Note. della Conferenza dei Sindaci dell Ulss n 2 di Feltre al PSSR

Transcript

1 Note della Conferenza dei Sindaci dell Ulss n 2 di Feltre al PSSR In merito al parere richiesto sul P.S.S.R. facciamo alcune considerazioni preliminari, vista la complessità dello stesso, l impatto e le ricadute della programmazione regionale sul sistema territoriale sanitario regionale del cosiddetto Patto per la salute. CONSIDERAZIONI Premesso che i principi di fondo previsti sul documento sono condivisibili, quali: 1. la responsabilità pubblica della tutela della salute; 2. l equità di accesso ai servizi sanitari; 3. la globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno; 4. il finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale, va rimarcato che tali principi, per aver efficacia, devono avere riscontro anche e principalmente nelle politiche territoriali, al fine di non fare una scelta di tipo accademico. 1) viene mantenuta, valorizzata e potenziata la logica dell integrazione socio-sanitaria, dando vita ad una corresponsabilizzazione sempre più solida e più precisa tra comunità locale da un lato e regione e Ulss dall altro, attraverso: a ) la strutturazione di condivisi patti di comunità, b ) l avvio di un sistema di deleghe funzionali, c ) una relazione biunivoca tra risorse disposte, responsabilità di governance e valutazione di risultato; 2) mentre la riorganizzazione del presidio ospedaliero e della filiera della sanità in generale viene proposta secondo linee applicative già chiare e delineate, viene lasciato ampio spazio all elaborazione e costruzione di un nuovo modello di intervento territoriale; 3) l organizzazione di un nuovo sistema sanitario e socio-sanitario che promuove ancor più l assistenza (sanitaria, socio-sanitaria e sociale) a livello territoriale, deve prevedere il rafforzamento del governo del territorio. In merito a queste considerazioni si osserva, tuttavia, che: 1) non è definito in modo chiaro il sistema uniforme di deleghe delle funzioni che si intende sostenere, seppur nella nostra Ulss tale sistema sia già una realtà consolidata. Va quindi definito in modo più puntuale l assetto complessivo delle deleghe di funzioni socio-sanitarie con riferimento sia alle materie, sia alle dimensioni ottimali da coordinare con il nuovo assetto degli Enti territoriali. Mentre vengono sostenuti senza riserve gli ospedali di riferimento ( abitanti) con alte specialità, sulle strutture di rete ( abitanti) dove sono collocati i nostri ospedali, la politica fa scelte residuali. 1

2 Dovrebbe essere previsto che anche negli Ospedali di rete o comunque non di capoluogo provinciale trovino allocazione alcune specialità con valenza sovra Ulss, laddove vi siano consolidate eccellenze e punti di riferimento più ampi del bacino territorialmente definito. 2) Ragionare in termini di modelli regionali per l organizzazione sociosanitaria territoriale, induce a un pensiero in merito alle specificità territoriali, soprattutto montane, in cui la coniugazione di modello standard/costi standard può dimostrarsi non adeguato, non sufficiente o, addirittura, inefficace sulla base dei risultati raggiunti ed inefficiente in riferimento ai costi. Ribadita nel Piano l impostazione sul federalismo, caposaldo su cui riformare il sistema, il superamento del meccanismo di finanziamento sulla base della spesa storica e l introduzione dei costi standard sono da prevedere sia per la parte sanitaria che per quella socio-sanitaria. In questa sede deve essere precisato che il principio è condivisibile quando i trasferimenti pubblici siano certi ed adeguati. I finanziamenti per costi standard devono tener conto: 1) della conformazione territoriale e demografica della nostra Ulss; 2) questa va correlata alla insufficienza ed onerosità di diffusione di adeguate infrastrutture fisiche e informatiche (digital divide) che riduce le possibilità di accesso centrale e/o di efficiente erogazione territoriale se misurata su parametri costruiti in altre situazioni; 3) dell effettiva utenza servita in particolare con riferimento alle aree confinanti la cui popolazione afferisce con continuità ai servizi di questa Ulss ed alle fluttuazioni stagionali che indeterminati periodi accrescono la popolazione che necessita di assistenza Andrebbe previsto un meccanismo che funge da garanzia per l erogazione di funzioni individuate in zone disagiate, componendo il finanziamento in parte per abitante/costo standard, parte minimo garantito per funzione che richiede comunque una dotazione di base incomprimibile. La declinazione federalista sul versante non economico richiede, inoltre, una particolare flessibilità nel modello programmatorio e operativo e una altrettanto particolare attenzione alla dinamica dei costi, rapportata alla uniformità regionale riguardo al regime delle prestazioni erogabili; 3) Deve essere garantita l autonomia dell Ulss n 2 di Feltre in ragione della specificità del territorio montano, disagiato, fragile per la dispersione territoriale in condizioni orografiche difficili e con un elevato tasso di invecchiamento, nonché per la capacità di collaborazione dimostrata con le zone di confine, in particolare il Primiero con cui sono vigenti rapporti strutturati ed impegnativi di collaborazione sia di livello regionale che di Aziende Ulss. Deve essere confermata e valorizzata la cooperazione transfrontaliera con il Primiero sia per la Convenzione generale tra le Regioni sia per la Convenzione specifica di ambito ospedaliero tra le Aziende sanitarie per le attività territoriali. 4) Va inoltre rilevato come non sia pensabile mettere in campo il potenziamento delle strutture extra ospedaliere senza coinvolgere i territori interessati. In particolare ci soffermiamo sul principio di specificità delle zone montane dove emergono delle criticità sulla tenuta dei servizi, che non possono essere misurati solo attraverso i costi standard, parametri sui quali il resto della regione, essendo popolosa e pianeggiante può essere maggiormente garantita. 2

3 E evidente che non c è alcuna esplicita nota di riconoscimento del differenziale montagna. Solo il dimensionamento del distretto ha una previsione di deroga, non l organizzazione di servizi o forme associative di supporto. Anche per le forme associative dei MMG va data la possibilità di sperimentare differenti assetti organizzativi, laddove lo schema tipico si riveli inadeguato o impraticabile ai fini di un miglioramento erogativo verso l utenza. 5) Deve essere consolidata l attuale composizione della Direzione generale (ex L.R. 56/94 e L.R. 11/01) prevedendo una intensa collaborazione tra questa e l Esecutivo della Conferenza dei Sindaci. Inoltre, il dispositivo del sistema di governo aziendale per il territorio non è definito in termini precisi, laddove compiti e funzioni delineati possono ingenerare confusioni di attribuzione o sovrapposizioni in aree di intervento. Devono essere previsti, accanto al Direttore del territorio, figure apicali di unità complesse, o semplici, secondo dimensioni e/o complessità di funzioni, almeno per le Aree previste dal DPCM 2001 dei Lea per l integrazione socio-sanitaria (ad es. Cure primarie Consultorio familiare e Tutela minori Disabilità assistenza Anziani n.a. Assistenza domiciliare ) 3

4 Sintesi delle affermazioni salienti del PSSR La proposta di PSSR indica quale approccio alla salute del cittadino la via dell ospedale e quella del territorio (ambedue ovviamente in una logica di integrazione socio-sanitaria): vengono mantenuto il direttore della funzione ospedaliera e introdotta la figura di direttore della funzione territoriale. Strumenti di programmazione: PAL (strumento strategico di programmazione dell azienda) viene ad includere PZ e PALCP (pag.98) Strumento gestionale: budget ospedaliero e budget territoriale Il maggior investimento nel territorio trova risorse nella riconversione di strutture ospedaliere e nella ri-allocazione funzionale del personale ospedaliero (pag. 46) Nella declinazione operativa di questi due ambiti (ospedale e territorio), sembra essere dedicata molta attenzione all aspetto territoriale, che dovrebbe essere potenziato affinché la riconversione della sanità (determinata da LEA, LIVEAS, applicazione costi standard, maggiore efficienza della spesa pag. 100) non abbia ripercussioni negative sui servizi ai cittadini. Questi ultimi verranno semplicemente orientati verso l ospedale laddove vi è acuzie o post-acuzie e verso il territorio laddove vi è cronicità o, comunque, necessità altre gestibili a livello territoriale/domiciliare. La programmazione e la gestione associata dei servizi sociali dei comuni e dei servizi sociosanitari delle aziende Ulss, si concretizza nel Piano di zona. (pag. 70) L Aulss dovrà assumere ruolo di coordinamento del sistema dei servizi promuovendo strategie di razionalizzazione tra il sistema sociale e quello sanitario. (pag. 70) Il punto cardine della gestione dei bisogni dell individuo, è il distretto socio-sanitario in accordo con la comunità: i comuni programmano e attuano servizi sociali e socio-sanitari (Conferenza dei Sindaci), il Distretto socio-sanitario assume funzione di committenza-governo e produzione-erogazione di servizi. (pag ) Gli ambiti di competenza del distretto diventano (pag. 42): assistenza primaria (da forme associative di MMG a medicine di gruppo integrate), cure domiciliari (sanitarie e sociali, 7 giorni su 7, coinvolgendo i comuni), assistenza specialistica e cure palliative, assistenza residenziale e semiresidenziale (patrimonio preservato ed adeguato alle nuove necessità assistenziali ed economiche, modifica LR 22/02), strutture di ricovero intermedie (ospedale di comunità unità riabilitativa territoriale). 1 distretto ogni (fatte salve eventuali specificità da definire in accordo tra Regione e Aulss, sentita la Conferenza dei Sindaci), rispetto a LR 56/94 che ne prevedeva 1 ogni Indipendentemente dal numero di distretti compresi in un Aulss, vi sarà un direttore, unico responsabile dell intera funzione territoriale, nominato dal direttore generale che risponde alla direzione generale stessa delle risorse e degli obiettivi assegnati. (pag. 37) La sostenibilità dei servizi socio-sanitari è data da: fondo sociale regionale, FRNA, quote capitarie dei comuni, fondo sanitario in quote capitarie, compartecipazione utenti, fondo sociale di solidarietà tra comuni. Quest ultimo assume un significato di particolare rilievo rispetto all assunzione di corresponsabilità di tutti i Comuni in relazione alle esigenze dei propri territori ed alla sostenibilità di oneri, a volte particolarmente gravosi, soprattutto da parte dei Comuni di piccole dimensioni. DELEGHE Vincolo di gestione associata dei servizi per comuni con meno di abitanti (sopra i sono 13 in Veneto). Pag. 70 Municipalizzate solo per ambiti comunali da abitanti in su art. 20 comma 13 manovra finanziaria

5 Obbligo di delega (L. 42/09 "Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione") per le funzione fondamentali (funzioni generali di amministrazione, di gestione e di controllo, nella misura complessiva del 70% delle spese come certificate dall'ultimo conto del bilancio disponibile alla data di entrata in vigore della presente legge; funzioni di polizia locale; funzioni di istruzione pubblica, ivi compresi i servizi per gli asili nido e quelli di assistenza scolastica e refezione, nonché l'edilizia scolastica; funzioni nel campo della viabilità e dei trasporti; funzioni riguardanti la gestione del territorio e dell'ambiente, fatta eccezione per il servizio di edilizia residenziale pubblica e locale e piani di edilizia nonché per il servizio idrico integrato; funzioni del settore sociale) per i comuni sotto i abitanti. Deve essere rafforzata la gestione associata in delega allulss o mediante convenzioni di settore per ambiti maggiori dei piccoli Comuni. Vale quanto detto prima riguardo la necessità che sia ridefinito l assetto generale delle deleghe specie per il socio-sanitario. SPECIFICITA MONTAGNA AULSS con un bacino compreso tra i e i abitanti presentano le migliori performance configurandosi quale dimensione ottimale a cui tendere (pag. 35) Ospedale capoluogo di provincia (specialità di base, di medio livello, di alta specialità+suem+trasfusionale), ospedale di rete ogni abitanti (specialità di base e di medio livello), ospedale nodo della rete monospecialistico. Si parla esplicitamente di deroghe, su specificità da definire, solo in riferimento alla dimensione del distretto (1 ogni ), mentre per quanto concerne il bacino Aulss e per i presidi ospedalieri suddivisi nelle tre tipologie, non vi è accenno a nessun tipo di deroga su specificità. FINANZIAMENTI (pag. 100 e seguenti) I finanziamenti non verranno erogati più su base di spesa storica, ma sulla base dei costi standard (ancora da definire). Dal punto di vista della distribuzione qualitativa dei costi d esercizio, i parametri obiettivo sono i seguenti: - assistenza territoriale 51%; - assistenza ospedaliera 44%; - attività di prevenzione 5%. Il riparto delle risorse destinate al finanziamento dei LEA può avvenire attraverso due modalità: a) finanziamento in base a quota capitaria: si tratta di una modalità di riparto che, per ciascun Livello di Assistenza, finanzia i fabbisogni standard valorizzati in base alla popolazione assistita, opportunamente pesata in ragione dell età. Il fabbisogno medio pro capite è definito in base allo standard di fabbisogno ragionevolmente conseguibile, per ciascun livello assistenziale; b) finanziamento a funzione: tale modalità di riparto viene utilizzata, residualmente, per finanziare costi non direttamente correlabili al fabbisogno, ma al funzionamento di servizi a valenza sovra aziendale o regionale, per i quali il sistema di compensazione tra Aziende (mobilità) non consente la corretta remunerazione dei costi. Il finanziamento a funzione viene definito sulla base di costi standard di funzionamento dei servizi. Per le Aziende ULSS il finanziamento su quota capitaria sarà costruito prevalentemente su standard di costo ossia sull individuazione, a livello regionale, delle migliori performance realizzate nelle Aziende ULSS in termini di costo/beneficio. Il mancato raggiungimento dell equilibrio economico di bilancio in relazione alle risorse negoziate costituisce causa di risoluzione del contratto del Direttore Generale. 5

6 6