IMPEGNO DEGLI AFFIDATARI I sottoscritti Sig. ri... Residenti a.. in Via...telefono:.. in qualità di famiglia affidataria;

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1 1 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA IMPEGNO DEGLI AFFIDATARI I sottoscritti Sig. ri Residenti a.. in Via.....telefono:.. in qualità di famiglia affidataria; DICHIARANO Di aver preso coscienza delle condizioni di cui al regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare. SI IMPEGNANO 1) a seguire il minore.. dal. al..; 2) a collaborare con il Servizio Affidi; 3) a seguire il bambino negli aspetti educativi del suo sviluppo psico-fisico e negli apprendimenti; 4) a garantire valide condizioni ambientali; 5) a mantenere buoni rapporti con i genitori. PRENDONO ATTO ED ACCETTANO 1) che il minore sia coperto da una polizza di Assicurazione stipulata a cura ed a spese dell Amministrazione Comunale, per cui qualsiasi incidente dovesse accadere al minore deve essere immediatamente segnalato al Servizio Sociale del Comune di residenza per gli adempimenti connessi a tale assicurazione. 2) che il Servizio Affidi metta a disposizione dell affidatario l informazione e il sostegno nell accoglienza del minore. 3) la partecipazione al gruppo di famiglie affidatarie. CHIEDONO La corresponsione da parte dell Amministrazione Comunale di un contributo di mantenimento del minore ai sensi del vigente Regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n. 1 sull affidamento familiare. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. GLI AFFIDATARI Sig. Sig.ra

2 2 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA AL SINDACO DEL COMUNE DI..... I sottoscritti.... residenti nel Comune di via n... tel. in qualità di genitori; DICHIARANO di aver preso conoscenza delle condizioni generali di cui al Regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare; di prestare il consenso all affidamento familiare a tempo pieno del proprio figlio.... ai sensi della legge n.184 del 4/05/83 integrata dalle modifiche della Legge 476/98 e della Legge n.149 del 2001, presso la famiglia. residente a.. in via n.. SI IMPEGNA a rispettare le condizioni previste dal regolamento succitato; a mantenere costante il rapporto con i Servizi Sociali del Comune in merito all affido a tempo pieno del proprio figlio. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. I GENITORI Sig. Sig.ra.

3 3 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA TAVULLIA AL SINDACO DEL COMUNE DI.... I sottoscritti.... residenti nel Comune di.. via n.. tel. in qualità di genitori; DICHIARANO di aver preso conoscenza delle condizioni generali di cui al Regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare; di prestare il consenso all affidamento familiare diurno del proprio figlio... ai sensi della legge n.184 del 4/05/83 integrata dalle modifiche della Legge 476/98 e della Legge n.149 del 2001, presso la famiglia... residente a.. in via. n. SI IMPEGNA a rispettare le condizioni previste dal regolamento succitato; a mantenere costante il rapporto con i Servizi Sociali del Comune in merito all affido diurno del proprio figlio. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. I GENITORI Sig. Sig.ra

4 4 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA IMPEGNO DEGLI AFFIDATARI I sottoscritti Sig. ri Residenti a. in Via...telefono:.. in qualità di famiglia affidataria; DICHIARANO Di aver preso coscienza delle condizioni di cui al regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare. SI IMPEGNANO 6) a seguire con un affido diurno il minore...; 7) a collaborare con il Servizio Affidi; 8) a seguire il bambino negli aspetti educativi del suo sviluppo psico-fisico e negli apprendimenti; 9) a garantire valide condizioni ambientali; 10) a mantenere buoni rapporti con i genitori; PRENDONO ATTO ED ACCETTANO 1) che il minore sia coperto da una polizza di Assicurazione stipulata a cura ed a spese dell Amministrazione Comunale, per cui qualsiasi incidente dovesse accadere al minore affidato deve essere immediatamente segnalato al Servizio Sociale del Comune di residenza per gli adempimenti connessi a tale assicurazione. 2) che il Servizio Affidi metta a disposizione dell affidatario l informazione e il sostegno nell accoglienza del minore. 3) la partecipazione al gruppo di famiglie affidatarie. CHIEDONO La corresponsione da parte dell Amministrazione Comunale di un contributo di mantenimento del minore ai sensi del vigente Regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n. 1 sull affidamento familiare. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. GLI AFFIDATARI Sig. Sig.ra.

5 5 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA AL SINDACO DEL COMUNE DI... I sottoscritti.... residenti nel Comune di via n.. tel. in qualità di genitori; DICHIARANO di aver preso conoscenza delle condizioni generali di cui al Regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare; di prestare il consenso all affidamento familiare part-time del proprio figlio.... ai sensi della legge n.184 del 4/05/83 integrata dalle modifiche della Legge n.476/98 e della Legge n.149 del 2001, presso la famiglia... reside0nte a in via n.nei giorni di:....dalle ore alle ore. SI IMPEGNA a rispettare le condizioni previste dal regolamento succitato; a mantenere costante il rapporto con i Servizi Sociali del Comune in merito all affido diurno del proprio figlio. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. I GENITORI Sig. Sig.ra

6 6 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA IMPEGNO DEGLI AFFIDATARI I sottoscritti Sig. ri Residenti a. in Via...telefono:.. in qualità di famiglia affidataria; DICHIARANO Di aver preso coscienza delle condizioni di cui al regolamento dell Ambito Territoriale Sociale n.1 di Affidamento Familiare. SI IMPEGNANO a seguire con un affido part-time del minore/i nei giorni di: dalle ore..alle... ; a collaborare con i referenti del progetto di affido familiare; a seguire il bambino/i negli aspetti educativi del suo sviluppo psico-fisico e negli apprendimenti; a garantire valide condizioni ambientali; a mantenere buoni rapporti con i genitori; PRENDONO ATTO ED ACCETTANO che il minore sia coperto da una polizza di Assicurazione stipulata a cura ed a spese dell Amministrazione Comunale, per cui qualsiasi incidente dovesse accadere al minore affidato deve essere immediatamente segnalato al Servizio Sociale del Comune di residenza per gli adempimenti connessi a tale assicurazione; che il Servizio Affidi metta a disposizione dell affidatario l informazione e il sostegno nell accoglienza del minore; la partecipazione al gruppo di sostegno alle famiglie affidatarie. CHIEDONO La corresponsione da parte dell amministrazione comunale il contributo di mantenimento a favore del minore previsto dai regolamenti comunali. (si rilascia in allegato apposita informativa ai sensi del D.LGS 196/2003) (luogo) lì / /. GLI AFFIDATARI Sig. Sig.ra

7 7 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA ACQUISIZIONE CONSENSO ALL AFFIDAMENTO FAMILIARE DEL MINORE CHE ABBIA COMPIUTO IL 12 ANNO DI ETA L Assistente Sociale.... in ordine all affidamento familiare del minore... nato a.. il.. cittadinanza..... che ha già compiuto il 12 anno di età dichiara di aver sentito il minore, e che il minore stesso: HA MANIFESTATO NON HA MANIFESTATO il proprio consenso al suo collocamento in affidamento presso la famiglia: Signori..... residenti nel Comune di:..in via...n telefono:...cell..... (luogo) lì / /. L ASSISTENTE SOCIALE..

8 8 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA Comune di lì../../.. Prot. n. AL GIUDICE TUTELARE DI... OGGETTO: TRASMISSIONE DEL PROVVEDIMENTO DI AFFIDAMENTO FAMILIARE. IL SINDACO visto il Decreto Legislativo n. 267 del 18 agosto 2000 Testo Unico delle leggi sull ordinamento degli Enti Locali ; Visti gli art. 2, 4 e 5 della Legge n. 184 del 4/05/1983, integrata con le modifiche della Legge n.149/2001 Diritto del minore ad una famiglia ; richiamato il proprio regolamento comunale relativo all attivazione degli interventi di affido familiare di minore/i; rilevata l inidoneità temporanea dell ambiente familiare d appartenenza del minore, come da documentazione psico -sociale che si trasmette in allegato al Giudice Tutelare; accertato il consenso, già prestato con separato atto, dei genitori o esercenti la potestà o del tutore in indirizzo; sentito il minore interessato, se ultradodicenne; DISPONE L affidamento familiare del minore residente a.... figlio di : (padre). (madre)... alla famiglia affidataria: (marito).....(moglie). a decorrere dal.fino al..... Per la seguente motivazione: (citare se è presente un Decreto del Tribunale per i Minorenni) Decreto n. del Tribunale per i Minorenni di del... DI DEMANDARE Agli operatori del Servizio Affidi l obbligo di vigilare sull affido;

9 9 DI AUTORIZZARE Gli affidatari a tenere presso la propria famiglia il minore, provvedendo al suo mantenimento, cura, educazione, istruzione, nel pieno rispetto di quanto precisato nell impegno, firmato e sottoscritto in separato atto in data. DI CORRISPONDERE direttamente agli affidatari, a titolo di indennizzo o contributo per il mantenimento del minore,.. mensili, per il periodo dal..al.. tenuto conto dei redditi personali del minore e dell impegno dei familiari di contribuire con..mensili; a stipulare un contratto di assicurazione R.C.T. ed infortuni per il minore affidato; DI CHIEDERE Al Giudice Tutelare di rendere esecutivo il presente Provvedimento in base al 1 comma dell art. 4 della Legge 4 Maggio 1983 n. 184, integrata e modificata dalla Legge n. 476/1998 e della Legge n.149/2001; DI INFORMARE Che il presente provvedimento potrà essere revocato in qualsiasi momento qualora la sua prosecuzione arrechi pregiudizio al minore. DEMANDA Al responsabile del settore competente l adozione degli atti conseguenti necessari per la realizzazione di quanto esposto nel presente atto. (luogo) lì / /. IL SINDACO...

10 10 PRIVACY Art.13 del D.lgs.30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti al servizio Affidamento familiare è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella materia dell affido familiare ed avverrà presso il Comune di.., Titolare del trattamento dati, Via.. n. con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Il trattamento riguardante i dati sensibili è eseguito sulla base delle seguenti disposizioni normative. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di, Via n. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile su: Sito Internet:

11 11 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA Comune di lì../../.. Prot. n. All Ambito Territoriale n. 1 di Pesaro All èquipe integrata per il l affidamento familiare SCHEDA DI CONOSCENZA DEL MINORE/I PROGETTO EDUCATIVO. DATI MINORE/I (indicare eventuali fratelli/sorelle per il quale si richiede il progetto) Cognome Nome Indirizzo Cognome Nome Indirizzo Cognome Nome Indirizzo Cognome Nome Indirizzo DATI - GENITORI DEL MINORE A) Composizione nucleo familiare : GRADO DI NOME/COGNOME STATO PARENTELA CIVILE Madre LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA PROFESSIONE Padre

12 12 B) Descrizione situazione abitativa del minore/i: ABITAZIONE: UBICAZIONE: CONDIZIONI IGIENICO-SANITARIE: PROPRIETA AFFITTO (. ) INDIPENDENTE CONDOMINIO CITTA CAMPAGNA PERIFERIA BUONE SUFFICIENTI INSUFFICIENTI c) Descrizione grado istruzione e situazione socio-economica: QUESTIONARIO DOMANDA DI ADOZIONE SI NO (Servizi che hanno effettuato la valutazione, esito della domanda, vissuto)

13 13 PRECEDENTI ESPERIENZE DI AFFIDO O SIMILARI. APPARTANENZA AD ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO. (Conoscenza di altre famiglie affidatarie, come giudicano le loro esperienze, come è maturata l idea dell affido, chi dei due l ha espressa per primo, come hanno saputo dell affido, come sono arrivati al servizio). ASPETTATIVE DELLA FAMIGLIA AFFIDATARIA SULL AFFIDAMENTO. (Conoscenza dell istituto dell affido familiare, come immaginano il rapporto con il minore e le sue difficoltà, il rapporto con la famiglia di origine e le sue difficoltà, il rapporto con gli operatori e le sue difficoltà, che cambiamenti prevedono nel sistema familiare e nella sua organizzazione).

14 14 CENNI SULLA STORIA INDIVIDUALE DEI CONIUGI E RISPETTIVE FAMIGLIE DI ORIGINE. (Struttura della famiglia di origine e suo atteggiamento rispetto all affido, relazioni precedenti ed attuali tra la coppia e la famiglia di origine, salute fisica). MARITO: MOGLIE:

15 15 CENNI SULLA STORIA E LE RELAZIONI TRA I COMPONENTI E IL NUCLEO FAMILIARE. (Divisione dei compiti familiari, tempo libero e relazioni sociali). TIPOLOGIA E PREVISIONE DELL AFFIDO. (Tempo pieno, giornaliero o pomeridiano, altro: disponibilità all emergenza o al breve, medio, lungo termine, eventuali opinioni o preferenze sul esso e sull età del minore, motivazioni).

16 16 VALUTAZIONE CONCLUSIVA. (Grado di maturazione di consapevolezza rispetto all affido e alle sue problematiche). (luogo e data di compilazione)..., lì / /. ASSISTENTE SOCIALE/PSICOLOGO..

17 17 AMBITO TERRITORIALE SOCIALE Comuni di COLBORDOLO - GABICCE MARE GRADARA - MOMBAROCCIO MONTECICCARDO MONTELABBATE PESARO SANT ANGELO IN LIZZOLA - TAVULLIA SCHEDA DI CONOSCENZA E VALUTAZIONE DELLA FAMIGLIA AFFIDATARIA NUCLEO FAMILIARE : Sig. (marito) Sig.ra (moglie):. Residenti nel Comune di.. in via...n... Recapiti: mail tel./casa:..cell:. A) Composizione Nucleo Familiare : GRADO DI PARENTELA NOME/COGNOME STATO CIVILE LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA TITOLO DI STUDIO PROFESSIONE Anno di Matrimonio: ( ). B) Descrizione situazione abitativa: ABITAZIONE: UBICAZIONE: PROPRIETA AFFITTO (. ) INDIPENDENTE CONDOMINIO CITTA CAMPAGNA PERIFERIA

18 18 CONDIZIONI IGIENICO-SANITARIE: BUONE SUFFICIENTI INSUFFICIENTI Camere da letto Cucina Sala Bagni Giardino Altri spazi esterni specificare: sistemazione per il bambino/a n. n. n. n. n. Breve descrizione dei locali e sistemazione del bambino: c) Descrizione grado istruzione e situazione socio-economica: SIG./SIG.RA TITOLO DI STUDIO TIPO DI LAVORO ORARIO DI LAVORO Matt: Pom: Matt: Pom: Matt: Pom: REDDITO Matt: Pom: Matt: Pom: Matt: Pom: Matt: Pom:

19 19 QUESTIONARIO. DOMANDA DI ADOZIONE SI NO (Servizi che hanno effettuato la valutazione, esito della domanda, vissuto) PRECEDENTI ESPERIENZE DI AFFIDO O SIMILARI. APPARTANENZA AD ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO. (Conoscenza di altre famiglie affidatarie, come giudicano le loro esperienze, come è maturata l idea dell affido, che dei due l ha espressa per primo, come hanno saputo dell affido, come sono arrivati al servizio).

20 20 ASPETTATIVE DELLA FAMIGLIA AFFIDATARIA SULL AFFIDAMENTO. (Conoscenza dell istituto dell affido familiare, come immaginano il rapporto con il minore e le sue difficoltà, il rapporto con la famiglia di origine e le sue difficoltà, il rapporto con gli operatori e le sue difficoltà, che cambiamenti prevedono nel sistema familiare e nella sua organizzazione). CENNI SULLA STORIA INDIVIDUALE DEI CONIUGI E RISPETTIVE FAMIGLIE DI ORIGINE. (Struttura della famiglia di origine e suo atteggiamento rispetto all affido, relazioni precedenti ed attuali tra la coppia e la famiglia di origine, salute fisica). MARITO:

21 21 MOGLIE: CENNI SULLA STORIA E LE RELAZIONI TRA I COMPONENTI E IL NUCLEO FAMILIARE. (Divisione dei compiti familiari, tempo libero e relazioni sociali).

22 22 TIPOLOGIA E PREVISIONE DELL AFFIDO. (Tempo pieno, giornaliero o pomeridiano, altro: disponibilità all emergenza o al breve, medio, lungo termine, eventuali opinioni o preferenze sul esso e sull età del minore, motivazioni). VALUTAZIONE CONCLUSIVA. (Grado di maturazione di consapevolezza rispetto all affido e alle sue problematiche). (luogo e data di compilazione)..., lì / /. ASSISTENTE SOCIALE/PSICOLOGO..