SCLERODERMIA Aspetti dermatologici

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1 SCLERODERMIA Aspetti dermatologici Dott.ssa Simona Muratori Centro di Immunopatologia Cutanea U.O Dermatologia Fondazione IRCCS CàC Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano

2 SCLEROSI SISTEMICA Disordine del tessuto connettivo caratterizzato da : ALTERAZIONI MICROVASCOLARI AUTOIMMUNITA FIBROSI CUTANEA E DEGLI ORGANI PROFONDI

3 SCLERODERMIA La patogenesi non è del tutto chiara ma si suppone che la malattia sia la conseguenza di fattori scatenanti esterni che agiscono su un ospite geneticamente suscettibile. Le manifestazioni cliniche sono eterogenee La perdita di elasticità cutanea e l assottigliamento seguiti da ispessimento e indurimento (Sclerosi) sono costanti in tutte le forme cliniche

4 PATOGENESI FATTORI GENETICI - Osservazione della malattia in gruppi famigliari - Frequenza elevata di malattie autoimmuni e autoanticorpi nella stessa famiglia - Differenza della prevalenza in diversi gruppi etnici - Associazione tra SSc e alcuni antigeni di istocompatibilità (HLA)

5 PATOGENESI FATTORI GENETICI Sono stati riconosciuti numerosi geni associati alla malattia che codificano per citochine e fattori di crescita implicati nella Sclerodermia

6 PATOGENESI Una serie di fattori sono implicati nel processo patogenetico che porta alla fibrosi della cute e di altri organi: - Citochine (TGF-beta, CTGF, PDGF, EGF, IL1, IL4, IL13, TNF alfa) - Metalloproteinasi - Inibitori delle proteasi - Integrine ed endoteline (ET-1)

7 PATOGENESI INFIAMMAZIONE ANOMALIE AUTOIMMUNI DANNO VASCOLARE portano all attivazione attivazione dei FIBROBLASTI. Nella SSc si sviluppano dei fibroblasti anomali che sfuggono ai normali meccanismi di controllo producendo un eccessiva quantità di MATRICE EXTRACELLULARE (ECM) che porta alla FIBROSI

8 SCLERODERMIA Manifestazioni cliniche FIBROSI CUTANEA ALTERAZIONI VASCOLARI COINVOLGIMENTO GASTROINTESTINALE POLMONARE CARDIACO RENALE

9 FIBROSI CUTANEA La caratteristica principale della Sclerosi Sistemica è data dal progressivo ISPESSIMENTO e dalla SCLEROSI della cute La cute diviene dura e strettamente adesa ai tessuti sottocutanei Le sedi interessate principalmente sono MANI, DITA (SCLERODATTILIA), VOLTO La sclerosi può estendersi anche a tutto il corpo

10 CLASSIFICAZIONE DELLA SCLEROSI SISTEMICA La classificazione si basa: - sulla natura e sull estensione del coinvolgimento cutaneo - sulla presenza di alcuni autoanticorpi - sul coinvolgimento di alcuni organi Si distinguono 2 FORME PRINCIPALI. - lcssc (limited cutaneous SSC) - dcssc (diffuse cutaneous SSC)

11 LA CUTE La cute rappresenta un MARKER di gravità e progressione della malattia Nei pazienti affetti da SSc la severità del coinvolgimento cutaneo, che è direttamente proporzionale alla progressione della malattia, è calcolato secondo un punteggio assegnato dal modified RODNAN SKIN SCORE (mrss) che valuta l ispessimento l cutaneo in 17 diverse aree corporee

12 SSc ISTOPATOLOGIA DELLA CUTE Accumulo abnorme dei costituenti la matrice extracellulare (collagene tipo I e tipo III soprattutto) STADIO PRECOCE : fasci collagene ispessiti nel derma reticolare, che corrono paralleli alla superficie cutanea, infiltrato infiammatorio intorno ai fasci collagene e ai vasi. L infiltrato L può estendersi al grasso sottocutaneo e intrappolare le ghiandole sudoripare. L epidermide L sovrastante diviene sottile ed atrofica. STADIO TARDIVO: la cute diventa relativamente avascolarizzata e si osserva solo un minimo infiltrato infiammatorio. Le lesioni più tardive mostrano segni di sclerosi: il collagene appare impacchettato e le ghiandole sudoripare sono scarse o assenti. Il collagene può sostituire il tessuto adiposo sottocutaneo.

13 SSc : ASPETTI CUTANEI dcssc ispessimento cutaneo delle estremità prossimali e distali e del tronco lcssc ispessimento cutaneo limitato a mani, volto, avambracci o assente

14 SSc : ASPETTI CUTANEI ALTERAZIONI VASCOLARI - Ulcere digitali (spesso complicate da infezioni batteriche con gangrene, atrofia e auto- amputazione) - Anomalie del letto ungueale con microemorragie - Cicatrici depresse delle dita con assottigliamento della punta - Teleangectasie soprattutto al volto

15 SSc: ASPETTI CUTANEI SCLEROSI - Sclerosi delle estremità ( sclerodattilia) - Naso assottigliato a forma di becco - Riduzione della capacità di aprire la bocca (microstomia) - Presenza di rughe radiali intorno alla bocca - Ispessimento cutaneo del volto con aspetto di mummificazione

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17 SSc: ASPETTI CUTANEI CALCINOSI E dovuta ad una deposizione anomala di calcio nei tessuti. Colpisce maggiormente i punti di pressione. IPER O IPOPIGMENTAZIONE CUTANEA PERDITA DEGLI ANNESSI PILOSEBACEI (ANIDROSI) con conseguente secchezza cutanea e comparsa di prurito CONTRATTURE ARTICOLARI

18 MORFEA (SCLERODERMIA LOCALIZZATA) - La Morfea è caratterizzata da una sclerosi della cute e, talvolta, dei tessuti sottostanti. - E una malattia autoimmune che colpisce un solo organo: la cute - Può coesistere con altre malattie autoimmuni (lupus eritematoso, cirrosi biliare primitiva, vitilgine, tiroidite di Hashimoto, miastenia) - possono associarsi numerosi autoanticorpi (ANA, anti DNA singola elica, antiistoni, antitopoisomerasi, antifosfolipidi, fattore reumatoide)

19 MORFEA CLASSIFICAZIONE La Morfea viene suddivisa in diverse forme cliniche: - Morfea in placca - Morfea lineare - Morfea generalizzata - Morfea profonda

20 MORFEA IN PLACCA E la forma più comune di morfea. - Placche > 1 cm in uno o più siti anatomici (più frequenti al tronco, ma possono anche comparire agli arti, volto e collo) - Hanno forma ovalare, sono eritematose ed edematose negli stadi iniziali, con tendenza a divenire dure e di colore bianco-giallastro o avorio. Spesso sono circondate da un alone violaceo (Lilac ring)

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23 MORFEA IN PLACCA Le placche divengono traslucide e sclerotiche. Dopo mesi o anni diventano Atrofiche Iper o ipopigmentate L atrofia interessa l epidermide, l il derma e/o il tessuto sottocutaneo determinando raggrinzamento o depressione della superficie cutanea. La perdita degli annessi cutanei provoca una riduzione della crescita dei peli ed una ridotta sudorazione con comparsa di secchezza e prurito

24 Morfea in placca Varianti cliniche - Morfea guttata: piccole placche < 1 cm localizzate prevalentemente al tronco che divengono giallastre, dure, iper o ipopigmentate - Atrofodermia di Pasini- Pierini: rara forma che colpisce maggiormente i bambini con lesioni superficiali distribuite in modo simmetrico al tronco. Le lesioni si manifestano con aree di cute depressa, bordo rilevato e pigmentazione grigio-brunastra - Morfea nodulare o cheloidea: sottotipo raro caratterizzato da noduli simil-cheloidei in pazienti con precedenti o coesistenti placche di morfea. Si localizzano soprattutto alla parte alta del tronco

25 MORFEA LINEARE Le lesioni sclerodermiformi sono disposte con un pattern lineare a banda. La distribuzione può essere dermatomerica ma è stato ipotizzato che segua le linee di Blaschko (mosaicismo post-zigote) I traumi possono essere un fattore scatenante. L asimmetria del volto e degli arti causata dall alterato alterato sviluppo delle ossa e dei tessuti molli delle aree affette, così come le contratture articolari, possono causare problemi ortopedici, cosmetici e psicologici

26 Morfea lineare - Sono predominanti le lesioni unilaterali - Si localizzano spesso agli arti inferiori - Spesso coesiste una forma in placca al tronco - Artralgie generalizzate ed edema delle estremità possono precedere le manifestazioni cutanee - La sclerosi può interessare il derma, il sottocutaneo i muscoli e le ossa sottostanti - Sono frequenti contratture articolari, alterazioni dei muscoli adiacenti. Una complicanza frequente nei bambini colpiti alle gambe è la differenza di lunghezza degli arti

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29 Morfea lineare Morfea en coup de sabre Colpisce il volto e il cuoio capelluto. Le lesioni seguono 1 di 2 linee: una va verticalmente dalla fronte al lato del naso, l altra l va dal vertice e prosegue lateralmente lungo la fronte per dirigersi medialmente verso il canto interno. La sclerosi coinvolge dapprima cute e sottocute, può poi estendersi alle fasce sottostanti e alle ossa. Complicazioni: epilessia, disturbi uditivi e visivi

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31 Morfea lineare Atrofia facciale progressiva (Sindrome di Parry-Romberg Romberg) Alterazione primitiva del tessuto sottocutaneo, muscolo ed osso che porta ad atrofia. Si distingue dalla forma en coup de sabre per l assenza della sclerosi cutanea. Inizia dal cuoio capelluto e la fronte e spesso coinvolge le guance, la lingua e la mandibola, causando asimmetria del volto,, soprattutto quando l esordio l è nell infanzia

32 MORFEA GENERALIZZATA - La Morfea viene detta generalizzata quando le placche si presentano in 3 o più sedi corporee. - Le sedi più colpite sono il tronco, la radice degli arti e la regione lombosacrale. - Le placche hanno spesso distribuzione simmetrica e possono confluire. - Possono coesistere placche in vari stadi evolutivi

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34 MORFEA PROFONDA In questa variante la sclerosi avviene nel tessuto sottocutaneo colpendo il tessuto adiposo e la fascia muscolare superficiale. Le lesioni sono spesso simmetriche e bilaterali e coinvolgono gli arti superiori e inferiori. Le varianti sono determinate dalla profondità della sclerosi.

35 MORFEA PROFONDA MORFEA SOTTOCUTANEA Interessa dapprima il grasso sottocutaneo, anche se può coinvolgere la fascia. La malattia ha un decorso che varia tra i 6 mesi e alcuni anni

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37 MORFEA PROFONDA MORFEA PROFUNDA Presenza di sclerosi profonda, diffusa, che interessa il grasso sottocutaneo e la fascia muscolare. La cute è tesa ed adesa ai piani sottostanti

38 MORFEA PROFONDA FASCITE EOSINOFILA Sclerosi diffusa che coinvolge in modo prevalente i setti fibrosi del sottocutaneo e della fascia profonda. In genere coinvolge le estremità ma risparmia mani e piedi. Può interessare il muscolo sottostante e dare contratture articolari. Esami di laboratorio mostrano aumento della VES, ipergammaglobulinemia ed eosinofilia periferica

39 MORFEA SINTOMI ASSOCIATI La sintomatologia extra-cutanea è variabile. Si possono associare: - Artralgie - Disfagia - Dispnea - Fenomeno di Raynaud - Manifestazioni muscolo-scheletriche scheletriche - Manifestazioni neurologiche - Manifestazioni oculari

40 MORFEA ESAMI DI LABORATORIO - Nella Morfea sono di frequente riscontro: - Eosinofila - Ipergammaglobulinemia policlonale - Positività fattore reumatoide - Positività degli ANA - Anticorpi anti-istone istone - Raramente anti Scl70 e anti-centromero

41 SSc TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE - Nella SSC vi sono molte manifestazioni cutanee invalidanti per la qualità della vita dei pazienti. - Le manifestazioni cutanee possono e devono essere trattate.

42 SSc TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE SCLEROSI CUTANEA - Esercizio fisico - Corticosteroidi topici - Inibitori della calcineurina topici - Immunosoppressori per via sistemica (MTX, Ciclofosfamide, Ciclosporina) - D-Penicillamina - Corticosteroidi per via sistemica - Fototerapia (UVA1 e PUVA) - Imatinib - Trapianto autologo di midollo

43 SSC TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE PRURITO E SECCHEZZA - Corticosteroidi topici - Capsaicina - Emollienti e lenitivi - Fototerapia - Terapia sistemica (antistaminici, gabapentina)

44 SSC TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE ULCERE DIGITALI - Iloprost per via e.v. - Bosentan (anti-endotelina) - Sostitutivi cutanei - Terapia fisica

45 SSc TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE CALCIFICAZIONI - Bifosfonati - Corticosteroidi intralesionali - Laserterapia - Terapia chirurgica

46 SSc TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE TELEANGECTASIE - Laserterapia - Camouflage

47 SSc TERAPIA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE IPER E IPOPIGMENTAZIONE - Agenti sbiancanti - Peeling chimici e Acido salicilico - Idrochinone, retinoidi, corticosteroidi - Camouflage - Schermi solari

48 MORFEA TERAPIA Non vi sono terapie uniformemente accettate o sicuramente efficaci per le manifestazioni cutanee di Morfea. Le terapie utilizzate sono diverse in relazione all estensione ed alla profondità delle lesioni cutanee.

49 MORFEA TERAPIA FORME LOCALIZZATE - Corticosteroidi topici - Derivati della vitamina D topici (Calcipotriolo) - Emollienti

50 MORFEA TERAPIA FORME GENERALIZZATE E PROFONDE - Corticosteroidi per via sistemica - Immunosoppressori per via sistemica (MTX, Ciclosporina) - Antimalarici (Idrossiclorochina) - D-Penicillamina - Fototerapia (UVA1 E PUVA)

51 TRATTAMENTI ESTETICI - PEELING - FILLERS - BOTOX - LASERTERAPIA

52 PEELING PEELING SUPERFICIALI Penetrano solo nell epidermide. epidermide. Indicazioni: miglioramento della struttura cutanea, acne attiva, cheratosi attiniche,discromie superficiali PEELING MEDIO-PROFONDI Penetrano nell epidermide epidermide e nel derma papillare. Indicazioni:lentigo e cheratosi solari cicatrici post-acne, rughe (scarso beneficio) PEELING PROFONDI Penetrano nel derma medio reticolare. Indicazioni: discromie, rughe, cicatrici post-acne ATTENZIONE! Stimolano la sintesi di collagene.

53 PEELING EFFETTI COLLATERALI Effetti collaterali comuni: prurito, eritema, edema, desquamazione Effetti collaterali significativi: reazioni allergiche, reazioni acneiche, cicatrici depresse, infezioni, cicatrici ipertrofiche, discromie

54 PEELING CONTROINDICAZIONI I peeling hanno numerose controindicazioni tra cui: - Assunzione di terapia immunosoppressiva - Diabete - Malattie cardiovascolari - Lupus eritematoso

55 FILLERS I più utilizzati sono: - Collagene umano e bovino - Acido ialuronico - Acido polilattico - Silicone liquido - Artecoll

56 FILLERS EFFETTI COLLATERALI Effetti collaterali comuni e transitori: eritema, essudazione, ecchimosi, porpora Effetti collaterali significativi: depigmentazione,migrazione, reazioni allergiche e da ipersensibilità,, granulomi, infezioni, necrosi

57 FILLERS CONTROINDICAZIONI I FILLERS SONO SEMPRE CONTROINDICATI NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI ANDANDO A STIMOLARE LA SINTESI DI COLLAGENE

58 BOTOX La tossina botulinica è indicata per il trattamento di strabismo, blefarospasmo e per il trattamento delle rughe. E controindicata in pazienti con miastenia o malattie neuromuscolari, in gravidanza e allattamento. In particolare è poco idonea al trattamento delle rughe periorali potendo causare difficoltà fonetiche

59 LASERTERAPIA Si divide in 3 categorie: - Resurfacing non ablativi - Resurfacing frazionati - Resurfacing ablativi - EFFETTI COLLATERALI: acne, discromie, reazioni allergiche, cicatrici, infezioni - Il PULSED DYE LASER è indicato nel trattamento delle Teleangectasie associate alla Sclerodermia

60 CONCLUSIONI IL COINVOLGIMENTO CUTANEO E E COSTANTE IN TUTTE LE FORME DI SCLERODERMIA. IL DERMATOLOGO E E SPESSO IL PRIMO SPECIALISTA CHE VIENE CONSULTATO DAI PAZIENTI E SVOLGE QUINDI UN RUOLO IMPORTANTE, OLTRE CHE PER LA CURA DEGLI ASPETTI CUTANEI, ANCHE PER PORRE LA PRIMA DIAGNOSI DI SCLERODERMIA.

61 GRAZIE