DOMA DA SI GOLA DI CO CILIAZIO E

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1 DOMA DA SI GOLA DI CO CILIAZIO E A EUROPA CONCILIA S.R.L., Organismo di Mediazione Sede di Eventuale proposta di sede in deroga, ai sensi dell art. 7, comma 1, D.M. 18 ottobre 2010 n. 180, con il consenso del mediatore e del responsabile dell organismo: Il/La sottoscritto/a nato/a a il Residente in via C.F. (nel caso si tratti di un impresa) Legale rappresentante munito dei necessari poteri di legge di Nome dell impresa Registro delle imprese di Domiciliata in via C.F. e P.IVA Elezione mezzo di comunicazione idoneo alle notifiche relative alla presente procedura: Fax: 3. Altro: (cerchiare l opzione scelta e scrivere quanto richiesto)

2 Europa Concilia dichiara di eleggere come mezzo idoneo alle comunicazioni nei suoi confronti, per questa procedura, la mail o il fax. Gli estremi, a seconda della sede prescelta per la mediazione, possono essere reperiti sul sito nell area sede o alleanze. CHIEDE DI POTER ACCEDERE AI SERVIZI DI MEDIAZIONE DI CODESTO SPETTABILE ORGANISMO DI MEDIAZIONE, NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE E DEL REGOLAMENTO DA ESSO ADOTTATO, PER CONCILIARE UNA CONTROVERSIA INSORTA FRA IL/LA MEDESIMO/A E: Nome e cognome, oppure nome dell impresa Via BREVE ESPOSIZIONE DELLA FATTISPECIE CONTROVERSA

3 Valore indicativo ai sensi del codice di procedura civile della controversia in Euro: Si allega copia della suddetta documentazione: Il/La sottoscritto/a (o l impresa) dichiara di aver preso visione del Regolamento del servizio di mediazione e di tutti i suoi allegati, consultabili sul sito ufficiale di questo organismo ( e di accettarlo. All uopo dichiara di corrispondere l importo di propria competenza a mezzo bonifico bancario, con l indicazione degli estremi della procedura, intestato a Europa Concilia S.r.l., IBAN. IT 45 F Autorizza EUROPA CONCILIA S.R.L. al trattamento dei dati personali ai soli fini del procedimento di mediazione ai sensi del D.lgs. 196/03. La parte dichiara di suggerire per la seguente procedura i seguenti mediatori di Europa Concilia: Data, Firma e/o timbro

4 DICHIARAZIO E DI ADESIO E ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIO E A EUROPA CONCILIA S.R.L., Organismo di Mediazione Sede di Prato Eventuale accettazione della sede in deroga, ai sensi dell art. 7, comma 1, D.M. 18 ottobre 2010 n. 180, con il consenso del mediatore e del responsabile dell organismo: Il/La sottoscritto/a nato/a a il Residente in via C.F. (nel caso si tratti di un impresa) Legale rappresentante munito dei necessari poteri di legge di Nome dell impresa Registro delle imprese di Domiciliata in via C.F. e P.IVA

5 Elezione mezzo di comunicazione idoneo alle notifiche relative alla presente procedura: Fax: 3. Altro: (cerchiare l opzione scelta e scrivere quanto richiesto) Europa Concilia dichiara di eleggere come mezzo idoneo alle comunicazioni nei suoi confronti, per questa procedura, la mail o il fax. Gli estremi, a seconda della sede prescelta per la mediazione, possono essere reperiti sul sito nell area sede o alleanze. DICHIARA DI ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE DI CODESTO SPETTABILE ORGANISMO, NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE E DEL REGOLAMENTO Proposta da: All uopo deposita la seguente documentazione: DA ESSO ADOTTATO Il/La sottoscritto/a (o l impresa) dichiara di aver preso visione del Regolamento del servizio di mediazione e di tutti i suoi allegati, consultabili sul sito ufficiale di questo organismo ( e di accettarlo. Autorizza EUROPA CONCILIA S.R.L. al trattamento dei dati personali ai soli fini della gestione dell esperimento del procedimento di mediazione ai sensi del D.lgs. 196/03. All uopo dichiara di corrispondere l importo di propria competenza a mezzo bonifico bancario, con l indicazione degli estremi della procedura, intestato a Europa Concilia S.r.l., IBAN. IT 45 F La parte dichiara di essere d accordo sulla scelta dei mediatori suggeriti dalla parte istante: La parte dichiara di suggerire per la seguente procedura i seguenti mediatori di Europa Concilia: Data, firma e/o timbro

6 DOMA DA CO GIU TA DI CO CILIAZIO E A EUROPA CONCILIA S.R.L., Organismo di Mediazione Sede di Eventuale proposta di sede in deroga, ai sensi dell art. 7, comma 1, D.M. 18 ottobre 2010 n. 180, con il consenso del mediatore e del responsabile dell organismo: PARTE A Il/La sottoscritto/a nato/a a il Residente in via C.F. (oppure, ove il richiedente sia un impresa) Legale rappresentante munito dei necessari poteri di legge di Nome dell impresa Iscrizione al registro delle imprese di C.F. e P.IVA Eventuale rappresentante in sostituzione nel caso di legittimo impedimento; rappresentante munito dei necessari poteri eventualmente tramite procura notarile o delibera assembleare in copia conforme Domiciliato in via: : tel., Fax.,

7 Elezione mezzo di comunicazione idoneo alle notifiche relative alla presente procedura: Fax: 3. Altro: (cerchiare l opzione scelta e scrivere quanto richiesto) Europa Concilia dichiara di eleggere come mezzo idoneo alle comunicazioni nei suoi confronti, per questa procedura, la mail o il fax. Gli estremi, a seconda della sede prescelta per la mediazione, possono essere reperiti sul sito nell area sede o alleanze. E PARTE B Il/La sottoscritto/a nato/a a il Residente in via C.F. (oppure, ove il richiedente sia un impresa) Legale rappresentante munito dei necessari poteri di legge di Nome dell impresa Iscrizione al registro delle imprese di C.F. e P.IVA Eventuale rappresentante in sostituzione nel caso di legittimo impedimento; rappresentante munito dei necessari poteri eventualmente tramite procura notarile o delibera assembleare in copia conforme Domiciliato in via: : tel., Fax.,

8 Elezione mezzo di comunicazione idoneo alle notifiche relative alla presente procedura: Fax: 3. Altro: (cerchiare l opzione scelta e scrivere quanto richiesto) Europa Concilia dichiara di eleggere come mezzo idoneo alle comunicazioni nei suoi confronti, per questa procedura, la mail o il fax. Gli estremi, a seconda della sede prescelta per la mediazione, possono essere reperiti sul sito nell area sede o alleanze. PREMESSO Che tra loro è insorta controversia avente ad oggetto, BREVE ESPOSIZIONE DELLA FATTISPECIE CONTROVERSA

9 Ed avente valore indicativo, ai sensi del codice di procedura civile, pari ad Euro: CHIEDONO CONGIUNTAMENTE DI POTER ACCEDERE AI SERVIZI DI MEDIAZIONE DI CODESTO SPETTABILE ORGANISMO DI MEDIAZIONE, NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE E DEL REGOLAMENTO DA ESSO ADOTTATO Alla presente si allega copia della seguente documentazione: Per la Parte A) Per la Parte B) I sottoscritti dichiarano di aver già preso visione del Regolamento del servizio di mediazione e di tutti i suoi allegati, consultabili sul sito ufficiale di questo organismo ( e di accettarne il contenuto. Inoltre, i sottoscritti dichiarano di acconsentire al trattamento dei loro dati personali da parte di EUROPA CONCILIA S.R.L. al solo fine delle esigenze legate alla gestione del procedimento di mediazione, ai sensi del D.lgs. 196/03. All uopo dichiarano di corrispondere l importo di propria competenza a mezzo bonifico bancario con l indicazione degli estremi della procedura, intestato a Europa Concilia S.r.l., IBAN. IT 45 F I sottoscritti indicano, di comune accordo, i seguenti mediatori: Data PARTE A firma e/o timbro PARTE B firma e/o timbro