Articolo 32 della Costituzione - Diritto alla salute - e riforme in sanità Rosario Calanni Avvocato

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1 Articolo 32 della Costituzione - Diritto alla salute - e riforme in sanità Rosario Calanni Avvocato L articolo 32 della Costituzione Italiana, nel sancire la tutela della salute come diritto fondamentale dell individuo e interesse della collettività, di fatto obbliga lo Stato a promuovere ogni opportuna iniziativa e ad adottare precisi comportamenti finalizzati alla migliore tutela possibile della salute in termini di generalità e di globalità; atteso che il mantenimento di uno stato di completo benessere psico-fisico e sociale costituisce oltre che diritto fondamentale per l uomo, anche preminente interesse della collettività. Sul piano giuridico si ha che tale norma è, nel contempo: a) programmatica in quanto impegna il legislatore a promuovere sul piano, oltre che della ricerca e della sperimentazione, anche burocratico-organizzativo, idonee iniziative volte all attuazione di un compiuto sistema di tutela adeguato alle esigenze di una società che cresce e che progredisce; b) precettiva in quanto l individuo, come cittadino, vanta nei confronti dello Stato un vero e proprio diritto soggettivo alla tutela della propria salute intesa non solo come bene personale, ma anche come bene dell intera collettività. Il governo della sanità nel tempo, ha fatto ricorso a diversi sistemi e discipline, a seconda della interpretazione data all articolo 32 della Costituzione Italiana. La tutela della salute invero, ritenendosi che l articolo 32 della Costituzione avesse solo contenuto programmatico e non anche precettivo, è stata in un primo momento garantita dal sistema mutualistico la cui fonte era costituita dall articolo 38 della stessa Costituzione che, fondandosi sulla obbligatorietà dell assicurazione sociale contro le malattie in favore dei lavoratori e dei pensionati, garantiva, al verificarsi del rischio di malattia, appropriate cure agli assistiti. Tale sistema garantiva, però, l assistenza ai soli iscritti (lavoratori in attività di servizio, loro familiari e, di converso, anche pensionati e loro familiari) con esclusione di ogni altro soggetto non ricompreso nelle categorie suddette e con oneri a totale carico dei datori di lavoro e degli stessi lavoratori tenuti al versamento di specifici contributi. L assistenza erogata era, inoltre, limitata alle sole cure riferite alla patologia insorta e non comprendeva prestazioni di riabilitazione e di recupero. 1

2 Parallelamente, per il tramite degli Enti Locali e talune istituzioni all uopo istituite (Consorzi sanitari, Laboratori Igiene e Profilassi, ecc.), iniziarono a svilupparsi iniziative di sanità pubblica indirizzate alla collettività (prevenzione), ed a soggetti particolarmente bisognosi iscritti in apposite liste (condotta medica e domicilio di soccorso) la cui fonte era costituita dalla legge 5843 del 1888 (legge Crispi) e successive integrazioni. Tale sistema di governo della sanità, iniziatosi sul finire dell ottocento durò fino alla metà degli anni settanta. Successivamente, il disposto di cui all articolo 32 del dettato costituzionale, in sede di ulteriore interpretazione, venne considerato non solo programmatico, ma anche immediatamente precettivo con la conseguenza che il diritto vantato dall individuo alla tutela della salute era da considerarsi assoluto e fondamentale in quanto finalizzato al mantenimento della propria integrità fisica e, pertanto, meritevole di tutela prioritaria con diritto a qualsiasi prestazione assistenziale. Da ciò l obbligo dello Stato a fornire ogni servizio ritenuto utile, essenziale e indispensabile alla tutela della salute mediante l utilizzazione di risorse necessarie e senza alcuna limitazione. Venne così istituito, con la legge 833 del 1978, il Servizio Sanitario Nazionale che, colmando una grossa lacuna nel nostro ordinamento (ossia la mancanza di una disciplina ordinata ed articolata in una materia, quale quella sanitaria, disciplinata dalla Costituzione), avviò per la prima volta nel paese, un processo di riordino della sanità dai contenuti fortemente innovativi rispetto al passato e di grande significato sul piano dei valori e dei principi. La tutela della salute, assumendo un contenuto essenzialmente precettivo, oltre che programmatico, venne così estesa a tutti e non fu più limitata a talune categorie (lavoratori, pensionati, loro familiari e soggetti particolarmente bisognosi privi di tutela assicurativa obbligatoria). Il Servizio Sanitario Nazionale è infatti definito dalla stessa legge che lo ha istituito, come il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione alcuna e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei cittadini verso il servizio. Sul piano dei contenuti vennero così, solennemente ad affermarsi i principi della generalità dei destinatari (tutti i cittadini indistintamente), della globalità delle prestazioni (prevenzione, cura e riabilitazione) e della uguaglianza di trattamento. Principi che costituiscono le fondamenta e l essenza di un moderno sistema finalizzato alla tutela e salvaguardia della salute dei singoli e dell intera collettività. 2

3 Il Servizio Sanitario Nazionale venne quindi, articolato sul territorio, in Unità Sanitarie Locali intese quali organi di gestione, privi di personalità giuridica, strettamente vincolati ad una gestione tecnico-amministrativa di natura politica. Ogni Unità Sanitaria Locale aveva, infatti, propri organi (Presidente, Comitato di Gestione ed Assemblea Generale) di estrazione essenzialmente partitica, mentre, sul piano operativo, i nuovi organismi si avvalevano delle strutture e dei servizi ereditati dal pregresso sistema mutualistico, dagli Enti Locali e dagli ospedali con oneri a totale carico dello Stato previa istituzione di uno specifico fondo (Fondo Sanitario Nazionale). Il dare tutto a tutti in modo spesso disarticolato, disomogeneo, frammentario, la mancanza di un reale collegamento tra politica sanitaria e politica finanziaria e l inserimento delle Unità Sanitarie Locali nell ordinamento degli Enti Locali gestite con le procedure, i tempi e l eccessiva burocrazia degli enti territoriali portarono presto l intero sistema a momenti di profonda crisi e di rottura sul piano organizzativo, erogativo e finanziario, oltre che ad indebitamenti non sempre giustificati da interventi appropriati e necessari. Per tale ragione, verso la fine degli anni ottanta si avvertì la necessità di un ulteriore riordino della sanità per meglio assolvere le finalità perseguite ed armonizzare l intero sistema attesa la complessità e la particolarità della materia. Le spinte riformatrici portarono, così, ad interpretare diversamente l articolo 32 ritenendo che il principio enunciato fosse relativamente precettivo nel senso che il cittadino vanta pur sempre un diritto alla tutela della salute, ma che tale diritto non è assoluto, ma relativo in quanto limitato, di fatto, dalle risorse economiche a tale fine destinate. Tali spinte riformatrici caratterizzarono il finire degli anni ottanta e l inizio degli anni novanta e portarono, fermo restando i principi di generalità, globalità ed uguaglianza, ispiratori della prima riforma ex legge numero 833/78, ad una ulteriore revisione del Servizio Sanitario Nazionale operata coi decreti legislativi 502/1992 e 229/1999 e successive integrazioni e modificazioni, il cui assetto organizzativo venne profondamente innovato con l aziendalizzazione delle Unità Sanitarie Locali. Le Aziende U.S.L. più precisamente, sono state dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia imprenditoriale, di strumenti operativi innovativi largamente mutuati dal settore privato (gestione per obiettivi, contabilità economica, contabilità analitica per centri di costo e di responsabilità, controllo di gestione, rilevazione e misurazione dei costi e dei risultati) e improntando la gestione delle risorse economiche, strumentali ed umane a criteri di efficienza, efficacia ed economicità. Le vecchie Unità sanitarie locali vennero soppresse e al loro posto vennero costituite nuove aziende con la distinzione delle stesse in Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere. 3

4 Le prime sono chiamate ad erogare prestazioni sanitarie in un contesto territoriale ben definito dalle rispettive Regioni. Le prestazioni erogate sono fornite da strutture pubbliche e private accreditate presso il Servizio Sanitario Nazionale o sono prodotte dalle stesse aziende, come nel caso di prestazioni specialistiche ambulatoriali od ospedaliere. Le stesse sono, inoltre, chiamate a gestire direttamente tutta una serie di servizi preposti ad attività finalizzate alla prevenzione ed alla riabilitazione nei diversi campi e con riferimento ai diversi utenti (anziani, tossicodipendenti, malati psichici, ecc.). Le aziende sanitarie sono, altresì, chiamate a garantire i livelli essenziali di assistenza quali definiti dal piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute espresso, dell equità nell accesso all assistenza, della qualità della cura, della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell economicità nell impiego delle risorse disponibili per il miglior uso possibile delle stesse in un contesto fortemente caratterizzato da bisogni crescenti a fronte di risorse non sempre sufficienti a garantire risposte immediate e rispondenti alle attese. Il finanziamento non è, pertanto, più in relazione alla quantità delle prestazioni erogate, ma per quota capitaria in relazione, cioè, al numero dei cittadini ricompresi nel bacino di utenza delle singole aziende locali. Da qui la necessità di programmare le attività fissando priorità ed obiettivi specifici al fine di meglio utilizzare le risorse disponibili, eliminare le aree di spreco e massimizzare sia l efficienza gestionale (volta a conseguire un maggior livello di risultati a parità di risorse utilizzate) che l efficacia gestionale (tendere al maggior grado possibile di ottenimento del risultato). Le Aziende Ospedaliere sono invece chiamate a produrre prestazioni sanitarie di ricovero ed ambulatoriali specialistiche e la loro attività è remunerata a prestazione (DRG e tariffe predeterminate). Tali Aziende sono diversamente dimensionate non tanto con riferimento al bacino di utenza quanto in relazione al tipo ed alla complessità della prestazione prodotta. Per tale ragione le aziende ospedaliere sono state distinte in centri di riferimento provinciale, regionale o nazionale. Nel riordino cambiano anche gli organi di gestione; non più organi di nomina politico-partitica, ma organi tecnici monocratici (Direttore Generale col supporto, ciascuno, di un Direttore Sanitario e di un Direttore Amministrativo) unici responsabili della gestione aziendale. Il Direttore Generale è nominato dalla Regione e viene scelto tra dirigenti, pubblici e privati, che, ritenuti idonei all incarico da parte di apposita commissione, risultano inseriti in uno specifico elenco periodicamente aggiornato. 4

5 Il Direttore Generale, una volta nominato, all atto del suo insediamento sceglie, poi, i Direttori Sanitario e Amministrativo che lo affiancheranno nella gestione dell azienda. Va ancora osservato che il processo di aziendalizzazione iniziatosi con il decreto legislativo 502/92 (che rappresenta la seconda fase del riordino del Servizio Sanitario Nazionale istituito con la legge 833/78) e continuato con il decreto legislativo 229/99 (che, come noto, costituisce la terza fase del riordino del Servizio Sanitario Nazionale con la previsione, in particolare, che l organizzazione ed il funzionamento delle aziende sanitarie siano disciplinati con atto aziendale di diritto privato adottato dalle stesse aziende), è tuttora in corso con l approntamento di nuove regole e la previsione di ulteriori aggiustamenti richiesti dall evolversi della società e del bisogno di salute manifestato, con sempre maggiore intensità, dai singoli e dall intera collettività. L esigenza di coniugare costantemente la domanda crescente di salute, propria di una società che si evolve e mira al conseguimento del massimo benessere possibile, con la limitatezza delle risorse disponibili, circostanza questa comune ad ogni società civile, porta necessariamente ad un nuovo modo di pensare l assistenza sanitaria. La spesa del Servizio sanitario nazionale (S.S.N.) è quella sostenuta dalle strutture pubbliche del S.S.N. (Aziende unità sanitarie locali e Aziende ospedaliere), da quelle private accreditate (tra cui Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico IRCCS e Policlinici universitari, sia pubblici che privati) e da altri enti (tra cui Croce rossa italiana, Istituti zooprofilattici sperimentali) per l erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), così come individuati dal D.P.C.M. del 29 novembre 2001, e per il raggiungimento di altri specifici obiettivi di sanità pubblica previsti dalla vigente legislazione. Non si ricomprendono, pertanto, i costi sostenuti dai cittadini per acquisti di prestazioni sanitarie presso strutture private non accreditate. Attualmente, il finanziamento del S.S.N. proviene, per il 95% circa, dall imposizione fiscale diretta (sui redditi delle imprese e delle persone fisiche) e da quella indiretta (sui consumi) e, per la rimanente parte, da ricavi ed entrate proprie delle varie aziende sanitarie nonché dalla compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria pubblica. In particolare, dopo l entrata in vigore del decreto legislativo 56/2000 sul federalismo fiscale le fonti di finanziamento del S.S.N., in relazione alla loro origine, sono rappresentate da: a) risorse regionali, quali IRAP e addizionale IRPEF, compartecipazione all IVA, accise sulla benzina, ulteriori trasferimenti dal settore pubblico (regioni, province, comuni, etc.) e da quello privato, risorse proprie delle aziende sanitarie (tra cui i ticket versati dai cittadini); b) risorse statali, quali il Fondo Sanitario Nazionale per il finanziamento di quota parte dei costi per i LEA delle sole regioni Sicilia e Sardegna, per quelli derivanti da accordi inter- 5

6 nazionali, dal funzionamento di alcuni enti particolari del S.S.N. e dalla realizzazione di specifici obiettivi previsti da leggi speciali. In base alla normativa in vigore, le regioni Valle d Aosta e Friuli Venezia Giulia e le Province Autonome di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento dell assistenza sanitaria pubblica esclusivamente con risorse a carico dei propri bilanci senza alcun onere a carico dello Stato, mentre le regioni Sicilia e Sardegna devono concorrere al fabbisogno finanziario suddetto con ulteriori proprie risorse. Sotto il profilo finanziario, si è assistiti, nel corso degli anni, attraverso numerosi interventi del legislatore nazionale e regionale, a diverse modalità di approvvigionamento delle risorse necessarie per far funzionare le diverse strutture sanitarie presenti sul territorio nazionale. Diverse sono state anche le relative implicazioni: si è passati, infatti, da strutture erogatrici di servizi sanitari caratterizzati da deresponsabilizzazioni latenti, con lo Stato impegnato nella costante opera di appianamento, a strutture dotate di una sempre maggiore autonomia cui fa da contraltare un aumento delle responsabilità in capo agli organi di vertice. È necessario precisare che l aziendalizzazione, avviata col decreto legislativo 502/1992 e perfezionata con il decreto 229/1999, non ha l obiettivo di far risparmiare il S.S.N., in quanto la riforma mira piuttosto a far sì che vengano consumate tutte le risorse comprese nei fondi sanitari regionali: infatti, nessun soggetto istituzionale richiede delle restituzioni di eventuali risparmi sul fondo sanitario regionale. L obiettivo del legislatore è che le risorse vengano consumate interamente, ma che nel fare ciò si riesca a massimizzare il beneficio sociale complessivo che si è in grado di estrarre dalle risorse definite. Se l obiettivo non è il risparmio, ma l ottimizzazione sociale delle risorse date, le politiche e le scelte operative dovrebbero ispirarsi ai seguenti tre principi: 1. Ricerca sistematica e strutturata di prestazioni e servizi efficaci Il solo aumento delle prestazioni sanitarie non garantisce un aumento della salute complessiva, ciò può essere, invece, sicuramente favorito dalla ricerca dell efficacia. Perciò è necessario ripensare gli strumenti di gestione che non dovranno più essere concentrati su aspetti quantitativi della dinamica produttiva, ma dovranno essere capaci di indirizzare verso la qualità e l efficacia complessiva dell azione medica, senza quindi limitarsi a favorire la massimizzazione dei volumi o la sola riduzione dei costi. 2. Nel caso di efficacia paragonabile, ottimizzazione del rapporto efficacia-costi Volendo massimizzare il beneficio complessivo di risorse date non basta ricercare le prestazioni e i servizi più efficaci e sostituirli con quelli inefficaci, ma laddove tale efficacia risulti paragonabile, individuare il percorso che massimizzi il rapporto efficacia-costi. 6

7 Ciò non rappresenta un problema se l efficacia di due soluzioni operative alternative è la stessa, lo può viceversa rappresentare laddove vi sia un modesto differenziale di efficacia correlato ad un significativo differenziale di costo. Necessaria, in quest ultima ipotesi, una valutazione dell utilità alternativa che si potrebbe ottenere optando per la soluzione meno costosa, ma al tempo stesso meno efficace: se il differenziale di costo consente l erogazione di prestazioni e servizi in altri ambiti molto più utili rispetto al differenziale di efficacia a cui si rinuncia, si potrebbe optare per la soluzione meno efficace, altrimenti vale il contrario. 3. In caso di insufficienza delle risorse, esplicitazione della questione sulle priorità sociali Sono possibili situazioni in cui a fronte di bisogni infiniti vi sia un ammontare scarso di risorse da impiegare. Ciò induce a dei pesanti conflitti etici. In effetti la scelta e il conflitto etico fanno parte del bagaglio di esperienze degli attori del S.S.N. (infatti, un cardiochirurgo con un anno di lista d attesa è costantemente chiamato a scegliere tra urgenze, semi-urgenze e attese ordinarie): costoro, a fronte di quanto richiede la nuova logica del S.S.N., dovranno maggiormente esplicitare questo loro bagaglio di esperienze al fine di evitare scelte implicite o non analizzate, che potrebbero non ottimizzare il beneficio sociale. Il contenimento della spesa passa necessariamente attraverso la responsabilizzazione economica di ogni livello istituzionale e l abolizione di qualsiasi meccanismo di finanziamento a pié di lista. Orbene, a circa dodici anni, dall emanazione del decreto legislativo 502/1992, e a cinque dal 229/1999, possiamo riscontrare quattro modelli regionali presenti nel S.S.N.: 1) il modello a centralità Azienda U.s.l.; 2) il modello a centralità regionale; 3) il modello a separazione tra acquirenti e fornitori; 4) il modello conservatore o di transizione. Nel primo modello (tipico delle realtà evolute del centronord quali: Veneto, Emilia, Toscana) l azienda U.s.l. ha la doppia funzione di erogatore diretto di prestazioni e di acquirente di prestazioni. In questo sistema, infatti, la quasi totalità dei servizi e in particolare quelli ospedalieri sono integrati all interno dell Aziende U.s.l.. Essa è finanziata mediante quota capitaria pesata, per cui, al livello dei rapporti Aziende-Regione, si ripropone la stessa modalità prevista nel rapporto Stato-Regioni.= L azienda U.s.l. ha, poi, l onere di pagare la mobilità sanitaria in uscita dei propri residenti. 7

8 Nel modello a centralità regionale (Sicilia e altre piccole regioni, inizialmente) la Regione appunto finanzia i produttori con il meccanismo della tariffa per prestazioni. La Regione sotto tale profilo, ha tre opzioni: - Negoziare con ogni produttore il mix e i volumi delle prestazioni, stabilendo, a priori, cosa e quanto ogni Azienda deve erogare; - Imporre ad ogni produttore un tetto di finanziamento massimo, riservandosi poi di influire sulle tariffe (rendendo più appetibili alcune e meno convenienti altre), affinché si realizzino mix di prestazioni giudicati virtuosi dalla Regione; - Fissare un tetto finanziario massimo all insieme dei produttori, in modo tale da spingerli a «dividersi» il mercato e le relative risorse e ad autodeterminare, dal basso, un tetto di finanziamento per ogni produttore. Il terzo modello esprime la realtà perseguita dalla Regione Lombardia, la quale ha tentato di realizzare una separazione tra acquirenti e fornitori. L Azienda U.s.l. è finanziata a quota capitaria, ma non eroga prestazioni ospedaliere e specialistiche, in quanto le relative funzioni sono state scorporate da essa. Le uniche funzioni che l Azienda U.s.l. svolge sono quelle di igiene pubblica e veterinaria, di medicina di base, e sociosanitarie. Compito dell Azienda U.s.l. è pagare le prestazioni erogate dalle aziende di produzione pubbliche e private. Il modello conservatore infine, è tipico di quelle Regioni che non sono state in grado di modificare il sistema di finanziamento del passato per mancanza di strumenti di supporto gestionale e della relativa cultura (Lazio, Sardegna, Campania), per cui continuano a finanziare le aziende in base al costo storico che a fine esercizio si trasforma sistematicamente in un ripiano a piè di lista. Il sistema tariffario costituisce, dunque, il rovescio della medaglia del sistema di finanziamento: determina il passaggio ad un sistema di introiti non più a corpo, bensì a misura, da un modello di gestione a consuntivo ad uno a budget, esteso non solo agli aspetti finanziari, ma anche all analisi strutturale, dei risultati e della qualità. In sintesi, un sistema più razionale. Grazie a questi meccanismi di finanziamento, le Aziende U.s.l. possono esprimere la loro responsabilizzazione nel momento in cui le Regioni specificano i livelli assistenziali con riferimento al volume atteso di prestazioni in termini di qualità e quantità, in relazione alle quote capitarie di finanziamento. L obiettivo di perseguire l efficienza nell utilizzo delle risorse è connesso al superamento dei sistemi di pagamento di tipo retrospettivo o a pié di lista, i quali, rimborsando la 8

9 totalità dei costi sostenuti dai soggetti erogatori, risultano essere deresponsabilizzanti e non induttivi di comportamenti efficienti. La discussione sempre accesa sui differenti modelli regionali, tema questo destinato a riscaldarsi ulteriormente col progredire dei processi di federalismo e devolution, rischia di defocalizzare l attenzione, nel tentativo di dimostrare la validità di un modello rispetto ad una altro, da un diverso aspetto del problema: quello della coerenza interna del modello stesso. Non basta infatti esplicitare un modello per garantirne il funzionamento in astratto; è necessario che le scelte conseguenti siano coerenti col modello di riferimento. A complicare il quadro, c è poi da precisare che i vari modelli non sono da interpretare come scatole chiuse, ma come una sorta di continuum da un estremo all altro. La regione Emilia Romagna, che pur mantiene il modello a centralità Aziende U.s.l. come finanziamento, ha poi configurato l organizzazione interna delle Aziende Sanitarie stesse come a separazione tra committenza e produzione - per inciso è quanto contenuto nella linee guida all Atto Aziendale della Regione Campania - modello questo che agisce trasferendo, in ambito aziendale, la separazione acquirente/ fornitore della Lombardia. E la regione Toscana, con le aree vaste, ha reinterpretato i riferimenti relativi alla mobilità infraregionale; e con le società della salute sostanzia la forte opzione sul sociosanitario. Quello che va in ogni caso stigmatizzato, è che il pagamento sullo storico rappresenta davvero la sconfitta del cambiamento, perché inquina i vettori del management aziendale, determinando, come avviene in Campania, distorsioni profondissime e rischio di autentici disastri economici. Non bisogna dimenticare che, essendo l intenzione di fondo del legislatore quella di contenere gli sprechi e di porre un limite alla spesa sanitaria pubblica, la cui crescita abnorme è dovuta in buona parte alla presenza di inefficienze varie, occorre definire strumenti di controllo che, in assenza di una effettiva e chiara possibilità di valutazione dell output prodotto dai medici, consentano la responsabilizzazione dei professionisti circa l utilizzo delle risorse in relazione ai risultati che vogliono ottenere. Uno di questi strumenti può essere l Activity Based Management, che consente di associare ad ogni prodotto/processo un costo. Si supera così la visione del controllo inteso quale attività contabile-amministrativa, e si giunge a considerarlo mezzo che spinge verso un miglioramento continuo della performance. Ma lo strumento principe risulta naturalmente essere il budget che è, al tempo stesso, la novità più rilevante della riforma ter del Servizio Sanitario Nazionale. 9

10 Il legislatore sembra aver in questo modo fatto proprie le osservazioni di quanti ritenevano che una gestione efficiente del servizio non può prescindere dall attività di chi quel servizio è chiamato ad offrire. La gestione aziendale delle U.s.l. inoltre, basata su una logica budgetaria di contrattazione degli obiettivi e di verifica dei risultati voluta dal decreto legislativo 502/1992, richiede, necessariamente, un articolazione dell assetto delle responsabilità, coerentemente con i livelli di autonomia decisionale attribuiti ai singoli dirigenti. L adozione del sistema di budget è una scelta che accoglie i rilievi e i suggerimenti espressi da gran parte della letteratura di settore, ma non bisogna cadere nella facile illusione che tale scelta rappresenti la soluzione di tutti i problemi della sanità. Certo il budget è uno strumento potentissimo, in grado di responsabilizzare tutti i livelli aziendali, con il prevedibile conseguente ritorno in termini di contenimento della spesa sanitaria ma, soprattutto, in termini di appropriatezza sia clinica che di ambito di cura. In questa opzione, il raccordo con la medicina generale e i pediatri di libera scelta risulta fondamentale, sostanziandosi tale accezione strategica come l effettivo salto di paradigma culturale prima e poi gestionale. Occorre però che il budget, che nasce nell esperienza economica privata, non sia inquinato dalle logiche spesso verticistiche che caratterizzano il servizio pubblico. Tale strumento deve rimanere quello che è, ossia il frutto della negoziazione di obiettivi e di risorse che servono a raggiungere tali obiettivi, e non deve essere invece, imposto dall alto: così facendo, infatti, si crea un rifiuto da parte di coloro che sono i destinatari delle risorse, i quali vengono disincentivati a tenere un comportamento più consono all esigenza di economicità del servizio sanitario. Il budget deve essere invece, uno strumento che preveda una negoziazione diffusa all interno dell Azienda e che consenta di meglio governare il forte fabbisogno di integrazione e di coordinamento proprio delle Aziende sanitarie, in cui non c è quasi mai un autonomia assoluta di centro di responsabilità nel produrre un bene o un servizio, ma si evidenziano molteplici relazioni di interdipendenza. Il budget non può essere inteso in senso restrittivo, come mero strumento di controllo, bensì dovrebbe assurgere al rango di vera e propria filosofia di gestione (la sua importanza è stata tra l altro esplicitata, in quanto rende possibile una gestione per processi), è sicuramente un mezzo potente per il coordinamento di attività complesse. Ciò permette che i «centri di responsabilità» esplicitino: - sia gli obiettivi che si propongono di raggiungere; - sia i programmi, ossia le azioni con cui ottenere questi obiettivi; 10

11 - sia le risorse necessarie e richieste. La forza del budget sta appunto nell evidenziare il rapporto tra risorse impiegate e risultati ottenuti, nonché nel mantenimento dell equilibrio tra responsabilità ed autonomia dei singoli professionisti e nell aumento della partecipazione di diversi soggetti ad importanti momenti decisionali. Per questi motivi il sistema di budget si dimostra perfettamente coerente all interno di un sistema organizzativo basato sull autonomia e sulla discrezionalità. È necessario, infine, aggiungere che il budget non deve assurgere a strumento utilizzato per punire i professionisti inadempienti o semplicemente inefficaci, in quanto, in primis, tale possibilità è contrattualmente impraticabile (salvo che per giusta causa). L obiettivo invece, deve essere inteso nella necessità di far crescere professionalmente tutti i membri dell Azienda, valorizzando e riempiendo di contenuti positivi lo spazio immenso dell autonomia professionale, per riuscire a sviluppare i comportamenti dei singoli e dell Azienda. 11