POLITECNICO DI TORINO

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1 POLITECNICO DI TORINO IV Facoltà di Ingegneria Laurea in Ingegneria Logistica e della Produzione TESI DI LAUREA APPLICAZIONE DEI PRINCIPI DEL GOVERNO CLINICO NELL AZIENDA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO UMBERTO I DI TORINO Relatore: Prof. Francesco Spirito Correlatori: Dottore Maurizio Gionco Dottore Carmelo Labate Candidato: Nicola Cicoria Anno accademico

2 CAPITOLO 1: Il Governo Clinico 1.1 Cos è il Governo Clinico Negli ultimi anni l esigenza sempre più sentita di ridefinire i rapporti tra cittadini e servizi ha portato alla nascita di una rinnovata attenzione a come realmente vengono assistiti i pazienti, attenzione che nel mondo anglossassone è stata indicata come clinical governance, in Italia traducibile come Governo Clinico. In particolare, nel Regno Unito dove il concetto è nato, la clinical governance viene definita come il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell assistenza e mantengono elevati i livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce l espressione dell eccellenza clinica ( liberamente tradotto da A first class service Departement of Health, 1998). Da un punto di vista più generico, il Governo Clinico rappresenta il tentativo di trovare un approccio integrato al problema della qualità dell assistenza, riconoscendo che non si tratta solo di intervenire sulle singole decisioni cliniche per orientarle verso una migliore appropriatezza, ma anche di fare in modo che i sistemi assistenziali nel loro insieme siano orientati verso questo obiettivo. In questo senso, si tratta di costruire le condizioni che rendano possibile un agire in modo coordinato e coerente sull insieme dei fattori che influenzano la qualità della pratica clinica attraverso la formazione dei professionisti, il monitoraggio dei processi assistenziali e dei loro risultati (audit clinico) e la gestione dei rischi clinici implicati dall assistenza sanitaria (risk management). In questo contesto, la qualità cessa di essere una sorta di dimensione separata, collaterale e parallela, e diventa invece parte integrante del processo di identificazione degli obiettivi del sistema e delle singole aziende, dei meccanismi di definizione dei processi organizzativi come anche di quelli che presiedono alla definizione dell allocazione delle risorse, oltre che, ovviamente, degli strumenti di valutazione delle attività delle singole unità operative e dei percorsi formativi offerti ai professionisti. L attenzione all efficacia ed all appropriatezza clinica e organizzativa dell assistenza diventa parte integrante dell attività istituzionale. In questo senso il governo clinico traduce operativamente l obbligo alla qualità imposto ai servizi ed alle organizzazioni sanitarie. Un altra caratteristica peculiare del Governo Clinico è quella di rivalutare metodologie e strumenti che nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati ed acquisiti ma che ancora stentano ad entrare a far parte del bagaglio operativo dei servizi sanitari. Metodologie e strumenti come l audit clinico, le linee-guida, le carte di controllo, le tecniche di sorveglianza e monitoraggio del rischio clinico, fanno parte della dotazione strumentale del governo clinico, la cui preoccupazione fondamentale è fare in modo che i servizi siano in grado di utilizzarli, di integrarli nei propri meccanismi organizzativi e gestionali. Risulta evidente, quindi, che il Governo Clinico non si propone come la nuova, ennesima, metodologia per il miglioramento della qualità, ma piuttosto come la costruzione della infrastruttura necessaria al pieno utilizzo delle metodologie già Pagina 6

3 conosciute e, allo stesso tempo, come lo stimolo ad un ripensamento critico rispetto al modo in cui tali strumenti sono stati sino ad ora impiegati. 1.2 Principi generali del Governo Clinico Per evitare che fallisca allo stesso modo delle precedenti filosofie di approccio alla qualità dell assistenza, il Governo Clinico ha da una parte la necessità di fondarsi su principi e valori condivisi che lo legittimino e gli conferiscano la necessaria credibilità, dall altra di identificare precisi ambiti di responsabilità per la sua traduzione operativa. Per quanto riguarda il primo aspetto, la tabella 1 illustra alcuni principi generali del governo clinico, con i corrispondenti strumenti operativi Prinicpi generali Condivisione multidisciplinare/ multiprofessionale Attività/Strumenti Adozione di linee-guida e loro traduzione in percorsi condivisi Evidence-based medicine Facilità di accesso ad informazioni scientifiche Monitoraggio performance Introduzione indicatori; sistemi operativi adeguati Imparare dall esperienza Audit clinico; carte di controllo; gestione del rischio Sviluppo professionale ECM ( educazione continua in medicina) TABELLA 1 PRINCIPI GENERALI E CORRISPONDENTI STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO Analizzando i principi alla base del Governo Clinico emerge innanzitutto la necessità di una condivisione multidisciplinare, giustificata dal fatto che governare la pratica Pagina 7

4 clinica significa porre l accento sul risultato degli interventi sanitari come esito non tanto dell abilità e capacità tecnica del singolo operatore, quanto piuttosto dei team clinici nel loro insieme e del grado di coordinamento ed integrazione raggiunto tra le singole unità operative. Questa esigenza di stabile coordinamento tra i responsabili delle unità operative richiede condizioni realizzabili pienamente solo nel contesto di un organizzazione dipartimentale, che dovrebbe favorire una visione integrata dell assistenza, centrata sul paziente e sull insieme del suo percorso assistenziale, piuttosto che sui singoli momenti che lo compongono. Inoltre, per ottenere i risultati desiderati, occorre che le capacità tecnico-cliniche siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi clinici dei servizi. In questo senso, quindi, si tratta di un impegno multidisciplinare, che deve trovare la collaborazione sia tra operatori clinici con diverso orientamento specialistico (ma impegnati nell assistenza alle medesime categorie di pazienti), sia tra chi nei servizi ha responsabilità cliniche e chi ha invece responsabilità organizzative e manageriali. L adozione del principio Evidence-based medicine significa andare oltre la tradizionale attenzione del ragionamento basato sulla microbiologia, sulla fisiopatologia, sulla farmacologia e fare un utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori conoscenze disponibili al momento nel processo decisionale riguardante la cura del paziente. Infatti, poiché il governo clinico ha come obiettivo il miglioramento della qualità dell assistenza, non può non avere una spiccata attenzione all uso delle informazioni scientifiche come riferimento per le decisioni cliniche, al fine di orientarle verso una maggiore efficacia ed appropriatezza clinica. Tuttavia, come già accennato, il governo clinico non è la semplice applicazione pratica dei principi della medicina basata sulle prove di efficacia. Il problema non è riconducibile semplicemente al pur desiderabile obiettivo di fare in modo che i singoli professionisti abbiano facile accesso alle informazioni della ricerca clinica ed imparino ad usarle criticamente. Si tratta di fare in modo che il riferimento alle informazioni scientifiche disponibili diventi parte integrante delle modalità operative dell intera organizzazione e ciò rappresenta una delle maggiori finalità a cui il Governo Clinico ambisce. In merito al principio imparare dall esperienza, trarre insegnamenti da ciò che è stato fatto in passato implica innanzitutto eseguire un esercizio sistematico di analisi dei processi/esiti assistenziali alla luce delle conoscenze scientifiche acquisite nell ambito della valutazione dell efficacia degli interventi sanitari. Di conseguenza risulta necessaria l adozione di meccanismi e strumenti di identificazione ed analisi degli errori e delle loro cause, attraverso una politica di sorveglianza (condotta con un approccio non punitivo o colpevolizzante) sull insieme delle condizioni dell ambiente clinico, per identificare quei fattori che inducono a commettere sbagli altrimenti evitabili, ascrivibili nella gran parte dei casi non a difetti dei singoli, ma al modo in cui il lavoro è organizzato. Il principio fondamentale che dovrebbe diventare parte della cultura degli operatori del Sistema Sanitario è il seguente: ciò che non è accettabile non è l aver commesso un errore, ma piuttosto il continuare ad operare in un servizio che non fa abbastanza per prevenirli. Per la professione medica questo significa passare da un regime finalizzato alla mera identificazione (peraltro generalmente inefficace) di singoli casi di malasanità, ad un regime in cui il mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell assistenza è una Pagina 8

5 responsabilità assunta dai singoli team di operatori e professionisti nei confronti del sistema all interno del quale essi operano. Inoltre imparare dalle esperienze significa anche porsi nella condizione di poter apprendere anche da quelle altrui, creando le premesse necessarie ad una comparazione tra le prestazioni erogate da team di operatori e da servizi, che sia funzionale ad identificare le modalità clinico-organizzative che conducono ai migliori risultati clinici. Si dovrebbero, quindi, eseguire attività di benchmarking che altro non sono se non un modo per apprendere, attraverso il sistematico confronto con altri, come sia possibile fare meglio. Infine è doveroso evidenziare l importanza di un adeguato sviluppo professionale continuo del personale del settore sanitario, indispensabile per un effettivo miglioramento della qualità delle prestazioni erogate. I fautori della Clinical Governance hanno intuito l importanza del processo di formazione continua e dell aggiornamento professionale, riconoscendolo come elemento imprescindibile per un sistema che deve valorizzare il lifelong learning. La professionalità di un operatore della Sanità può venire definita da tre caratteristiche fondamentali: - Il possesso di conoscenze teoriche aggiornate (il sapere); - Il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare); - ll possesso di capacità comunicative e relazionali (l'essere). Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed, in generale, delle conoscenze biomediche, nonché l'accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologiche che organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore mantenere queste tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole mantenersi "aggiornato e competente". E' per questo scopo che, in tutti i Paesi del mondo, sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina (E.C.M.). Tali programmi comprendono l'insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche, finalizzate da un adeguato sviluppo professionale continuo (Continuing Professional Development - CPD - che nell'interpretazione anglosassone coniuga "knowledge, competence, performance") per assicurare adeguatezza e appropriatezza degli interventi assistenziali, a garanzia della qualità dell'assistenza rivolta ai cittadini. Punto di partenza nei programmi di formazione continua è rappresentato dalla necessità di non basarsi esclusivamente su modalità didattiche tradizionali, cioè le lezioni frontali. Queste modalità didattiche da sole, infatti, si sono già dimostrate prive di efficacia nel modificare le prestazioni e nel migliorare gli esiti clinici. Nel sistema sanitario vanno realizzati interventi formativi capaci di attivare il ciclo learn-work-learn, ossia attività teoriche e pratiche che partendo dai problemi reali diano le basi teoriche ma anche gli strumenti pratici, per migliorare i comportamenti e la qualità dell assistenza. Per tale motivo, le iniziative di didattica frontale vanno integrate da discussione di casi clinici, sessioni pratiche, valutazione di dati reali, e dove possibile, stage presso istituzioni qualificate e centri di eccellenza. All interno di un programma di Governo clinico, quindi, la formazione continua gioca un ruolo strategico ed impone la pianificazione, la realizzazione e la valutazione degli esiti di tutti gli eventi formativi nell assoluto rispetto, ed anzi nella valorizzazione, delle iniziative personali per migliorare conoscenze teoriche e pratiche. Il modello di riferimento pertanto è quello del Continuing Personal Pagina 9

6 Development (CPD), ossia un ciclo che parte dalla valutazione dei bisogni formativi individuali ed organizzativi ed attraverso la pianificazione e realizzazione degli eventi, porta a valutare gli effetti del piano formativo e la sua efficacia in termini di miglioramento dell assistenza. 1.3 Strumenti principali del Governo Clinico Nel grafico sottostante sono menzionati i principali strumenti ripresi e rinnovati dal Governo Clinico che, se adeguatamente utilizzati, possono contribuire alla costruzione delle condizioni clinico-organizzative necessarie a raggiungere un graduale miglioramento della qualità dei processi assistenziali. L espressione strumenti ripresi e rinnovati non è casuale dal momento che, come affermato in precedenza, caratteristica peculiare del Governo Clinico è proprio quella di rivalutare metodologie e strumenti che nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati ed acquisiti ma che hanno incontrato diversi ostacoli nell entrare a far parte del bagaglio operativo dei servizi sanitari. (scrupoloso), STRUMENTI / ATTIVITA DEL GOVERNO CLINICO esplicito (chiaro, preciso), giudizioso (prudente) delle migliori conoscenze disponibili al momento, nel processo decisionale dei singoli pazienti. Indicatori di performance delle prestazioni Linee guida Audit clinico Gestione del rischio clinico Figura 2 Rappresentazione schematica delle attività/strumenti del Governo Clinico Le linee-guida Tra gli strumenti e i sistemi finalizzati allo sviluppo e al miglioramento della qualità, una posizione culturale preminente è occupata dalle linee-guida. La definizione maggiormente diffusa di linee-guida è quella dell Institute of Medicine americano, il quale le definisce come un insieme di raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i medici ed i pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Esse costituiscono la sintesi delle conoscenze scientifiche sull argomento, opportunamente strutturate e sistematizzate attraverso regole esplicite condivise dalla comunità medico-scientifica nel suo insieme. Anche se non caratterizzate dalla natura vincolante dei protocolli, costituiscono pur sempre un punto d arrivo nella sintesi delle informazioni Pagina 10