Sono un medico internista dipendente, con la qualifica di responsabile, di un ospedale privato accreditato.

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1 1 OGGETTO ORGANIZZAZIONE DEI TURNI DI GUARDIA QUESITO (posto in data 20 febbraio 2014) Sono un medico internista dipendente, con la qualifica di responsabile, di un ospedale privato accreditato. In materia di organizzazione del servizio di guardia interdivisionale pongo i seguenti quesiti: 1) è possibile derogare all obbligo (previsto dall articolo 19 del CCNL dell ospedalità privata) di istituire un servizio di guardia medica interna e permanente nelle 24 ore? 2) è conforme alle regole non predisporre (anche per le 12 ore diurne) un elenco nominativo dei medici addetti alle emergenze-urgenze interdivisionali, in modo da evitare ogni incertezza di attribuzione dei turni compiti responsabilità ed ogni conseguente possibile ritardo assistenziale in situazioni di criticità clinica? 3) il servizio di guardia medica interdivisionale (operante cioè su tutti i reparti e servizi della struttura) può essere sostituito, ad esempio nelle ore mattutine, con la semplice presenza in servizio di un medico per ogni reparto della struttura; oppure il servizio di guardia medica interdivisionale deve comunque essere presente h24 (quantomeno a copertura delle esigenze diurne dei vari servizi interni alla struttura, dove non è prevista la presenza continuativa del medico)? 4) dato che nella mia struttura non è previsto un servizio di pronta disponibilità diurna per le varie branche specialistiche, come deve comportarsi il medico "presente in servizio" ad esempio in un reparto di psichiatria quando in detto reparto si verifichi una urgenza di tipo internistico (come ad esempio uno scompenso cardiaco) o comunque di branca diversa dalla psichiatria?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 25 febbraio 2014) 1) è possibile derogare all obbligo (previsto dall articolo 19 del CCNL dell ospedalità privata) di istituire un servizio di guardia medica interna e permanente nelle 24 ore? L articolo 19 del CCNL dei medici dipendenti dalle strutture private definisce criteri e modalità di svolgimento del servizio di guardia, e deve essere letto contestualmente all articolo 13 dello stesso CCNL, che ha per oggetto l orario di lavoro, e che richiama l esigenza di garantire sempre, senza soluzione di continuità, ottimali livelli di assistenza, così tutelando il diritto alla salute dei pazienti, attesa la delicata funzione di assistenza e cura espletata nelle strutture sanitarie. L articolazione dei turni di guardia deve essere stabilita, fermi restando i criteri ed i principi generali stabiliti dall articolo 19, dalla direzione sanitaria d intesa con le organizzazioni sindacali, come precisato dallo stesso articolo 13: I criteri per la formulazione dei turni e dell'orario di servizio saranno stabiliti dalla Direzione sanitaria, entro il primo trimestre di ciascun anno, di intesa con la RSM Cimop. Il fatto che in una struttura sanitaria che ospita pazienti che possono presentare situazioni di rischio di compromissione di una funzione vitale, debba essere assicurata assistenza sanitaria qualificata senza soluzione di continuità è un requisito organizzativo minimo ineludibile ferma restando la facoltà delle singole strutture di garantire questo requisito adottando soluzioni organizzative coerenti con l articolazione organizzativa interna e con la tipologia ed i volumi delle prestazioni erogate in regime di ricovero ordinario (attraverso un mix dei diversi istituti che possono essere utilizzati per assicurare la continuità assistenziale, dalla guardia divisionale, alla guardia interdivisionale, alla pronta disponibilità integrativa e sostitutiva).

3 3 2) è conforme alle regole non predisporre (anche per le 12 ore diurne) un elenco nominativo dei medici addetti alle emergenze-urgenze interdivisionali, in modo da evitare ogni incertezza di attribuzione dei turni compiti responsabilità ed ogni conseguente possibile ritardo assistenziale in situazioni di criticità clinica? Il riordino del Servizio Sanitario Nazionale avviato con la legge delega 23 ottobre 1992, n. 421, e progressivamente attuato con i successivi decreti legislativi (dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502) è stato molto riduttivamente letto come processo di aziendalizzazione, dimenticando che uno dei principi fondanti quel riordino era proprio l introduzione della verifica e revisione della qualità delle prestazioni come metodo ordinario di governo del sistema, e l accreditamento delle strutture, pubbliche e private, come prerequisito per l esercizio dell attività sanitaria. L accreditamento avrebbe dovuto essere gestito dalle Regioni sulla base di indirizzi stabiliti a livello nazionale, e la fonte primaria di tali indirizzi è il DPR 14 gennaio In esso sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Il citato DPR precisa tra l altro che La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici) e che devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità. In base ai citati riferimenti normativi l organizzazione effettiva dei servizi deve essere definita con la massima precisione possibile. Questo è particolarmente importante alla luce dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, che nella delicata materia della responsabilità professionale precisa: L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo quanto disposto dall articolo 2043 del codice civile: Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno (risarcimento per fatto illecito). Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

4 4 3) il servizio di guardia medica interdivisionale (operante cioè su tutti i reparti e servizi della struttura) può essere sostituito, ad esempio nelle ore mattutine, con la semplice presenza in servizio di un medico per ogni reparto della struttura; oppure il servizio di guardia medica interdivisionale deve comunque essere presente h24 (quantomeno a copertura delle esigenze diurne dei vari servizi interni alla struttura, dove non è prevista la presenza continuativa del medico)? Nella normativa contrattuale della dirigenza medica del SSN, che si riporta nella sezione riferimenti normativi al fine di valutarne analogie e differenze rispetto alla normativa contrattuale del medico che opera in strutture private, si esplicita chiaramente che il servizio di guardia e di pronta disponibilità sono espletati esclusivamente nei periodo notturno e festivo. Nel CCNL del personale medico dipendente di strutture private questa precisazione non è così netta, ma la si può indirettamente desumere dalla formulazione dell articolo 13 che, a proposito dell orario di lavoro precisa: I criteri per la formulazione dei turni e dell'orario di servizio saranno stabiliti dalla direzione sanitaria entro il primo trimestre di ciascun anno di intesa con la RSM Cimop. 4) dato che nella mia struttura non è previsto un servizio di pronta disponibilità diurna per le varie branche specialistiche, come deve comportarsi il medico "presente in servizio" ad esempio in un reparto di psichiatria quando in detto reparto si verifichi una urgenza di tipo internistico (come ad esempio uno scompenso cardiaco) o comunque di branca diversa dalla psichiatria? Nel CCNL dei medici dipendenti dalle strutture private nell articolo 13, che ha per oggetto l orario di lavoro, si legge tra l altro, quale obiettivo da conseguire attraverso una idonea articolazione dell orario di lavoro, garantire sempre, senza soluzione di continuità, ottimali livelli di assistenza, così tutelando il diritto alla salute dei pazienti, attesa la delicata funzione di assistenza e cura espletata nelle strutture sanitarie.

5 5 Per rispondere correttamente al quesito posto occorre porsi in una prospettiva di processo, e di monitoraggio continuo della rispondenza dei modelli organizzativi adottati rispetto alle esigenze assistenziali, anche attraverso una analisi statistica delle urgenze che si verificano, delle competenze specialistiche di volta in volta chiamate in causa, delle modalità di risposta alle stesse, e dei relativi esiti. Solo in questo modo, sulla base di dati obiettivi e con il massimo coinvolgimento possibile dei professionisti (sia in quanto tali, sia attraverso le organizzazioni sindacali che li rappresentano), sarà possibile individuare la soluzione che assicura il miglior compromesso possibile tra comprensibili esigenze di economicità ed ineludibili esigenze di qualità dell assistenza e di sicurezza dei pazienti. L esempio specifico citato nel quesito ripropone peraltro un problema specifico, oggetto di attenzione nella letteratura specialistica, che concerne la formazione del medico in materia di emergenza urgenza. Ferma restando l esigenza di ricorrere a competenze specialistiche per dare risposta a quadri clinici che possono avere specifiche e complesse motivazioni, qualunque medico che opera in una struttura ad alto rischio qual è una struttura che opera in regime di degenza deve essere in grado di affrontare con competente appropriatezza situazioni nelle quali da un intervento tempestivo ed adeguato può dipendere la prognosi della condizione morbosa, se non la vita stessa del paziente.

6 6 RIFERIMENTI NORMATIVI DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 14 GENNAIO 1997 Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI GENERALI 1) POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITÀ La Direzione aziendale provvede alla definizione delle politiche complessive dell'azienda ed esplicita gli obiettivi da raggiungere, sia per la tipologia ed i volumi che per la qualità delle prestazioni e dei servizi che intende erogare. La Direzione deve esplicitare ai presidi, alle unità operative ed alle altre articolazioni organizzative, il ruolo, gli obiettivi e le funzioni assegnate agli stessi. È adottato un documento in cui sono esplicitati: - la missione, e cioè la ragion d'essere dell'organizzazione ed i valori cui si ispira; - le politiche complessive, e cioè l'indirizzo dato dalla Direzione Generale, che consiste nel definire i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obiettivi; - - gli obiettivi: a) devono essere articolati nel tempo; b) devono risultare congruenti con gli obiettivi dei livelli organizzativi sovra ordinati; - - l'organizzazione interna con particolare riferimento a: a) l'organigramma con il quale vengono individuati i responsabili delle articolazioni operative e delle funzioni di supporto tecnicoamministrativo e definite le loro funzioni; b) i livelli di responsabilità; c) le modalità di erogazione del servizio; d) le prestazioni e/o le attività erogate; La Direzione definisce annualmente il piano di lavoro che comprende: - - la tipologia ed il volume di attività previste; - - il piano organizzativo.

7 7 2) STRUTTURA ORGANIZZATIVA La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane ed economiche per: - - le attività ambulatoriali; - - le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e postacuti); La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici). 5) GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA', LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate. In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità.

8 8 Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che devono essere facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni.

9 9 CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO DEL PERSONALE MEDICO DIPENDENTE DA STRUTTURE PRIVATE Articolo 19 Guardia medica La guardia medica deve essere permanente ed interna alla struttura sanitaria e deve essere svolta dagli assistenti ed aiuti dei reparti e dei servizi. Ove la struttura sanitaria ravvisi discrezionalmente la necessità, la guardia medica può essere svolta da medici ad hoc con rapporto di lavoro dipendente o liberoprofessionale coordinato e continuativo. La Struttura sanitaria potrà organizzare il servizio di guardia come servizio interdivisionale per branche affini. Sono fatte salve, in caso di urgenza, le attribuzioni del Direttore Sanitario. I medici dipendenti, ad eccezione dei responsabili e degli aiuto dirigenti, hanno il diritto e il dovere di espletare paritariamente il servizio di guardia secondo i termini fissati dal Direttore Sanitario, sentita la RSM Cimop. Nei limiti concessi dalle esigenze organizzative possono essere esentati dalla direzione sanitaria dal servizio di guardia a domanda i medici di età superiore ai 60 anni. Il servizio di guardia medica viene regolamentato e retribuito secondo quanto previsto dalle norme contrattuali riguardanti il normale orario di lavoro e, se effettuato in ore notturne o festive, dà diritto alle rispettive indennità, mentre, se effettuato oltre l'orario di servizio, viene retribuito in base a quanto previsto in materia di lavoro supplementare e straordinario dal precedente articolo15. Il medico può essere chiamato di norma ad effettuare fino a cinque turni mensili di guardia di 12 ore.

10 10 CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO DEL PERSONALE MEDICO DIPENDENTE DA STRUTTURE PRIVATE Articolo.20 Pronta disponibilità Ove ne ravvisi la necessità la struttura sanitaria può istituire un servizio di pronta disponibilità in base a criteri tecnici e modalità concordate tra il direttore sanitario e la RSM Cimop. Il servizio di pronta disponibilità per il personale il cui rapporto è disciplinato dal presente contratto non può superare i 10 giorni al mese; per esso va corrisposto un compenso fisso in misura indifferenziata e frazionabile di 28 euro per ogni 12 ore di servizio di reperibilità a far data dal mese successivo alla ratifica del presente CCNL. Il compenso per eventuali turni di durata superiore a 12 ore sarà proporzionato alla effettiva durata del turno di reperibilità richiesto ed espletato, maggiorato del 10% per la quota eccedente le 12 ore. I turni di reperibilità devono comunque essere prefissati dal direttore sanitario d'intesa con la RSM Cimop. In caso di chiamata sarà inoltre dovuto il pagamento delle ore di effettivo servizio prestato con le maggiorazioni previste dalla regolamentazione del lavoro supplementare e straordinario o come recupero orario su richiesta del medico. Al servizio di pronta disponibilità sono tenuti di norma i responsabili, gli aiuti dirigenti, gli aiuti e, in caso di necessità, gli Assistenti.

11 11 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

12 12 CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.

13 13 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa. 4. Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.

14 14 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 5. La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.