QUESTIONARIO SULLA SALUTE DEL BAMBINO MODULO PER I GENITORI CHQ PF50 ISTRUZIONI

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1 CODICE DEL PAZIENTE QUESTIONARIO SULLA SALUTE DEL BAMBINO MODULO PER I GENITORI CHQ PF50 ISTRUZIONI 1. Questi fogli contengono domande riguardanti la salute e il benessere del suo bambino. Le sue risposte non verranno divulgate. 2. Scegliere di non rispondere non influirà sull attenzione e le cure che vi verranno rivolte. 3. Risponda alle domande annerendo la casella corrispondente. 4. Alcune domande possono sembrare simili ma ognuna è diversa. Alcune domande riguardano problemi che il suo bambino potrebbe non avere: per noi è importante sapere anche questa. Per favore risponda a tutte le domande. 5. Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Se non sa come rispondere ad una domanda, scelga la risposta che le sembra più adatta o aggiunga un commento a lato. 6. Ogni commento verrà letto pertanto non esiti a scrivere tutte le osservazioni che ritiene opportuna. Sezione N. 1: LA SALUTE DEL SUO BAMBINO IN GENERALE 1.1 In generale, pensa che la salute del suo bambino sia: Ottima Molto buona Buona Così-così Scadente Sezione N. 2: LE ATTIVITA FISICHE DEL SUO BAMBINO Le prossime domande le chiedono di parlare delle attività fisiche che il suo bambino potrebbe fare durante la giornata. 2.1 Durante le ultime 4 settimane, problemi di salute hanno il suo bambino in alcune delle seguenti attività? Si, Si Si No a. Fare cose che richiedono molta energia come giocare a pallone o correre? b. Fare cose che richiedono abbastanza energia come andare in bicicletta o pattinare? c. Attività che richiedono impegno fisico come andare a spasso per il vicinato, andare al parco giochi o a scuola? d. Camminare per un isolato o salire una rampa di scale? e. Piegarsi o alzarsi? f. Prendersi cura di sé ad esempio mangiare, vestirsi, lavarsi o andare in bagno?

2 Sezione N. 3: LE ATTIVITA QUOTIDIANE DEL SUO BAMBINO 3.1 Durante le ultime 4 settimane, in che modo difficoltà EMOTIVE o problemi di COMPORTAMENTO hanno il suo bambino nello svolgimento delle attività scolastiche o nei giochi con i compagni? Si, Si Si No a. Limitato nel TIPO di attività scolastiche o nei giochi con i compagni che svolge di norma b. Limitato nella QUANTITA di tempo che in genere dedica alle attività scolastiche o ai giochi con i compagni c. Limitato nell ESECUZIONE delle attività scolastiche o nei giochi con i compagni (richiedono uno sforzo maggiore del solito) 3.2 Durante le ultime 4 settimane, problemi di SALUTE FISICA hanno il suo bambino nello svolgimento delle attività scolastiche o nei giochi con i compagni? Si, Si Si No, a. Limitato nel TIPO di attività scolastiche o nei giochi con i compagni che svolge di norma b. Limitato nella QUANTITA di tempo che in genere dedica alle attività scolastiche o ai giochi con i compagni Sezione N. 4: DOLORE Durante le ultime 4 settimane, quanto dolore o fastidio ha avuto il suo bambino? Nessuno Pochissimo Poco Abbastanza Molto Moltissimo 4.1 Durante le ultime 4 settimane, con che frequenza il suo bambino ha avuto dolore o fastidio? Mai Una volta o due Qualche volta Abbastanza spesso Molto spesso Quasi tutti i giorni/tutti i giorni 2

3 Sezione N. 5: COMPORTAMENTO Di seguito troverete una lista che descrive il comportamento dei bambini o i problemi che possono avere di tanto in tanto. 5.1 Durante le ultime 4 settimane, con che frequenza il suo bambino ha presentato i seguenti comportamenti? Molto spesso Abbastanza spesso A volte Quasi mai Mai a. Ha litigato spesso b. Ha avuto difficoltà a concentrarsi o a prestare attenzione c. Ha mentito o imbrogliato d. Ha rubato oggetti dentro o fuori di casa e. Ha fatto i capricci o è stato irascibile 5.2 Rispetto ad altri bambini della stessa età, o in generale, direbbe che il comportamento del suo bambino è: Ottimo Molto buono Buono Discreto Cattivo Sezione N. 6: BENESSERE Le seguenti frasi riguardano l amore dei bambini. 6.1 Durante le ultime 4 settimane, quante volte il suo bambino: Sempre Spesso Qualche volta Quasi mai Mai a. Ha avuto voglia di piangere? b. Si è sentito solo? c. È stato nervoso? d. Si è mostrato infastidito o arrabbiato? e. È stato allegro? 3

4 Sezione N. 7: STIMA DI SE Le domande seguenti riguardano quanto il suo bambino è soddisfatto di sé, della scuola e degli altri. Le può essere d aiuto pensare a come gli altri bambini della stessa età del suo si sentano a questo proposito. 7.1 Durante le ultime 4 settimane, quanto pensa che il suo bambino si sia sentito soddisfatto riguardo a: Molto Abbastanza Né soddisfatto, Abbastanza Molto soddisfatto soddisfatto né insoddisfatto insoddisfatto insoddisfatto a. Le sue capacità scolastiche? b. Le sue abilità atletiche? c. Le sue amicizie? d. Il suo aspetto? e. I suoi rapporti in famiglia? f. La sua vita in generale? Sezione N. 8: LA SALUTE DEL SUO BAMBINO Le prossime affermazioni riguardano la salute in generale. 8.1 Quanto sono vere o false le seguenti affermazioni a proposito del suo bambino? Completamente In gran parte Non so In gran parte Completamente Vero vero falso falso a. Il mio bambino sembra essere meno sano rispetto ad altri che conosco b. Il mio bambino non è mai stato seriamente malato c. Quando c è qualche malattia in giro il mio bambino di solito la prende d. Mi aspetto che il mio bambino abbia una vita molto sana e. Mi preoccupo della salute del mio bambino più di quanto altri genitori si preoccupino della salute dei loro 8.2 Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe la salute del suo bambino oggi? Molto migliorata Abbastanza migliorata Come un anno fa Abbastanza peggiorata Molto rispetto ad 1 anno fa rispetto ad 1 anno fa rispetto ad 1 anno fa peggiorata rispetto ad 1 anno fa 4

5 Sezione N. 9: LEI E LA SUA FAMIGLIA 9.1 Durante le ultime 4 settimane, quanta preoccupazione o ansia ha avuto per: Nessuna Molto poca Un po Abbastanza Parecchio a. La salute fisica del suo bambino b. Lo stato d animo o il comportamento del suo bambino c. La capacità di fare attenzione o di imparare del suo bambino 9.2 Durante le ultime 4 settimane, la quantità di tempo che in genere LEI dedica alle sue esigenze ha subito una LIMITAZIONE per: Si, Si Si No, a. La salute fisica del suo bambino b. Lo stato d animo o il comportamento del suo bambino c. La capacità di fare attenzione o di imparare del suo bambino 9.3 Durante le ultime 4 settimane, con che frequenza la salute o il comportamento del suo bambino: Molto spesso Abbastanza A volte Quasi mai Mai spesso a. Ha le attività che avreste potuto fare come famiglia? b. Ha interrotto le attività familiari quotidiane (mangiare a tavola, guardare la televisione)? c. Ha la vostra possibilità come famiglia di organizzare qualcosa all ultimo momento? d. Ha causato tensioni o conflitti in casa? e. È stato fonte di disaccordo o litigio in famiglia? f. Vi ha costretto a cancellare o cambiare i vostri piani (personali o di lavoro)all ultimo momento? 9.4 A volte in famiglia possono esserci difficoltà ad intendersi. Non sempre si è d accordo e ci si può arrabbiare. In generale, come giudicherebbe la capacità della sua famiglia di andare d accordo? Ottimo Molto buono Buono Discreto Cattivo 5