Public Access Defibrillation P.A.D.

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1 DEFIBRILLAZIONE PRECOCE: UNA REALTA! Public Access Defibrillation P.A.D. Pagina 1 di 11

2 Aeroporto di Chicago: un passeggero in attesa di imbarcarsi improvvisamente perde coscienza e si accascia a terra. Un operatore dell aerostazione si rende conto della situazione di emergenza, si avvicina alla persona: immediatamente richiede ad un collega il defibrillatore che si trova in un apposito alloggiamento a pochi metri di distanza. Verificato che la persona è in arresto cardiaco, collega l apparecchio, richiedendo nel frattempo l invio di un mezzo di soccorso. Con il defibrillatore eroga una scarica elettrica alla persona e rapidamente osserva la ripresa di una attività respiratoria e la presenza di movimenti spontanei. Il cuore è ripartito! Una scena da film di fantascienza o realtà? Tutti noi abbiamo avuto modo di vedere al cinema o in televisione scene di defibrillazione, di scariche elettriche erogate ad una persona inanimata, con la successiva ripresa della stessa. PREMESSA L arresto cardiaco improvviso è una condizione frequente: si pensi che ogni anno, nel mondo occidentale, 1 persona su 1000 viene colpita da questa gravissima patologia. Spesso si tratta della manifestazione iniziale di una condizione di malattia cardiaca, che esordisce bruscamente senza alcun segno o sintomo premonitore. Pertanto, può colpire chiunque, in qualsiasi momento, in casa, per strada o sul luogo di lavoro. Con l attuale sistema di soccorsi, anche se ben organizzato, efficace ed efficiente, se ne salveranno il 5 6% nella migliore delle ipotesi. Perché questi dati così scoraggianti? Si può rispondere: perché i tempi di soccorso sono troppo lunghi, o meglio, è troppo lungo (in media) l intervallo di tempo fra l insorgenza dell arresto cardiaco e la defibrillazione. Se alla base dell arresto cardiaco improvviso vi è nella stragrande maggioranza dei casi una causa cardiaca, occorre sottolineare come la manifestazione di questa si traduca in una alterazione grave del ritmo cardiaco. In condizioni normali, il cuore funziona regolarmente perché una attività elettrica regolare (ritmo cardiaco) regola il susseguirsi delle contrazioni (pulsazioni); quando l attività elettrica viene completamente sovvertita, e quando si ha un ritmo completamente disorganizzato vi è l impossibilità di un battito cardiaco (di una contrazione efficace). Un ritmo completamente disorganizzato è appunto la fibrillazione ventricolare, che è considerato il ritmo di esordio del 90% circa di arresti cardiaci improvvisi (nella restante percentuale di casi si tratta di altre condizioni, con ritmi di altro tipo o con l assenza completa di attività elettrica). Pagina 2 di 11

3 Noi sappiamo anche altre cose. Per la fibrillazione ventricolare esiste una terapia efficace: la defibrillazione. Essa risulta tanto più efficace quanto prima viene messa in atto in tempi rapidi: in particolare la ripresa è massima quando erogata entro 5 minuti dall esordio dell arresto cardiaco. IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO: DAE La tecnologia mette oggi a disposizione dei soccorritori i defibrillatori semiautomatici, che consentono un agevole utilizzo anche a personale non sanitario addestrato. La semplicità di questi apparecchi e la facilità dell utilizzo consentono di addestrare rapidamente ed in maniera ottimale anche personale non sanitario. La corretta applicazione alla vittima di arresto cardiaco consente loro di effettuare la diagnosi di ritmo cardiaco e, con messaggio vocale, di avvisare l operatore della necessità di scarica (defibrillazione). A questo punto l operatore non deve fare altro che erogare la scarica premendo l apposito pulsante. Il termine semiautomatico si riferisce appunto alla capacità dell apparecchio di effettuare autonomamente la diagnosi, sollevando l operatore dal compito, ed alla necessità di conferma della scarica da parte dell operatore. Va sottolineato come essi garantiscano oggi la massima sicurezza in termini di sensibilità e specificità: sono in grado di riconoscere correttamente la stragrande maggioranza dei casi di fibrillazione ventricolare e praticamente in tutti i casi in cui indicano la scarica effettivamente esiste una fibrillazione ventricolare. Tale margine di sicurezza garantisce sia il paziente (non viene erogata una scarica se non serve) che il soccorritore (eroga la scarica quando l apparecchio la indica, senza responsabilità in termini di diagnosi da effettuare). La sicurezza degli apparecchi semiautomatici e la loro efficacia è tale che il Parlamento Italiano ha approvato una legge, la n 1 20 del 3 aprile 2001 (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n 88 del 14 aprile 2001) che au torizza il personale non sanitario e sanitario non medico all utilizzo dell apparecchio semiautomatico. Si tratta di una legge all avanguardia in Europa, che apre uno scenario nuovo nel settore della rianimazione cardiopolmonare, con notevoli risvolti per l attività della Sanità Italiana. LA SANITA ITALIANA Il ruolo della Sanità Italiana nell ambito del pronto soccorso territoriale è di grande rilevanza per l impegno quotidiano di un numero elevato di ambulanze, la gran parte con equipaggi di Volontari del Soccorso. La nuova legge, ma soprattutto le evidenze scientifiche rendono imperativo un impegno sostanzialmente nuovo della Sanità nell ambito della rianimazione cardiopolmonare laica e richiedono l adozione di un grande progetto nazionale nell ambito della catena della sopravvivenza. Pagina 3 di 11

4 Numerosi studi condotti negli ultimi anni dimostrano che un intervento precoce e ben condotto può consentire la sopravvivenza di persone colpite da arresto cardiaco improvviso (morte cardiaca improvvisa) in ambito extraospedaliero. La metafora della catena della sopravvivenza vuole esprimere in maniera chiara come il susseguirsi armonico di una serie di interventi, strettamente collegati l uno all altro, consente di salvare molte vite. LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA: L ABC DEL SOCCORSO Gli anelli della catena possono essere così riassunti: Accesso precoce: riconoscimento immediato della situazione di emergenza e richiesta di soccorso al 118 BLS precoce: immediata rianimazione cardiopolmonare di base (ventilazione artificiale e compressioni toraciche esterne o massaggio cardiaco esterno) Defibrillazione precoce: immediata applicazione della manovra più efficace in caso di arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare (la più frequente in caso di arresto cardiaco improvviso) ALS precoce: è il supporto vitale avanzato, di competenza medica L adozione di un progetto nazionale può consentire alla ASL di giocare un ruolo di primo piano nella piena implementazione dei principi della catena della sopravvivenza. L obiettivo prioritario di questo progetto appare fuori di dubbio la diffusione della cultura della rianimazione cardiopolmonare fra la popolazione. Il sistema 118 può essere tanto più efficace quanto più precocemente e correttamente allertato. Tutti i cittadini dovrebbero possedere l ABC delle conoscenze per poter rendersi conto in tempi rapidi della reale situazione di emergenza (persona che ha perso coscienza, che ha un arresto cardiaco) per chiamare il 118 ed attivare la sequenza di interventi che, in una lotta contro il tempo, possono realmente salvare vite umane ( cuori troppo sani per morire, secondo una felice definizione che comprende le persone che colpite da un arresto Pagina 4 di 11

5 cardiaco improvviso hanno in realtà una condizione cardiaca che consentirebbe loro di vivere ancora a lungo se trattati precocemente). Non è sufficiente: è importante che nell attesa dei soccorsi qualificati vengano messe in atto le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base (RCP o BLS). Esse hanno un significato generale che possiamo riassumere come acquistare tempo. L obiettivo del BLS è sostanzialmente quello di mantenere la vitalità del cervello e del cuore, guadagnando tempo nell attesa di un intervento definitivo, in primo luogo la defibrillazione. A tal proposito occorre sottolineare che nella realtà il primo ritmo cardiaco che viene registrato dai soccorritori con defibrillatore è spesso diverso dalla fibrillazione ventricolare e nella maggior parte dei casi si tratta di una asistolia (ovvero della linea piatta all elettrocardiogramma, dell assenza totale di ritmo cardiaco). In tali condizioni le probabilità di ripresa sono assai ridotte, perché non esiste una terapia specifica efficace, come la defibrillazione. Ebbene, si calcola che nella maggior parte dei casi il ritmo di esordio di un arresto cardiaco è la fibrillazione ventricolare: in assenza di defibrillazione e soprattutto in assenza di manovre rianimatorie di base le probabilità di sopravvivenza (di ripresa) scendono del 10% per ogni minuto che passa. In pratica: se la persona viene colpita da arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare e nessuno esegue il BLS prima dell arrivo del defibrillatore, dopo 10 minuti le probabilità di ripresa della persona sono praticamente nulle. Il BLS mantiene quel minimo di gittata cardiaca e garantisce quel minimo di ossigenazione del cuore che riesce a mantenere per qualche minuto in più la fibrillazione ventricolare e quindi la possibilità di mettere in atto una terapia efficace. Non va dimenticato inoltre che dopo qualche minuto di arresto cardiaco anche il cervello, molto sensibile alla mancanza di ossigeno, subisce danni irreversibili, compromettendo la ripresa della persona, sia in termini di sopravvivenza che di pieno recupero delle funzioni. Si capisce perché il BLS consenta di comprare tempo. PAD Lo scenario aperto oggi dai defibrillatori semiautomatici e dalla normativa relativa va ancora oltre. Sempre più diffusi sono i programmi di PAD o Public Access Defibrillation (accesso alla defibrillazione per non sanitari). Essi, con diverse modalità organizzative, hanno come obiettivo comune, la riduzione dell intervallo di tempo fra arresto cardiaco e defibrillazione, attraverso la distribuzione sul territorio di un grande numero di apparecchi per consentire che uno di questi raggiunga immediatamente la persona vittima di arresto cardiaco improvviso. La distribuzione presuppone anche l addestramento del personale al loro utilizzo. I progetti attualmente in fase di attuazione anche sul territorio nazionale sono da un alto rivolti a dotare di defibrillatore semiautomatico le forze dell ordine (vigili urbani, poliziotti, carabinieri che presidiano il territorio) e dall altro a posizionare gli apparecchi all interno di grandi contenitori (centri commerciali, aeroporti, stazioni, fiere, stadi, ecc., dove maggiore è la probabilità di verificarsi di un arresto cardiaco, in relazione all elevato numero di persone che vi soggiornano quotidianamente) o in realtà raggiunte in tempi lunghi dai soccorsi qualificati (si veda l esperienza di comunità montane). Pagina 5 di 11

6 IL PROGETTO PRONTO BLU DELL ASL DI BOLOGNA Altre esperienze nel mondo All aeroporto di Chicago ne sono stati installati a decine, uno ogni minuto. A Las Vegas ogni casinò, ogni hotel ha il suo defibrillatore. A Rochester ne sono state dotate tutte le più grosse strutture della città. Ma sono pochi gli esempi nel mondo, perché la morte improvvisa è stata a lungo sottovalutata. Nell aprile del 2000 l allora presidente degli Stati Uniti, Bill Clinton, in un discorso alla nazione definì l arresto cardiaco improvviso come uno dei peggiori killer da combattere. In quell occasione presentò numeri che non avevano bisogno di commenti: negli States questa patologia uccide più di 600 persone al giorno, la maggior parte delle quali, sottolineava Clinton, potrebbero essere salvate se venissero soccorse in tempo. E citò proprio l aeroporto di Chicago dove, in soli sei mesi, 9 delle 11 persone colpite da arresto cardiaco erano state rianimate grazie alla defibrillazione precoce. E ancora: a Las Vegas, appunto, la percentuale di sopravvivenza è salita dal 14 al 57 per cento. Per questo, annunciò Clinton, nei mesi successivi sarebbero stati installati defibrillatori semiautomatici in tutti gli uffici federali, sui treni e sugli aerei. Fu elaborata inoltre una legge che ne prevedesse la presenza in tutti gli edifici, pubblici e privati. Un analogo progetto è stato avviato, sempre nel 2000, in Gran Bretagna: il governo inglese ha acquistato direttamente 700 defibrillatori da distribuire sul territorio. Numerose compagnie aeree, dal canto loro, hanno installato decine di defibrillatori semiautomatici sui propri apparecchi, su cui ogni anno volano milioni di passeggeri. Il personale di bordo è stato addestrato all uso di queste macchine, che consentono di intervenire nel momento critico in attesa dell arrivo del personale medico. I dati nella provincia di Bologna Ogni anno in Italia una persona su 1000 viene colpita da arresto cardiaco improvviso. Quanti si salvano? Fino a ieri fra il 2 e il 5 per cento, anche nella provincia di Bologna. Infatti benché il nostro sistema di emergenza territoriale funzioni bene, con la presenza di ambulanze medicalizzate e infermieri che da anni sono autorizzati a compiere manovre ALS, questi equipaggi inevitabilmente impiegano alcuni minuti ad arrivare sulla scena di un arresto cardiaco. L evoluzione dei sistemi di emergenza sanitaria, dunque, può portare ad una significativa diminuzione della mortalità solo se riesce a coniugare la qualità dell assistenza sul posto con la riduzione dei tempi d inizio delle prime manovre da parte dei presenti. A Bologna, San Lazzaro e Casalecchio di Reno secondo i dati archiviati dal 118 nel 2000 gli arresti cardiaci sono stati 793: solo 20 persone sono riuscite a sopravvivere, ossia il 5,92%. Dati per difetto, visto che manca una parte del territorio della provincia, ma che comunque testimoniano tutta la gravità del problema. Inoltre, uno studio di Bologna Soccorso sulle persone colpite da arresto cardiaco e su cui è stato possibile intervenire con il defibrillatore, dimostra la diretta correlazione fra la presenza del defibrillatore e le Pagina 6 di 11

7 possibilità di sopravvivenza: su 31 defibrillazioni effettuate sono stati ben 5 i pazienti che sono riusciti a salvarsi, ossia il 16 per cento. E in questo caso si tratta evidentemente di una percentuale per difetto, visto che non esiste una rete organica di defibrillatori sul territorio. L esperienza americana, infatti, insegna che laddove questa rete esiste le percentuali sono salite al per cento. Il progetto La prima fase del progetto di distribuzione dei defibrillatori semiautomatici ha preso avvio all inizio del L obiettivo è di giungere a garantire la presenza dei defibrillatori semiautomatici in tutti gli ambienti ad alto flusso di popolazione. I sanitari provvederanno alla formazione del personale dell azienda con cinque ore di corso e un aggiornamento semestrale. Le aziende aderenti al progetto garantiranno la presenza di almeno un operatore abilitato all uso del defibrillatore durante tutta la giornata. Dove necessario il defibrillatore sarà distribuito alle strutture mobili maggiormente diffuse sul territorio (vigili urbani, polizia, carabinieri, e guardia di finanza). FORMAZIONE IN MATERIA DI BLSD NELLA COMUNITA Affinché l autorizzazione rilasciata dal 118 locale sia valida, occorre che la formazione in materia di rianimazione cardiopolmonare con l uso del defibrillatore (BLSD) sia valida, occorre che tale corso sia tenuto da un Centro di Formazione IRC (Italian Resuscitation Council) regolarmente costituito e in attività. IRC è la società scientifica che si occupa di redigere le linee guida in materia di rianimazione cardiopolmonare nell adulto e nel bambino, sia all interno delle strutture ospedaliere sia in extraospedaliero, di redigere le linee guida di gestione dei pazienti traumatici in accordo con le linee guida europee (ERC: European Resuscitation Council) ed internazionali. Nell impostare e realizzare questi corsi, IRC ha inteso perseguire alcuni obiettivi, fondamentali per un corso di formazione rivolto a personale laico: 1- creare la consapevolezza di operare all interno di un sistema. La cosiddetta catena del soccorso rappresenta efficacemente questo aspetto: sottolinea costantemente l importanza dello scambio di informazioni, dell intervenire in modo rapido e dei criteri di attivazione del sistema di emergenza sanitaria acquisire una corretta conoscenza dei materiali (con le relative tecniche di uso e di manutenzione) e delle manovre riguardanti la manipolazione del paziente 3- acquisire una perfetta conoscenza degli aspetti igienici e dei problemi legali inerenti il servizio di soccorso 4- acquisire i principali criteri per la valutazione dell intervento critico, ABC primario. 5- acquisire un metodo di lavoro Pagina 7 di 11

8 Il corso di BLSD nella comunità deve quindi seguire il programma nazionale di IRC. Il BLSD comprende tutti gli scopi del BLS, e ciò saper riconoscere quando una persona: non è cosciente ha un ostruzione delle vie aeree non respira è in arresto cardiocircolatorio (ACC) in più addestra gli operatori all utilizzo del DAE per erogare terapia elettrica nei casi di Tachicardia Ventricolare senza polso e Fibrillazione Ventricolare, unici due ritmi defibrillabili, che rappresentano i più frequenti ritmo di esordio nell arresto cardiaco. Il corso, della durata di 5 ore, prevede una parte teorica con lezioni frontali interattive, una parte pratica con l ausilio di manichini e DAE didattici ed il superamento del test pratico finale. Al termine verrà rilasciato un attestato di certificazione IRC di rianimazione cardiopolmonare nella comunità. La validità della certificazione all uso del DAE è annuale, e allo scadere dovrà essere rinnovata mediante un breve corso pratico di BLSD per mantenere vive le conoscenze teoriche e pratiche acquisite oltre che per rinnovare l autorizzazione dell ASL. PAD NEI COMUNI DELL UNIONE VALLE DEL SAMOGGIA Il progetto PAD Public Access Defibrillation progetto per la defibrillazione precoce nella gestione delle emergenze cardiorespiratorie prevede la distribuzione sul territorio di defibrillatori semiautomatici esterni e la formazione di volontari in grado di utilizzare tali apparecchi e di avviare correttamente la catena dei soccorsi. L obiettivo è quello di realizzare un efficace rete di operatori e apparecchiature che in caso di emergenze sanitarie possa intervenire tempestivamente, aumentando la percentuale di sopravvivenza: circa il 10% ogni minuto che passa! La formazione e la dotazione dei defibrillatori semiautomatici esterni può essere allargata anche alle Forze dell Ordine locali, inserendole a tutti gli effetti nel progetto PAD, dove la presenza di un DAE mobile può coprire anche aree del territorio lontane dal punto AED fisso. Grazie alla tecnologia e alla facilità di funzionamento, l uso del defibrillatore può essere garantita anche da personale non sanitario. Infatti, un sistema di analisi computerizzato di riconoscimento della fibrillazione ventricolare (unico ritmo, insieme alla tachicardia senza polso, dove l unica terapia efficace è la corrente elettrica), permette che la scarica elettrica sia erogata solo nei pazienti affetti da questa anomalia del ritmo cardiaco che causa l arresto del cuore. Ciò solleva anche da un punto di vista legale ogni responsabilità dell operatore. Quest ultimo non ha nessun potere di diagnosi se non la responsabilità di fare allontanare tutti dallo spazio circostante al paziente che si sta defibrillando e di eseguire in modo corretto le procedure. La vastità del territorio della Valle del Samoggia impone la necessità di poter dotare il mezzo operativo dei nostri Vigili del Corpo Unico di un defibrillatore semiautomatico e di addestrare gli operatori al suo utilizzo per permettere la capillare diffusione delle tecniche di RCP in tutto il territori abbattendo i tempi di un eventuale soccorso, che come abbiamo visto si riducono a meno di 10 minuti. Pagina 8 di 11

9 PERSONALE INTERESSAT0 Nel cercare di impostare questo progetto, si è voluto perseguire il fine ultimo di IRC e del Progetto Pronto Blu dell ASL di Bologna, che è quello della massima diffusione delle tecniche di rianimazione cardiopolmonare anche nelle personale laico. Nello sviluppo e nella consapevolezza di un educazione sanitaria e civica occorre necessariamente coinvolgere anche il mondo dei ragazzi, coinvolgendoli in un percorso realizzato su misura. Le categorie così individuate nel progetto sono: PERSONALE DEL MUNICIPIO PERSONALE DEGLI ISTITUTI COMPRENSIVI SCOLASTICI (docenti, ATA, segreterie) COMMERCIANTI AZIENDE POLISPORTIVE (personale sorveglianza, educatori, allenatori, ecc.) CENTRI SOCIALI CORPO UNICO POLIZIA MUNICIPALE DVALLE DEL SAMOGGIA RAGAZZI SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO IL MATERIALE Lo sviluppo del progetto prevede l utilizzo del seguente materiale: TECA CON SISTEMA DI ALLARME CONTENENTE 1 ZAINO DI SOCCORSO COMPOSTO DA: 1 DAE COMPLETO (custodia, 1 paio di piastre per adulti ed una pediatrica, rasoi per tricotomia,telino per asciugare, batteria, forbice taglia abiti) 2 POCKET MASK per la respirazione artificiale DPI (guanti monouso e occhiali di protezione) MANUALI IRC DI BLSD nella comunità per la formazione del personale interessato Pagina 9 di 11

10 STAMPE PER INFORMATIVA Volantini pieghevoli Manifesti Convegno SEGNALETICA STRADALE SCUDI FACCIALI per formazione del personale TERRITORIO L operatività del PAD è concentrata nelle immediate vicinanze dei punti AED, magari nei pressi delle Piazze centrali dei Paesi, degli esercizi commerciali che guardano verso la piazza e per quelli limitrofi, per le Scuole presenti, per gli altri edifici di interesse pubblico presenti nel centro paese, per l edificio del Municipio e gli spazi ad esso attigui. La permanente presenza del DAE e la sua continua disponibilità 24 h su 24 non ne limita comunque l eventuale utilizzo anche in zone più distanti dal cento del paese. Potrà essere anche utilizzato negli ambulatori dei Medici di famiglia presenti sul nostro territorio in caso di necessità. Per quanto riguarda il PAD presente sul mezzo operativo del Corpo Unico dei Vigili, il territorio è legato alla posizione in essere della pattuglia al momento della richiesta di soccorso. Il corretto e preciso dislocamento degli apparecchi elettromedicali può essere fonte di valutazione in corso d opera, al fine di realizzare una rete capillare anche mediante l utilizzo della segnaletica stradale universale. COLLABORAZIONI La realizzazione del progetto sarà resa possibile grazie alla collaborazione di enti esterni, che saranno in grado di fornire quanto richiesto dal progetto. Patrocinio all iniziativa: Unione dei Comuni Valle del Samoggia,, Regione Emilia-Romagna, ASL di Bologna, Ministero della Sanità Banche e/o Fondazioni Aziende Sponsor diretti (aziende, commercianti, donazioni volontarie, ecc) ASL Associazioni di Volontariato IRC Italian Resuscitation Council Pagina 10 di 11

11 A seguito delle singole donazioni o collaborazioni, verrà redatto un documento che sarà parte integrante del presente progetto per definirne amministrativamente la gestione e la relativa copertura al progetto. REALIZZAZIONE DEL PROGETTO FASI DI ATTIVAZIONE 1- costituzione di un comitato organizzatore 2- ottenere la collaborazione del Referente Progetto pronto Blu ASL-118 Bologna 3- ottenere collaborazione con CDF IRC per la formazione certificata 4- ottenere il supporto delle Autorità e delle Istituzioni 5- sensibilizzare e ottenere il consenso dell opinione pubblica 6- indicare i metodi di reperimento dei fondi 7- indicare la distribuzione dei defibrillatori nel territorio 8- addestrare, certificare e accreditare gli operatori DAE 9- raccogliere i dati di intervento 10- programmare l aggiornamento continuo degli Operatori DAE CONCLUSIONI La morte cardiaca improvvisa colpisce ogni anno tantissime persone, circa una ogni mille abitanti, purtroppo il tempo a nostra disposizione per aiutare queste persone è limitatissimo (meno di 10 minuti per evitare i danni anossici cerebrali), in un territorio così vasto come quello della Valle del Samoggia i tempi per un soccorso sanitario dal polo sanitario più vicino al centro del paese più limitrofo sono nettamente superiori. Ecco che quindi che la formazione e l adoperarsi per aiutare il prossimo diventa un dovere civico al quale dovremo tutti insieme aderire. La durata breve del corso e la sicurezza oltre che la semplicità dell utilizzo del defibrillatore semiautomatico ne garantisce la possibilità di essere utilizzato anche da persone estranee al mondo del soccorso, forti anche dell esperienza di altre realtà comunali, dove questo progetto ha già preso piede da diverso tempo. Il 65%% delle persone coinvolte in un ACC (arresto cardio circolatorio) presenta un ritmo defibrillabile, dove l unica terapia efficace è la corrente elettrica, e allora defibrillazione precoce: una realtà!, si anche nella valle del Samoggia. Pagina 11 di 11