Il/La sottoscritto/a. Nato/a nel Comune di, il. Residente nel Comune di. Via/P.zza n. Codice fiscale Tel. Fax. . Pec.

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1 Mod. Agg. il Esente dall imposta di Bollo ai sensi della Ris. N.96/E del della Direz. Gen. Amm. Civ.- Min. Fin. Agenzia delle Entrate. AL COMUNE DI PASIAN DI PRATO Segnalazione certificata di inizio attività Vendita al dettaglio, da parte degli agricoltori, di prodotti ottenuti direttamente per allevamento, coltura, silvicoltura od altra attività connessa all agricoltura (D.Lgs. 18 maggio 2001, n.228) Il/La sottoscritto/a Nato/a nel Comune di, il Residente nel Comune di Via/P.zza n. Codice fiscale Tel. Fax Pec Cittadinanza Nella sua qualità di imprenditore agricolo Titolare dell Azienda Agricola denominata Con sede nel Comune di in Via/Piazza Legale rappresentante Della Cooperativa denominata con sede nel Comune di in Via/Piazza C.F. /P.IVA Del Consorzio denominato con sede nel Comune di in Via/Piazza C.F. / P.IVA Della Società denominata con sede nel Comune di in Via/Piazza C.F. / P.IVA La cui attività ha per oggetto: AI SENSI E PER GLI EFFETTI Dell art.19 della Legge 7 agosto 1990, n. 241 e successive modifiche ed integrazioni; Dell art. 4 del D.Lgs. 18 maggio 2001, n.228;

2 SEGNALA L inizio dell attività di VENDITA AL DETTAGLIO DIRETTA di prodotti provenienti dalla propria azienda, eventualmente anche manipolati o trasformati, in misura: Prevalente (l ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita dei prodotti NON provenienti dalle rispettive aziende nell anno solare NON deve essere superiore a Euro ,00 per gli imprenditori individuali ovvero a Euro ,00 per le società art. 4, comma 8 D.Lgs n. 228/2001) Esclusiva esercitata con la/le seguente/i modalità: in locali siti sul fondo e appositamente allestiti per la vendita in locali aperti al pubblico siti in via/piazza n. mediante commercio elettronico sul sito internet su aree pubbliche site nel Comune di in via/piazza in forma itinerante su aree private aperte al pubblico site nel Comune di sita in via/piazza mediante trasferimento di sede dell attività di produttore agricolo da via/piazza a via/piazza voltura in seguito ad affitto/acquisto d azienda dell autorizzazione all attività di produttore agricolo in via/piazza n. su una superficie di mq. PER LA SEGUENTE DURATA PERMANENTE, A PARTIRE DAL GIORNO STAGIONALE, A PARTIRE DAL GIORNO E FINO AL GIORNO TEMPORANEA, A PARTIRE DAL GIORNO E FINO AL GIORNO A tal fine, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dal D.P.R n. 445 DICHIARA Con riferimento all oggetto della presente segnalazione, di essere in possesso dei requisiti oggettivi e soggettivi prescritti dalla Legge per l esercizio dell attività OGGETTO DELLA PRESENTE SEGNALAZIONE, e più precisamente: 01 (N.B.: barrare con una crocetta le caselle bianche relative alle voci che interessano) Di essere iscritto/a nella sezione speciale del Registro delle Imprese di cui all art e seguenti del Codice Civile, (oppure che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o nella sezione speciale del Registro delle Imprese) presso la Camera di Commercio di al n. dal

3 02 di essere imprenditore agricolo ai sensi dell art.2135 del Codice Civile, come modificato dall art.1 del D.Lgs 228/ che l azienda agricola, in premessa nominata, svolge la propria attività nell ambito del seguente settore: Ortofrutticolo Lattiero caseario Florovivaistico Vitivinicolo Olivicolo Allevamento di animali(specificare) Apicoltura 04 che l attività oggetto della presente denuncia ha per oggetto la VENDITA AL DETTAGLIO dei prodotti sotto indicati: VINO per asporto, in recipienti chiusi e sigillati ALTRO (specificare) 05 Che i prodotti indicati al precedente N. 04, o parte di essi, sono derivati, ottenuti a seguito di MANIPOLAZIONE e/o la TRASFORMAZIONE, finalizzate al completo sfruttamento del ciclo dell impresa 06 che i prodotti indicati al precedente N. 04 provengono in misura: ESCLUSIVA PREVALENTE (vedi art. 4, comma 8 D.Lgs. 228/2001) Dall azienda agricola in premessa indicata 07 la vendita sarà effettuata con le seguenti MODALITA : In locale od area privata, sito in Via/Piazza n. del/la quale ha la disponibilità a titolo di Affitto Proprietà Comodato Altro A domicilio del consumatore (1) Sulle aree pubbliche (escluso il vino o altre bevande alcoliche): in forma itinerante (1) mediante: automezzo targato chiosco /struttura mobile altro (specificare) su posteggio dato in concessione con atto N. del Commercio elettronico

4 08 che l attività rientra nell esercizio normale dell agricoltura, non ha carattere industriale e non costituisce attività di intermediazione 09 (barrare nel caso di vendita al dettaglio di VINO): di non svolgere attività di mescita e di vendere il vino, direttamente prodotto, in recipienti chiusi e sigillati di aver presentato in data la dichiarazione di cui all art. 191 del regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S. al fine di svolgere anche attività congiunta di mescita 10 l attività di vendita è esercitata con osservanza delle norme igienico sanitarie vigenti in materia e precisamente: i prodotti sono venduti in recipienti o contenitori chiusi e sigillati all origine, senza attività, anche elementare di manipolazione che i prodotti sono venduti sfusi, senza alcuna attività, anche elementare, di trasformazione o manipolazione di essere a conoscenza che, ai sensi del Regolamento 852/2004/CE sull igiene degli alimenti è necessaria la notifica della registrazione dell impresa alla competente Azienda Per i Servizi Sanitari n. 4 Medio Friuli di Udine e di averla già effettuata in data 11 (barrare solo nel caso di attività svolta in LOCALI o AREE PRIVATE): che il locale censito al foglio n. mapp. sub. ha destinazione d uso (commerciale, agricola, ecc.) come risulta da certificato di agibilità n. del rilasciato a che l area utilizzata censita al foglio n. mapp. sub. è conforme alla normativa urbanistica, edilizia e di destinazione d uso dei locali e dei fabbricati 12 Di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione o nei cui confronti sia stata applicata applicata una delle misure di cui al D.Lgs. 6 settembre 2011 n.156, Codice Antimafia (1) 13 Di non aver riportato, nel quinquennio precedente a quello d inizio dell attività oggetto della presente denuncia, condanne con sentenze passate in giudicato, per DELITTI in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti (art. 4, comma 6 del D. Lgs. 228/2000) (2) 14 di svolgere personalmente l attività oggetto della presente denuncia di non svolgere personalmente l attività oggetto della presente denuncia e di aver delegato, per l esercizio della medesima, il/la Sig./ra nato/a a il residente a in Via/Piazza n. il/la quale è in possesso dei requisiti morali di cui all art.4, comma 6 del D.Lgs. 228/2001 ovvero: non ha riportato, nel quinquennio precedente a quello d inizio dell attività oggetto della presente denuncia, condanne con sentenze passate in giudicato, per DELITTI in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti

5 S IMPEGNA, ai sensi del comma 8 dell art. 4 del D. Lgs. 228/2001, a far presente tempestivamente al Comune il superamento dei limiti previsti e, in tal caso, a rispettare gli eventuali vincoli previsti dalla legge. Data FIRMA ( completa e leggibile ) ALLEGATI: copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento del/dei dichiarante/i planimetria dei locali elenco dei soci, con l indicazione dei rispettivi fondi di produzione e delle quantità di prodotto conferite certificazione d idoneità igienico sanitaria dei locali copia della notifica sanitaria presentata all Azienda per i Servizi Sanitari n. 4 Medio Friuli di Udine N.B.: eventuali variazioni al contenuto delle dichiarazioni rilasciate con la presente segnalazione di inizio attività, devono essere prontamente segnalate, dal dichiarante, mediante apposita comunicazione scritta, firmata con le modalità sotto indicate. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODELLO IL PRESENTE MODELLO DEVE ESSERE REDATTO IN DUPLICE ORIGINALE, DI CUI UNO CONSEGNATO O TRASMESSO AL COMUNE. L ALTRO ORIGINALE TIMBRATO PER RICEVUTA DALL UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE RIMANE ALL INTERESSATO E COSTITUISCE TITOLO PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA. IL TERMINE DI CONTROLLO DELLA SEGNALAZIONE IN OGGETTO E DI 60 GIORNI. La firma apposta in calce alle istanze rivolte ad una Pubblica Amministrazione o alle dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà, non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione (previa presentazione di un documento d identità non scaduto, con fotografia), ovvero siano presentati unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un valido documento d identità del sottoscrittore. E necessario richiamare l attenzione sulla responsabilità, anche penale, che deriva dall aver dichiarato notizie o dati falsi: l Amministrazione che, nell accertare la veridicità di quanto dichiarato, dovesse scoprire notizie o dati falsi (sono ovviamente esclusi gli errori meramente materiali), deve fare denuncia alla Magistratura. Come ulteriore conseguenza del falso, l art.75 del D.Lgs. 445/2000 stabilisce che il dichiarante perde i benefici eventualmente conseguenti al provvedimento amministrativo emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Proprio a causa della gravità delle conseguenze derivanti dall aver dichiarato notizie o dati falsi, in alternativa alle dichiarazioni sostitutive, l interessato può indicare all Amministrazione procedente tutti gli elementi utili al fine di consentire l acquisizione d ufficio della documentazione necessaria al fine del procedimento, detenuta dalla stessa o da altra pubblica amministrazione.

6 Informativa ai sensi dell art.13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n I dati sopra riportati, sono necessari a questa Pubblica Amministrazione ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e per gli altri usi consentiti dalla Legge o dai Regolamenti. - I dati potranno essere comunicati o diffusi, a soggetti pubblici o privati, nel rispetto dei limiti ed in ottemperanza alle disposizioni previste dal D. Lgs n.196/ Il conferimento dei dati è obbligatorio per l istruttoria del procedimento. - Il mancato conferimento dei dati obbligatori comporta l impossibilità d istruire il procedimento per il quale essi sono richiesti. - Il conferimento dei dati aventi natura facoltativa risulta comunque indispensabile per un efficace gestione dei procedimenti connessi alle funzioni attribuite all Ufficio competente del Comune. Pertanto, il mancato conferimento dei dati che non sia riconducibile ad obblighi previsti dalla legge o dai regolamenti, sarà valutato di volta in volta e potrà determinare le conseguenti decisioni rapportate all importanza dei dati richiesti rispetto all espletamento delle procedure di competenza dell Ufficio preposto al trattamento dei dati medesimi - Il trattamento dei dati è effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione e degli uffici. - In ogni momento, l interessato può esercitare i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. n.196/2003, rivolgendosi all Ufficio al quale i dati sopra indicati sono stati conferiti. - Il titolare del trattamento dei dati personali conferiti è il Comune di Pasian di Prato, avente sede in Pasian di Prato, Via Roma n Il responsabile del procedimento e istruttore della pratica è l Istruttore Amministrativo dell Ufficio Segreteria e Commercio del Comune di Pasian di Prato, recapito: Pasian di Prato, Via Roma n. 46, tel 0432/ I dati personali conferiti saranno trattati dai dipendenti dell Ufficio Commercio del Comune di Pasian di Prarto, in qualità d incaricati del trattamento degli stessi, per le finalità strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell Ente, per consentire un efficace e celere gestione dei procedimenti relativi all espletamento delle suddette funzioni e nel rispetto dei limiti stabiliti dalle Leggi e dai Regolamenti. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato ai sensi dell art.13 del D. Lgs n.196/2003, e di acconsentire il trattamento dei dati conferiti nei limiti consentiti dalla legge Data Firma OSSERVAZIONI / ANNOTAZIONI Il sottoscritto DICHIARA di aver letto le istruzioni e le avvertenze apposte in calce., lì firma NOTE (1) NEL CASO DI SOCIETA, la dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti di cui all art.2, comma 3, del D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252 e precisamente: per le SOCIETA DI CAPITALI (S.P.A S.R.L.): DA TUTTI I COMPONENTI DEL CONSIGLIO D AMMINISTRAZIONE, per le SOCIETA DI PERSONE (S.A.S. S.N.C.): per le S.A.S. DA TUTTI I SOCI ACCOMANDATARI, per le S.N.C. DA TUTTI I SOCI) Per i CONSORZI: dal LEGALE RAPPRESENTATE e DAGLI IMPRENDITORI O SOCIETA CONSORIZIATE (2) NEL CASO DI SOCIETA, la dichiarazione deve essere resa da: per le SOCIETA DI CAPITALI (S.P.A S.R.L.): DA TUTTI I COMPONENTI DEL CONSIGLIO D AMMINISTRAZIONENEL, per le SOCIETA DI PERSONE (S.A.S. S.N.C.): per le S.A.S. DA TUTTI I SOCI ACCOMANDATARI, per le S.N.C. DA TUTTI I SOCI Per i CONSORZI: dal LEGALE RAPPRESENTATE e DAGLI IMPRENDITORI O SOCIETA CONSORIZIATE