Registro dei farmaci innovativi: da obbligo di monitorizzazione a strumento di promozione dell appropriatezza attraverso l uso creativo

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1 Registro dei farmaci innovativi: da obbligo di monitorizzazione a strumento di promozione dell appropriatezza attraverso l uso creativo Modulo 1: Concetti di base e istruzioni operative Autore: Dr.ssa Patrizia Nardulli - Direttore Area di Farmacia I.R.C.C.S. Istituto Tumori Giovanni Paolo II - Bari Revisione scientifica: Dr.ssa Maria Letizia Tosini, Erice statement on drug innovation* 1 General Definition Innovation is the process of making improvement by introducing something new that should potentially yield a benefit for users. L innovazione è il processo finalizzato a generare miglioramento attraverso l introduzione di qualcosa di nuovo che dovrebbe potenzialmente portare un beneficio agli utilizzatori Definition in the drug context Innovation in the field of medicinal products consists of a completely or partially new active substance or biological entity or combinations acting against a disease, relieving symptoms or preventing a disease, that can improve the quality of patient management and outcomes L innovazione nel settore farmaceutico consiste in una sostanza attiva completamente o parzialmente nuova o in un entità biologica o in loro combinazioni attive contro una malattia, nell alleviare sintomi o prevenire una patologia, che possono migliorare la qualità dell assistenza al paziente e gli esiti clinici 1 * Workshop on Drug Innovation at Ettore Majorana Centre, May 24-27, 2007 Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 1

2 Definizione di farmaci innovativi 1. Innovazione terapeutica/clinica Medicinali capaci di trattare o prevenire, in tutti i pazienti o in specifici gruppi, malattie che mancano di adeguati trattamenti 2. Innovazione per la qualità di vita Medicinali che, sono capaci, in tutti i pazienti o in specifici gruppi di facilitare le modalità di cura (tipo di somministrazione e formulazione). 3. Innovazione socio-economica Medicinali capaci di offrire benefici correlati alla sanità pubblica o alle finanze pubbliche La definizione di innovatività è legata dalla definizione di valore terapeutico 2. Sono Innovativi: a) i nuovi trattamenti per patologie finora non trattate; b) i nuovi trattamenti che apportano: - un aumento significativo dell attesa di vita; - una significativa riduzione delle disabilità; - una significativa riduzione degli eventi avversi ed esiti; - un significativo miglioramento delle modalità di assunzione. L innovazione terapeutica rappresenta un obiettivo importante per la salute pubblica e può costituire uno strumento utilizzabile dall AIFA per classificare, ai fini dell assegnazione alla fascia di rimborsabilità e della contrattazione del prezzo, i farmaci che si apprestano ad entrare in commercio in Italia, valorizzando quelli che rappresentano una innovazione terapeutica. I registri clinici informatizzati Il Registro dei Farmaci Innovativi sottoposti a monitoraggio AIFA è un database online dinamico che permette una gestione informatizzata di tutto l iter procedurale relativo alla loro: - prescrizione - dispensazione - analisi dei dati di utilizzo clinico - attivazione dei meccanismi di rimborso (payment by results e cost/risk sharing) I programmi di monitoraggio attualmente in corso sono 11, coinvolgono più di 40 specialità medicinali e sono disponibili all indirizzo internet: Essi sono: 1. Registro Farmaci Antineoplastici 2 from Medicinal Products and Public Health Lisbona aprile 2000 Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 2

3 2. Registro Farmaci Antidiabetici 3. Registro Farmaci Cardiologici 4. Registro Farmaci Oftalmici 5. Registro Farmaci Artrite Reumatoide 6. Registro Farmaci Dermatologici 7. Registro Farmaci Malattie Respiratorie 8. Registro Farmaci Osteoporosi 9. Registro Farmaci Neurologici A queste 9 classi terapeutiche, vanno aggiunti altri due programmi di monitoraggio: 1) Registro Nazionale Farmaci Orfani Per Le Malattie Rare: contiene dati sulla diagnosi e sul follow up dei pazienti trattati con i farmaci orfani autorizzati a livello centralizzato dall Agenzia Europea di Valutazione dei Medicinali (EMA) e rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Il Registro, istituito presso l Istituto Superiore di Sanità, predispone le schede di rilevazione per ogni patologia rara e relativi farmaci, raccoglie, verifica ed analizza i dati inviati dai Centri Regionali autorizzati alla dispensazione dei farmaci per garantire il controllo globale sul territorio nazionale. 2) Registro Psocare Per La Psoriasi: dalla sua home page è possibile accedere a varie informazioni sulla psoriasi, inclusi i relativi farmaci attualmente impiegati in via sperimentale. Aree terapeutiche dei registri clinici informatizzati I Registri fanno riferimento ad aree terapeutiche: Tipicamente ospedaliere a. Oncologia b. Dermatologia Psoriasi c. Neurologia Sclerosi Multipla d. Oculistica Degenerazione maculare e. ecc. Di integrazione e continuità ospedale-territorio a. Diabete incretine b. Cardiologia inibitori dell asse renina-angiotensina Dell area terapeutica ospedaliera fanno parte i farmaci a bassa predittività di pazienti responder aventi costi assistenziali molto onerosi (es. oncologici). Per questi medicinali, il registro permette di: arruolare pazienti con la diagnosi dell indicazione terapeutica registrata (appropriatezza); evitare o razionalizzare gli usi impropri (off-label); valutare la trasferibilità nella clinica dei dati ottenuti dagli studi clinici pre-registrativi; stimare i risultati su popolazioni allargate (outcome research); individuare effetti indesiderati non noti, rari o inattesi (farmacovigilanza). Dell area continuità ospedale-territorio fanno parte i farmaci con nuovo meccanismo d azione, caratterizzati da studi registrativi di non superiorità rispetto ai medicinali d uso consolidato nei confronti della patologia in esame; essi rappresentano un innovatività solo potenziale, infatti per Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 3

4 questi medicinali, il registro ha lo scopo di evidenziare il vantaggio terapeutico nell evoluzione della patologia in specifici sottogruppi di pazienti. Opzioni ed ausili all interno dei registri All interno dei registri sono presenti le seguenti sezioni: 1) Registrati: consente a medici e farmacisti di registrarsi nel registro 2) Normativa: rimanda alle determinazioni ministeriali e alle schede tecniche 3) FAQ: Riporta un elenco delle domande più frequenti con le relative risposte inerenti l uso del registro 4) Informazioni ed aggiornamenti: contiene notizie e aggiornamenti riguardanti le schede tecniche, la farmacovigilanza, i report relativi agli usi clinici dei farmaci, i tempi per le richieste di rimborso, ecc. 5) Help: fornisce i contatti mail per richiedere aiuto operativo Vantaggi dei resistri La raccolta sistematica di dati relativi a pazienti identificabili: consente l armonizzazione e confronto standardizzato fra diverse realtà, qualunque siano le strutture e le collocazioni geografica garantisce l immediata fruibilità dei dati inseriti segue nel tempo una coorte di pazienti rendendo l atto assistenziale occasione e strumento di ricerca garantisce la gestione telematica dei rimborsi economici relativi agli accordi negoziali con le aziende farmaceutiche in base ai principi di condivisione del rischio (payment by results - risk/cost sharing) Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 4

5 Istruzioni operative Figura 1 - Flow chart dalla registrazione alla chiusura dei trattamenti Per richiedere il farmaco, il clinico deve inserire i dati e la diagnosi del nuovo paziente nel database che ne valuta e verifica l appropriatezza d uso. Se questa non viene rispettata, il sistema blocca la registrazione altrimenti notifica automaticamente una mail alla farmacia che provvede a fornire il farmaco e inserire i dati di dispensazione utilizzabili successivamente per attivare gli eventuali meccanismi di rimborso (payment by results e cost/risk sharing). In seguito alla prima richiesta, il registro prevede la compilazione di schede di follow up volte a raccogliere dati sullo stato di malattia del paziente, su eventuali ADR e sulla fine del trattamento Prima fase: registrazione La prima fase è la registrazione dell utente/responsabile (medico e farmacista) per l ottenimento delle credenziali individuali (login e password) di accesso ai registri. È necessario registrarsi a ogni registro con cui ci si deve interfacciare nella pratica clinica. L utente avrà pertanto diverse credenziali d accesso al sistema quanti sono i registri in cui è coinvolto. Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 5

6 1. Medici Il medico può registrarsi solo dopo la registrazione della farmacia di riferimento. Nel caso di strutture ospedaliere, la registrazione non è personale per singolo medico. Hanno l obbligo di registrazione solo i responsabili delle U.O. Dipartimentali (ambulatorio, DH e degenza ordinaria). Gli altri medici dovranno utilizzare le credenziali d accesso del collega referente, anche se comunque vanno inseriti come personale dell U.O. nelle fasi di registrazione. Criticità: Pur nella stessa struttura, le credenziali di un medico non consentono di visualizzare i pazienti registrati dal collega con credenziali diverse. Ad esempio, se un paziente passa da una U.O. all altra nell ambito dello stesso Dipartimento (ad esempio dalla degenza per la prima somministrazione, all ambulatorio per le successive), il secondo medico che prende in carico il paziente non può continuare l aggiornamento dati del registro per quel paziente, se non conosce le credenziali del medico che ha avviato il trattamento. 2. Farmacista Nel caso di farmaci di esclusivo uso ospedaliero (fascia H, ex OSP1), il farmacista referente è unico: è il farmacista ospedaliero della struttura di appartenenza del medico prescrittore. Nel caso di farmaci di fascia H (ex OSP2) impiegati in ambiente extra-ospedaliero (a domicilio), il referente può essere sia il farmacista ospedaliero della stessa struttura del medico prescrittore, sia il farmacista territoriale della ASL di competenza, verso il quale il medico dirotta la dispensazione, in genere per questioni di vicinanza geografica al domicilio del paziente o per terapie che non necessitano di esami specifici a breve termine per la rivalutazione dello stato di malattia. L utente farmacista deve richiedere diverse credenziali d accesso quanti sono i registri con cui si interfaccia. Una volta completato il form, l utente viene inserito nel database ministeriale; all indirizzo mail indicato dal farmacista viene mandata conferma dell avvenuta registrazione con allegate le credenziali di accesso al registro. Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 6

7 Figura 2- Esempio: Form di registrazione per Farmacia Ospedaliera sul Registro Antiblastici Nel caso dei farmaci antidiabetici e cardiovascolari di fascia A, appartenenti all area terapeutica della continuità ospedale-territorio, il farmacista non è coinvolto nella valutazione e nella dispensazione online della richiesta del farmaco, ovvero non è utente del registro; tuttavia, nel form di registrazione, i medici hanno l obbligo di indicare il farmacista responsabile della Farmacovigilanza della propria struttura ospedaliera, ovvero della ASL di riferimento, che verrà automaticamente avvisato nel caso si debba procedere a un eventuale segnalazione di reazione avversa (ADR). Seconda fase: inserimento del paziente candidato al trattamento, registrazione + diagnosi Il medico accede alle fasi di registrazione di un nuovo paziente, di aggiornamento dati di un paziente già registrato o di ricerca di una lista ristretta di pazienti o di tutti i pazienti che assumono un farmaco attraverso la home page. Il medico inserisce, nel campo della registrazione, i dati anagrafici del paziente, la sua residenza e la ASL di riferimento. A fine registrazione, il sistema fornirà un codice identificativo del paziente. All atto della registrazione, il sistema verifica automaticamente: 1) se esiste già nel registro un paziente con identico codice fiscale con trattamento precedente già chiuso; in tal caso, consente di registrarlo per un altro trattamento farmacologico; Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 7

8 2) se esiste già un paziente con un altro trattamento in atto, il sistema chiede conferma del passaggio alla nuova terapia, imponendo automaticamente al medico di compilare la scheda di fine trattamento; 3) se il paziente non è mai stato inserito nel registro, si accede alla nuova scheda di registrazione per il farmaco selezionato. Il medico inserisce, nel form della diagnosi, la patologia e gli altri dati clinici del paziente (istologia, performance status, trattamenti precedenti, farmaci concomitanti, linea di trattamento, ecc). In base a quanto riportato dal medico nella scheda diagnosi, il sistema riconosce contestualmente se un paziente è o meno eleggibile al trattamento. 1) Se il paziente è eleggibile, il sistema consente al medico di accedere al form Nuova richiesta farmaco 2) Se il paziente non è eleggibile, il sistema esclude la possibilità di chiedere il farmaco attraverso il registro, evidenziando un uso improprio che va canalizzato nelle procedure aziendali ufficiali di richiesta per uso off label. 3) Se dopo la compilazione e l invio del form al database centrale, il medico si accorge di aver compilato in modo errato un campo e questo errore comporta l esclusione del paziente dal registro rendendolo non eleggibile al trattamento, dallo stesso form è possibile inviare una e-query al Cineca cliccando sul link Inserisci una query relativa a questo form per indicare l errore e chiederne la modifica. Terza fase: richiesta medica del farmaco Il medico compila la richiesta compilando i campi già predisposti relativi a: dose giornaliera e dose totale di farmaco, utilizzando o meno schemi posologici standard impostati dal sistema; Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 8

9 Inserimenti degli eventi avversi verificatisi nel ciclo precedente; data di somministrazione (che può essere diversa dalla data della richiesta). In questa fase, il medico specifica anche quale farmacia fornirà il farmaco (ospedaliera o territoriale), nel caso del doppio canale di dispensazione. Quando il paziente deve ritirare il farmaco (nel caso di ex OSP2) per l impiego domiciliare, è buona pratica che il medico gli consegni copia dell avvenuta richiesta informatizzata, in modo che non abbia problemi o ritardi burocratici nel momento del ritiro del farmaco. Completando il form e cliccando su procedi il medico invia la richiesta al database centrale, che contestualmente invia una mail di avviso richiesta farmaco al farmacista referente del sistema. Nel caso degli antidiabetici innovativi, che prevedono la dispensazione mediante piano terapeutico, il medico specialista deve compilare il form specifico, mandandone copia al medico di medicina generale che prescriverà il farmaco al paziente sulla ricetta rossa. Dopo un certo numero di richieste del farmaco, il medico è tenuto a compilare un form di rivalutazione dello stato di malattia che mira a fornire una iniziale valutazione clinica del trattamento farmacologico. Il registro è predisposto in modo che questa valutazione venga fatta nelle prime fasi di trattamento (ad es. tra la terza e la quarta richiesta o entro la sesta richiesta) nel rispetto della possibilità di rimborso dalle aziende farmaceutiche qualora il trattamento non risultasse efficace (payment by results e cost/risk sharing). Compilare il form di Rivalutazione dello stato di malattia è obbligatorio per accedere alle successive richieste del farmaco. Quarta fase: dispensazione del farmaco Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 9

10 Attraverso la mail giunta automaticamente al farmacista referente contestualmente alla richiesta medica, si accede al registro direttamente nella scheda paziente cliccando sul link riportato nella mail. Il farmacista può controllare e verificare l intera pratica relativa a ciascun paziente, avendo libero accesso a tutti i form compilati dal medico Se il farmacista riscontra delle mancanze (ad es. il medico ha omesso una richiesta ) o degli errori di compilazione del form di richiesta farmaco (errata dose totale per le specialità multidose), può inviare al Cineca una e-query cliccando su Inserisci una query relativa a questo form in cui viene specificata la motivazione dell errore e se ne chiede la modifica. La dispensazione a carico del farmacista comporta la compilazione di campi appositamente predisposti al fine di quantificare le confezioni di farmaco dispensate. Infatti, mentre il medico compila i suoi form utilizzando come unità di misura i mg (e derivati del grammo) e ragiona in termini di dose per m 2 di superficie corporea o per kg di peso corporeo, il farmacista deve tramutare questi dati in confezioni. Questo passaggio è fondamentale al fine della richiesta di rimborso. Il farmacista dovrebbe dispensare il farmaco solo dopo l arrivo della mail di notifica; in realtà i tempi di visita spesso non consentono al medico di effettuare contestualmente la richiesta online Figura 3 ATTENZIONE!! La confezione di lapatinib da 70 cp contiene 14 gg di terapia nel caso di dosaggio standard(5 cp/die). Prescrivendo a mg, il medico spesso dimentica le unità posologiche a confezione ed erroneamente prescrive una dose totale superiore a quella realmente dispensata (in genere relativa a 30 gg di terapia) Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 10

11 In alcuni casi, durante la dispensazione si può incorrere in erronee sviste che possono compromettere le fasi successive del percorso, in particolare quelle relative alla richiesta di rimborso. Ad esempio: Il rituximab esiste nella formulazione da 500 mg e da 100 mg; la confezione da 500 mg contiene una sola fiala, quella da 100 mg ne contiene due. Il form di dispensazione riporta le due formulazioni a confezione. Se a un paziente deve essere somministrata una dose di 600 mg, dispensare una confezione da 500 mg e una da 100 mg significa indicare che il paziente ha ricevuto 700, anziché 600 mg. In tal caso, è opportuno indicare n 3 confezioni da 100 mg al fine di rispettare il dosaggio prescritto. Nella realtà di una unità centralizzata di allestimento di preparati antiblastici (U.Ma.C.A. o U.F.A.), utilizzare n 6 fiale da 100 mg, anziché n 1 fiala da 500 mg e n 1 da 100 mg è contro ogni regola di sicurezza operativa; inoltre, può succedere che 100 mg di rituximab siano residuati da una precedente fiala da 500 mg utilizzata per una terapia precedente allestita nella stessa giornata. Queste discordanze con la pratica clinica sono trascurabili se si considera che il costo delle specialità è impostato per mg. ** * ** * ** * ** * La confezione da 100 mg contiene n 2 fiale Le E-Query Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 11

12 Attraverso le e-query, medico e farmacista possono richiedere modifiche di vario tipo per errori commessi in qualsiasi fase della compilazione del registro. Il Cineca, che si occupa del riscontro alle e-query richieste da tutti i centri d italia, elabora una lista delle modifiche, in funzione di una scala interna di priorità. Questo vuol dire che i riscontri e, quindi, le modifiche richieste sui registri non sono immediate; per quanto un centro richiedente ritiene urgente, è bene contattare telefonicamente il referente cineca Le e-query possono essere richieste: attraverso la home page per questioni generali; attraverso i singoli form se relative alle specifiche fasi della pratica gestionale di ciascun paziente. Form di fine trattamento Nel caso il paziente debba concludere la terapia, il medico deve compilare il form di fine trattamento indicandone le motivazioni. Questi dati verranno utilizzati non solo a fini clinici inerenti l efficacia clinica del farmaco, ma anche ai fini della richiesta di rimborso Quinta fase: richiesta di rimborso Quando i trattamenti vengono chiusi, il sistema individua automaticamente i pazienti per i quali è possibile attivare le procedure di rimborso. Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 12

13 Per ogni farmaco, Aifa e le industrie farmaceutiche hanno concordato percentuali di rimborso specifiche (11% - 50% -100% del prezzo del farmaco). Tutti i dati sono riportati nel sito: il Cost sharing è uno sconto sul prezzo dei primi cicli di trattamento per tutti i pazienti eleggibili al trattamento secondo scheda tecnica; il Risk sharing è lo sconto sul prezzo per pazienti non responder alla prima rivalutazione; il Payment by results è il rimborso totale dei primi cicli per pazienti non responder alla prima rivalutazione. Così appare sul registro la lista completa dei form relativi a ciascun paziente: Conclusioni I registri dei farmaci Aifa non devono essere considerati esclusivamente un obbligo di monitoraggio ma piuttosto un valido strumento di promozione dell appropriatezza prescrittiva e del monitoraggio dell efficacia terapeutica dei farmaci innovativi. Sanitanova srl Modulo 1: CONCETTI DI BASE ED ISTRUZIONI OPERATIVE 13