: Che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: PEC.: Che contratto collettivo applicato è seguente: III) INSUSSISTENZA IN CAPO ALL OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE A), D), E), F), G), H), I), L) M) E M QUATER, DELL ART. 38 DEL D. LGS. N. 163/2006 E SS.MM.II. Che l operatore economico: 1. non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti); Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale, ex articolo 186-bis, regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 (barrare riquadro del caso ricorrente):

5 di avere depositato ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato dal Tribunale alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale. Per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; si riportano gli estremi dell autorizzazione del Tribunale: Oppure di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art bis delθ R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale: si riportano gli estremi del decreto del Tribunale: 2. non ha violato divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti); 3. non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell A.N.A.C. (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti); 4. non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti); 5. non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); A tal fine si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602 (art. 38, comma 2, Codice dei Contratti); 6. non è destinatario, ai sensi del comma 1-ter, di iscrizioni nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 del Codice dei Contratti, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni revanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti); 7. non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), Codice dei Contratti). A tal fine si intendono gravi le violazioni ostative al rascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210,

6 convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 (art. 38, comma 2, Codice dei Contratti); 8. non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo 18 gennaio 2000), ovvero è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano lavoro dei disabi, ottemperando agli obblighi di cui all art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); ovvero non è tenuto (solo per i datori di lavoro del settore ede) agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 per quanto concerne personale di cantiere e gli addetti al trasporto del settore (art. 5, comma 2 legge 68/99 come modificato dall'art. 1, comma 53, legge n. 247 del 2007, poi dall'art. 6, comma 2- ter, legge n. 106 del 2011); - ha una dimensione aziendale pari a n. addetti, - di cui (solo per le imprese del settore ede) n.. dipendenti, calcolati ai sensi dell art. 1 comma 53 L. 247/07 9. non è stato destinatario dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 14 del D.Lgs n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti); 10. si impegna a garantire rispetto, da parte dei propri collaboratori a qualsiasi titolo, limitatamente al rapporto oggetto del presente appalto e nei limiti della compatibità, delle norme dettate dal citato D.P.R. n. 62/2013 nonché delle norme previste del Codice disciplinare integrativo predisposto dal Comune di Tarvisio di cui ha preso visione; 11. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 6bis della Legge n. 241/1990 e s.m.i. e dell art. 6 del DPR 62/2013, non si trova in conflitto di interessi, neppure potenziale, per quanto attiene presente affidamento; IV. ANTICORRUZIONE 1. di non aver conferito incarichi professionali o di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con ex- dipendenti pubblici che abbiano cessato rapporto di lavoro con Comune di Tarvisio da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, abbiano esercitato nei propri confronti poteri autoritativi o negoziali ai sensi dell art. 53, comma 16- ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i. V. - CESSAZIONI DALLE CARICHE 1 che nell anno antecedente alla data di pubblicazione del Bando di gara (barrare riquadro del caso ricorrente): non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti; riferimento al: titolare e ai direttori tecnici, nel caso di impresa individuale; a tutti i soci e ai direttori tecnici, nel caso di società in nome collettivo; a tutti i soci accomandatari e ai direttori tecnici, nel caso di società in accomandita semplice; a tutti gli amministratori muniti di

7 poteri di rappresentanza, a tutti i direttori tecnici, nonché al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (Cons. di Stato, AP n. 24 del : per socio di maggioranza si intende socio persona fisica con partecipazione pari o superiore al 50% oppure due soci con partecipazione paritaria al 50%). è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti: 2 Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica 1 Barrare riquadro del caso ricorrente. I liberi professionisti, singoli o associati, non sono tenuti a rendere tale dichiarazione. 2 Il dichiarante dovrà indicare ogni eventuale sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabe o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. anche nel caso in cui sia intervenuto beneficio della non menzione ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti: 3 Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica e nei loro confronti è stata pronunciata o emesso (barrare riquadro del caso ricorrente, anche nel caso in cui sia intervenuto beneficio della non menzione ): sentenza di condanna passata in giudicato decreto penale di condanna divenuto irrevocabe sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);

8 In tutti i casi di cui sopra sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati: NOTA BENE: concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando reato è stato depenalizzato ovvero dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ovvero per le quali è intervenuta la riabitazione (art. 38, comma 2, Codice dei Contratti). 3 Vedere nota 2. NOTA BENE: In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, con indicazione nominativa dei soggetti per i quali l attestazione è rasciata. VI) SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO E/O COMPARTECIPAZIONI 4 (barrare, riquadro del caso ricorrente, anche da parte dei Liberi professionisti): L insussistenza di situazioni di controllo ex art cod. civ. con altri operatori economici (anche estranei alla procedura di gara), e di aver formulato l'offerta autonomamente; Di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice cive, e di aver formulato l'offerta autonomamente; Di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori rispetto ai quali si è in situazione di controllo ai sensi dell'articolo 2359 del codice cive, e di aver formulato l'offerta autonomamente e che concorrente con cui sussiste tale situazione è seguente: (la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti uti a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta.)

9 VII) TRATTAMENTO DATI dichiarazione in ordine alla informativa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la presente dichiarazione viene resa. 4 E fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla gara in più di un associazione temporanea/consorzio ordinario/geie ovvero di partecipare singolarmente e quali componenti di un associazione temporanea/consorzio ordinario/geie. Il medesimo divieto sussiste per i liberi professionisti se alla gara partecipa, sotto qualsiasi forma, una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali professionista è amministratore, socio, dipendente e collaboratore coordinato e continuativo. E vietata la partecipazione a più di un consorzio stabe. E vietata la contemporanea partecipazione del consorzio stabe e delle società consorziate (art. 36, co. 5, Codice dei Contratti). Firma digitale La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente come segue: in caso di società di professionisti, GEIE, società di ingegneria e consorzi stabi di professionisti, dal rappresentante legale/amministratore della società e, se diverso, anche da un direttore tecnico; in caso di associazione temporanea già costituita: dal soggetto mandatario capogruppo come risulta dall atto di mandato collettivo speciale; in caso di associazione temporanea non ancora costituita ai sensi dell articolo 90 comma 1 lett. g) e art. 37 c. 7 del D.Lgs 163/2006 dai medesimi soggetti di cui ai punti precedenti, in relazione a ciascun componente l associazione temporanea.

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