RICHIESTA RICALCOLO CONSUMI PER PERDITA OCCULTA DA IMPIANTO INTERNO

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Ornella Longhi
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Spett.le Acque Vicentine S.p.A. Viale dell Industria, 23 36100 Vicenza posta@acquevicentine.it DATI DEL RICHIEDENTE Io sottoscritto/a tel. cell.

1 Spett.le Acque Vicentine S.p.A. Viale dell Industria, Vicenza DATI DEL RICHIEDENTE Io sottoscritto/a tel. cell. (obbligatorio uno dei due dati) in qualità di: intestatario del contratto di somministrazione del Servizio Idrico Integrato; se l intestatario/a è deceduto/a erede di, intestatario/a del contratto di somministrazione; se persona giuridica: legale rappresentante di, intestatario/a del contratto di somministrazione; Se la presente richiesta è collegata ad un altra istanza già presentata (reclamo, richiesta di rettifica di fatture, richiesta di informazioni), indicare il codice di rintracciabilità assegnato PUNTO DI FORNITURA (indirizzo utenza) Via n Comune CAP Codice Cliente n Contratto n Matricola contatore (è riportata sulla ghiera metallica che circonda il quadrante) DICHIARO 1. che si è verificata una perdita occulta dell impianto acquedottistico privato di seguito descritta: MDAC/35.02 Pag. 1 di 5

2 2. che la riparazione è stata eseguita in data (obbligatorio) 3. che la lettura del contatore, rilevata alla data di avvenuta riparazione della perdita, risulta pari a mc (obbligatorio). Allegare fotografia della lettura al momento della riparazione; qualora non fosse disponibile, allegare fotografia della lettura attuale con matricola del contatore leggibile. DICHIARO INOLTRE di essere a conoscenza che la valutazione della presente richiesta di ricalcolo per perdita occulta verrà eseguita in base all art. 38 del vigente Regolamento di Acquedotto dell A.A.T.O. Bacchiglione, ora Consiglio di Bacino Bacchiglione; di essere a conoscenza che sono considerate occulte le perdite di acqua dovute a rotture di impianti interrati o incassati nella muratura o nel conglomerato cementizio; di essere a conoscenza che non sono considerabili occulte le perdite direttamente visibili anche qualora provenienti da impianti o tubazioni collocate all interno di pozzetti o vani ispezionabili, quelle dovute al malfunzionamento di rubinetti, di cassette wc, di impianti di pompaggio o di altre apparecchiature ad utilizzo di acqua che possono essere dall utente in ogni momento ispezionate e manutentate a garanzia della loro corretta funzionalità (come ad esempio frigoriferi, fabbricatori di ghiaccio, bruciatori, condizionatori, ugelli irrigatori, spillatori di bevande ed altri accessori collegati all impianto idrico); di essere a conoscenza che Acque Vicentine si riserva di effettuare un eventuale accertamento sul posto per verificare quanto dichiarato dal Cliente. di avere provveduto in proprio alla riparazione della perdita Indicare breve descrizione dei lavori eseguiti ed elenco dei materiali impiegati di essermi avvalso di ditta specializzata per la riparazione della perdita MDAC/35.02 Pag. 2 di 5

3 CHIEDO il ricalcolo dei consumi per perdita occulta sulla base di quanto sopra dichiarato. RICHIESTA DI RICALCOLO FATTURA Fattura oggetto di ricalcolo n del di per chi paga con bollettino: è stata pagata la fattura NO SI per chi ha la domiciliazione bancaria (mandato SEPA): è stato revocato il pagamento della fattura NO SI data revoca richiesta alla propria banca (obbligatorio) Nel caso non venisse indicata l avvenuta revoca del pagamento, l importo della fattura insoluta sarà sollecitata con le modalità previste. Sono a conoscenza che in caso di ritardato pagamento della fattura, saranno applicati gli interessi di mora. DATI PER ACCREDITO In caso di importo a credito, chiedo che mi venga corrisposto: con bonifico bancario, su conto corrente intestato a Cognome e nome (o ragione sociale) codice fiscale o partita iva IBAN Banca d appoggio con assegno, da inviare al seguente indirizzo Presso: Via n Comune CAP In caso non venisse effettuata alcuna scelta o i dati per l accredito risultassero incompleti, Acque Vicentine provvederà al rimborso con assegno intestato al titolare del contratto, inviandolo all indirizzo di spedizione della bolletta. Acque Vicentine si riserva di verificare i pagamenti pregressi prima di procedere ad eventuali rimborsi. Il sottoscritto allega copia del proprio documento d identità (attenzione: in mancanza di documento non potremo procedere all eventuale rimborso). In caso di importo a debito, Acque Vicentine indicherà nella lettera di riscontro le modalità di pagamento. MDAC/35.02 Pag. 3 di 5

4 ALLEGATI DA PRESENTARE 1. Dichiarazione della ditta specializzata attestante avvenuta riparazione, completa di indicazione del luogo e data dei lavori, dei materiali utilizzati e descrizione degli interventi eseguiti; 2. eventuale copia della fattura dell impresa idraulica relativa ai lavori di riparazione della perdita o, nel caso di riparazione eseguita in proprio, copia dello scontrino fiscale per acquisto materiali; 3. documentazione fotografica della perdita e della riparazione. Tutti i dati sono obbligatori. Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte e corredato dagli allegati indicati, altrimenti non potremo procedere alla definizione della richiesta. Data Firma del Richiedente Per ogni chiarimento è a disposizione il nostro servizio clienti al numero verde (dal lunedì al venerdì , sabato ). MDAC/35.02 Pag. 4 di 5

5 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DELLA DITTA SPECIALIZZATA Io sottoscritto Legale Rappresentante della ditta con sede legale in via in Comune di ( ), dichiara di aver eseguito per conto di presso l immobile sito in via in Comune di ( ), il giorno la riparazione della perdita. Indicare tipologia ed ubicazione della rottura Indicare breve descrizione dei lavori eseguiti ed elenco dei materiali impiegati Data Firma e timbro ditta specializzata MDAC/35.02 Pag. 5 di 5

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