LE 5 COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU: COME INTERROGARE E PROGRAMMARE UN DEFIBRILLATORE

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1 LE 5 COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU: COME INTERROGARE E PROGRAMMARE UN DEFIBRILLATORE A cura di Donato Melissano LE CINQUE COSE 1. Il defibrillatore impiantabile riconosce e tratta le aritmie ventricolari principalmente utilizzando un criterio di frequenza. 2. Il defibrillatore non eroga soltanto terapie di shock ma anche terapie di stimolazione antitachicardica. Il defibrillatore ha anche funzione di pacemaker. 3. Il defibrillatore può erogare shock inappropriati. 4. L applicazione di un magnete sul defibrillatore blocca l erogazione delle terapie di shock, ma non modifica la funzione pacemaker. 5. Il defibrillatore memorizza numerosi dati clinici in particolare sullo stato di compenso e sulle aritmie atriali e ventricolari. Tali dati possono essere disponibili in tempo reale utilizzando il monitoraggio remoto. Nella programmazione del defibrillatore si possono inserire alcuni allarmi. Introduzione Il defibrillatore impiantabile (ICD) costituisce il trattamento di prima scelta nella prevenzione della morte improvvisa in pazienti con aritmie ventricolari maligne, clinicamente evidenti o potenziali, quali la tachicardia ventricolare (TV) e la fibrillazione ventricolare (FV) associate a cardiopatie strutturali o malattie aritmogene genetiche. Il regolare controllo dei pazienti portatori di ICD è fondamentale per assicurare il corretto funzionamento dei dispositivi impiantati, per limitare e/o evitare la possibilità di eventi anche gravi, per riconoscere e risolvere malfunzionamenti. Le sessioni di follow-up possono essere: - regolari, generalmente programmate ogni 4-6 mesi, con la finalità di verificare le condizioni cliniche del paziente e l adeguatezza della terapia, interrogare il paziente su possibili shock avvertiti o su sintomo aritmico, come sincopi e palpitazioni, verificare che il funzionamento dell ICD protegga costantemente il paziente da eventi aritmici maligni; riprogrammare il dispositivo al meglio, sulla base di eventuali nuovi elementi. - non regolari a) su pianificazione a breve termine (urgenza differibile): generalmente dopo il primo shock, quando il paziente presenta sintomi importanti, quando sono presenti problemi di stimolazione non corretta o problemi di infezione del dispositivo. b) in emergenza: in caso di tempesta aritmica, di sincopi ripetute, di malfunzionamento del sistema di stimolazione.

2 Gli attuali dispositivi, pur differendo per varie caratteristiche, dispongono di controllo automatico standard. Interrogazione del defibrillatore Si esegue stabilendo una telemetria diretta o wireless tra programmatore ed ICD: si evidenzia rapidamente se il dispositivo ha monitorizzato nuovi eventi tachiaritmici e quindi trarne le eventuali implicazioni sulla base della diagnostica e degli interventi terapeutici effettuati. Altre informazioni immediate e fondamentali: stato di carica della batteria, integrità degli elettrocateteri. Il protocollo standard deve prevedere: - valutazione dei segnali endocavitari, ampiezza e morfologia di atrio dx, ventricolo dx e ventricolo sn per i dispositivi di resincronizzazione; - misurazione dell impedenza dei cateteri, osservandone soprattutto il trend e la stabilità nel tempo, considerando che lievi fluttuazioni, nell ambito del 5%, sono normali; - valutazione del voltaggio della batteria, diverso per tipo di device e di costruttore attraverso i codici: BOL= inizio vita batteria, ERI= sostituzione entro tre mesi, EOL= sostituzione immediata; - valutazione del tempo di carica dei condensatori; - verifica dell integrità del catetere di defibrillazione con la misurazione dell impedenza di shock; - misurazione delle soglie di stimolazione, con il test di cattura manuale o automatica; - successiva conferma della programmazione o riprogrammazione con l usuale soglia di sicurezza 2:1; - ottimizzazione della resincronizzazione; - pianificazione di un test di defibrillazione (defibrillation treshold, DFT) quando si verifichi l eventualità di terapie inefficaci, quando si siano verificate condizioni (infarto, chirurgia, etc) potenzialmente in grado di modificare la DFT. Eseguiti tali passaggi si riprogrammerà l ICD, se necessario, sulla base delle evidenze raccolte. Al termine stampare il report, per il paziente e per l archivio ambulatoriale.

3 Schermata del programmatore durante il controllo ICD Programmazione del defibrillatore Può essere effettuata in sala, al termine dell impianto, condizione ottimale se si dispone di tutte le informazioni relative alla storia clinica ed aritmica del paziente, prima della dimissione, al primo controllo ambulatoriale. Va eseguita dall elettrofisiologo, preferibilmente supportato dall ingegnere certificato della azienda costruttrice che coadiuva in sala, al fine di ottimizzare e personalizzare la programmazione, contribuendo ognuno con le specifiche competenze. 1 - Il defibrillatore impiantabile riconosce e tratta le aritmie ventricolari principalmente utilizzando un criterio di frequenza. All impianto vengono programmate, su base clinica, le finestre di riconoscimento per tachicardia ventricolare, tachicardia ventricolare rapida (opzionale) e fibrillazione ventricolare selezionando le frequenze al di sopra delle quali il dispositivo è tenuto ad intervenire: ad esempio se la finestra di tachicardia ventricolare è programmata a 150 battiti al minuto (equivalenti ad un ciclo di 400 msec) il dispositivo tratterà solo le tachicardie con frequenza 150\ min e ignorerà tutte quelle a frequenza < 150\min, indipendentemente dalla loro tolleranza emodinamica e dalla loro rilevanza clinica.

4 La programmazione delle zone di rilevamento Quindi la prima causa di mancato intervento di un defibrillatore su una tachicardia ventricolare sostenuta è una programmazione non adeguata a quella tachicardia. Perché, poi, un aritmia ventricolare sia trattata è necessario che abbia una durata sufficientemente lunga (programmabile). La durata può essere programmata in secondi (esempio 10 sec in tachicardia ventricolare) o in numero di battiti (esempio 30 battiti consecutivi a frequenza superiore a 150\min).

5 Per la fibrillazione ventricolare, considerata la irregolarità e la caoticità del segnale (con rischio di difetto di sensing) il criterio di riconoscimento è percentuale (esempio 12 battiti tra 16 consecutivi superiori a 200\min) o in secondi, ma applicando tempi, ovviamente, molto brevi (esempio 2,5 sec a frequenza superiore a 200\min).

6 Esempio di shock, in rosso, erogato su episodio di VF. La linea continua superiore indica la carica dei condensatori dopo aver effettuato il riconoscimento dell aritmia 2 - Il defibrillatore non eroga soltanto terapie di shock ma anche terapie di stimolazione antitachicardica. Il defibrillatore ha anche funzione di pacemaker. Si tratta di cicli di stimolazione ad elevata frequenza (superiore a quella della tachicardia) capaci di catturare i ventricoli e di interrompere il circuito di rientro alla base della tachicardia. Non inducono dolore, spesso sono inavvertite dal paziente ed hanno un efficacia del %. In caso di inefficacia della terapia di stimolazione o nel caso abbiano indotto fibrillazione ventricolare il dispositivo eroga lo shock. Inoltre il defibrillatore ha tutte le funzioni di un pacemaker mono-bicamerale o biventricolare che possono essere programmate a seconda delle esigenze cliniche. Nei soggetti che non hanno bradicardie sintomatiche e che non necessitano della

7 stimolazione biventricolare per il trattamento dello scompenso, è in genere consigliabile programmare il dispositivo in modo da favorire il ritmo spontaneo, poiché è stato dimostrato che la stimolazione ventricolare continua del ventricolo destro induce effetti emodinamici sfavorevoli e può produrre un deterioramento della funzione ventricolare sinistra sino ad un quadro di scompenso. 3 - Il defibrillatore può erogare shock inappropriati. Il defibrillatore può erogare shock inappropriati per riconoscimento errato di aritmie ventricolari in assenza di esse. Le cause più comuni di shock inappropriato sono: a) le tachiaritmie sopraventricolari ad elevata frequenza (che rientrano nelle finestre di riconoscimento di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare), in particolare la fibrillazione atriale rapida; b) il riconoscimento errato di segnali fisiologici o non fisiologici come eventi cardiaci veri (oversensing); tra i segnali fisiologici erroneamente riconosciuti il più comune è l oversensing dell onda T; il dispositivo considera ogni onda T come un secondo QRS e quindi la frequenza rilevata viene raddoppiata (220\min in presenza di una tachicardia sinusale 110\min). I segnali non fisiologici sono dovuti prevalentemente alla rottura parziale degli elettrocateteri che genera un segnale caotico che il dispositivo interpreta come fibrillazione ventricolare erogando shock inappropriati spesso multipli.

8 Esempio di doppio conteggio per oversensing dell onda T (frecce) Nella diagnosi differenziale tra tachicardia ventricolare e sopraventricolare il defibrillatore utilizza criteri simili a quelli usati dal cardiologo nella lettura dell ECG. Per esempio, se la tachicardia è aritmica sarà più probabilmente una fibrillazione atriale, mentre una regolarità dei cicli è a favore di una tachicardia ventricolare. La tachicardia sinusale ha un esordio graduale mentre la tachicardia ventricolare ha un esordio improvviso. La tachicardia parossistica sopraventricolare ha complessi QRS stretti o comunque simili al QRS basale, mentre in caso di tachicardia ventricolare i complessi hanno una morfologia aberrante, diversa da quelli basali. Questi criteri permettono nella maggior parte dei casi una diagnosi corretta da parte del dispositivo

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10 4 - L applicazione di un magnete sul defibrillatore blocca l erogazione delle terapie di shock, ma non modifica la funzione pacemaker. In caso di shock inappropriati multipli o di shock appropriati ma non necessari (per esempio su tachicardia ventricolari subentranti ben tollerate e a risoluzione spontanea) può essere posizionato un magnete sopra il defibrillatore per bloccare l erogazione di ulteriori terapie che sono mal tollerate dal paziente. Non va dimenticato che il magnete sospende l erogazione di tutte le terapie comprese quelle appropriate e necessarie. Pertanto il paziente deve essere monitorizzato e in caso di aritmie vere può essere eseguita una defibrillazione esterna o semplicemente può essere rimosso il magnete. La rimozione del magnete ripristina le normali funzioni del defibrillatore. La presenza di un defibrillatore impiantato non preclude l uso di un defibrillatore esterno, in particolare indispensabile in caso di inefficacia dello shock interno. Le funzioni di pacemaker non vengono modificate dal

11 magnete a differenza di quanto succede nei pacemaker, in cui il magnete provoca una stimolazione asincrona. 5 - Il defibrillatore memorizza numerosi dati clinici in particolare sullo stato di compenso e sulle aritmie atriali e ventricolari. Tali dati possono essere disponibili in tempo reale utilizzando il monitoraggio remoto. Nella programmazione del defibrillatore si possono inserire alcuni allarmi. I moderni dispositivi impiantabili, oltre a monitorare lo stato della batteria, dei circuiti e delle diverse funzioni tecniche del sistema impiantato, memorizzano una serie consistente di dati relativi alle aritmie atriali e ventricolari, trattate e non trattate, sintomatiche ed asintomatiche, a parametri relativi allo stato di compenso, quali la frequenza media generale a riposo, la variabilità RR, le percentuali di stimolazione e\o di resincronizzazione, gli indici di attività, la ventilazione, lo stato di congestione polmonare. Questi dati possono essere resi disponibili presso il centro su base quotidiana utilizzando tecniche di monitoraggio remoto. La disponibilità di questi dati è fondamentale per una corretta programmazione del dispositivo e per la gestione clinica del paziente, con effetti benefici sulla prognosi. Tra i benefici attesi hanno particolare rilievo la prevenzione dell ictus in caso di fibrillazione atriale persistente asintomatica in soggetto non anticoagulato, la prevenzione delle ospedalizzazioni per scompenso e un effetto benefico su outcome clinico e sopravvivenza.

12 Esempi di diagnostica memorizzata dal dispositivo Esempi di eventi memorizzati dal dispositivo

13 Esempio di diagnostica clinica disponibile in remoto Si possono programmare allarmi acustici che permettono al paziente di essere allertato in caso di situazioni problematiche. Possono essere di due tipi: allarmi di integrità del sistema o allarmi clinici. Gli allarmi di integrità del sistema sono, per esempio, la sospetta rottura dell elettrocatetere, esaurimento della batteria, malfunzionamenti, ecc. e vanno gestiti in tempi brevi poiché potrebbero riflettersi sulla sicurezza del paziente. Gli allarmi di utilità clinica sono, per esempio, l insorgenza di fibrillazione atriale, mancato controllo della frequenza durante fibrillazione atriale, possibilità di congestione polmonare, ecc.

14 È possibile programmare l orario in cui gli allarmi potrebbero suonare, distinguendo gli uni dagli altri/per esempio programmando quelli di integrità al mattino e quelli clinici nel pomeriggio. La programmazione perfetta non esiste. Pensiero conclusivo: per la sicurezza del paziente Meglio uno shock in più che uno in meno Bibliografia - AIAC. Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca. Centro Scientifico Editore. - M. Giammaria. Dizionario degli algoritmi dei dispositivi ICD e CRT. Centro Scientifico Editore. - L. Gabrielli. Elettrostimolazione cardiaca. Edizioni Grafiche Manfredi.