TERME DICOMANO LA NOSTRA SCUOLA DELL ATOPIA

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1 TERME DICOMANO LA NOSTRA SCUOLA DELL ATOPIA INCONTRO PER FAMIGLIE E BAMBINI A cura del dott. Ezio Gabriele Barlocco Pediatra Allergologo delle Terme di Comano

2 Dermatite Atopica (DA) Malattia infiammatoria della cute altamente pruriginosa a decorso cronico-recidivante, in cui le lesioni acute e croniche si sovrappongono in relazione alla fase della malattia e presentano una distribuzione tipica che varia a seconda dell età. E il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell infanzia (10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati). Nel 60% dei casi l esordio avviene nei primi due anni di vita, nel 90% entro i primi cinque anni di vita. Il 30-60% sviluppa asma e/o rinite Marcia allergica Dermatite Atopica / Allergia alimentare --> > Rinocongiuntivite Allergica --> > Asma Allergico

3 Dermatite atopica (DA) DA estrinseca: 70-80% dei casi Presenza di sensibilizzazione IgE mediata DA intrinseca: 20-30% dei casi Assenza di sensibilizzazione IgE mediata Importante!!!! I pazienti con DA intrinseca presentano un quadro clinico sovrapponibile a quello dei pazienti con DA estrinseca

4 GENI FATTORI AMBIENTALI Anormale risposta Th2 verso allergeni ambientali Iper-reattivitàa stimoli infiammatori Alterazioni della barriera cutanea Iperreattività infiammatoria della cute Dermatite atopica Fattori scatenanti Irritanti cutanei S. Aureus Stress psicologici > della temperatura cutanea Allergeni

5 Forme cliniche TIPO SEDE Nelson Textbook 18 edition Irvine, NEJM 2011

6 LATTANTE E 1^ INFANZIA

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8 2^ E 3^ INFANZIA

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10 Come si fa DIAGNOSI di DA?? La diagnosi è prettamente clinica 1) Anamnesi: età d insorgenza, presenza e natura del prurito, distribuzione delle lesioni, durata della malattia, ruolo degli alimenti, fattori scatenati la riacutizzazione 2) Esame Obiettivo: valutare la morfologia, la distribuzione delle lesioni cutanee, ricerca di patologie associate, INTENSITA delle LESIONI

11 DA: Misuriamone l intensitl intensità... Sistemi a punteggio di gravità SCORAD ( Scoring Atopic Dermatitis) Po SCORAD (Patient Oriented SCORAD) IGA (Investigator s Global Assesment ) measi (measurement Eczema Area and Severity Index) SASSAD ( Six area, Six Sign Atopic Dermatitis Index)

12 Il PO-SCORAD è uno strumento destinato ai pazienti affetti da eczema atopico (compresi i bambini) o i genitori di bambini atopici. Grazie all applicazione PO- SCORAD, sono in grado di valutare, da soli, rapidamente e regolarmente lo stato della loro patologia con lo stesso metodo di valutazione usato dal loro medico. Il PO-SCORAD consentirà di stabilire una curva evolutiva del loro eczema tra due visite.

13 Quali test? Età < a 3-4 anni Alimenti ( per Da food-associated) Latte vaccino Uova ( ALBUME Grano Arachidi, nocciola Pesce ( merluzzo, pesce di acqua dolce etc) Inalanti ( per testare il rischio atopico) Acari Cane, gatto pollini Allergy testing in children: why, who, when and how? Host A, et al. Allergy 2003

14 Quali test? Età > 3-4 anni Alimenti (in case of severe persisting AD for ADassociated food allergy) Latte vaccino Uova ( ALBUME) Grano Arachidi, nocciola Pesce ( merluzzo, pesce di acqua dolce etc) Inalanti ( per testare il rischio atopico e per allergie associate alla DA) Acari Cane, gatto pollini Allergy testing in children: why, who, when and how? Host A, et al. Allergy 2003

15 IMPORTANTE!!!!!! LA DERMATITE ATOPICA NON E DOVUTA AD ALLERGIA ALIMENTARE, NON MIGLIORA CON NESSUNA DIETA. L allergia alimentare se c è vuol dire che è subentrata in un secondo momento e, in ogni caso, non vanno sospesi gli alimenti nei confronti dei quali il bambino mostra dei test positivi a meno che i sintomi non siano quelli delle reazioni acute, importanti (anafilassi, orticaria acuta, asma, edema della glottide sospendere gli alimenti per i quali il bambino presenta test positivi ma che assume regolarmente senza reazioni importanti è molto rischioso perché può indurre condizioni di autentica superallergia.

16 La terapia topica della D A Obiettivi principali: gestione e prevenzione delle riacutizzazioni ( flares ) e delle complicanze il miglioramento della qualità di vita dei bambini e delle loro famiglie Due le principali classi di farmaci topici utilizzati: corticosteroidi inibitori della calcioneurina Ma molto importante: la prevenzione dei fattori scatenanti ed aggravanti il controllo della secchezza cutanea

17 Schema di trattamento della Task Force Europea FASE TERAPIA Baseline Programmi educazionali Emollienti, oli da bagno Dieta di eliminazione (in pz con allergie alimentari) Evitare allergeni se diagnosticati, profilassi anti-acaro.

18 Bagno TERAPIA DI FONDO La pelle deve essere pulita a fondo, delicatamente e con attenzione strofinando per sbarazzarsi di croste ed eliminare contaminanti batterici nel caso di super-infezione batterica. il bagno e la doccia vanno fatti con acqua a C, per solo 5 min e con uso di oli da bagno (2 ultimi minuti di balneazione) si asciuga poi tamponando ed entro pochi minuti, idratanti-emollienti per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute Idratanti / Emollienti topici Riducono del 50% l utilizzo dei CCS topici e ne aumentano l efficacia Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterni Lipidi epidermici (ceramidi, colesterolo,acidi grassi) nel rapporto ottimale di 3:1:1 Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto)

19 Schema di trattamento della Task Force Europea FASE TERAPIA Lieve SCORAD <15 transitorio Prima scelta: CT Seconda scelta:tims, antisettici, antistaminici (non sedativi)

20 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Corticosteroidi Topici (I Linea) Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittiva Riducono l intensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita 2 gruppi principali distinti per ATTIVITA in base alla capacità vasocostrittrice MID-activity - Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon) HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO) Fluticasone propionato (Flixoderm ( età >3 mesi) non oltre le 4 settimane d impiego Mometasone furoato ( Elocon ) ( età >2 anni) Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol) Applicare 1 vv/die per 5-7 giorni dosando in FTU ( Finger Tip Unit ) 1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede 3FTU: arto sup 6FTU: arto inf 14FTU: tronco

21 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Inibitori della calcineurina topici TCI (II Linea) -Tacrolimus ( Protopic unguento 0,03% 2-15 anni, 0,1% dai 16 anni in poi) DA moderata o grave Pimecrolimus ( Elidel 1% crema) DA lieve o moderata del bambino 2 anni e dell adulto Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU ( Finger Tip Unit ) sospenderli as improves!! Quando usarli?- il paziente non può usare steroidi topici (es., allergia, assuefazione, effetti collaterali) le sedi sono delicate (es., palpebre, periorale, ascelle, pieghe inguinali) bisogna controllare fasi subacute della malattia e nella prevenzione delle recidive

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23 Schema di trattamento della Task Force Europea FASE TERAPIA Moderato SCORAD ricorrente Terapia topica Antistaminici sedativi Terapia UV Counselling psicosomatico Terapia climatica

24 Terapia di supporto Antistaminici Vanno usati quelli orali perché più efficaci e meno allergizzanti di quelli topici Si preferiscano molecole non sedative (es., desloratadina, levocetirizina) per chi deve lavorare o studiare o per chi ha prurito soprattutto di giorno. Si preferiscano molecole sedative (idrossizina, clorfenilamina, ciproeptadina) per I lattanti o per chi ha prurito soprattutto di sera e di notte con disturbi del sonno.

25 Schema di trattamento della Task Force Europea FASE TERAPIA Severo SCORAD > 40 persistente Ospedalizzazione Immunosoppressori sistemici Steroidi orali PUVA

26 RIACUTIZZAZIONI INFETTE Impetiginizzazione S. Aureus >90% -Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta! Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti! Eczema Herpeticum Impacchi di amuchina diluita 1% con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die o uso di detergenti alla clorexidina AB topici: mupirocina, ac.fusidico o Retapamulina ( ALTARGO) AB orali se sovrainfezioni estese (previo tampone!) Herpes Virus Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche! Misdiagnosis con Impetiginizzaz.! Se non risp ad AB Terapia ANTIVIRALE! Vaccinare per varicella!!!!!!!!!

27 ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE terapia proattiva o week end therapy Terapia Termale e.se DA severa refrattaria alla terapia topica standard Wet Wrap Therapy

28 DA: schemi terapeutici innovativi WEEK END THERAPY emollienti steroide di media Potenza o TIMs sa do lu ma me gi ve sa do lu ma me gi ve sa do lu ma me gi ve sa do lu ma me gi Schema intermittente corticosteroidi topici Strategia Preventiva lieve moderata

29 Wet-wrap dressings Nei bambini con DA severa o eritrodermica

30 Wet-wrap dressings Nei bambini con DA severa o eritrodermica la tecnica "umida" ("wet wraps") degli anglossassoni consiste nella applicazione notturna (o al limite anche diurna) di bende di cotone umido (bagnate con soluzione fisiologica) sopra un topico cortisonico diluito opportunamente. Dopo un bagno di 5-10 minuti applicare Cortisone topico diluito con emolliente al 50%, 25%, 10% e 5%. Tali bende umide sono ricoperte di bende asciutte e inumidite ogni 2 ore. La medicazione, rinnovata 1 volta al giorno, viene protratta per 7/15 giorni.

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32 Svantaggi Ospedalizzazione del paziente Vantaggi Protezione della cute dal grattamento Reidratazione cutanea Aumentata penetrazione di emollienti e steroidi Possibili effetti collaterali da cortisone se uso diluizioni non adeguate o prolungati Infezioni delle alte vie respiratorie, follicoliti, prurito

33 Follow up Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una maratona piuttosto che uno sprint La terapia deve essere regolare e accompagnata da un piano scritto Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane - più ravvicinati in fase di riacutizzazione. - più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!) Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere Il bagno è un momento importante della terapia della dermatite atopica Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata) EVITARE I Fattori di rischio : Fumo in gravidanza; Ridotta esposizione al sole e scarso apporto di vitamina D ; Acari Stafilococcus aureus e Malassezia

34 TERME DI COMANO LA NOSTRA SCUOLA DELL ATOPIA INCONTRO PER FAMIGLIE E BAMBINI A cura del dott. Ezio Gabriele Barlocco Pediatra Allergologo delle Terme di Comano

35 Lo schema perdente

36 Lo schema vincente

37 Metodo unitàpolpastrello

38 Assorbimento corticosteroidei

39 Potenza classi corticosteroidei L unguento ha una potenza maggiore della crema

40 Come gestire la DA CONSIGLI PRATICI

41 La casa Non riscaldare troppo la cameretta Aprire le finestre per cambiare aria sia d'estate che d'inverno Evitare i potenziali allergeni: la polvere, il pelo degli animali, gli acari Evitare la moquette, i cuscini e i piumoni in piuma Allontanare gli animali domestici (gatti, cani, conigli, criceti...) dall'ambiente frequentato dai bambini In qualsiasi caso, evitare il fumo di sigaretta...

42 Il sole Spesso d'estate vi è un miglioramento spontaneo. Talvolta si verifica un'intolleranza (prurito dovuto all'eccesso di sudorazione), quindi prudenza!!

43 Il mare Nessun problema (salvo in caso di lesioni essudanti, che bruceranno). Dopo il bagno sciacquarsi, perché il sale sulla pelle provoca tensione.

44 Le unghie Tagliare bene le unghie per evitare le lesioni da grattamento.

45 Lo sport Nessun problema se non si suda eccessivamente, sciacquarsi sempre sotto la doccia dopo l'attività fisica, applicare poi un emolliente per evitare il prurito

46 La piscina Nessun problema, ma sciacquarsi sotto la doccia e applicare poi un emolliente. Se necessario, applicare una crema barriera, un emolliente per evitare il prurito

47 I vaccini Si consiglia di vaccinare normalmente.

48 Igiene Temperatura dell'acqua tra i 32 e i 34 (il caldo aumenta la secchezza della cute e riaccende l'infiammazione) Una doccia di 5 minuti tutti i giorni (il calcare secca la cute, il cloro la irrita) Chiudere il rubinetto quando ci si lava (diminuzione del tempo in cui la pelle èa contatto con l'acqua) Per coloro che preferiscono il bagno: aggiungere un emolliente liquido nell'acqua per neutralizzarne la durezza. Deve durare non più di minuti, per non rimanere troppo a lungo a contatto con l'acqua del rubinetto Lavarsi con prodotti senza sapone (gel o pane dermatologico), perché il ph è più simile a quello della cute e non peggiora quindi la secchezza

49 Igiene Lavarsi con le mani (piùpulite del guanto) Lavarsi i capelli con shampoo dermatologici delicati per lavaggi frequenti Detergere il viso delicatamente Evitare l'uso di cotone perché lo sfregamento può irritare. Emulsionare il prodotto detergente con la punta delle dita. Togliere l'eccedente con un fazzoletto di carta o sciacquare. Terminare spruzzando dell'acqua termale, asciugarsi tamponando, per non riaccendere il prurito.

50 Idratazione APPLICANDO UN EMOLLIENTE ALMENO UNA VOLTA AL GIORNO, SI RIDUCE L INTENSITA E LA FREQUENZA DELLE RECIDIVE È indispensabile idratare la cute quotidianamente applicando un emolliente. Ammorbidisce la pelle, l'idrata, la protegge. I benefici sono stati provati Si ricostituisce la funzione cutanea di barriera Si attenuano le sensazioni di prurito e d'irritazione

51 Qualche raccomandazione Lavare le mani prima di applicare l emolliente. Applicare l emolliente una o due volte al giorno secondo la prescrizione del medico. Applicare l emolliente dopo la doccia. La crema si stende più facilmente sulla cute leggermente umida. Scegliere emollienti ipoallergenici. Ipoallergenico non significa anallergico. I rischi sono ridotti al minimo. Tutti i componenti sono selezionati per essere il meno allergizzanti possibile. Applicare uno strato sottile di emolliente. L occlusione su una cute lesa favorisce le infezioni. Èimportante continuare ad applicare l emolliente anche quando lo stato cutaneo è soddisfacente.

52 Trovare un alternativa al grattamento bassa soglia di sensibilità al prurito aumento del prurito Il 100% delle persone affette da eczema si gratta. Infiammazione genetica grattamento Il grattamento è la conseguenza del prurito provocato dalle patologie. infezioni alterazioni della bariera cutanea lesioni da grattamento Conseguenze: lesioni, rischio d'infezione e ispessimento cutaneo (lichenificazione). Il bisogno irreprimibile di grattarsi induce un circolo vizioso.

53 Trovare un alternativa al grattamento Occorre sapere che: meno rovino la pelle, meno prude. meno mi gratto, meno ho voglia di grattarmi. Le cause del prurito: la secchezza della cute. Non serve a niente dire a un bambino «smetti di grattarti». Rischiamo solo di esasperarlo e di dargli ancora più voglia di grattarsi. Occorre quindi trovare un alternativa al grattamento!

54 Ecco qualche alternativa Trovare un alternativa al L idratazione: previene e calma il prurito. grattamento L acqua termale: vaporizzare in modo prolungato o applicare delle garze impregnate di acqua termale, infine applicare un emolliente. Il freddo: «anestetizza» il prurito. Riporre lo spray di acqua termale in frigorifero. Vaporizzare l acqua termale, poi ventilare per aumentare la sensazione di freschezza. Si possono usare i pack-gel facendo attenzione di evitare il contatto diretto con la cute. Si possono anche usare ciottoli lisci, piccole sfere di legno Contro il prurito notturno, ricordarsi di applicare un emolliente prima di coricarsi e mettere sul comodino uno spray di acqua termale e una crema idratante.

55 Come si applica l emolliente? Grazie al massaggio con un emolliente si ottiene una migliore morbidezza cutanea e un effetto rilassante, quindi una maggiore accettazione del trattamento. Si raccomanda di applicare una quantità sufficiente di emolliente, riscaldandolo prima tra le mani pulite, effettuando ampi movimenti circolari.

56 Come si applica l emolliente? ATTENZIONE Non applicare mai un emolliente su una cute lesa ed essudativa Non frizionare la cute per non irritarla È indispensabile lavarsi le mani prima di ogni applicazione

57 Come si applica l emolliente? Gli arti inferiori Si comincia con il massaggio alle gambe, con movimenti che partono dalla caviglia per arrivare alla coscia, da dietro in avanti. Gli arti superiori Si massaggiano poi le braccia dal polso alle ascelle e si finisce con le mani cominciando dalle dita fino ai polsi.

58 Come si applica l emolliente? Il tronco Porre le mani ben aperte sulla parte inferiore dell addome e risalire verso il collo con movimenti circolari. La schiena Una volta arrivate al collo, le mani scendono lungo le spalle con un movimento avvolgente, prendere il bambino per farlo sedere, ponendo la sua testa contro la vostra spalla. Si potrà così massaggiare la schiena ponendo le mani in basso alla schiena e risalendo versa la nuca sino alle orecchie se necessario.

59 Come si applica l emolliente? Il viso Dopo aver scaldato la crema sulla punta delle dita, porre le dita piatte sulla parte superiore della fronte, scendere sulle tempie e ritornare sul naso scivolando sotto gli occhi. Poi, scendere sui lati del naso, sulle guance fino al mento. La sera si potrà massaggiare i piedi, per ottenere un effetto rilassante, cominciando con il dorso del piede e risalendo verso ogni dita. Molto presto il vostro bambino potrà riprodurre questi gesti.

60 Come fare lo SCORAD Programma da scaricare: PO-Scorad.exe

73 Come rimanere in contatto? Il dott. Barlocco rimane a disposizione per vedere l andamento della patologia a seguito delle cure termali (tramite SCORAD), a supporto del pediatra di famiglia, che rimane il vostro riferimento medico domiciliare. Potete inviare lo SCORAD a: informazioni@termecomano.it

74 GRAZIE PER L ATTENZIONE