7^ SETTORE POLIZIA MUNICIPALE SCIACCA

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1 7^ SETTORE POLIZIA MUNICIPALE SCIACCA Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. (C.I.G. ZAC16788CD) ALLEGATI 1

2 ALLEGATO 1 Modello di domanda Al COMUNE DI SCIACCA Via Roma n SCIACCA OGGETTO : Affidamento del Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di (Provincia ), Via/Piazza n., nella qualità di della Società avente : 1. sede legale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 2. domicilio fiscale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 3. sede operativa nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n.. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, alla gara in oggetto, a cui intende partecipare : come Impresa Singola FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE come Impresa Singola, pur facendo parte del Consorzio quale Impresa Capogruppo della Associazione Temporanea di Imprese, con le Ditte qui di seguito specificate : 1. con sede in via Codice Fiscale ; 2. con sede in via Codice Fiscale ; 3. con sede in via Codice Fiscale. quale Impresa mandante della Associazione Temporanea di Imprese, con le Ditte qui di seguito specificate : 1. con sede in via Codice Fiscale ; 2

3 2. con sede in via Codice Fiscale ; 3. con sede in via Codice Fiscale. come Consorzio o GEIE - Gruppo europeo di interesse economico in proprio quale Consorzio o GEIE - Gruppo europeo di interesse economico per le seguenti Imprese Consorziate o facenti parte del GEIE : 1. con sede in via Codice Fiscale ; 2. con sede in via Codice Fiscale ; 3. con sede in via Codice Fiscale. (relativamente ai Consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma ed, in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari della esecuzione dei servizi non potranno essere diversi da quelli suindicati). come Società Cooperativa (specificare la tipologia) come Cooperativa Sociale (specificare la tipologia) :. A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività :, secondo i seguenti dati : a) Numero di iscrizione : b) Data di iscrizione : c) Durata Ditta/Data Termine : d) Forma Giuridica : e) Nominativo e dati anagrafici dei legali rappresentanti e titolari di cariche : FORMA GIURIDICA : Ditta Individuale Società in Nome Collettivo Società in Accomandita Semplice Società Per Azioni Società a Responsabilità Limitata Società Cooperativa a Responsabilità Limitata Società Cooperativa a Responsabilità Illimitata Consorzio di Cooperative Consorzio tra Imprese Artigiane Consorzio di cui agli artt e seguenti del Codice Civile Consorzio Stabile di cui all art.34, comma1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 Altro 3

4 In quanto Cooperativa o Consorzio di Cooperative di essere iscritta all Albo delle società cooperative tenuto dal Ministero delle Attività Produttive ai sensi del D.M. del 23/6/04 Indicare : - l'attività : - i dati di iscrizione : - l'oggetto sociale : - le generalità delle persone che rappresentano legalmente la cooperativa : 1. Sig. nato a il residente a Via. 2. Sig. nato a il residente a Via. 3. Sig. nato a il residente a Via. DICHIARA ALTRESI ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n.445/2000 : di essere in regola con le prescrizioni di cui all'art.38, comma 1, lettera c) D.Lgs. n.163/2006 relativamente ai cessati dalle cariche sociali e dalla carica di direttore tecnico nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando ; che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalle cariche sociali e dalla carica di direttore tecnico, di cui all'art. 38 comma 1) lettera c) del D.Lgs. n.163/2006, i seguenti soggetti (elencare nominativi, qualifiche, data e luogo di nascita, nonchè residenza) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (ovvero in favore dei soci se Cooperativa) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal C.C.N.L. (specificare contratto applicato). di essere in regola con i versamenti agli Enti previdenziali e assicurativi ; che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative : - I.N.P.S. : Sede di c.a.p. via Tel fax Matricola Azienda n. (In caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) - I.N.A.I.L. : Sede di c.a.p. via Tel. fax. Codice Ditta (In caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) che l Impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n.383/2001 ovvero che pur essendosi avvalsa il periodo di emersione si è concluso ; di essere in regola con le prescrizioni dell art.17 della L. n.68 del 12/3/99 (specificare solo se l'impresa è assoggettata a detti obblighi, l'ufficio provinciale competente a certificare l'ottemperanza). di conoscere e accettare tutte la clausole contenute nel Capitolato speciale d oneri ; 4

5 di autorizzare l'amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara qualora un concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti, ai sensi della Legge n.241/90 1 di autorizzare l'invio delle comunicazioni relative alla gara anche tramite fax e/o posta elettronica ; di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 c.d. Codice Privacy, il trattamento dei dati personali ai fini connessi all espletamento delle procedure di gara., lì FIRMA 1 Nell'ipotesi in cui non si intenda autorizzare l'accesso per la sussistenza di segreti tecnici o commerciali, dovrà essere presentata idonea dichiarazione in busta chiusa (denominata Dichiarazione ex art. 13, c. 5, D.Lgs. n.163/06), con la specificazione delle motivazioni dell'opposizione e con l'allegazione di idonea documentazione probatoria. In mancanza, l'offerta si intenderà accessibile e l Amministrazione procedente potrà consentirne la visione e/o il rilascio di copia, senza darne comunicazione ai controinteressati. 5

6 ALLEGATO 2 Attestazione capacità economica Al COMUNE DI SCIACCA Via Roma n SCIACCA OGGETTO : Affidamento del Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di (Provincia ), Via/Piazza n., nella qualità di della Società avente : 1. sede legale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 2. domicilio fiscale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 3. sede operativa nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n.. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci : 1. che la società ha realizzato, negli ultimi 3 (tre) esercizi, un fatturato globale pari ad Euro (ai sensi dell art.5, punto 4 : Capacità economica e finanziaria del Bando di gara, concernente il fatturato globale d impresa e l importo relativo al servizio oggetto della gara, realizzato negli ultimi tre esercizi e 2012)., lì FIRMA N.B. : Alla presente domanda deve essere allegata, a pena di esclusione, fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. 6

7 ALLEGATO 3 Requisiti tecnici Al COMUNE DI SCIACCA Via Roma n SCIACCA OGGETTO : Affidamento del Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di (Provincia ), Via/Piazza n., nella qualità di della Società avente : 1. sede legale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 2. domicilio fiscale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 3. sede operativa nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n.. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci : 1. di aver svolto con buon esito, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, servizi analoghi a quello oggetto del presente affidamento, specificando quanto di seguito indicato: CRITERI DI VALUTAZIONE PUNTEGGIO DESCRIZIONE A. ORGANIZZAZIONE DELLA STRUTTURA AZIENDALE A.1 numero delle strutture periferiche operanti nella Provincia A.2 elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni A.3 esperienza nello svolgimento del servizio, comprovata da attestazioni/ certificazioni/ riconoscimenti da parte di Enti proprietari e/o gestori di (MAX 30 PUNTI) max 5 punti max 15 punti 7

8 reti stradali A.4 strumenti di studio e di ricerca funzionali all evoluzione ed al miglioramento delle conoscenze e delle risorse inerenti al diritto ambientale ed alla sicurezza stradale B. MODALITA OPERATIVE DEL SERVIZIO E CARATTERISTICHE DEI MEZZI E DEI PRODOTTI UTILIZZATI PER L ATTIVITA DI RIPRISTINO, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLA ECOCOMPATIBILITA DEI MATERIALI UTILIZZATI ED ALLA TRACCIABILITA DEI RIFIUTI B.1 modalità operative d intervento B.2 materiali utilizzati e misure adottate per garantire la sicurezza degli operatori e della circolazione stradale durante gli interventi di ripristino B.2 caratteristiche dei prodotti utilizzati ed utilizzo di tecniche operative ecocompatibili B.3 procedure e metodologie di smaltimento dei rifiuti recuperati, atti a garantire la tracciabilità delle operazioni C. ELEMENTI AGGIUNTIVI E PREFERENZIALI C.1 elencazione dei servizi aggiuntivi offerti all Amministrazione procedente, senza costo alcuno per la P.A. e per il cittadino max 5 punti max 5 punti (MAX 50 PUNTI) max 20 punti max 10 punti max 10 punti max 10 punti (MAX 20 PUNTI) max 20 punti, lì FIRMA N.B. : Alla presente domanda deve essere allegata, a pena di esclusione, fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. 8

9 ALLEGATO 4 Al COMUNE DI SCIACCA Via Roma n SCIACCA OGGETTO : Affidamento del Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di (Provincia ), Via/Piazza n., nella qualità di della Società avente : 1. sede legale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 2. domicilio fiscale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 3. sede operativa nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n.. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R.445/00 e consapevole delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci : 1. di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all'art.38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), m) e m-quater) del D.Lgs. n.163/2006 e precisamente : che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni ; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della Legge 19 marzo 1990 n.55; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio mercato del lavoro ; di non aver commesso, secondo motivata valutazione dell Amministrazione procedente, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Sciacca o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell Ente comunale. 2. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l Impresa è stabilita ; 9

10 3. di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara ; 4. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiano o dello Stato in cui l'impresa è stabilita ; 5. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n.231/2000 o altra sanzione che comporta divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art.36-bis, comma 1, del D.L. n.223/2006, convertito con modificazioni dalla Legge n.248/2006 ; 6. di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla gara, in alcuna situazione di controllo di cui all art del Codice Civile, ovvero di trovarsi in situazione di controllo, di cui al citato art.2359, con altro concorrente (indicare il nominativo e la sede) : e di aver formulato autonomamente l offerta, come dimostrato dalla documentazione inserita in separata busta chiusa e allegata ; 7. di non trovarsi in una situazione di collegamento, anche di fatto, con altre imprese concorrenti che faccia presumere l'esistenza di offerte riconducibili ad un medesimo centro decisionale. DICHIARA ALTRESI di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all'art.38, comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. n.163/2006 e precisamente : 1. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della L. n.1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della L. n.575/1965 ; 2. che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L. 13 maggio 1991 n.152 (conv. L. n.203/91), oppure che essendo stato vittima dei reati menzionati ha denunciato i fatti all Autorità giudiziaria, non ricorrendo i casi previsti dall'art.4, primo comma, della L. 24 novembre 1981 n.689 ; 3. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ; 4. di aver subito le seguenti condanne(sentenze passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.), indicando gli estremi del provvedimento (autorità, numero, data), gli articoli di legge violati, le pene principali ed accessorie, l epoca di commissione del reato, una breve descrizione del fatto da cui è scaturito il reato, gli eventuali benefici accordati (non menzione, sospensione condizionale della pena). (riportare la dicitura NEGATIVO in caso di assenza di condanne penali), lì FIRMA N.B. : Alla presente domanda deve essere allegata, a pena di esclusione, fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. 10

11 ALLEGATO 5 Al COMUNE DI SCIACCA Via Roma n SCIACCA OGGETTO : Affidamento del Servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale e di reintegra delle matrici ambientali compromesse dal verificarsi di incidenti stradali. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di (Provincia ), Via/Piazza n., nella qualità di della Società avente : 1. sede legale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 2. domicilio fiscale nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n. ; 3. sede operativa nel Comune di (Provincia ) Via/Piazza n.. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. ai sensi e per gli effetti degli artt.46 e 47 D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci : PREMESSO che, secondo quanto previsto dall art.37, comma 8, del D.Lgs. n.163/2006, le imprese/società/consorzi che rappresenta, partecipano congiuntamente alla gara in oggetto : come raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale non ancora costituito ; oppure come raggruppamento temporaneo di tipo verticale non ancora costituito ; oppure come raggruppamento temporaneo di tipo misto non ancora costituito; oppure come consorzio ordinario non ancora costituito DESIGNA quale CAPOGRUPPO/MANDATARIA l impresa/società/consorzio con sede in, che accetta, incaricandola/o 11

12 di rappresentarli in ogni e qualsiasi rapporto con l Ente appaltante e di stipulare il relativo contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. DICHIARA che le parti del servizio che saranno svolte dalle singole imprese facenti parte del raggruppamento sono : 1. impresa/società/consorzio servizio % 2. impresa/società/consorzio servizio % 3. impresa/società/consorzio servizio % SI IMPEGNA a rispettare quanto prescritto dalla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo ai Raggruppamenti o Consorzi., lì FIRMA 12