LE CINQUE COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU: QUANDO IMPIANTARE UN DISPOSITIVO CRT

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1 LE CINQUE COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU: QUANDO IMPIANTARE UN DISPOSITIVO CRT A cura di Donato Melissano 1) La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è indicata per i pazienti con: - insufficienza cardiaca sintomatica (IC) nonostante la terapia farmacologica ottimale(opt), - cardiomiopatia dilatativa, - disfunzione del ventricolo sinistro, - QRS ampio in un ECG che riflette una dissincronia del ventricolo sinistro. 2) La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è sinonimo di stimolazione biventricolare. Consta di un dispositivo impiantato in regione sottoclaveare, con due o tre elettrocateteri inseriti nel cuore attraverso il sistema venoso del seno coronarico. 3) La CRT aumenta il volume di eiezione attraverso la resincronizzazione senza un ulteriore sforzo da parte del cuore. L effetto della CRT è quindi completamente differente da quello indotto dagli agenti inotropi. 4) La CRT migliora la evoluzione clinica dello scompenso, la qualità di vita dei pazienti e ne riduce le reospedalizzazioni. 5) Attenzione ai non responder : attenta selezione dei pazienti ed efficace tecnica di impianto. INTRODUZIONE Lo scompenso cardiaco rappresenta spesso la evoluzione clinica di diverse comuni patologie quali la cardiopatia ischemica, l ipertensione arteriosa, le cardiopatie valvolari, le miocardiopatie, etc. È responsabile del 5-10 % di tutte le ospedalizzazioni, ed è la più frequente causa di ricovero oltre i 65 anni di età. Circa il 30 % dei pazienti con scompenso cardiaco presenta una compromissione funzionale

2 di grado moderato-severo (classe NYHA III-IV) e prognosi infausta a breve termine: la mortalità annuale è del 24,8 % per i soggetti in classe NYHA III e del 36,7 % per quelli in classe NYHA IV. All inizio degli anni 90 molti studiosi hanno cominciato a valutare la possibilità di come una stimolazione contemporanea del ventricolo dx e sn potesse migliorare la funzione contrattile cardiaca e la sintomatologia in pazienti con scompenso cardiaco e desincronizzazione di parete\i dovuto ad un ritardo di conduzione. Questo nuovo approccio terapeutico si è evoluto ed è stato sottoposto a verifica in vari trial clinici, è stato quindi legittimato entrando a far parte dell attuale armamentario terapeutico per il trattamento dello scompenso cardiaco ed è il primo trattamento non farmacologico. Attualmente la CRT si è imposta come terapia aggiuntiva per pazienti selezionati con scompenso cardiaco refrattario a terapia farmacologica ottimale e dissincronia elettromeccanica. LA DISSINCRONIA Oltre il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco presenta BAV di primo grado o blocco di branca sinistra e questo da solo è presente nel 30% dei soggetti in classe funzionale NYHA III e IV. È noto l effetto negativo di tali alterazioni sulla meccanica cardiaca: il BBSn oltre al prolungamento dei tempi sistolici e riduzione di quelli diastolici, determina una asincronia di contrazione tra i due ventricoli (interventricolare) e del ventricolo sinistro (intraventricolare). La presenza di BAV determina la perdita del sincronismo A-V. Conseguentemente si ha perdita del contributo della sistole atriale al riempimento ventricolare, quindi alterazione dell efficienza ventricolare e riduzione della gittata sistolica. L accorciamento del tempo di riempimento ventricolare sinistro determina un rapido incremento della pressione diastolica e condiziona la comparsa di un rigurgito mitralico in fase telediastolica. Le conseguenze della dissincronia elettromeccanica sono varie: incompleto riempimento ventricolare sinistro (indice di efficienza contrattile), incremento dell insufficienza mitralica e movimento paradosso del setto interventricolare. I pazienti con scompenso cardiaco spesso presentano disturbi del meccanismo di accoppiamento eccitazione-contrazione di vario ordine e grado. Questi sono responsabili del progressivo aggravamento del quadro clinico. La dissincronia elettromeccanica è responsabile dei processi di rimodellamento strutturale del cuore, che a loro volta favoriscono un progressivo deterioramento della funzione contrattile.

3 Dissincronia atrio-ventricolare: La presenza di blocco A-V di I grado nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa può causare una insufficienza mitralica o tricuspidale in telediastole. La presenza di rigurgito AV telediastolico o presistolico la si può documentare con un doppler continuo sulla valvola mitrale o tricuspidale ed è ovviamente espressione di una dissincronia AV. La si deve quindi correggere ottimizzando l intervallo A-V. L intervallo AV ottimale non è sempre un intervallo AV breve (100 msec), ma è diverso da paziente a paziente e talvolta può essere anche molto lungo. Per esempio un intervallo AV breve può essere controproducente se coesiste un ritardo di conduzione interatriale poiché determina la sovrapposizione della contrazione dell atrio e del ventricolo sinistro.

4 Insufficienza mitralica diastolica (evidenziata dalle frecce) presente in corrispondenza del complesso spontaneo caratterizzato da prolungamento dell intervallo PR. In corrispondenza del primo complesso, elettroindotto con intervallo AV breve, non si evidenzia invece rigurgito mitralico diastolico. Normalizzazione del profilo Doppler di riempimento del ventricolo sinistro in rapporto a progressivo accorciamento dell intervallo PQ. Esiste un altro indice di dissincronia, che è la presenza di una ridotta durata del riempimento del ventricolo sinistro: una durata di riempimento inferiore al 40% della durata dello stesso ciclo cardiaco è indicativa di dissincronia AV, calcolabile

5 agevolmente con ecocardiografia standard. Questo indice è forse meno specifico ma certamente più sensibile del BAV di I grado. Curva di flusso transmitralico al Doppler pulsato: calcolo della durata di riempimento Dissincronia interventricolare: In presenza di un blocco di conduzione prossimale della branca sinistra, l onda di attivazione raggiunge il ventricolo destro prima del ventricolo sinistro e quindi la contrazione del ventricolo destro è anticipata rispetto a quella del ventricolo sinistro. La cardiomeccanica ne risulta compromessa. La dissincronia interventricolare può essere facilmente calcolata con l ecocardiografia tradizionale misurando la differenza tra l intervallo pre-eiettivo aortico e l intervallo pre-eiettivo polmonare, cioè Intervallo tra inizio onda Q dell ECG ed inizio del flusso aortico (corrispondente al ritardo elettromeccanico del ventricolo sinistro), ed intervallo tra inizio onda Q ed inizio del flusso sistolico pomonare (corrispondente al ritardo elettromeccanico del ventricolo destro). Fisiologicamente la differenza tra questi due intervalli ha un valore negativo; in presenza di dissincronia interventricolare avrà un valore positivo, tanto maggiore quanto più i due ventricoli saranno desincronizzati. Un valore uguale o maggiore a 40 msec viene considerato indicativo di dissincronia interventricolare.

6 Rappresentazione schematica dei flussi Doppler aortico (Ao), polmonare (P), mitralico e tricuspidalico in condizione di asincronia interventricolare. Gli eventi ventricolari sinistri sono ritardati rispetto a quelli destri. La differenza tra il tempo pre-eiettivo del ventricolo sinistro (LPEI) e quello del ventricolo destro (RPEI), permette di calcolare il ritardo interventricolare (IVD).

7 Tanto più largo è il QRS, tanto maggiore risulta tale indice, ma la correlazione tra questi due parametri non è così stretta da poter predire il ritardo di contrazione del ventricolo sinistro in base alla sola durata del QRS. Infatti un QRS di durata prolungata può essere espressione sia di un blocco prossimale nella branca sinistra sia di un ritardo distale di conduzione, nelle fibre del Purkinje. Quindi andrebbe sempre eseguita una verifica diretta con l ecocardiografia. Un analisi altrettanto accurata ed attendibile di tale parametro può essere fatta con metodica ecodoppler pulsato tissutale (TDI). In tal caso si valuta l intervallo di tempo tra onda Q ed inizio dell onda positiva S registrata sul versante laterale dell anulus mitralico (Q-S mitrale) e tricuspidale (Q-S1 tricuspide). Quanto più grande sarà la differenza tra Q-S e Q-S1, tanto maggiore sarà il grado di asincronia interventricolare. Valutazione dell asincronia intraventricolare con metodica ECO doppler pulsato tissutale. Va confrontato il QS time ottenuto registrando a livello basale del setto interventricolare e della parete laterale del ventricolo sinistro. Dissincronia intra-ventricolare: Si definisce tale una contrazione non sincrona di pareti o di segmenti parietali diversi del ventricolo sinistro. Le regioni attivate precocemente, in genere quelle settali, si contraggono contro un carico minimo e l accorciamento rapido iniziale non si traduce in aumento di pressione aortica, poiché il resto del ventricolo è ancora

8 inattivo. Le regioni attivate più tardivamente, quelle postero-laterali ed inferolaterali, sono invece sottoposte ad un eccessivo stress parietale; quando si contraggono trovano quelle eccitate precocemente in fase di maggiore complianza, esercitando su di esse un effetto stiramento. Praticamente il lavoro del muscolo ventricolare è speso per trasferire la quota eiettiva da una porzione all altra della camera cardiaca, piuttosto che in aorta. Tutto ciò comporta un aumento del volume telesistolico, uno spostamento a dx della curva pressione-volume, accorciamento dei tempi di eiezione e di rilasciamento del ventricolo sinistro, riduzione della FE e prolungamento della durata della insufficienza mitralica, legata ad un ritardo di attivazione del muscolo papillare posteriore che impedisce una regolare apposizione dei lembi mitralici, facilitando il rigurgito, e di una più precoce apertura e più tardiva chiusura delle valvole (secondaria al prolungamento dei tempi di contrazione e rilasciamento isovolumetrico). Medesima analisi può essere condotta con metodica ecodoppler pulsato (TDI) o colordoppler TDI. Un analisi morfologica della sincronia può essere fatta con ventricolografia radionuclidica, con metodica ecocolor kinesis, o con RMN. Esempio di frame di immagine ecocardiografica bidimensionale ottenuta mediante color Kinesis in proiezione apicale quattro camere. L asincronia contrattile è evidenziata dalla discordanza di colorazione tra i segmenti laterali (celesti) e quelli settali (arancio).

9 Anche in questo caso l ecocardiografia ci consente di valutarne l entità con numerosi indici. Quello più immediato, più diffuso e di facile esecuzione è l intervallo temporale tra l inizio dell onda Q - ispessimento del setto interventricolare e onda Q - ispessimento della parete laterale o posteriore. Molti altri parametri sono stati utilizzati, sempre con l'ecocardiografia, tutti interessanti, spesso di difficile esecuzione, nessuno però è ancora considerato il gold standard. Modalità di misurazione dell intervallo Q-contrazione parete laterale. In proiezione quattro camere apicale si posiziona il fascio ultrasonoro in corrispondenza dell angolo tra la parete laterale del ventricolo sinistro e l anello mitralico. Registrando in M-mode, si ottiene l immagine in basso. L intervallo corrisponde al tempo che intercorre tra l inizio dell onda Q e l acme della contrazione della parete laterale.

10 RAZIONALE DELLA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Le indicazioni alla CRT si basano sulla valutazione clinica del paziente, sul riscontro di parametri di disfunzione ventricolare (FE, dtd) e di asincronia ventricolare, che possono essere rilevati con diverse metodiche di imaging. La più diffusa, economica e facilmente ripetibile è l ecocardiografia e l ECG di superficie (durata del QRS). L obbiettivo è quello di determinare un rimodellamento inverso, con il ripristino di un attivazione ventricolare più fisiologica ed una ottimizzazione dell intervallo A-V. I meccanismi attraverso i quali la CRT agisce favorevolmente sulla funzione cardiaca sono: - il ripristino della sincronia elettromeccanica del setto interventricolare, - la riduzione dell insufficienza mitralica telediastolica, - l ottimizzazione della funzione diastolica attraverso un incremento del tempo di riempimento diastolico con riduzione della discrepanza tra contrattilità cardiaca e dispendio energetico. LA CRT NEI PAZIENTI IN CLASSE NYHA III - IV La CRT, in aggiunta alla OMT, si è dimostrata in grado di migliorare in maniera significativa la qualità della vita, la classe funzionale NYHA, la tolleranza allo sforzo, il test del cammino dei 6 min e la FE. In una metanalisi di diversi trial sulla CRT, le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco sono risultate ridotte del 32% e la mortalità per tutte le cause del 25%. L effetto sulla mortalità diviene evidente dopo i primi tre mesi dall impianto del dispositivo. Nello studio COMPANION, rispetto alla OMT entrambi i dispositivi CRT e CRT-D hanno determinato una riduzione del 20% dell endpoint combinato morte per qualsiasi causa + ospedalizzazioni, mentre nei pazienti trattati con CRT-D una riduzione del 36% della mortalità per tutte le cause.

11 Lo studio CARE-HF ha evidenziato una riduzione del 37% di rischio combinato morte cardiaca e ricoveri ospedalieri per cause cardiovascolari nel braccio OMT+CRT rispetto alla sola OMT. Riduzione del 36% per tutte le cause di morte e del 52% di ospedalizzazioni nei pazienti trattati con CRT. Forti evidenze quindi che la CRT migliori sintomi, capacità di esercizio, qualità di vita, FE e sopravvivenza e diminuisca le ospedalizzazioni in pazienti con scompenso cardiaco (classe NYHA III e IV) in OMT e con dissincronia ventricolare (evidenziata da un QRS di durata > 120 msec). MORFOLOGIA DEL QRS: BBSn vs BBDx Una sottoanalisi dello studio CARE-HF ha dimostrato come la presenza di blocco di branca sinistra tipico era associato ad una migliore sopravvivenza e ad un minor numero di eventi cardiovascolari nel follow-up rispetto ad altri pattern elettrocardiografici. La presenza di BAV di I grado e di blocco di branca destra erano gli unici predittori di outcome avverso, di prognosi sfavorevole. TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA CON DEFIBRILLATORE (CRT-D) Evidenze dallo studio MIRACLE ICD, e da un estesa metanalisi indicano l utilizzo della CRT + ICD in pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV, FE<35%, durata del QRS> 120 msec ed indicazione convenzionale all ICD, in prevenzione primaria e secondaria. INDICAZIONI NUOVE ALLA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Pazienti in classe NYHA I - II Se l obbiettivo della CRT è quello di indurre un rimodellamento inverso nel cuore scompensato si dovrebbe ipotizzare un suo potenziale beneficio nella prevenzione della evoluzione dello scompenso cardiaco. Il carattere evolutivo dello scompenso con associata progressiva degenerazione della funzione cardiaca son tali per cui, nelle classi NYHA più avanzate, il tessuto fibrotico, associato o meno ad eventi ischemici, può compromettere la positiva risposta alla CRT. Ci sono evidenze crescenti che suggeriscono che la CRT possa prevenire o rallentare la progressione dello scompenso in pazienti lievemente sintomatici. I primi trial randomizzati e multicentrici hanno valutato i benefici della CRT in pazienti con scompenso cardiaco sintomatici in II classe NYHA, in OMT, con ridotta FE, QRS slargato e con indicazione all impianto di ICD. In questi studi la CRF determinava un miglioramento clinico funzionale e dei parametri ecocardiografici. Nello studio MADIT - CRT sia i pazienti arruolati in classe NYHA I ed eziologia ischemica, sia quelli in classe II ed eziologia ischemica e non ischemica, in ritmo sinusale, con FE <30% e durata del QRS > 130 msec, che avevano ricevuto la CRT, si è notata una riduzione del 34% dell endpoint primario (mortalità per tutte le cause + eventi avversi

12 correlati allo scompenso), senza evidenze di maggior beneficio clinico nei pazienti con eziologia ischemica o non ischemica. Un dato evidente, notato in un sottogruppo di pazienti è stato la superiorità della CRT nei pazienti con QRS > 150 msec (riduzione del 41% degli eventi correlati allo scompenso). Nello studio REVERSE i pazienti con scompenso cardiaco in OMT, classe NYHA I e II, in ritmo sinusale, FE < 40%,durata del QRS > 120 msec e diametro telediastolico del ventricolo sinistro > 55 mm, avevano ricevuto CRT e CRT-D in base alle singole indicazioni, e randomizzati a CRT-on o CRT-off. A distanza di un anno non si sono notate differenze significative dell endpoint primario (peggioramento clinico), pur in presenza di un miglioramento dell endpoint secondario (riduzione dei volumi, aumento della FE), nei pazienti con CRT-on rispetto a quelli con CRT-off. È stato notato come durata e morfologia del QRS siano associati ad outcome differenti in questi pazienti con scompenso lievemente sintomatici. Nello studio MADIT-CRT i pazienti con BBSn erano quelli a miglior prognosi, specie le donne. Ed in una sottoanalisi del MADIT-CRT e REVERSE i pazienti con QRS > 150 msec erano quelli che traevano maggior beneficio dalla CRT. PAZIENTI CON QRS < 120 MSEC Maggiore è la durata del QRS, maggiore è la possibilità di una risposta favorevole alla CRT. Verosimilmente perché la durata del QRS correla strettamente con il ritardo di attivazione della parete postero-laterale nei pazienti con BBSn. Tale correlazione non la si ha nei pazienti con BBDx o con QRS stretto. E, dopo i primi entusiasmi circa l utilizzo della CRT nei pazienti con QRS stretto ed evidenza all ecocardiogramma di dissincronia, derivanti da alcuni studi e metanalisi, le risultanze negative dell ESTEEM-CRT, del PROSPECT, dell ECHO-CRT hanno fatto fare un passo indietro. PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE Un terzo circa dei pazienti con scompenso cardiaco presenta fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale con elevata risposta ventricolare media può impedire una corretta stimolazione biventricolare. La CRT può pertanto essere efficace solo nei casi in cui si riesce ad ottenere una stimolazione biventricolare continua. Lo studio randomizzato PAVE ha dimostrato come nei paz con fibrillazione atriale ed ablazione del nodo A-V la CRT è efficace ed ancora più efficace se la FE è <35%. PAZIENTI CON INDICAZIONE ALLA STIMOLAZIONE VENTRICOLARE DESTRA Lo studio DAVID ha evidenziato gli effetti negativi della stimolazione apicale destra nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica. Ed una sottoanalisi del MOST ha dimostrato che la stimolazione apicale destra può aumentare il numero delle ospedalizzazioni e dell incidenza di fibrillazione atriale in pazienti con disfunzione del nodo del seno e normale FE e durata del QRS. Da questi studi si

13 evince come la stimolazione apicale destra isolata, non associata a stimolazione ventricolare sinistra, possa avere effetti negativi, predisponendo allo sviluppo e alla progressione dello scompenso cardiaco. PAZIENTI IN TERAPIA MEDICA NON OTTIMALE Non tutti i pazienti con scompenso cardiaco tollerano i dosaggi raccomandati di ACEinbitori e beta-bloccanti (ipotensione e\o bradicardia). In questi pazienti la CRT potrebbe essere utile per consentire di raggiungere la titolazione ottimale dei farmaci risultati essere efficaci nel ridurre la mortalità. IL PROBLEMA DEI NON RESPONDER La selezione dei pazienti da avviare alla terapia di resincronizzazione cardiaca, oggi, non è ancora ottimale, poiché sono inclusi soggetti che non trarranno beneficio, e ne sono esclusi alcuni che potrebbero beneficiare della CRT (30 %). Ma l obbiettivo è di aumentare la percentuale dei responder nei pazienti candidati alla CRT, e di espandere il trattamento con CRT ai pazienti che potrebbero beneficiarne. Ogni paziente va valutato singolarmente e la scelta di impiantare o meno un dispositivo di resincronizzazione deve essere personalizzata. Va accuratamente identificata l area miocardica attivata più tardivamente (possibilmente con tecniche di imaging non invasivo), e di fondamentale importanza è il corretto posizionamento dell elettrocatetere per la stimolazione ventricolare sinistra, al fine di evitare di stimolare aree che non possono contribuire alla resincronizzazione dell attività ventricolare.

14 Un algoritmo decisionale proposto potrebbe essere:

15 Algoritmo per determinare la probabilità di risposta alla terapia di resincronizzazione cardiaca Algoritmo decisionale semplificato Ottimizzazione della programmazione del dispositivo di CRT L ecocardiografia è una metodica indispensabile per programmare nella maniera più adeguata alcuni parametri del pacemaker, al fine di ottenere il maggior beneficio clinico possibile da questo tipo di terapia ed aumentare la % dei responder. Ritardo A-V: Un ottimale accorciamento dell intervallo di stimolazione A-V, specie nei pazienti con PR prolungato, è in grado di migliorare i parametri emodinamici. Non esiste però un intervallo A-V ideale valido per tutti e per sempre. Partendo dal presupposto, valido, che il ritardo A-V debba essere accorciato per ottenere una migliore portata cardiaca, è stato dimostrato che una sua eccessiva riduzione potrebbe peggiorare le condizioni emodinamiche. Esiste quindi un A-V delay ideale per ogni singolo paziente, che in genere corrisponde tra i 90 e 120 msec, e che va programmato dopo l avvio della CRT. La modalità più affidabile, precisa e semplice è quella eco-guidata, che consente di valutare, anche visivamente, l effetto immediato, anche di minime variazione dell intervallo A-V, nei riguardi del flusso diastolico transmitralico rilevato con ecodoppler. Il target da raggiungere è dato dall A-V delay più corto in corrispondenza del quale sia possibile registrare la migliore separazione dell onda E ed A, senza che quest ultima sia troncata dal click di chiusura della mitrale, condizione questa che determinerebbe una chiusura prematura delle valvole atrio-ventricolari, ed in corrispondenza del quale non compaia rigurgito mitralico presistolico.

16 ECG e profilo di flusso Doppler con AV delay programmato lungo (200 ms) Medesima immagine della figura precedente con AV delay programmato troppo breve (60 ms). L onda A viene troncata dal click di chiusura della valvola mitrale.

17 Medesima immagine con AV delay programmato ottimale (110 ms). La fine dell onda A coincide con il click di chiusura della valvola mitrale. Le onde E ed A sono ben separate. Sincronismo di stimolazione dei ventricoli: Gli attuali dispositivi ci consentono di ottimizzare anche l intervallo di stimolazione V-V. Si è dimostrato che una stimolazione del ventricolo Sn più precoce di quella ventricolare Dx di circa 50 msec, può indurre benefici emodinamici maggiori rispetto alla stimolazione sincrona dei due ventricoli. La ottimizzazione dell intervallo V-V può essere eseguita con metodica ecocardiografica, valutando la variazione di gittata cardiaca conseguente ai vari intervalli V-V programmati e scegliendo come migliore quello che induce il massimo di incremento di gittata. RACCOMANDAZIONI PER L IMPIANTO DI DISPOSITIVI PER LA RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Classe I 1. Pazienti in ritmo sinusale, con ridotta frazione di eiezione (uguale o minore del 35%) e dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS > 120 msec), sintomatici ( classe NYHA III - IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale (livello di evidenza A). 2. Pazienti in ritmo sinusale, con ridotta frazione di eiezione (uguale o minore di 35%) e dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS > 150 msec), sintomatici (NYHA II), nonostante OMT (livello di evidenza A).

18 3. Pazienti con stimolazione ventricolare destra cronica, ridotta frazione di eiezione (uguale o minore del 35%), importante desincronizzazione ventricolare, sintomatici (classe NYHA III - IV) nonostante OMT (upgrade) (livello di evidenza C). Classe II 1. Pazienti in ritmo sinusale, con ridotta frazione di eiezione (uguale o inferiore al 35%) e dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS > 120 msec), lievemente sintomatici (classe NYHA II) nonostante OMT quando coesista indicazione a stimolazione ventricolare e\o ad ICD profilattico (livello di evidenza A). 2. Pazienti in fibrillazione atriale, con ridotta frazione di eiezione (uguale o inferiore a 35%) e dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS > 120 msec), sintomatici (classe NHHA III - IV ambulatoriale) nonostante OMT (livello di evidenza B). 3. Pazienti, con ridotta frazione di eiezione (uguale o inferiore al 35 %), durata del QRS uguale o minore di 120 msec, dissincronia ventricolare (accertata con metodica ecocardiografica), sintomatici (classe NYHA III-IV ambulatoriale nonostante OMT (livello di evidenza C). Linee Guida ESC 2015

19 ESEMPIO DI ECG PRE E POST IMPIANTO DI DISPOSITIVO CRT Bibliografia - Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca. AIAC Centro Scientifico editore. - S. Winter, H.J. Nesser. Echocardiography for cardiac resynchronization. - A. Achilli - M. Sassara. La terapia di resincronizzazione cardiaca. Edizioni Grafiche Manfredi. - C.M. Yu, D.L Haies, A. Auricchio. Cardiac Resynchronization Therapy. Blackwell Futura. - M. Lunati, M. Santini, ed altri. Linee guida AIAC all impianto di pacemaker, dispositivi per la resincronizzazione cardiaca, defibrillatori automatici e loop recorder. GIAC, Vol. 14 n 1. Gennaio-Marzo 2011.