IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ISTITUTO Comprensivo di Carmagnola 23 gennaio 2017

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1 IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ISTITUTO Comprensivo di Carmagnola 23 gennaio 2017 Dott.ssa Alessandra Scalmani Psicologa-Psicoterapeuta

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5 DDAI Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (DSM III,)

6 Equivoci frequenti in relazione all ADHD Il bambino con ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla Il bambino ADHD è SEMPRE distratto e iperattivo Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto I bambini ADHD sono maleducati L ADHD scompare con l età L ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina

7 I SINTOMI NUCLEARI IPERATTIVITA IMPULSIVITA INATTENZIONE

8 DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA (ADHD) Sintomi Disattenzione Iperattività Impulsività Alessandra Scalmani

9 Disattenzione Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità Ridotte capacità esecutive (compiti, gioco, attività quotidiane) Difficoltà nel seguire un discorso Evitamento di attività che richiedono sforzo Interruzione di attività iniziate Perde spesso il materiale necessario per compiti e attività Alessandra Scalmani

10 Iperattività Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria Alessandra Scalmani

11 Impulsività Tendenza a interrompere gli altri e a intromettersi nei loro discorsi Difficoltà di controllo del comportamento Incapacità di inibire le riposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Alessandra Scalmani

12 I sintomi dell ADHD Continuum polo calmo-ben organizzato e polo irrequietodisattento (Sandberg, 1996; Epstein,1991) Diagnosi ADHD Calmo-organizzato Disattento-irrequieto SCALMANI ALESSANDRA

13 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM IV PRESENZA Persistente per almeno 6 mesi di (6 o più ) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi 1.Disattenzione 2.Iperattività-impulsività Alcuni dei sintomi di iperattività e impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (scuola, casa, relazioni).

14 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM IV Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (ad es. d.umore, d.d ansia, d. dissociativo o disturbo di personalità).

15 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM V (APA 2013) Un pattern persistente di inattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con l funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzata dal punto 1 e/o 2: 1.INATTENZIONE. 6 o più sintomi persistono per almeno 6 mesi con un intensità che contrasta con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività sociali, accademiche e occupazionali Nota: i sintomi non sono solo la manifestazione di un comportamento oppositivo, deviante, ostile o il risultato di un errata comprensione di un compito o un istruzione. Per gli adolescenti e gli adulti (dai 18 anni in su)sono richiesti almeno 5 sintomi. 1.IPERATTIVITA e IMPULSIVITA : sei o più dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un intensità che contrasta con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo ALESSANDRA conscalmani le attività sociali.

16 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM V (APA 2013) I sintomi di inattenzione e di iperattività erano presenti già prima dei 12 anni. Diversi sintomi di inattenzione o di iperattività-impulsività sono presenti in due o più contesti di vita (casa, scuola, lavoro, con amici, con parenti, in altre attività) Ci deve essere una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con o riducono la qualità del funzionamento sociale, accademico, occupazionale. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di altre malattie e disturbi mentali.

17 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-V (APA, 2013) SPECIFICARE se :In parziale remissione : quando i pieni criteri erano precedentemente soddisfatti, ma negli ultimi 6 mesi meno dei criteri pieni sono soddisfatti e i sintomi ancora risultano di impedimento al normale funzionamento sociale, accademico e occupazionale. Specificare l attuale severità: LIEVE: sono presenti pochi sintomi in più rispetto a quelli richiesti per fare diagnosi e i sintomi risultano di minimo impedimento per il funzionamento sociale e occupazionale MODERATO: i sintomi o l impedimento funzionale sono presenti tra il «lieve» e il «severo» SEVERO. Sono presenti più sintomi rispetto a quelli richiesti o diversi sintomi che sono particolarmente severi o i sintomi risultano di grande impedimento per il funzionamento sociale o occupazionale.

18 Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-V (APA, 2013) SPECIFICARE se : (F90.2) Sottotipo combinato: se sono soddisfatti entrambi i criteri A1 (inattenzione), A2 (iperattività impulsività) nei 6 mesi precedenti (F90.0) Sottotipo prevalentemente inattento: se sono soddisfatti i criteri A1, ma i criteri A2 (iperattività-impulsività) no, nei 6 mesi prima (F90.1) Sottotipo prevalentemente iperattivo-impulsivo: se sono soddisfatti i criteri A2, ma i criteri A1 no, nei 6 mesi precedenti

19 In altre parole I SiNTOMI Devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età Devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini dello stesso livello di sviluppo Devono essere presenti in diversi contesti (per es. famiglia e scuola) Si modificano con l età e possono durare tutta la vita Devono creare gravi problemi nella quotidianità

20 Alcune considerazioni La frequenza del disturbo è del 3-5% della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da paese a paese E più frequente nei maschi che nelle femmine con un rapporto di 3:1.

21 CLASSIFICAZIONE ADHD Biederman et al 2002 Sottotipi per genere 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% femmine maschi inatt iperatt comb

22 EZIOLOGIA :Modello integrato multifattoriale Neurochimica Fattori biologici ADHD Genetica Ambiente

23 Fattori genetici Alta prevalenza di ADHD e altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti Adozioni : maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi Studi sui gemelli monozigoti: concordanze di sintomi nei gemelli monozigoti maggiore che nei gemelli dizigoti SCALMANI ALESSANDRA

24 Fattori biologici Esposizione intrauterina ad alcol e nicotina Nascita pretermine e basso peso alla nascita Disturbi Cerebrali (Encefalite, Traumi, convulsioni) SCALMANI ALESSANDRA

25 Fattori ambientali Instabilità famigliare Conflitti genitoriali Scarsa competenza SCALMANI ALESSANDRA

26 ADHD E SINTOMI SECONDARI

27 Iperattivita motoria Impulsività Inattenzione Difficoltà relazionali Bassa autostima Difficoltà scolastiche

28 Difficoltà relazionali Emarginazione da parte dei coetanei Scarse amicizie durature Tendenza all isolamento Rapporti con bambini più piccoli o più instabili Incapacità di cogliere indici sociali non verbali

29 Bassa Autostima Demoralizzazione Scarsa fiducia in sé Solitudine Sentimenti abbandonici Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo,ecc Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale

30 ADHD e problemi scolastici Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica(58%; Cantwell e Satterfield,1978) Un alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%) Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%) Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%) (Da alcuni studi di Barkley,1990,1998)

31 Comorbilita STUDIO MTA (1999) Tic Ansia Dop Adhd Dist.condotta Umore

32 Comorbilità DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO (DOP, 30-40%) DISTURBO CONDOTTA (DC, 36%) Disturbo D ANSIA (25%) DISTURBO UMORE (32%) (Munir e al,1987)

33 Comorbilità : ADHD e DSA In alcune situazioni si può verificare anche una compresenza di uno o più disturbi dell apprendimento Secondo alcuni studi si parla del 50-80% dei casi (Lambert e Sandoval, 1989; Barkley, 1981), secondo altri nel 25-50% dei casi (Mayes et al.2000) a seconda dei criteri diagnostici. Da una ricerca americana (Barkley,1990) è emerso che da un campione di bambini ADHD il 21 % presentava problemi di lettura strumentale, il 26% un deficit di Ortografia e il 28% problemi nell area logico matematica.

34 Evoluzione dell ADHD Iperattività, impulsività si riducono L inattenzione e le difficoltà esecutive persistono (Acheman,1995; Hart,1995)

35 Evoluzione dell ADHD L ADHD cambia con l età Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE In particolare l ingresso alla scuola Primaria e il passaggio alla scuola secondaria di primo grado (medie) Con l adolescenza diminuisce soprattutto l iperattività ma possono sopraggiungere problemi di autostima e di tono dell umore Durante l età adulta permangono soprattutto problemi di disorganizzazione e pianificazione delle attività

36 ADHD in età prescolare Massimo grado di iperattività Comportamenti aggressivi Crisi di rabbia Litigiosità, provocatorietà Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti Disturbo del sonno

37 ADHD IN ETA PRESCOLARE (3-6 ANNI) Problemi specifici della diagnosi differenziale La diagnosi è più difficile poiché: Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili La richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare I sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitore-bambino oe particolarmente utile l osservazione comportamentale

38 ADHD in età scolare Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) Difficoltà scolastiche Possibile riduzione dell iperattività Evitamento di compiti prolungati Comportamento oppositivo-provocatorio

39 ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni: 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale 20% :permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

40 ADHD in adolescenza Disturbo dell attenzione :difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione). Riduzione del comportamento iperattivo(sensazione soggettiva di instabilità) Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale. Condotte pericolose Disturbi depressivo-ansiosi

41 ADHD in età adulta Difficoltà di organizzazione nel lavoro(strategie per il disturbo attentivo) Intolleranza della vita sedentaria Condotte rischiose Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

42 I TRATTAMENTI DELL ADHD

43 Psicoeducazione Farmacoterapia Terapia cognitivocomportamentale Terapie alternative Bambino Psicoeducazione Parent Training Famiglia Psicoeducazione Formazione Teacher training Scuola

44 La terapia multimodale La terapia multimodale è stata oggetto di uno studio importante, coordinato dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti, l MTA, il Multimodal study of Children with ADHD, in cui sono stati seguiti 579 bambini con ADHD, tra i 7 e i 9 anni, per circa 14 mesi e in cui sono state confrontate separatamente l efficacia di varie forme di trattamento del disturbo: 1. Trattamento psicoeducativo e comportamentale, parent-training, modificazione del comportamento e training sulle capacità sociali per bambini, training per insegnanti con interventi integrati nell ambito scolastico 2. Trattamento solo farmacologico 3. Trattamento combinato farmacologico ed educativo 4. Trattamento standard fornito dalle strutture di territorio, che per 2/3 dei pazienti, ha significato un trattamento con psicostimolanti

45 Da questo studio è emersa chiaramente la superiorità del trattamento multimodale nella terapia dell ADHD, soprattutto in presenza di comorbilità (80% dei casi). Senza contare che il trattamento esclusivamente farmacologico è sconsigliato dalle Linee Guida Europee (NICE) ed Italiane (SINPIA).

46 Alcuni studi hanno elaborato le principali tendenze comportamentali dei bambini /ragazzi che non sono stati sottoposti ad una terapia per curare il disturbo ADHD ABBANDONO SCOLASTICO (30-40%) POCHI O NESSUN AMICO (50-70%) SCARSO RENDIMENTO NEL LAVORO (70-80%) SVILUPPO DI COMPORTAMENTI ANTISOCIALI (40-50%) MAGGIOR USO DI TABACCO E DROGHE RISPETTO AI COETANEI GRAVIDANZE PRECOCI (40%) MALATTIE SEX TRASMESSE (16%) INCIDENTI AUTOMOBILISTICI CON >FREQUENZA DEPRESSIONE (20-30%) DISTURBI DI PERSONALITA DA ADULTI (18-25%)

47 NORMATIVA Il Registro Nazionale Italiano per l ADHD è uno strumento unico nel mondo ed è sostanzialmente una rete informatica gestita dall Istituto Superiore di sanità che serve a diagnosticare bambini e ragazzi con ADHD (Gazzetta ufficiale n.95 del ). Il Registro stabilisce un Protocollo Diagnostico e l equipe che prende in carico il bambino. Essa dovrebbe essere costituita da pediatra, neuropsichiatra infantile, psicologo, pedagogista (o assistente soc. o psicologo esperto in problemi di apprendimento), ma normalmente ci sono, assieme al neuropsichiatra infantile, più psicologi e si coinvolge il pediatra di famiglia. Sono indicati un certo numero di test e percorsi obbligatori per arrivare alla diagnosi e questi, con i relativi risultati, vanno riportati via telematica da personale medico sul registro.

48 Il Registro sancisce l importanza della collaborazione clinica scuolafamiglia per la corretta presa in carico del bambino dà precise indicazioni terapeutiche dove l eventualità della prescrizione farmacologica deve sempre essere integrata da un preciso programma terapeutico che coinvolge, oltre al bambino, i genitori, gli insegnanti e gli operatori sanitari.. Il Registro monitorizza il bambino (gli operatori sono collegati in rete con possibilità di comunicazione virtualmente immediata). Il MIUR già qualche anno fa ha sottolineato l importanza della collaborazione della scuola con le strutture sanitarie (cir ) La Circ del , nasce da un documento condiviso tra Associazioni, Società Scientifiche e Ministero della salute e dà indicazioni specifiche per bambini con ADHD.

49 Per la tutela dei ragazzi con ADHD ci sono ora diversi strumenti, il più importante è la Direttiva sui Bes, emanata dal MIUR il : «Strumenti di intervento per alunni con BES Bisogni Educativi Speciali e organizzazione territoriale per l inclusione» e sue successive integrazioni: Circolare 8 del 6 marzo 2013 Nota N del 27 giugno 2013 Nota n del 22 novembre 2013 Nota PROVE INVALSI 2014 Nota 3 giugno 2014 Esami di Stato Ciclo di Istruzione Non dimentichiamo che, quando l ADHD è in comorbilità con i DSA, possiamo usufruire della legge 170 del 2010 e le sue Linee Guida. Se la severità del quadro la giustifica, possiamo essere tutelati anche dalla legge 104 del I testi di queste normative sono reperibili sui siti istituzionali e sul sito dell AIFA Onlus che fornisce un servizio di consulenza ai propri iscritti:

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51 ADHD DISTURBO POLIGENETICO:determinato dal concorso di più geni I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkeley, 2001) I fratelli di bambini ADHD hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare ADHD Il rischio di ADHD in un gemello monozigote di un bambino affetto dal disturbo è tra 11 e le 18 volte superiore a quello di un fratello non gemello di un bambino con ADHD (Gillis,1992) Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che l ADHD sarebbe determinato per l 80% da fattori ereditari

52 Fattori di rischio (2) Condizioni socio-economiche svantaggiate Situazione psicologica familiare difficile Rapporto genitori figlio ADHD: genitori direttivi e critici verso i comportamenti del bambino (Barkley) Scarse risorse cognitive generali

53 ASPETTI NEUROANATOMICI DELL ADHD Corteccia prefrontale Sistema Limbico Gangli della base Cervelletto

54 Neuroanatomia: volume ridotto in adhd 1.Ginocchio del corpo calloso 2.Nucleo Caudato sx 3.Globo pallido 4.Cervelletto (lobuli VIII-X) 5.Prefrontale dx

55 AREE CEREBRALI E FUNZIONI COGNITIVE Corpo calloso: collegamento tra emisferi, trasmette le informazioni Nucleo Caudato: attenzione, apprendimento implicito Globo pallido :Apprendimento motorio emozioni e motivazione Cervelletto: coordinazione motoria, linguaggio, funzionamento cognitivo e sensoriale in genere Prefrontale destro: circuito attentivo deputato al controllo della vigilanza

56 Vie dopaminergiche coinvolte sinapsi dopaminergiche

57 MUTAZIONI NEL GENE PER IL RECETTORE DELLA DOPAMINA POSSONO RENDERE I RECETTORI MENO SENSIBILI ALLA DOPAMINA MUTAZIONI DEL GENE PER IL TRASPORTATORE DELLA DOPAMINA POSSONO RENDERE ECCESSIVAMENTE ATTIVI I TRASPORTATORI FACENDO IN MODO CHE ELIMININO LA DOPAMINA SECRETA PRIMA CHE ESSA ABBIA LA POSSIBILITA DI LEGARSI AGLI SPECIFICI RECETTORI SITUATI SU UN NEURONE ADIACENTE

58 GENI COOK (1995) i bambini ADHD hanno una maggiore probabilità di presentare una particolare variante del gene per il trasportatore (carrier responsabile del trasporto e del re-uptake) della dopamina (DAT1) Gerald(1996) : nei bambini affetti da ADHD era particolarmente abbondante una variante del gene per i recettori di dopamina D2 e D4, il cui polimorfismo giustificherebbe le varianti cliniche dell ADHD

59 LA DIAGNOSI

60 LA VALUTAZIONE DELL ADHD IL COLLOQUIO CON I GENITORI L OSSERVAZIONE LA SOMMINISTRAZIONE

61 IL COLLOQUIO CON. GENITORI Anamnesi e raccolta dati; Vissuti dei genitori; Esemplificazione di situazioni-problema Intervista libera o semistrutturata (pro-contro) BAMBINO Idee del bambino circa la figura del clinico Consapevolezza e vissuti del problema Eventuali attribuzioni di cause

62 L osservazione L osservazione a casa (i genitori) L osservazione a scuola (insegnanti e/o psicologo) Il contesto strutturato del rapporto «uno a uno»

63 Le scale di valutazioni SCHEDE SDA I-G-B (insegnante, genitore, bambino) Schede SCOD Insegnanti e genitori (Marzocchi) COM Insegnanti e genitori (Cornoldi et al.) SCALE CONNERS (Conners e Achenbach) IPDDAI E IPDDAG (per l identificazione precoce dei bimbi a rischio di ADHD)

64 LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA La valutazione dovrebbe includere almeno. Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive (test di impulsività) Capacità di inibizione di risposte errate Test di attenzione sostenuta e shift Test di pianificazione Test che richiedano l uso flessibile di strategie, il monitoraggio e l autocorrezione

65 I MODELLI CULTURALI INFLUENZANO L ADHD Ritmi di vita sfrenati Conseguenze : Desiderio di soddisfazione immediata, incapacità di attendere la gratificazione Costumi sociali «usa e getta», compra ora e paghi dopo, consumare subito il prodotto Tutto ciò ha ripercussioni sull autocontrollo e sull esperienza personale

66 APPRENDIMENTO NEI DSA E NELL ADHD ADHD Non usano strategie di studio Deficit di inibizione delle informazioni irrilevanti Scarso monitoraggio apprendimento Difficoltà di comprensione per problemi di memoria di lavoro DSA Lettura strumentale lenta e non accurata Difficoltà di naming di materiale verbale Difficoltà di comprensione del testo per problemi strumentali

67 ADHD e DSA DSA- ADHD :Scarsi risultati scolastici a scuola inducono scarsa motivazione, quindi disattenzione e iperattività ADHD -> DSA: i sintomi dell ADHD causano basse prestazioni scolastiche ADHD - DSA esiste una comorbilità a causa di un generalizzato deficit di attenzione

68 I test IL TEST DELLE CAMPANELLE TORRE DI LONDRA BIA (BATTERIA ITALIANA PER L ADHD)

69 I test

70 INDICI PREDITTIVI DEL FUTURO FAMIGLIARITA COMORBILITA AMBIENTE FAMILIARE E SCOLASTICO ATTEGGIAMENTO DEGLI INSEGNANTI E DEI GENITORI ABILITA COGNITIVE DI BASE INTERVENTI PSICO-EDUCATIVI

71 Il modello di Barkley (1997) Meccanismi di inibizione MEMORIA DI LAVORO Autoregolazione dell emozione DISCORSO INTERIORIZZATO Ricostruzione COMPORTAMENTO

72 Il modello di Barkley (1997) Memoria di lavoro : creare una percezione del passato e da questa una percezione del futuro Discorso interiorizzato: Parlare a noi stessi e usare tale abilità per controllare il nostro comportamento Autoregolazione dell emozione: separare l emozione dai fatti che l hanno provocata Ricostruzione: dividere l informazione o i messaggi in arrivo in più parti e ricombinarli in nuovi messaggi in uscita e risposte.

73 RIDOTTO GRADIENTE DI ATTESA La manifestazione comportamentale è l avversione ad attendere che si esprime con iperattività motoria per ridurre la sensazione di attesa Riduzione dell efficacia del rinforzo nel caso in cui comportamento e rinforzo sono più distanti temporalmente Come base neuroanatomica potrebbe essere coinvolto il nucleo Accubens (OLTRE A STRIATO E CERVELLETTO)

74 Delay Aversion Gli ADHD non sono in grado di tollerare l attesa Preferiscono un oggetto di valore inferiore, ma immediato rispetto ad uno di maggior valore, ma dilazionato I sintomi sono meccanismi compensativi per ridurre la percezione temporale che li distanzia dal rinforzo Deficit di inibizione (stop task) e DELAY AVERSION sono due meccanismi indipendenti Sonuga Barke (1996)

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76 GRAZIE PER L ATTENZIONE! alessandrascalmani@virgilio.it