Durata della degenza

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1 Durata della degenza e complicanze in chirurgia tiroidea Nostra esperienza PIETRO GIORGIO CALÒ,ALBERTO TATTI,STEFANIA FARRIS,ANGELO NICOLOSI Dipartimento di Chirurgia e Scienze Odontostomatologiche - Università degli Studi di Cagliari - Policlinico Universitario Corrispondenza a: Prof. Pietro Giorgio Calò - Via dei Colombi, Cagliari Riassunto La durata delle degenze postoperatorie in chirurgia tiroidea si è progressivamente ridotta nel corso degli anni; l ipoparatiroidismo costituisce uno dei principali ostacoli a un ricovero breve. Scopo dello studio è stato quello di valutare la durata della degenza postoperatoria nella nostra esperienza, le relazioni con le complicanze osservate e la fattibilità di un ricovero breve. Nel periodo settembre 2002-dicembre 2005, 932 pazienti sono stati sottoposti a tiroidectomia totale e a successivo controllo della calcemia e della fosforemia a 6 ore dall intervento, in 1 a e 2 a giornata postoperatoria. La dimissione è avvenuta in 1 a giornata postoperatoria in 2 pazienti (0.2%), in 2 a in 687 (73.7%), in 3 a in 167 (17.9%), in 4 a in 44 (4.7%), in 5 a in 22 (2.4%), oltre la 5 a in 10 (1.1%). Le complicanze osservate sono state 393 ipoparatiroidismi (42.1%), 12 ematomi della loggia (1.3%), 5 paralisi ricorrenziali bilaterali (0.5%), 4 paralisi ricorrenziali unilaterali (0.4%), 1 edema emorragico della glottide (0.1%) e 5 granulomi da corpo estraneo e/o fistole (0.5%). Le ipocalcemie postoperatorie si sono verificate in 1 a giornata in 338 pazienti (86%), in 2 a in 50 (12.72%) e in 3 a in 5 (1.27%). Un controllo precoce della calcemia, associato alla fosforemia, a 6 ore dalla tiroidectomia e ripetuto in 1 a giornata postoperatoria, può consentire di intraprendere un trattamento precoce dell ipocalcemia e ridurre i tempi di degenza. Una calcemia normale in 1 a giornata lascia presupporre una agevole dimissione in 2 a. Una dimissione più precoce va riservata a pazienti selezionati e non sempre incontra il gradimento degli stessi. Parole chiave: chirurgia tiroidea, tiroidectomia, ipocalcemia Introduzione La chirurgia tiroidea ha una mortalità pressoché nulla e una morbilità del 5% o meno 1-3. La durata delle degenze postoperatorie si è progressivamente ridotta nel corso degli anni;tradizionalmente i pazienti sono seguiti sino a 72 ore dopo l intervento, anche se il 75% delle complicanze gravi si verifica entro le 6 ore, e le restanti complicanze tra le 7 e le 24 ore dopo l intervento 3-5. Diminuire la lunghezza del ricovero può contribuire a ridurre i costi sanitari e sociali e a migliorare la qualità di vita dei pazienti. L ipoparatiroidismo postoperatorio, oltre a rappresentare la più comune complicanza in chirurgia tiroidea, costituisce uno dei principali ostacoli a un ricovero di breve durata per la sintomatologia e le gravi conseguenze che può deter- 149

2 Chirurgia Italiana vol. 59 n. 2 pp minare 6.Il tempo di insorgenza dell ipocalcemia non è facilmente prevedibile: nell 85% dei casi circa insorge nelle prime 24 ore, mentre nel 15% tra le 48 e le 72 ore dopo l intervento 1. Purtroppo non sono noti parametri clinici e di laboratorio predittivi di tale evenienza con buona attendibilità. Scopo del presente studio è stato quello di valutare la durata della degenza postoperatoria in chirurgia tiroidea nella nostra esperienza,le sue relazioni con le complicanze osservate, in particolare l ipoparatiroidismo,e,in ultimo,la fattibilità di un ricovero breve in chirurgia tiroidea. Materiali e metodi Nel periodo settembre 2002-dicembre 2005 sono stati sottoposti a tiroidectomia totale, presso il nostro Dipartimento di Chirurgia, 932 pazienti, 150 maschi e 782 femmine, con un età media di 51.4 anni.la durata del ricovero preoperatorio è stata di 1 o 2 giorni, a seconda che sia stata attuata o meno una procedura di preospedalizzazione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami ematochimici, radiografia del torace, elettrocardiogramma e consulenza cardiologica, consulenza otorinolaringoiatrica e consulenza anestesiologica. La diagnosi principale è stata di gozzo multinodulare non tossico in 328 pazienti, gozzo multinodulare tossico in 59, morbo di Basedow in 56, tiroidite linfocitaria cronica in 67, neoplasia benigna in 200 (adenoma follicolare 197, oncocitario 3), neoplasia maligna in 219 (carcinoma papillare 149,micro- Summary Length of hospital stay and complications in thyroid surgery. Our experience. P.G. Calò, A. Tatti, S. Farris, A. Nicolosi Length of hospital stays for thyroid surgery has decreased significantly over the last years. Hypoparathyroidism is one of the main obstacles to short-stay hospitalization. The aim of this study was to evaluate length of hospital stay in our experience, its relationship with complications observed and feasibility of shortstay hospitalization regimen. Between September 2002 and December 2005, 932 patients underwent total thyroidectomy in our institution. Serum calcium and phosphorus values were obtained at 6 hours after operation and on postoperative day 1 and 2. Discharge was possible on the morning of the first postoperative day in 2 patients (0.2%), the second day in 687 (73.7%), third day in 167 (17.9%), fourth in 44 (4.7%), fifth in 22 (2.4%), after the fifth in 10 (1.1%). Complications observed were hypoparathyroidism in 393 patients (42.1%), neck hematoma in 12 (1.3%), bilateral recurrent nerve palsy in 5 (0.5%), unilateral recurrent nerve palsy in 4 (0.4%), glottic haemorragic oedema in 1 (0.1%) and foreign body granuloma and/or fistula in 5 (0.5%). Hypocalcemia was observed on post-operative day 1 in 338 patients (86%), on day 2 in 50 (12.72%) and on day 3 in 5 (1.27%). Serum calcium and phosphorus determination 6 hours after operation and on postoperative day 1 permits an early treatment of hypocalcemia and to shorten length of hospital stay. A normal serum calcium level on postoperative day 1 lets suppose an easy discharge on the second. Earlier discharge is to be reserved to selected patients and not always meets their favour. Key words: thyroid surgery, thyroidectomy, hypocalcemia Chir Ital 2007; 59, 2: carcinoma 30, carcinoma follicolare 31, midollare 7, anaplastico 2) e cisti in 3 pazienti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a controllo della calcemia e della fosforemia a 6 ore dal termine dell intervento chirurgico,in 1 a e in 2 a giornata postoperatoria e successivamente a controlli ambulatoriali settimanali se in trattamento con calcio orale associato o meno a calcitriolo. Risultati La dimissione è avvenuta in 1 a giornata postoperatoria in 2 pazienti (0.2%), in 2 a giornata in 687 (73.7%), in 3 a giornata in 167 (17.9%), in 4 a giornata in 44 (4.7%),in 5 a giornata in 22 (2.4%), oltre la 5 a giornata postoperatoria in 10 pazienti (1.1%) (Tab.I). Le complicanze postoperatorie osservate sono state un ipoparatiroidismo in 393 pazienti (42.1%), un ematoma della loggia tiroidea in 12 pazienti (1.3%),di cui 11 sottoposti a reintervento e 1 trattato conservativamente, una paralisi ricorrenziale bilaterale in 5 pazienti (0.5%),di cui 2 sottoposti a tracheotomia d urgenza, una paralisi ricorrenziale unilaterale in 4 pazienti (0.4%), un edema emorragico della glottide in 1 paziente (0.1%), sottoposto a tracheotomia d urgenza,e un granuloma da corpo estraneo e/o fistola in 5 pazienti (0.5%). Le ipocalcemie postoperatorie riscontrate si sono verificate in 1 a giornata in 338 pazienti (86%), in 2 a giornata in 50 pazienti (12.72%) e in 3 a giornata in 5 pazienti (1.27%) (Tab.II). La causa della ritardata dimissione dei pazienti è stata, nel caso di dimissione in 3 a giornata, in 159 casi un ipoparatiroidismo,in 3 casi 150

3 Durata della degenza e complicanze in chirurgia tiroidea un ematoma della loggia mentre in 5 casi la causa non era legata a insorgenza di complicanze; nel caso di dimissione in 4 a e 5 a giornata la causa è stata in tutti i 66 casi (44 in 4 a e 22 in 5 a ) un ipoparatiroidismo; nei pazienti dimessi oltre la 5 a giornata la causa è stata in 4 casi un ipoparatiroidismo, in 4 casi una paralisi bilaterale ricorrenziale (in 2 trattata con tracheotomia),in 1 caso un ematoma della loggia (sottoposto a reintervento) e in 1 caso un edema emorragico della glottide (trattato con tracheotomia) (Tab.III).In 163 casi di ipoparatiroidismo (prevalentemente laboratoristico) e in 8 casi di ematoma della loggia, l insorgenza della complicanza non ha prolungato la degenza oltre la 2 a giornata. Non vi è stata una differenza statisticamente significativa dei tempi di degenza in relazione alla patologia che ha portato all intervento. Tab. I. Giornata di dimissione postoperatoria. 1 a giornata 2 pazienti (0.2%) 2 a giornata 687 pazienti (73.7%) 3 a giornata 167 pazienti (17.9%) 4 a giornata 44 pazienti (4.7%) 5 a giornata 22 pazienti (2.4%) > 5 a giornata 10 pazienti (1.1%) Tab. II. Giornata di insorgenza della ipocalcemia. 1 a giornata 338 pazienti (86%) 2 a giornata 50 pazienti (12.72%) 3 a giornata 5 pazienti (1.27%) Tab. III. Cause di ritardata dimissione (oltre la 2 a giornata postoperatoria). Ipoparatiroidismo 229 casi (94.24%) Ematoma della loggia 4 casi (1.64%) Paralisi ricorrenziale bilaterale 4 casi (1.64%) Edema emorragico della glottide 1 caso (0.41%) Non legata a complicanze 5 casi (2.06%) Discussione particolare, la fosforemia ha dimostrato di essere un parametro fortemente predittivo, oltre che economico, rispetto, per esempio, al paratormone (PTH) intatto,utile ma decisamente costoso nel valutare il fenomeno dell ipoparatiroidismo transitorio 9. L eziologia dell ipocalcemia post-tiroidectomia è peraltro variabile, spesso multifattoriale 10. Secondo Payne un controllo della calcemia associato al dosaggio del PTH a 6 ore dall intervento consente di prevedere con ragionevole sicurezza quali pazienti rimarranno ipocalcemici.la dimissione a 8 ore dall intervento rispetto a quella a 36 ore, come avviene in media, determinerebbe un risparmio stimato di 2045$ per paziente. Calcolando un tasso di ipocalcemia del 24%, un Centro che attui 100 tiroidectogenza postoperatoria risulta essere l ipoparatiroidismo. Questo ha una frequenza del 2-33% e può comparire dalle 24 alle 72 ore dopo l intervento 1,3,8.I pazienti ipertiroidei e quelli sottoposti a linfoadenectomia sono a maggior rischio di sviluppare ipocalcemia postoperatoria e andrebbero trattati quindi precocemente per garantire una degenza breve 1.Al contrario i pazienti sottoposti a lobectomia (intervento oggi praticato occasionalmente) vanno molto raramente incontro a ipocalcemia e possono facilmente essere dimessi molto precocemente 1. L utilizzo di altri parametri in associazione alla calcemia può consentire un più tempestivo trattamento delle ipocalcemie e accorciare,quindi,i tempi di degenza; in La chirurgia tiroidea può essere effettuata in sicurezza con un regime di ricovero breve nella maggior parte dei pazienti.la riduzione dei tempi di degenza non comporta conseguenze negative, ma anzi la dimissione precoce (in 2 a giornata postoperatoria) ha un impatto favorevole sulla qualità di vita, salvo nel caso in cui insorgano delle complicanze. Le temute complicanze emorragiche si manifestano precocemente, normalmente entro le prime ore 1,3,più frequentemente entro le 6-8 ore 2,7,e non comportano,in genere, un allungamento dei tempi di degenza. Il principale fattore, invece, che condiziona la lunghezza della de- 151

4 Chirurgia Italiana vol. 59 n. 2 pp mie all anno potrebbe risparmiare sino a $ all anno. Secondo De Pasquale et al. 1 l incidenza di ipocalcemia sintomatica sarebbe più frequente nei pazienti in cui si sviluppa tardivamente (il numero maggiore di pazienti sintomatici è stato riscontrato nei pazienti in cui la complicanza si è manifestata dopo 72 ore); essi suggeriscono che solo i pazienti con calcemia normale in 1 a giornata postoperatoria possano usufruire di un ricovero breve. Una dimissione in 1 a giornata, data la possibile insorgenza di ipocalcemia tardiva, è fattibile nei pazienti con calcemia normale, ma costringe a controlli ambulatoriali giornalieri, associati a una precisa informazione dei pazienti sui sintomi di ipocalcemia 1,6.Peraltro un tempo di dimissione tradizionale è consigliato ai pazienti a maggior rischio di ipocalcemia e cioè gli ipertiroidei (in cui questa evenienza può verificarsi anche tardivamente) e i pazienti sottoposti a linfoadenectomia 1. Alcuni Autori,per ridurre i tempi di degenza, trattano tutti i pazienti con la somministrazione di calcio orale associato o meno a calcitriolo 3,4,8,10. Questo porta però a un overtreatment in molti pazienti e a una difficile valutazione della reale incidenza dell ipocalcemia 3. Secondo Marohn 3 la somministrazione routinaria profilattica di calcio per os non solo non sarebbe indicata, ma non sarebbe neanche conveniente dal punto di vista economico, essendo superflua nella maggior parte dei pazienti. Steckler 11,in uno studio del 1986, ha trattato 48 pazienti altamente selezionati in regime ambulatoriale, con ritorno a casa del paziente la sera dell intervento. Si 152 un paziente in trattamento con eparina a basso peso molecolare, si è manifestato oltre le 24 ore dall intervento e, quanto alle complicanze emorragiche, tutte sono avvenute nelle prime 24 ore; tuttavia in una nostra precedente esperienza 13 avevamo osservato un emorragia dopo 36 ore, sempre in una paziente in trattamento con eparina e FANS. Se è vero che queste complicanze sono estremamente rare, è anche vero però che possono mettere a rischio la vita del paziente, soprattutto se avvengono a domicilio, e dovrebbero indurre a una certa cautela nel ridurre eccessivamente i tempi di degenza postoperatoria. Quanto all ipoparatiroidismo, la nostra esperienza conferma che, seppur raramente, una ipocalcemia può manifestarsi anche in 2 a giornata postoperatoria o oltre (14% dei casi di ipocalcemia da noi osservati). A tutte queste considerazioni bisogna poi aggiungere quelle legate alla tipologia dei pazienti e alla loro provenienza. Una dimissione precoce presuppone infatti un rapido raggiungimento della struttura sanitaria dal proprio domicilio (cosa che rende assolutamente non idonei pazienti provenienti da località distanti, isolate, mal collegate) e presuppone anche una certa autonomia da parte dei pazienti (pazienti anziani e, soprattutto, i loro familiari preferiscono un ricovero protratto per evitare controlli ambulatoriali frequenti). Questo è dimostrato dalla nostra esperienza in cui non pochi pazienti potenzialmente dimissibili, asintomatici o con sintomatologia modestissima,hanno preferito optare per una degenza più lunga per motivi personali,familiari o logistici. In conclusione, un controllo pretrattava di noduli singoli della tiroide, trattati con lobectomia. Non vi sono state complicanze di rilievo e il risparmio calcolato è stato di 336$ per paziente con un costo ridotto del 22% rispetto ai pazienti ricoverati (1859$ per i pazienti ricoverati vs 1523$ per i pazienti ambulatoriali). Il risparmio appare peraltro modesto,anche in considerazione dei costi non elevati dei ricoveri per patologia tiroidea e la procedura assolutamente non praticabile per le tiroidectomie totali. Mowschenson 7 in uno studio successivo del 1995, con dimissioni da 6 a 8 ore dopo l intervento,mise in evidenza un risparmio del 30% nei costi ospedalieri. Peraltro, il fatto che alcune complicanze possano mettere in pericolo la vita del paziente e che, seppure molto raramente, possano non essere precoci, dovrebbe sconsigliare, a parere nostro e di altri Autori, un trattamento ambulatoriale, soprattutto per le tiroidectomie totali 12. Più fattibile e riproducibile con maggior sicurezza appare l esperienza di Marohn 3 del 1995 che si pose come obiettivo un ricovero postoperatorio di 23 ore, con controlli della calcemia a 8,14 e 20 ore dopo l intervento:il risultato è stato un notevole risparmio economico senza aumentare le complicanze e senza andare a discapito della sicurezza. Anche McHenry 6 riferisce su una esperienza di 23 ore di osservazione postoperatoria di 80 pazienti con un risultato di una riduzione dei costi del 32% per le lobectomie,del 47% per le tiroidectomie totali con ricovero di un giorno e del 56% per un ricovero di 48 ore,senza complicanze di rilievo. Nella nostra esperienza un edema emorragico della glottide, in

5 Durata della degenza e complicanze in chirurgia tiroidea coce della calcemia, associato a quello della fosforemia, a 6 ore dalla tiroidectomia e ripetuto in 1 a giornata, come da noi attuato, può consentire di intraprendere un trattamento precoce dell ipocalcemia e ridurre, quindi, i tempi di degenza. Una calcemia normale in 1 a giornata lascia presupporre una agevole dimissione in 2 a. Per quanto riguarda una dimissione più precoce essa va riservata a pazienti selezionati e non sempre incontra il gradimento degli stessi. Bibliografia 1. De Pasquale L, Schubert L, Bastagli A. Post-thyroidectomy hypocalcemia and feasibility of short-stay thyroid surgery. Chir Ital 2000; 52: Lo Gerfo P, Gates R, Gazetas P. Outpatient and short-stay thyroid surgery. Head Neck 1991; 13: Marohn MR, LaCivita KA. Evaluation of total/near-total thyroidectomy in a short-stay hospitalization: safe and costeffective. Surgery 1995; 118: Moore FD. Oral calcium supplements to enhance early hospital discharge after bilateral surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glands. J Am Coll Surg 1994; 178: Sahai A, Symes A, Jeddy T. Short- stay thyroid surgery. Br J Surg 2005; 92: McHenry CR. Same-Day thyroid surgery: an analysis of safety, cost savings, and outcome. Am Surg 1997; 63: Mowschenson PM, Hodin RA. Outpatient thyroid and parathyroid surgery: A prospective study of feasibility, safety, and costs. Surgery 1995; 118: Cannizzaro MA, Caruso L, Costanzo M, Messina D, Sallemi R, Veroux M. La terapia chirurgica delle tireopatie in regime di One-Day-Surgery. Ann Ital Chir 2002; 73: Pisanu A, Piu S, Cois A, Uccheddu A. Hypocalcemia following total thyroidectomy: early factors predicting long-term outcome. G Chir 2005; 26: Payne RJ, Hier MP, Tamilia M, Mac Namara E, Young J, Black MJ. Sameday discharge after total thyroidectomy: the value of 6-hour serum parathyroid hormone and calcium levels. Head Neck 2005; 27: Steckler RM. Outpatient thyroidectomy: a feasibility study. Am J Surg 1986; 152: Schwartz AE, Clark OH, Ituarte P, Lo Gerfo P. Therapeutic controversy: thyroid surgery the choice. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Calò PG, Farris S, Tatti A, Piga G, Malloci A, Nicolosi A. Le urgenze in chirurgia tiroidea. Nostra esperienza. Chir Ital 2006; 58:

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