La pratica professionale del medico del lavoro tra norme, prove scientifiche ed etica professionale: un esperienza sul campo

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1 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, PI-ME, Pavia 2010 G. Franco, E. Mora La pratica professionale del medico del lavoro tra norme, prove scientifiche ed etica professionale: un esperienza sul campo Dipartimento di Medicine e delle Specialità mediche, Università di Modena e Reggio Emilia, Modena RIASSUNTO. Premesso che la qualità dell assistenza consiste nel grado al quale i servizi aumentano la probabilità di ottenere un impatto positivo sulla salute in linea con le norme, le prove scientifiche e i valori, lo studio ha lo scopo di descrivere una serie di interventi di qualità della pratica professionale del medico del lavoro. Poiché le norme di legge impongono che la pratica professionale sia basata su prove scientifiche e rispettosa del codice etico, ogni dilemma deve essere valutato sulla base dei principi di beneficialità, autonomia e giustizia. I risultati degli interventi descritti dimostrano che le decisioni prese in base a un processo che tenga conto delle prove scientifiche hanno un impatto in linea con norma e valori etici. Parole chiave: qualità, salute occupazionale, legislazione, etica. ABSTRACT. OCCUPATIONAL HEALTH PRATICTICE AMONG LAW, EVIDENCE AND ETHICS: A FIELD STUDY. Background. Quality in health care is defined as the degree to which health services increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with the law, the evidence and the ethical values. Materials and Methods. The paper aims at providing a framework in which the concept of quality is applied in the field of occupational health by analysing real-life decisions. Results. The Italian law states that the practice must be evidence-based and respectful of the code of ethics, emphasizeing that the practice should be relevant, knowledgebased, sound and appropriate. Any dilemma should be dealt according to the ethical principles of beneficience, autonomy and justice. Both the law and the code require that the practice is based on the available evidence. Results show that decisions in selected cases can be made according the above mentioned criteria. Conclusion. Decisions made on the basis of a process founded on scientific evidence result in effective and high-quality outcomes respectful of both law and ethics. Key words: quality, Occupational health physician, legislation, ethics. Introduzione Da tempo l ILO ha affermato l esigenza che gli interventi di tutela della salute dei lavoratori siano orientati alla qualità, intesa come il grado al quale l erogazione di servizi a singoli individui e a popolazioni aumenta la probabilità di realizzarsi un esito desiderabile (19). Si definiscono di buona qualità le prestazioni che migliorano lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute (efficacia), si sviluppano nell ambito di conoscenze e tecnologie nei limiti di risorse disponibili (efficienza), rispondono in modo pertinente ed equo ai bisogni dei singoli e della collettività (equità), rispettano i principi etici (etica) e soddisfano le parti interessate (utenti, operatori, amministratori, politici) (17). Ciò comporta la necessità di acquisire molteplici competenze (5) in grado di consentire decisioni finalizzate all erogazione di prestazioni efficaci (10). Obiettivo del contributo è l analisi della relazione tra norme alle quali il medico del lavoro deve attenersi, valori etici ai quali il medico deve aderire e informazioni da utilizzare in modo coscienzioso, giudizioso ed esplicito per prendere decisioni. Materiali e metodi Lo studio ha identificato una varietà di casi che richiedevano al medico del competente di prendere una decisione finalizzata all attuazione di un intervento: 2 casi richiedevano la formulazione di un giudizio di idoneità con limitazioni o prescrizioni (4, 20), 2 casi prevedevano l attuazione di interventi di screening (2, 15), 1 caso consisteva nell adozione di un intervento di prevenzione primaria (16) (tabella I). Per ogni caso è stata analizzata la decisione attraverso l analisi della relazione tra norme, valori etici e informazioni alle quali fare riferimento. Risultati e discussione Nella tabella I sono riportate le decisioni relative agli interventi, la cui effettuazione ha tenuto conto dei diversi aspetti (rispetto della norma, adesione ai principi etici, ricerca delle informazioni) necessari per prendere la decisione.

2 84 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl Tabella I. Casi selezionati nei quali è stata presa una decisione tra diverse opzioni alterative. Oltreché sull osservanza delle norme, la decisione è stata basata sulla ricerca di prove scientifiche e sul rispetto dei valori etici. Nella diverse colonne sono indicati: (i) il problema medico affrontato, (ii) il numero di studi reperiti nella letteratura scientifica attraverso adatte stringhe di ricerca, (iii) la descrizione possibili opzioni risolvere il problema, (iv) i punti del codice etico a cui riferirsi per affrontare i dilemmi, (v) la giustificazioni delle decisioni 1. In un operatore sanitario di unità chirurgica con esposizione a lattice, una ricollocazione in altro ambiente latex-free o una limitazione alle attività lavorative può ridurre le crisi di asma e rino-congiuntivite allergica? Latex allergy AND Health Personne l[mesh], con limite agli ultimi 10 anni: 254. Latex Hypersensitivity [Mesh] AND Health Personnel 10 anni: 240. Latex Hypersensitivity [Mesh] AND Asthma [Mesh], 65. Latex Hypersensitivity [Mesh] AND Asthma [Mesh] AND Health Personnel 10 anni: 11. Latex Hypersensitivity and asthma : 3. Latex allergy : Idoneità alla mansione specifica con limitazione del mansionario (evitare l esposizione a latex). 2. Ricollocamento della dipendente in ambiente lavorativo non esposto. 3. Immuno-terapia specifica. predittivo 26. (...)applicare i più elevati Discutendo le varie possibilità con l operatore si è deciso per una sua ricollocazione presso un ambiente di lavoro latex-free. Per quanto riguarda la possibilità di una terapia immunologica specifica mancano invece sufficienti prove a supporto dell efficacia. 2. In un operatrice sanitaria esposta ad OPA presso l unità di endoscopia, è possibile che i sintomi presentati siano riconducibili ad una diagnosi di asma occupazionale? E la nuova situazione potrebbe richiedere il ricollocamento della lavoratrice in ambiente privo di esposizione a OPA? o-phthalaldehyde [Mesh] AND Asthma [Mesh]: 3 (negli ultimi 10 anni sarebbe 0). o-phthalaldehyde [Mesh] AND adverse effects [Subheading]: 22. Medline Plus Occupational asthma guidelines : 57. o-phthalaldehyde : Svolgimento dell iter diagnostico per OA. 2. Possibili restrizioni del mansionario lavorativo. 3. Inizio di eventuale terapia adeguata. predittivo Indagini mirate hanno escluso la presenza di asma occupazionale da OPA. La dipendente è stata quindi giudicata pienamente idonea alla mansione specifica senza restrizioni. segue

3 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 85 segue Tabella I 3. Quale sorveglianza sanitaria è da considerarsi appropriata negli esposti a campi magnetostatici addetti a risonanza magnetica nucleare in considerazione delle più recenti prove scientifiche e delle implicazioni etico-sociali? Magnetic Resonance Imaging [MeSH] AND Electromagnetic Fields/adverse effects [MeSH] : 121. Magnetic Resonance Imaging and Electromagnetic Fields and adverse effects : 3. Linee Guida e Raccomandazioni ICNIRP. Guidelines on limits of exposure to static magnetic fields, Applicazione delle linee guida per la sorveglianza sanitaria di lavoratori esposti a campi magnetostatici. 2. Possibili restrizioni del mansionario lavorativo o ricollocazione del lavoratore. 3. Valutazione delle eventuali metodi di valutazione del rischio, preventive efficaci 2. ( ) migliorare le ( ) competenze ed aggiornare le ( ) conoscenze tecnico-scientifiche sui fattori di rischio professionali e sulle misure più efficaci per eliminare o ridurre ( ). scientifiche e tecniche al momento disponibili 4. ( ) misure di prevenzione ( ) Valutazioni successive dovranno verificarne l efficacia ( ). livello di fondamento scientifico dei fattori di rischio positive e negative della (...) sorveglianza sanitaria (...) in discussione come parte essenziale del processo di buona conoscenza della mansione, del posto di lavoro e (...) dello stato di salute sulla base della loro validità e rilevanza (...) sensibilità, (...) specificità (...) valore predittivo della Medicina del Lavoro (...) garantire (...) adeguati L analisi del caso ha evidenziato costi etici elevati in rapporto a prove scientifiche che, per livelli di esposizione simili a quelli utilizzate in risonanza magnetica nucleare, rendono problematico un intervento appropriato di sorveglianza sanitaria. 4. La vaccinazione antinfluenzale negli operatori sanitari esposti a rischio può ridurre le assenze per malattia? Influenza, Human [Mesh], Vaccination [Mesh], con limite agli ultimi 10 anni: Influenza, Human [Mesh] AND Vaccination [Mesh], Influenza : 32. Vaccination : 60. Health personnel : 29. Influenza and vaccination : 17. Influenza vaccination and health personnel : Adeguata campagna di informazione e sensibilizzazione. 2. Vaccinazione. 3. Somministrazione di terapia anti-virale. metodi di valutazione del rischio, preventive efficaci scientifiche e tecniche al momento disponibili 4. ( ) misure di prevenzione ( ) Valutazioni successive dovranno verificarne l efficacia ( ). livello di fondamento scientifico dei fattori di rischio mansione, del posto di lavoro e (...) dello stato di salute 11. Qualora ( ) in pericolo la sicurezza degli altri, il lavoratore deve essere chiaramente informato ( ) cercare un compromesso tra l impiego del lavoratore ( ) e la sicurezza ( ). 13. Per ( ) programmi di educazione sanitaria, di promozione della salute ( ) coinvolgere, nella programmazione ( ) sia i datori di lavoro che i lavoratori 14. ( ) tutela dell ambiente e della sanità pubblica ( ) collaborare, secondo competenza ( ). della Medicina del Lavoro (...) garantire (...) adeguati Essendo scarse le prove di efficacia del trattamento con anti-virali, è stata proposta la vaccinazione La decisione presenta diversi dilemmi: l efficacia della vaccinazione è maggiore delle normali tecniche di prevenzione (lavaggio delle mani; riduzione dei contatti con la popolazione sana in caso di malattia;...)? i rischi per la salute legati alla vaccinazione sono effettivamente inferiori ai benefici? è reale il beneficio del paziente in termini di riduzione delle complicanze? in presenza di un basso rapporto costi-benefici è possibile ipotizzare l obbligo vaccinale? La maggior parte dei quesiti è ancora oggetto di discussione. segue

4 86 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl Il concetto di etica nella pratica sanitaria è strettamente connesso a quello di appropriatezza dell intervento, racchiudendo in sé i requisiti di efficacia, efficienza e rispetto dei principi etici condivisi dal singolo, dalla comunità e dalla società in un dato momento storico. Un intervento medico appropriato, oltre che basato su prove di efficacia, deve anche salvaguardare i principi dell etica medica. Da questo punto di vista, il medico deve fare riferimento sia al codice deontologico (14) che al codice etico dell ICOH (18), che richiama la necessità che l esercizio della medicina del lavoro deve essere svolto secondo i più elevati standard professionali e principi etici, definendo i principi etici fondanti gli obblighi dei professionisti e descrivendo le condizioni alle quali il medico deve attenersi nella propria pratica professionale. I problemi sono stati analizzati con il modello descritto da Westerholm (9, 23), descrivendo specifici punti del codice a cui fare riferisegue Tabella I 5. Per favorire una diagnosi precoce (anche dal punto di vista del rapporto rischio/beneficio) quale test di screening può essere applicato in una popolazione di operatori sanitari esposti a rischio di contattio di micobatterio della TB? Tuberculosis [Mesh] AND Mass Screening [Mesh], 645. Tuberculosis [Mesh] AND Mass Screening [Mesh]) AND Health Personnel 10 anni: 49. Tuberculosis and Mass Screening and Health Personnel : 1. Linee Guida e Raccomandazioni CDC. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection, Adeguata campagna di informazione e sensibilizzazione. 2. Vaccinazione degli esposti (prevenzione primaria). 3. Esecuzione di tests per diagnosi precoce: Mantoux, Interferon Gamma Release Assay (IGRA) (prevenzione secondaria). 11. Qualora ( ) in pericolo la sicurezza degli altri, il lavoratore deve essere chiaramente informato ( ) cercare un compromesso tra l impiego del lavoratore ( ) e la sicurezza ( ). predittivo 13. Per ( ) programmi di educazione sanitaria, di promozione della salute ( ) coinvolgere, nella programmazione ( ) sia i datori di lavoro che i lavoratori 14. ( ) tutela dell ambiente e della sanità pubblica ( ) collaborare, secondo competenza ( ). sulla conoscenza scientifica e sulla competenza tecnica Secondo le indicazioni più recenti (che tengono conto delle caratteristiche di sensibilità, specificità e costo dei test), per la diagnosi precoce dell infezione tubercolare latente possono essere usati indifferentemente la Mantoux o l IGRA. Negli operatori sanitari provenienti di Paesi ove la TB è endemica è proposta l esecuzione di entrambi i test. Per il medico competente la necessità di formarsi dinamicamente, oltre che un dovere richiamato dall articolo 5 del codice deontologico ( Nell esercizio della professione il medico deve ispirarsi alle conoscenze scientifiche e ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona ) (3), è anche un obbligo sancito dal D.Lgs 81/08 (art. 25, comma 1, lettera b) che afferma che il medico competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati (13). Si richiama quindi la necessità che il medico del lavoro non basi le proprie decisioni su conoscenze obsolete, ma che svolga la propria attività, coerentemente con quanto previsto dall articolo 39, comma 1, secondo i principi del codice etico della Commissione internazionale di salute occupazionale ICOH (18).

5 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 87 mento per decidere tra diverse opzioni in modo rispettoso dei principi di beneficialità (ogni azione deve mirare al bene dell individuo e non essere dannosa), autonomia (rispetto dell autonomia decisionale del singolo) e giustizia (equità e non discriminazione). Anche se la ricerca delle prove di efficacia può essere complessa (1, 7), i problemi possono essere analizzati attraverso il paradigma dell Evidence Based Medicine (6), che prevede l utilizzo coscienzioso (applicare prove scientifiche), giudizioso (utilizzare orientamenti e raccomandazioni ai problemi) ed esplicito (dimostrare con trasparenza la fondatezza delle decisioni) delle informazioni disponibili (8). Le informazioni sono state desunte da, dalle basi di dati di interesse per il medico del lavoro (21), dalla (22) e da linee guida. In 2 dei 5 problemi è stato possibile inoltre validare il processo decisionale in termini di riproducibilità (11) e di efficacia del risultato raggiunto (12), garantendo valutazione delle prestazioni e qualità della pratica professionale. Conclusioni Per ottemperare alle norme di legge (rispetto del codice etico e adozione di interventi basati sugli indirizzi scientifici), la decisione richiede sia una valutazione delle prove (fondata sulle informazioni messe a disposizione dalla letteratura scientifica) che un analisi etica del problema. Le decisioni, assunte affrontando in modo sistematico i problemi e basate su criteri espliciti in modo da superare la soggettività dei propri giudizi, consentono l esercizio di una pratica professionale di qualità, ossia rispettosa della legge e basata su scienza e coscienza. Bibliografia 1) Baldasseroni A, Mattioli S. Ostacoli al cammino della prevenzione basata su prove di efficacia. Med Lav 2009; 100: ) Ciaschetti A, Franchi A, Richeldi L, Rumpianesi F, Meacci M, Valente A, Franco G. Screening dell infezione tubercolare latente in operatori sanitari con QuantiFERON-TB e test cutaneo tubercolinico. G Ital Med Lav 2007; 29 (3 Suppl): ) Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Codice di Deontologia Medica, ) Franchi A, Franco G. Evidence-based decision making in endoscopy nurse with respiratory symptoms exposed to the new ortho-phthalaldehyde (OPA) disinfectant. Occup Med 2005; 55: ) Franco G. Consensus on evidence or evidence of consensus? The evolving role and the new expertise of the occupational physician. Occup Med 2003; 53: ) Franco G. Evidence-based Medicine and Evidence-based Occupational Health. Scand J Work Envir Health 2003; 29: ) Franco G. Politica sanitaria e salute occupazionale: strumenti e metodi per l assicurazione della qualità e dell appropriatezza degli interventi. Med Lav 2004; 95: ) Franco G, Monduzzi G. Validazione sperimentale del paradigma dell Evidence Based Occupational Health e del modello PICO nell analisi decisionale del medico del lavoro. Med Lav 2004; 95: ) Franco G. Analisi etica del processo decisionale nella pratica professionale del medico del lavoro. Med Lav 2005; 96: ) Franco G. Evidence-based decision making in occupational health. Occup Med 2005; 55: ) Franco G. Agreement of medical decisions in occupational health as a quality requirement. Int Arch Occup Environ Health 2006; 79: ) Franco G, Grandi P. Evaluation of medical decisions effectiveness: a 4-year evidence-based study in a health care setting. Int Arch Occup Environ Health 2008; 81: ) Franco G, Mora E. Analisi comparativa degli obblighi del medico competente alla luce art. 25 del Decreto legislativo 81/2008 e del codice etico della Commissione Internazionale di Medicina del Lavoro (ICOH). Med Lav 2009; 100: ) Franco G, Mora E. 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