Dott.ssa Maria Pia Casini Dott. Francesco Demaria

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1 Dott.ssa Maria Pia Casini Dott. Francesco Demaria

2 Nell infanzia e nell adolescenza (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di prevalenza dei Disturbi d Ansia risulta variabile tra il 12% e il 20-25%. Con una crescita in adolescenza per cui a 18 aa il 78% ha sperimentato un disturbo d ansia nella sua vita (Kessler 2012) La prevalenza è due volte superiore nelle femmine rispetto ai maschi Nei 2/3 dei casi il disturbo è transitorio e non causa una significativa compromissione del funzionamento Nel 4% al contrario il disturbo mostra intensità e interferenza moderata In un altro 4% dei casi il disturbo ha caratteristiche severe

3 continuità Homotipica il 4% -30% dei casi Stabilità di spettro e la continuità Eterotipica. 70%-80% degli affetti

4 La comorbidità tra i diversi disturbi d ansia è la regola In relazione al crescere dell età vi è una tendenza significativa all incremento di tale comorbidità con decrescita dei casi puri Maggiore è il numero di disturbi di spettro in comorbidità, più alto è il rischio di una cronicizzazione del disturbo o di continuità eterotipica

5 Sia studi longitudinali che crosssectional hanno dimostrato che la presenza di un disturbo d ansia in bambini ed adolescenti aumenta il rischio di un successivo Disturbo depressivo Al contrario l età d esordio del disturbo d ansia non influenza il rischio di futuro depressione Alcuni disturbi hanno mostrato una particolare predittività Maggiore è il numero di disturbi d ansia in comorbidità più aumenta il rischio di sviluppare depressione in altre fasi della vita

6 Associazione longitudinale frequente, presenza di un disturbo d ansia precede e prevede l età d esordio di abuso di sostanze Uso di sostanze potrebbe essere motivato dal tentativo di alleviare i sintomi d ansia, come conferma la sequenza temporale che si muove dal disturbo d ansia all abuso di sostanze

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8 L ansia è una delle emozioni di base vi è una sostanziale continuità tra normalità e patologia Criterio generale da considerare è l intensità e l interferenza delle manifestazioni In alcune fasi di sviluppo vi è una accentuazione fisiologica di specifiche ansie con funzione adattiva Ansia di separazione mesi Paura dei temporali e del buio2-4 aa Ansia prestazionale 5-7 aa

9 Colloqui sia con il bambino/adolescente che con il genitore che con gli insegnanti Scale di valutazione quantitativa della sintomatologia : PARS, SCARED, MASC Interviste diagnostiche strutturate (K_SADS)

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11 Non vengono considerati più all interno dei disturbi d ansia sebbene in stretta continuità Il disturbo ossessivo compulsivo Il disturbo post traumatico da stress Scompaiono le limitazioni d età per l esordio Viene eliminato il criterio dell Insight per le fobie negli adulti Il disturbo da attacchi di panico ed il disturbo agorafobico vengono definitivamente resi indipendenti Viene inserito il criterio di durata di almeno sei mesi anche per gli adulti in tutti i disturbi

12 A. Ansia inappropriata ed eccessiva rispetto al livello di sviluppo che riguarda la separazione da casa e da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1. malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero; 2. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di attaccamento o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso; 3. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e imprevisto comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento (per es. essere smarrito o essere rapito); 4. persistente riluttanza o rifiuto di andare a scuola o altrove per la paura della separazione; 5. persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di attaccamento a casa oppure senza adulti significativi in altri ambienti; 6. persistente riluttanza o rifiuto di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi principali di attaccamento o di dormire fuori casa; 7. ripetuti incubi sul tema della separazione; 8. ripetute lamentele di sintomi fisici (per es. mal di testa, dolori di stomaco, nausea o vomito) quando avviene o è anticipata col pensiero la separazione dai principali personaggi di attaccamento.

13 B. La durata dell'anomalia è di almeno 4 settimane 6 mesi per gli adulti C. L'anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, scolastica o di altre importanti aree del funzionamento. D. L'anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia o di un altro Disturbo Psicotico e, negli adolescenti e negli adulti, non è meglio attribuibile ad un Disturbo di Panico Con Agorafobia. Specificare se: Esordio Precoce: se l'esordio avviene prima dei 6 anni di età.

14 Un periodo preciso di intensa paura o disagio durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1. palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia; 2. sudorazione; 3. tremori fini o a grandi scosse; 4. dispnea o sensazione di soffocamento; 5. sensazione di asfissia; 6. dolore o fastidio al petto; 7. nausea o disturbi addominali; 8. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento; 9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi); 10. paura di perdere il controllo o di impazzire; 11. paura di morire; 12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio); 13. brividi o vampate di calore.

15 A. Ansia relativa all essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nota: Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche o la Fobia Sociale se l evitamento è limitato alle situazioni sociali. B. Le situazioni vengono evitate (per es. gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con l ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico o viene richiesta la presenza di un compagno.

16 C le situazioni agorafobiche attivano sempre paura o ansia D sono evitate attivamente, richiedono la presenza di un accompagnatore o sono affrontate con intensa preoccpazione E non sono giustificati da altro disturbo

17 A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall attesa di un oggetto o di una situazione specifica (per es. volare, altezze, animali, ricevere un iniezione, vedere il sangue). B. L esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota: Nei bambini, l ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l irrigidimento o con l aggrapparsi a qualcuno. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota: Nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. Le situazioni fobiche sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. L evitamento, l ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i temuta/e interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

18 G. L ansia, gli Attacchi di Panico o l evitamento fobico associati con l oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es. paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es. evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d Ansia di Separazione (per es. evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es. evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico. Specificare il tipo: Tipo Animali Tipo Ambiente Naturale (per es. altezze, temporali, acqua) Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite Tipo Situazionale (per es. aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) Altro Tipo (per es. evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare o contrarre una malattia; nei bambini l evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera).

19 A. Paura o ansia marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta al possibile giudizio degli altri. L individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota: Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all età con persone familiari e l ansia deve manifestarsi con i coetanei e non solo nell interazione con gli adulti. B. L esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l ansia che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota: Nei bambini l ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l irrigidimento o con l evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota: Nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. Le situazioni sociali o prestazionali temute sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. L evitamento, l ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale/i o prestazionale/i interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

20 F. La dura ta deve essere di almeno sei mesi G. La paura o l evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (per es. Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o Disturbo Schizoide di Personalità). H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es. la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa. Specificare se: è limitata a performance:

21 A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione. C. L ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota: Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle; 2) facile affaticabilità; 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria; 4) irritabilità; 5) tensione muscolare; 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente).

22 D. L oggetto dell ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo in Asse I, per es. l ansia o la preoccupazione non riguardano l avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo- Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d Ansia di Separazione), prendere peso (come nell Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell Ipocondria) e l ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress. E. L ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. L alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. ipertiroidismo) e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

23 A) La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi: 1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte o una minaccia per la vita o una grave lesione o una minaccia all integrità fisica propria o di altri; 2. La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore. B) Durante o dopo l esperienza dell evento stressante, l individuo presenta 3 o più dei seguenti sintomi dissociativi: 1. Sensazione soggettiva di insensibilità, distacco o assenza di reattività emozionale; 2. Riduzione della consapevolezza dell ambiente circostante; 3. Derealizzazione; 4. Depersonalizzazione; 5. Amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma). C) L evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti o sensazioni di rivivere l esperienza oppure disagio all esposizione a ciò che ricorda l evento traumatico.

24 D) Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es. pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone). E) Sintomi marcati di ansia o di aumento arousal (per es. difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti oppure compromette la capacità dell individuo di eseguire compiti fondamentali come ottenere l assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l esperienza traumatica. G) Il disturbo dura da un minimo di 2 giorni e al massimo 4 settimane e si manifesta entro 4 settimane dall evento traumatico. H) Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga d abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve e non rappresenta semplicemente l esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.

25 A) La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1. la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, od una minaccia all'integrità fisica propria o di altri; 2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini ciò potrebbe essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B) L'evento "traumatico" viene rivissuto persistentemente in almeno uno dei seguenti modi: 1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti inerenti il trauma; 2. sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile; 3. Reazioni dissociative in cui il soggetto agisce o sente come se l'evento "traumatico" si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma; 4. disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento "traumatico"; 5. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliamo a qualche aspetto dell'evento "traumatico".

26 C) Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma, come indicato da almeno 1 dei seguenti elementi: 1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associati al "trauma"; 2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma; D) Modificazioni peggiorative nella cognizione e nell umore con inizio o peggioramento dopo l evento traumatico 1. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma; 2. riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative; 3. Distorsioni cognitive persistenti circa le cause e le conseguenze dell evento traumatico che portano l individuo a sentirsi in colpa 4. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 5. Persistente affettività negativa (rabbia, paura, colpa, vergogna) 6. affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore); 7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). D) Sintomi persistenti di aumento di arousal (non presenti prima del "trauma"), come indicato da almeno due dei seguenti criteri: 1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2. irritabilità o scoppi di collera 3. difficoltà di concentrazione 4. ipervigilanza 5. esagerate risposte di allarme

27 E) La durata del disturbo è superiore ad un mese. F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo (o scolastico) o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore ai tre mesi. Cronico: se la durata dei sintomi è di tre mesi o più. Specificare se: Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi dopo l'evento stressante.

28 Disturbo d Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale (293.89). I sintomi ansiosi fondamentali presenti in questo Disturbo d Ansia sono direttamente attribuibili agli effetti fisiologici di una condizione medica generale (varie condizioni endocrine, cardiovascolari, respiratorie, metaboliche e neurologiche) come rivelato dall anamnesi, dall esame fisico o dai reperti di laboratorio. Disturbo d Ansia Indotto da sostanze (-). Questa categoria descrive casi in cui rilevanti sintomi ansiosi sono etiologicamente correlati agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (droga d abuso, un farmaco o una sostanza tossica) e al contesto in cui il sintomo si manifesta (durante intossicazione o astinenza). Disturbo d Ansia Non Altrimenti Specificato (300.00). Questa categoria è usata per quei casi di ansia rilevante o di evitamento fobico che non soddisfano i criteri per un altra diagnosi specifica.

29 Sesso femminile è universalmente considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo d ansia Il livello educativo più basso è riscontro costante nei disturbi d ansia ma difficile definirne se possa avere un valore predittivo o al contrario essere solo correlato al disturbo sensa chiaro legame causale

30 Figli di genitori con disturbo d ansia hanno un maggior rischio di sviluppare un disturbo dello stesso spettro Per alcuni disturbi sembra esservi una trasmissione omotipica (Fobie e disturbi di panico) Vi e con la depressione una parziale sovrapposizione nell ereditarietà della predisposizione Gli studi sui gemelli hanno dimostrato che i fattori genetici pesano solo per il 30-40% sul rischio successivo. Negli studi sui gemelli è emersa una area di sovrapposizione significativa nella predisposizione genetica tra Depressione e GAD

31 Modello tripartito di Gray: livelli elevati di affettività negativa, bassa affettività positiva e Hyperaurasal Studi sul fattore nevroticismo di Eyesenck mostrano una alta correlazione tra questo fattore e sia i disturbi d ansia che la depressione Inibizione comportamentale Kagan mostra correlazione di rischio più specifica per i disturbi d ansia

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33 Farmacoterapia Psicoterapia del bambino Psicoeducazione del genitore

34 Aiuto nella comprensione del disturbo e dei suoi meccanismi psicologici Modificazione di atteggiamenti educativi di potenziale rinforzo al disturbo. Modellamento degli stili di vita del bambino

35 La terapia cognitivocomportamentale è quella con maggiore documentazione d efficacia Esistono numerosi trattamenti manualizzati (coping CAT program Kendall 1990) Efficacia dimostrata in numerosi studi controllati: CIRCA I 2/3 DEI BAMBINI SUPERIORI A 7 ANNI HANNO UN MIGLIORAMENTO (Walkup, 2008) La combinazione di psicoterapia e terapia farmacologica è più efficace di qualsiasi monoterapia con una risposta sul 80% del campione (Walkup, 2008)

36 Tutti i farmaci al momento sono off-label per i disturbi d ansia Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina in bambini e adolescenti con disturbi d ansia (Wagner 2004; Walkup 2008) Al contrario che nella depressione anche la Venlaflaxina ha mostrato efficacia in questi disturbi (Rynn 2007) Negli studi controllati il farmaco risulta superiore con un effetto da moderato a grande ed un NNT di 3

37 Farmaco Dose terapeutica Efficacia dimostrata Sertralina 6-12 aa: aa: DAG-DAS-Sociale Fluoxetina 7-17 aa: 20 DAG-DAS-Sociale Fluvoxamina 6-12 aa: DAG-DAS-Sociale aa: Paroxetina 8-17aa: Disturbo d ansia sociale Venlafaxina kg: 37,5-112, kg: 37,5-150 >50 kg: 37,5-225 Disturbo d ansia sociale

38 Sintomi somatici blandi nella prima fase: mal di testa, stanchezza, secchezza Sintomi emotivocomportamentali di agitazione: irritabilità, insonnia, irrequietezza motoria Suicidalità: prime 8-12 settimane rischio aumentato pari al 1% contro0,2% placebo (Bridge 2007) INCREMENTO LENTO DEL DOSAGGIO E MONITORAGGIO FREQUENTE NEL PERIODO DI RISCHIO

39 Attenta rivalutazione clinica al fine di valutare accuratezza diagnostica e disturbi in comorbidità (ADHD e Depressione vanno trattati per primi) Nessuno studio controllato sulle benzodiazepine, efficaci sulla gestione di sintomi acuti ma sedative e potenzialmente disinibenti Uno studio di efficacia ha mostrato efficacia Imipramina ( mg) in Ansia sociale Come per la depressione si può passare ad altro SSRI o Venlafaxina Prendendo spunto dagli studi sugli adulti si può provare Buspirone

40 Trattamento solo in caso di intensità importante dei sintomi e interferenza delle strategie di evitamento Trattamento di elezione terapia Cognitivocomportamentale : esposizione graduale e desensibilizzazione allo stimolo fobico Non vi è indicazione alla terapia farmacologica a meno di comorbidità con altri disturbi d ansia

41 Trattamento psicoterapeutico con orientamento Cognitvo-comportamentale: recente adattamento agli adolescenti (pincus 2010) NON VI SONO STUDI CONTROLLATI SU ETA EVOLUTIVA L esperienza clinica mostra una risposta analoga a quella delle popolazioni adulti Serotoninergici utilizzando i livelli più alti del range terapeutico In caso di inefficacia nortriptillina e Imipramina possono essere utilizzati Benzodiazepine possono essere utili nel controllo dei sintomi acuti

42 Pochi sono gli studi su questo disturbo da cui però si evidenzia una maggiore resistenza al trattamento I dati disponibili indicano terapia cognitivocomportamentale basata su graduale esposizione come primo trattamento (Bergman 2013) Nell intervento vanno sempre coinvolti Genitori ed insegnanti Aggiunta di SSRI ha mostrato in qualche studio efficacia Sertralina 100 mg/die (Carlson 1999)

43 Interventi psicoeducativi: Mostrano importanza fondamentale in questo disturbo Intervento farmacologico Interventi di supporto Sociale: interventi di protezione Psicologico

44 Aiuto nella comprensione del disturbo Esplicazione dei meccanismi di reazione agli eventi traumatici e loro implicazioni psicologiche Spiegazione significato dei sintomi Destigmatizzazione Modulazione delle abitudini (ritmi sonno veglia, abitudini alimentari, attività sportiva)

45 Negli studi sugli adulti la psicoterapia cognitivocomportamentale e EMDR hanno mostrato un efficacia sia nel breve che medio termine (Bisson 2013) Nei Bambini e adolescenti gli studi sono minori ma hanno confermato l efficacia dei medesimi interventi prevalentemente in fase acuta (Gillies 2012) Studi di valutazione della superiorità di trattamenti combinati farmacoterapia e psicoterapia hanno dato risultati al momento poco significativi (Hetrick 2010)

46 Valutazione attenta del quadro di presentazione e comorbidità SSRI farmaci di prima scelta Trattare insonnia se presente Componente prominente di irritabilità, rabbia aggiungere uno stabilizzatore dell umore In caso di inefficacia Passaggio ad altro antidepressivo/venlafaxina Aggiunta di stabilizzatore dell umore

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48 Stile genitoriale iperprotettivo Situazioni avverse: fattore piuttosto aspecifico per psicopatologia Life event: eventi di perdita e danno sembrano avere una maggiore specificità per i disturbi d ansia Asociazione tra separazione parentale e disturbo d ansia Lutti e fobie

49 TSCYC Trauma Simptom Checklist for Young Children ( J.Briere, 2005) Compilato dall adulto di riferimento (3-12a) TSCC Trauma Symptom Checklist for Children (J. Briere,1996) Compilato dal bambino (8-16a) CSBI Child Sexual Behavior Inventory (Friedrich,1998) Compilato dall adulto di riferimento (2-12 anni) PSI Parenting Stress Index ( R. R. Abidin, 1995) Compilato dall adulto di riferimento (1 mese-12a)

50 E un questionario standardizzato che valuta la presenza di sintomi relativi alla esperienza traumatica dell infanzia. Valuta le manifestazioni sintomatologiche post-traumatiche acute e croniche nei bambini tra i 3 e i 12 anni. E un test autosomministrato che viene compilato dal genitore che si prende cura del bambino. Il questionario fa riferimento al mese precedente la compilazione e rileva la frequenza di comportamenti osservati nel bambino. Ogni item (90 in totale) è valutato secondo una scala Likert da 1 (mai) a 4 (molto spesso). Il profilo si ottiene confrontando i punteggi relativi al bambino con i dati normativi derivati da ampi campioni di riferimento dello stesso sesso e della stessa età (3 fasce di età). Un apposito foglio di lavoro consente di valutare la diagnosi di DPTS secondo il DSM - IV.

51 Il questionario si avvale di 2 scale di validità: 1. Livello di sensibilità/responsività (RL): l adulto compilatore tende a negare o a minimizzare alcuni aspetti del comportamento del bambino. 2. Risposte atipiche (ATR): indica la tendenza dell adulto compilatore a sovrastimare i sintomi citati negli item.

52 Ansia (ANX): misura il livello di paura e preoccupazione osservate nel bambino. Depressione (DEP): indica le sensazioni, i pensieri, le azioni e i comportamenti associati a tristezza, mancanza di felicità osservate nel bambino. Rabbia/Aggressività (ANG): indica ostilità, irritabilità, aggressività ed in alcuni casi disturbo della condotta. Post traumatic Stress Intrusion (PTS-I): misura l intrusività dei ricordi traumatici. Post-traumatic Stress Avoidance (PTS-AV): misura la presenza di strategie cognitive e emotive per eludere i ricordi traumatici. Post traumatic stress Arousal (PTS-AR): valuta l ipereccitabilità del bambino. Post traumatic stress Total (PTS-TOT): permette una valutazione globale dello stress provato dal bambino. Dissociation (DIS): indica la presenza di distacco, tendenza al fantasticare o alla disattenzione del bambino. Sexual Concern (SC): misura il malessere e le preoccupazioni riguardanti il sesso presenti nel bambino e preoccupazioni atipiche rispetto all età.

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54 Scala ANX (Tscore 84): Il punteggio indica la presenza di paure e preoccupazioni date da specifici traumi o di iperattività associati al DPTS. Scala PTS-I (Tscore 93): Presenti pensieri e comportamenti collegati alla memoria intrusiva del trauma (incubi notturni, reazioni di paura a stimoli ambientali, pianto immotivato, urla o rabbia senza motivo). Scala PTS-AV (Tscore 109): Il bambino utilizza strategie cognitive, emotive e comportamentali di elusione del trauma (tende ad evitare persone, luoghi o situazioni, presenza di chiusura e apatia sociale). Scala PTS-TOT (Tscore 84): E una scala di sintesi, fornisce meno informazioni delle scale PTS individuali ma può essere utilizzata per una valutazione complessiva dei sintomi post-traumatici. Scala SC (Tscore 109): Il punteggio elevato indica la presenza di pensieri o sensazioni sessuali che, sebbene non sintomatici, sono atipici per l età.

55 Il profilo TSCYC è valido: la madre non ha né esagerato né ha sottovalutato i sintomi della figlia. Si è rilevata un importante sintomatologia nelle Scale PTS-I, PTS-AV, PTS-TOT, SC e nella Scala ANX. Inoltre il punteggio nella Scala DIS è ai limiti (T=67). Questo profilo segnala alti livelli di stress e di ansia compatibili con un Disturbo post-traumatico.

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