Il progetto strategico ISS "Un approccio epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico"

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1 Il progetto strategico ISS "Un approccio epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico" Angelo Picardi Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Reparto Salute Mentale Antonia Stazi Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Reparto Epidemiologia Genetica Alfonso Mele Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Reparto Epidemiologia Clinica

2 Disturbi dello spettro autistico (DSA) Insieme eterogeneo di gravi disturbi mentali a insorgenza in età infantile inclusi nella categoria dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Aree principali di difficoltà: comprensione e riflessione sugli stati mentali propri ed altrui comunicazione di idee e sentimenti capacità di stabilire relazioni con gli altri focalizzazione attenzione, pianificazione comportamento L interazione sociale, la comunicazione, gli interessi e le attività sono tipicamente compromessi Stime di prevalenza tra 58 e 67/ (Tidmarsh & Volkmar, Can J Psychiatry 2003;48: ) Interessano dunque molte famiglie e costituiscono un problema non trascurabile di salute pubblica

3 Obiettivo generale è utilizzare la metodologia epidemiologica per migliorare la conoscenza, attualmente carente, di alcuni importanti aspetti dei DSA: l ereditarietà dei tratti autistici nella popolazione i possibili fattori ambientali che modifichino la suscettibilità genetica individuale il carico di sofferenza (burden) che i DSA esercitano sulle famiglie i fattori sociodemografici e assistenziali associati al burden le evidenze scientifiche di efficacia dei trattamenti Potrà fornire strumenti metodologicamente fondati utili per: la pianificazione sanitaria il miglioramento dell organizzazione dei servizi la valutazione e l ottimizzazione degli interventi sociosanitari

4 Unità operative partecipanti Unità operative interne ISS Reparto Salute Mentale RS Antonella Gigantesco Reparto Epidemiologia Genetica RS Antonia Stazi Reparto Epidemiologia Clinica RS Alfonso Mele Unità Operative esterne Centro per le Psicosi Infantili ASL L Aquila RS Renato Cerbo Centro per l Autismo ASL Rimini RS Franco Nardocci Unità di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale Nazionale di Alessandria RS Dante Besana

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6 Gravità pervasività cronicità Variegata offerta di trattamenti, ben pochi sostenuti da solide evidenze di efficacia Difficoltà dei servizi sanitari nel mettere in opera gli interventi terapeutici integrati e intensivi necessari Considerevole stress per le famiglie

7 Disponibili solo informazioni limitate e frammentarie sul carico di sofferenza (burden) delle famiglie con un figlio affetto da DSA: fatica disagio emotivo tempo sottratto alle attività lavorative e ricreative costi economici Mancano dati sui fattori sociodemografici, personali, relazionali e assistenziali associati al carico familiare

8 Disegno: trasversale Contesto: 3 ASL per regione di 6 regioni distribuite tra Nord, Centro e Sud Partecipanti: famiglie con un figlio di età 5-17 anni (stratificazione per fasce di età 5-8, 9-12, 13-17) che vive in famiglia affetto da: DSA (N=540) Sindrome di Down (N=270) Diabete esordito prima dei 5 anni di età (N=270)

9 Valutazione pazienti Dati sociodemografici Informazioni sui percorsi di cura Informazioni sui trattamenti in corso Diagnosi Gravità clinica (es. Childhood Autism Rating Scale) Funzionamento sociale (Children s Global Assessment Scale) Autonomia (Vineland Adaptive Behavioral Scale) Abilità intellettive (Raven Progressive Matrices)

10 Valutazione genitori stress percepito (Perceived Stress Scale, Parent Stress Index) sintomi depressivi e ansiosi (GHQ-12) carico obiettivo e soggettivo (Family Problems Questionnaire) strategie di gestione dei problemi (COPE) sostegno sociale obiettivo e percepito (Family Network Scale, Multidimensional Scale of Perceived Social Support) funzionamento familiare (Family Environment Scale) benessere spirituale (WHOQOL-100 spirituality, religion and personal beliefs facet subscale) numero di ore settimanali dedicate alla cura del minore

11 Modelli di analisi della varianza per lo studio delle differenze tra i genitori dei minori con DSA e di quelli con le condizioni di confronto mentale o fisica nelle variabili relativa al carico Modelli di regressione multipla per l identificazione dei fattori associati al carico familiare nei genitori dei minori con DSA Potenza dello studio: con α 5% e β 80%, è possibile individuare differenze tra gruppi piuttosto piccole (0,2 unità di DS) nelle analisi univariate, ed effect size molto piccoli (correlazione multipla al quadrato 0,02) in modelli di regressione multipla includenti fino a 4 variabili indipendenti

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13 Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare (clinici delle principali discipline interessate, esperti di EBM) Identificazione dei quesiti clinici Definizione dei criteri di inclusione e di esclusione degli studi Definizione delle parole chiave per costruire la strategia di ricerca per ciascun quesito per la consultazione delle basi di dati biomediche (PubMed, Embase, PsychInfo, BIOSIS, British Nursing Index, Cinahl, Pascal, Social Science Citation Index, Science Citation Index) e dei principali siti di linee guida Esecuzione delle strategie di ricerca per ciascun quesito Consultazione di gruppi di ricerca e singoli ricercatori attivi nel campo per ottenere informazioni su eventuali studi in corso o non ancora pubblicati

14 Selezione in base all esame del titolo e del riassunto degli articoli originati dalla ricerca bibliografica Reperimento testo integrale degli articoli ritenuti pertinenti Ulteriore selezione prima del loro effettivo utilizzato Valutazione ed estrazione dei dati di ogni singolo studio con il supporto di griglie di valutazione metodologicha derivate da quelle del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Sintesi delle prove derivanti dai singoli studi in apposite tabelle specifiche per singolo quesito e per tipologia di studio Formulazione di raccomandazioni graduate secondo sei livelli di prova (I-VI) e cinque gradi di raccomandazione (A-E)

15 Invio a esperti esterni del documento definito dal gruppo di lavoro per la valutazione della chiarezza del documento, della rilevanza clinica e dell applicabilità delle raccomandazioni Produzione della versione definitiva della linea guida Uso di tecniche multiple di diffusione del documento e di implementazione attiva: diffusione sui media, articoli sulla stampa divulgativa invio postale agli assessorati alla sanità di Regioni e PA, ASL, ospedali, medici specialisti, MMG, opinion leader pubblicazioni su siti web (SNLG, ASP, società scientifiche) pubblicazioni scientifiche corsi di formazione ECM presentazione a congressi nazionali e internazionali promozione dell adozione formale nei servizi sanitari italiani preparazione di una versione semplificata per i cittadini, accessibile sul sito del PNLG

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17 Forti evidenze di una predisposizione genetica da studi con un approccio diagnostico strettamente categoriale (Rutter, J Abnorm Child Psychol 2000;28:3-14) Studi con un approccio dimensionale suggeriscono che i DSA rappresentino l estremo superiore di una costellazione di tratti con distribuzione continua nella popolazione (Constantino e Todd 2003, Arch Gen Psychiatry 2003;60: ) Limite di quasi tutti gli studi sulle famiglie è non poter stabilire se l aggregazione per un certo tratto sia legata a fattori genetici o esposizioni ambientali comuni Pochi studi sull ereditabilità dei tratti autistici condotti con il metodo dei gemelli, tutti su bambini o adolescenti eccetto un recente studio di dimensioni relativamente piccole (Hoekstra et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161: )

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19 Il Registro Nazionale Gemelli (RNG) è un registro su base di popolazione contenente informazioni su circa gemelli italiani di diverse età e aree Lo studio sarà condotto su un campione casuale di 600 coppie di gemelli (età 16-25) estratte dal RNG I tratti autistici (putativi endofenotipi dei DSA) saranno misurati mediante il questionario ampiamente validato Autism Spectrum Quotient (Baron-Cohen et al., J Autism Dev Disord 2001;31:5 17), somministrato sia ai gemelli, sia ai genitori e altri eventuali fratelli Ai partecipanti saranno inviati anche kit specifici per l'autoraccolta di campioni di saliva (Oragene DNA Self- Collection Kit) che verranno conservati nella banca biologica dell'iss per futuri studi di genetica molecolare

20 L'analisi dei dati si basa sul confronto tra gemelli monozigoti (MZ) e dizigoti (DZ) I parametri di interesse vengono stimati mediante modelli genetici quantitativi, elaborati con l'ausilio dello specifico programma di analisi statistica Mx Si assume che le esposizioni ambientali rilevanti siano condivise in pari misura da MZ e DZ Tanto maggiore è la correlazione fenotipica nei MZ rispetto ai DZ per un determinato tratto, tanto maggiore è l'ereditabilità di tale tratto È possibile studiare sia possibili influenze del sesso o dell'età, sia eventuali interazioni gene-ambiente lavorando su sottogruppi con diversa esposizione a specifici fattori ambientali

21 Risultati scientifici previsti Conclusioni Coinvolgimento di molti operatori di servizi NPI e loro addestramento di all impiego di strumenti standardizzati di valutazione clinica Disponibilità di informazioni sul carico di sofferenza e i bisogni delle famiglie con un figlio in età infantile o adolescenziale affetto da DSA e sui fattori demografici, socioeconomici e assistenziali associati al carico Disponibilità di stime della componente genetica ed ambientale di endofenotipi dello spettro autistico, e di informazioni utili a identificare fattori ambientali che modificano la suscettibilità genetica individuale Disponibilità e diffusione di una LG per il trattamento dei DSA prodotta mediante una metodologia rigorosa di revisione delle evidenze di efficacia Disponibilità di criteri e informazioni utili alla progettazione di iniziative di miglioramento dei servizi sanitari collegate ai risultati del progetto Acquisizione e consolidamento nell'iss di competenze e contatti nel campo della psichiatria dell infanzia e dell adolescenza