Interruzione della vena cava inferiore nella prevenzione dell embolia polmonare

Transcript

1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. PP Interruzione della vena cava inferiore nella prevenzione dell embolia polmonare FRANCESCO MILONE, VITTORIO IACCARINO a, MARIO MUSELLA, GIUSEPPE SALVATORE, PIERO VENETUCCI a, CIRO DE MARTINO, MARCO MILONE Area Funzionale di Chirurgia Generale Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ortopediche Traumatologiche ed Emergenze Università degli Studi di Napoli Federico II a Dipartimento di Scienze Biomorfologiche e Funzionali - Unità Operativa di Radiologia Interventistica Riassunto La malattia tromboembolica polmonare costituisce la terza causa di morte dopo accidenti cardiovascolari e tumori. Un adeguata prevenzione è considerata la scelta terapeutica più corretta ed efficace. La terapia medica con anticoagulanti è il presidio di scelta: tuttavia la non sempre possibile praticabilità della terapia eparinica fa del barrage cavale un dispositivo necessario in molteplici pazienti e situazioni. Dal 1995 al 2003, presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ortopediche Traumatologiche ed Emergenze e il Dipartimento di Scienze Biomorfologiche e Funzionali dell Università degli Studi Federico II di Napoli, sono stati trattati 72 pazienti a elevato rischio tromboembolico, non eleggibili al trattamento con anticoagulanti. In rapporto alla situazione clinica e alle caratteristiche dei trombi sono stati impiantati filtri con diversa concezione tecnica e finalistica (permanente, temporaneo, tempofilter). Un adeguato follow-up clinico-strumentale ha mostrato l efficacia della filtrazione venosa nella prevenzione dell embolia polmonare, un esigua mole di complicanze e un rapporto rischio-beneficio vantaggioso. Il tempofilter, che consente per più di 6 settimane la parziale interruzione della vena cava, risulta essere la tipologia di filtrazione di elezione: esso è efficace nella prevenzione della malattia embolica, duraturo, e non comporta un significativo incremento di trombosi venose ricorrenti, come avviene a seguito dell apposizione intracavale dei filtri permamenti. Parole chiave: barrage cavale, tempofilter, trombosi venosa profonda, embolia polmonare Summary Interruption of the inferior vena cava in the prevention of pulmonary embolism. F. Milone, V. Iaccarino, M. Musella, G. Salvatore, P. Venetucci, C. De Martino, M. Milone Pulmonary thromboembolism constitutes the third cause of death after cardiovascular accidents and malignant tumours. Prevention is regarded as the most appropriate and effective therapeutic option. Medical antithrombotic therapy is the most common approach, but Corrispondenza a: Prof. Francesco Milone - Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ortopediche Traumatologiche ed Emergenze - Area Funzionale di Chirurgia Generale - Policlinico Universitario Federico II - Edificio n Via S. Pansini, Napoli.

2 80 INTERRUZIONE DELLA VENA CAVA INFERIORE NELLA PREVENZIONE DELL EMBOLIA POLMONARE when antithrombotic therapy with heparin cannot be performed, vena cava filters are necessary devices in many patients and situations. Over the period from 1995 to 2003, 72 patients were admitted to the Surgical Sciences, Orthopaedics, Trauma and Emergency and Biomorphological and Functional Sciences Departments of the Federico II University of Naples. On the basis of their clinical condition and thrombus characteristics, different filters were applied (definitive, temporary, tempofilter). Thorough clinical and imaging follow-up examinations showed the efficacy of vena cava interruption in the prevention of pulmonary embolism, as well as a low complication rate and convenient risk-benefit ratio. Tempofilter, which allows partial interruption of the vena cava for more than 6 weeks, would appear to be the best filtration device. It is effective in the prevention of pulmonary thromboembolism, is durable and does not entail any significant increase in recurrent venous thrombosis, as is the case with definitive vena cava filters. Key words: vena cava interruption, tempofilter, deep venous thrombosis, pulmonary embolism Chir Ital 2005; 57, : 79-8 Introduzione La tromboembolia polmonare (TEP) rappresenta la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie maligne; essa conduce all exitus nel 30% dei casi se non trattata efficacemente, mentre una corretta diagnosi e un trattamento adeguato riducono la mortalità all 8-10% 1. È pertanto indispensabile accertare celermente l eventuale presenza della TEP e ricercare i focolai emboligeni secondo un preciso algoritmo diagnostico 2 (Fig. 1). L approccio preventivo alla malattia tromboembolica (eparina e filtro cavale) è considerato il più corretto ed efficace. Nei pazienti ospedalizzati e a rischio trombotico, la profilassi della TEP è d obbligo 3. La filtrazione venosa in funzione antiembolica mediante filtri endocavali idrodinamici è un metodo alternativo o addizionale, ma non antitetico, alla terapia medica che si avvale dell eparina 2. Il filtro cavale è un dispositivo a cestello in materiale metallico non paramagnetico, finalizzato ad arrestare il passaggio degli emboli lungo la vena cava con modalità di trattamento temporaneo, definitivo o temporaneo con durata prolungata (tempofilter). Le indicazioni all interruzione della vena cava inferiore sono ancora oggi oggetto di discussione: nella Consensus Conference on Antithrombotic Therapy del 1998 e nella Vena Cava Filter Consensus Conference del , sono stati delineati i seguenti livelli di consenso. Indicazioni consensuali: 1. controindicazione temporanea o definitiva al trattamento anticoagulante e TVP (trombosi venosa profonda); 2. insuccesso del trattamento anticoagulante con embolia polmonare o estensione della TVP, documentati durante il trattamento anticoagulante. Indicazioni discusse: 1. dopo embolectomia chirurgica; 2. in caso di cuore polmonare cronico post-embolico; 3. embolia polmonare dopo lobectomia polmonare o nell insufficienza respiratoria;. trombo prossimale iliaco-cavale flottante ed embolia polmonare. Indicazioni discutibili: 1. trattamento fibrinolitico e TVP; 2. trattamento preventivo esclusivo prima di un intervento chirurgico ad alto rischio o nei politraumatizzati; 3. trattamento di esclusione delle TVP in soggetti anziani. Lo scopo di questo studio è riportare l esperienza degli Autori nell utilizzo dei filtri cavali idrodinamici, mediante una revisione delle indicazioni e un analisi dei risultati e delle complicanze a breve e a lungo termine. Pazienti e metodi Dal settembre 1995 al giugno 2003, presso l Area Funzionale di Chirurgia Generale del Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ortopediche Traumatologiche ed Emergenze, in collaborazione con l Unità Operativa di Radiologia Vascolare e Interventistica dell Università degli Studi Federico II di Napoli,

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. PP TVP sospetta TEP sospetta Clinica/laboratorio Pneumoscintigrafia ventilatoria-perfusoria dubbia Angiopneumografia digitalizzata Ecocolordoppler venoso Flebografia Valutazione caratteristiche fisiche del trombo e del rischio emboligeno Terapia medica Terapia medica e scelta impianto del filtro Fig. 1. Algoritmo diagnostico nella valutazione del rischio tromboembolico. = positivo per patologia; = negativo per patologia. sono stati trattati 72 pazienti con elevato rischio tromboembolico (Tab. I). I pazienti, 38 (52.8%) maschi e 3 (7.2%) femmine, avevano un età media di 67 anni (range: 5-82). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una cavografia inferiore, che ha evidenziato come limite superiore dalla trombosi venosa la vena poplitea in 6 (8.3%) pazienti, la vena femorale in 35 (8.6%), la vena iliaca in 22 (30.6%) e la vena cava inferiore in 9 (12,5%) pazienti (Fig. 2). Previo esame clinico e strumentale (pneumoscintigrafia ventilatoria e perfusoria) sono stati individuati 2 (33.3%) pazienti affetti da tromboembolia polmonare (Fig. 3) di cui 7 (9.7%) pazienti affetti da embolia polmonare sintomatica e 17 (23.6%) pazienti affetti da microembolia polmonare asintomatica. Tutti i pazienti erano eleggibili a un trattamento preventivo con filtro cavale come metodo addizionale o alternativo alla terapia eparinica, presidio di indubbia validità. Le indicazioni all apposizione del filtro cavale erano le seguenti: 1. controindicazioni temporanee all uso di anticoagulanti riscontrate in 33 pazienti (5.8%); 2. affezioni epatiche gravi scompensate in 13 pazienti (18%); 3. ulcera peptica attiva del tratto gastrointestinale in 10 pazienti (13.8%).. minaccia di aborto in 8 pazienti (11.1%); 5. ipertensione arteriosa di grado elevato in 2 pazienti (2.7%); 6. controindicazioni definitive all uso di anticoagulanti riscontrate in 11 pazienti (15.2%); 7. emofilia in 5 pazienti (7%);

4 79-8_Milone :59 82 Pagina 82 INTERRUZIONE DELLA VENA CAVA INFERIORE NELLA PREVENZIONE DELL EMBOLIA POLMONARE Tab. I. Caratteristiche della popolazione. Filtro temporaneo (n = 9) Tempofilter (n = 9) Filtro permanente (n = 1) Estensione prossimale della TVP Vena poplitea Vena femorale Vena iliaca Vena cava 1 Vena poplitea Vena femorale Vena iliaca Vena cava Vena poplitea Vena femorale Vena iliaca Vena cava 5 5 Presenza di TEP Sintomatica Asintomatica 2 Sintomatica Asintomatica 9 Sintomatica Asintomatica 3 6 Motivo dell indicazione Trattamento fibrinolitico e TVP 6 Controindicazione 33 temporanea all eparina Controindicazione definitiva all eparina 9 TVP estensiva o TEP recidivante nonostante eparina Trombosi iliaco-cavale 5 flottante e TEP Politraumatizzati 3 sottoposti a chirurgia maggiore Trombosi iliaco-cavale flottante e TEP 12 TVP = trombosi venosa profonda; TEP = tromboembolia polmonare. Fig. 2. Trombo flottante in vena cava. Fig. 3. Embolia polmonare. 8. trombocitopenia in 3 pazienti (.1%); 9. ipersensibilità al farmaco in 3 pazienti (.1%); 10.insuccesso della terapia anticoagulante con TVP estensiva e TEP recidivante in 10 pazienti (13.8%); 11.trombo prossimale iliaco-cavale flottante e TEP in 9 pazienti (12.5%); 12.trattamento fibrinolitico per TVP recente in 6 pazienti (8.2%); 13.chirurgia maggiore in 3 pazienti politraumatizzati (.1%). In rapporto alla situazione clinica dei pazienti e alle caratteristiche del trombo sono stati impiantati con metodica angioradiologica (Fig. ) filtri con diversa concezione tecnica e finalistica: 9 (12.5%) filtri temporanei, 9 (68%) tempofilter, 1 (19.%) filtri permanenti. Il filtro temporaneo rimane in sede tra 1 e giorni ed è stato adottato nelle seguenti condizioni: 1. in corso di terpia fibrinolitica: 6 pazienti (8.3%); 2. nella chirurgia maggiore dei politraumatizzati: 3 pazienti (.1%).

5 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. PP in presenza di trombosi iliaco-cavale flottante e TEP: 5 pazienti (7%). La via di introduzione utilizzata è stata la transgiugulare interna destra in 60 casi (83.3%), la transfemorale comune destra in 10 casi (13.9%) e sinistra in 2 casi (2.8%). Risultati Fig.. Apposizione di filtro cavale in paziente con trombo flottante in vena cava. Il tempofilter rimane in sede tra 3 e 5 settimane ed è stato adottato nelle seguenti condizioni: 1. in presenza di controindicazione temporanea alla terapia anticoagulante: 33 pazienti (5.8%); 2. in presenza di TVP estensiva e/o TEP recidivante nonostante la terapia anticoagulante: 12 pazienti (16.7%); 3. in presenza di trombosi iliaco-cavale flottante e TEP: pazienti (5.5%). Il filtro permanente, presidio irreversibile, è stato adottato nelle seguenti condizioni: 1. in presenza di controindicazione definitiva alla terapia anticoagulante: 9 pazienti (12.5%); I risultati ottenuti sono stati valutati attraverso un accurato follow-up trimestrale per due anni (Tab. II). Il 97.2% (70) degli interventi angioradiologici ha dato risultati tecnicamente perfetti, mentre il 2.8% (2) è stato gravato da complicanze quali una perforazione cavale e una migrazione del filtro in atrio. Attraverso un adeguato follow-up clinico e strumentale è stato riscontrato un azzeramento del rischio tromboembolico nel 9.5% (68) dei pazienti, mentre nel 5.5% () si sono manifestati episodi tromboembolici recidivanti. Tali episodi tromboembolici si sono tutti verificati nell utilizzo del filtro temporaneo, in particolare nella fase immediatamente successiva al suo espianto. Ciò si è verificato nel.% dei filtri temporanei applicati. I controlli ecocolordoppler eseguiti periodicamente non hanno evidenziato alcuna complicanza a breve e lungo termine nel 8.7% (61) dei pazienti, mentre nel 15.3% (11) è stata evidenziata, a distanza di due anni, la progressione prossimale della trombosi a valle del filtro con episodi di TVP recidivante; tale complicanza si è verificata esclusivamente nei pazienti trattati con filtro permanente (78.6% dei filtri permanenti applicati). Discussione La filtrazione venosa in funzione antiembolica mediante barrage cavale, come il nostro studio conferma, è un presidio di indubbia validità nella prevenzione della tromboembolia polmonare e delle sue Tab. II. Risultati e complicanze. Filtro temporaneo Tempofilter Filtro permanente (n = 9) (n = 9) (n = 1) Complicazioni 1 migrazione 1 perforazione tecniche in atrio destro vena cava Episodi embolici (.%) TVP recidivante 11 (78.6%)

6 8 INTERRUZIONE DELLA VENA CAVA INFERIORE NELLA PREVENZIONE DELL EMBOLIA POLMONARE temibili complicanze, se adeguatamente applicato,5. Bisogna, tuttavia, sempre tener presente che, nei pazienti con malattia tromboembolica non complicata che possono essere trattati in modo soddisfacente con terapia anticoagulante (LMWH), i filtri cavali non hanno un ruolo protettivo aggiuntivo. Nella letteratura 6,7 è stato infatti rilevato, in accordo con la nostra esperienza, che in aggiunta alla terapia eparinica l uso di un filtro inizialmente riduce la percentuale di episodi tromboembolici sintomatici e asintomatici, ma a lungo termine (circa due anni) gli iniziali effetti benefici sono controbilanciati da un significativo incremento nella frequenza di trombosi venosa ricorrente, imputabile alla trombosi cavale nel punto d inserzione del filtro da perturbazione del flusso o intrappolamento di emboli 6. Tale complicanza relativa al filtro permanente è attribuibile alla sua irreversibilità; lo studio del rapporto rischio-beneficio della parziale interruzione della vena cava inferiore tramite filtro permanente dimostra la sua inappropriata utilizzazione, soprattutto se il paziente è giovane, il rischio di trombosi venosa è temporaneo e la controindicazione alla terapia medica con anticoagulanti è transitoria. In questi casi un filtro temporaneo potrebbe essere valido; tuttavia quest impianto è insufficiente per i pazienti con un rischio più duraturo di tromboembolia polmonare. Dunque il tempofilter che, come conferma la letteratura 8, consente per più di sei settimane la parziale interruzione della vena cava inferiore, risulta essere la tipologia di filtrazione con il miglior rapporto rischio-beneficio, e quindi presidio d elezione, previa esclusione delle sue controindicazioni: rischio tromboembolico continuo, coagulopatie permanenti, ipertrombogenicità da neoplasie evolutive, diametro cavale superiore a 28 mm, gravi deformazioni del rachide, età superiore a 80 anni, altezza inferiore a 150 cm e superiore a 190 cm 2. Bibliografia 1. Bergqvist D, Lindblad B. A 30-year survey of pulmunary embolism verified at autopsy: an analysis of 127 surgical patients. Br J Surg 1985; 72: Fuochi C, Furlan F, Pellegrini M, Moser E, Dalla Palma F. Criteri dell utilizzazione e indicazioni all uso dei filtri endocavali definitivi e temporanei con durata breve e media. Esperienza personale e revisione della letteratura. Radiol Med 1996; 92: Dorfman GS. Lower extremity venous thrombosis: epidemiology, diagnosis and management. In Mueller PR. Syllabus. A diagnostic categorial course in interventional radiology. Boston, RSNA Publications, 1991, Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Weg JG, Morris TA, Samama M, Tapson V. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Fifth ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy. Chest 1998; 11: S Participants in the vena cava filter placement and patient follow-up. Vena cava filter Consensus Conference. J Vasc Surg 1999; 30: Prevention of pulmonary embolism with vena cava interrumption study group. A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmunary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. New Eng J Med 1998; 338: Ricco JB, Debreuil F, Demarque C, Raynaud P, Bordeaux J, Le Doareuc P, Francois Garbe J, Mathurin Ch, Brehier J, Pellerin M. Le filtre cave LGM-Venatech: resultats d une étude multicentrique. Le Mouvement Cardio Vasculaire 1995; 1: Bovyn G, Gory P, Reynaud P, Ricco JB. The tempofliter: a multicenter study of a new temporary caval filter implantable for up to six weeks. Ann Vasc Surg 1997; 11: