MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (I.V.C.) LA DIAGNOSI

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1 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (I.V.C.) LA DIAGNOSI ELEMENTI DI CLINICA L anamnesi e l esame ispettivo del paziente con IVC rispecchia quanto già esposto a proposito della progressione in stadi della malattia. L obiettiva presenza di cordoni venosi comprimibili, tortuosi ed allungati è sufficiente per porre diagnosi. Palpatoriamente si apprezza un certo grado di ipertermia, legato all entità della stasi, la presenza di un grado variabile di edema che si può presentare in varia misura e consistenza Il paziente riferisce senso di peso al/agli arti sino al vero e proprio dolore. Tale sintomo si accentua con la prolungata posizione eretta o seduta, si attenua ponendo gli arti in posizione antideclive. Spesso si attenua con la marcia o con semplici movimenti di sollevamento sulle punte (spremitura delle lacune venose del polpaccio). Comunque il dolore, il senso di peso e l edema perimalleolare o, nei casi più avanzati anche pretibiale, scompaiono col riposo notturno se il paziente dorme in posizione antideclive. Nelle fasi successive tali sintomi non scompaiono completamente ma si riducono solamente, durante il riposo notturno. In seguito, aggravandosi il quadro, divengono quasi permanenti. Il dolore non è, in genere, ben localizzato ma segue una progressione dal basso verso l alto, non escludendo mai i polpacci. Non è presente al mattino ma solo dopo qualche ora dalla levata mattutina. Non è presente all inizio dei movimenti (artropatie). Le parestesie e le ipoestesie non sono frequenti e devono più spesso indirizzare diversamente la diagnosi verso il sospetto di una partecipazione radicolare. Le parestesie di origine flebostatica sono dovute ad alterazioni reologiche e bisogna comunque differenziarle da quelle di origine radicolare. Queste ultime sono ben localizzate, più spesso alla porzione laterale di coscia o di gamba (ramo femoro cutaneo laterale del nervo sciatico) o più frequentemente alle dita. Più è datato l edema, meno esso diviene compressibile, per l innesco della componente linfatica. In questa fase si iscrivono spesso episodi di ipertermia ed iperemia che testimoniano piccoli fatti trombotici parcellari e/o linfangitici. Il derma diviene via via più duro sino alla dermoipodermite vera e propria. Mai l edema è sospeso (presente ad Ulcere flebostatiche esempio al ginocchio e non al malleolo); inizia sempre dalle porzioni più declivi per Dermite ocra di Favre procedere verso l alto. Quando è bilaterale e simmetrico bisogna sempre porre la diagnosi differenziale con l edema di origine extravascolare, soprattutto se molto comprimibile, molle. Un elemento importante è rappresentato dalla Atrofia bianca dolorabilità dei muscoli del polpaccio alla palpazione. Si ritiene che tale segno sia legato alla flogosi da distensione delle lacune venose. Rarissimamente questo segno (molto simile al segno di Bauer) non è presente in caso di flebostasi. Il segno di Homans (dolore alla 23

2 digitopressione della pianta del piede) è più specifico per trombosi plantare ma non raramente è presente in una semplice flebostasi. Nei casi più gravi di macroangiopatia da stasi, spesso secondari a trombosi venosa profonda (vedi sindrome post trombotica) il derma perimalleolare diviene così duro ed ipoelastico da conferire all arto l aspetto di fiasco rovesciato. Accentuata sclerosi del derma: aspetto dell arto a fiasco rovesciato 24

3 ELEMENTI DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE CON ULTRASUONI Velocimetria doppler (c.w. p.w.) ed eco color doppler La velocimetria doppler si fonda sull interpretazione di un fenomeno fisico noto come effetto Doppler, dal fisico che per primo lo descrisse. I dispositivi velocimetrici c.w. (ad onda continua) emettono continuamente un segnale sonoro ultrasonico a frequenza fissa (determinata dall operatore in base alla presunta profondità del vaso da esplorare- da 4 a 10 MhZ. Le particelle ematiche in movimento comprese nel cono ultrasonoro, riflettono tale segnale ad una frequenza differente da quella di emissione ed a seconda che si allontanino o si avvicinino alla sorgente ultrasonora. Per convenzione un flusso che si avvicini alla sonda viene segnalato da tali dispositivi (velocimetri doppler) come una deflessione posta al di sopra (positiva) della linea di zero (zero flow), mentre se si allontana verrà segnalato come una deflessione posta al di sotto di tale linea (negativa). La distanza tra la linea di zero e l apice dell onda (altezza) corrisponde alla velocità di flusso che viene espressa in cm/sec. La presenza di rumore e segnale venoso ci dice con certezza che nel settore esplorato dalla sonda (5-6 cm di profondità per la sonda da 4 MhZ, 2-3 cm per la sonda da 8 MhZ) vi è flusso venoso. In condizioni fisiologiche e col paziente in posizione clinostatica, alla vena femorale comune si reperta flusso fasico spontaneo. Tale flusso spontaneo e fasico col respiro tende a scomparire alla poplitea per essere completamente assente alla tibiale posteriore. Al circolo superficiale, nelle stesse condizioni non è mai presente rumore spontaneo. L assenza di segnale può dipendere da varie condizioni tra cui le più frequenti oltre alla trombosi del vaso - sono rappresentate dalla superficialità o profondità del vaso rispetto alle caratteristiche della sonda (la sonda da 4 non riesce a valutare flusso a meno di 0.5 cm mentre quella da 8 non coglie flusso oltre i 3-4 cm), dall eccessiva compressione della sonda che occlude il vaso, dall errato angolo di incidenza sonda / vaso (ottimale 45 ) e dall assenza del vaso nel cono ultrasonoro. In condizioni fisiologiche, con la sonda posta a 45 rispetto al piano cutaneo (piano supposto del vaso) e rivolta verso il cuore, si ottiene una deflessione del segnale che, rispetto alla linea di zero sarà rivolta verso il basso: cioè il flusso si allontana dalla sonda. Ciò avviene spontaneamente durante la fase espiratoria (S-Sound da attività fasica respiratoria) o artificiosamente se operiamo una compressione a valle della sonda (A- Sound da compressione). Durante l inspirazione o alla fine della compressione a valle, per effetto dello stop esercitato dalla chiusura dei lembi valvolari, il flusso dovrà arrestarsi. Se questo non avviene e si ode un rumore venoso (che è sempre a tonalità diversa) e sul tracciato il segnale va verso l alto rispetto alla linea di zero, saremo di fronte ad un reflusso da a insufficienza valvolare. Attività fasica respiratoria in soggetto normale Chiusura dei lembi valvolari Dei semplici test dinamici noti come Test di Siegel (compressione delle masse muscolari posti in alto rispetto alla sonda) e Valsalva potenziata (compressione dell addome mentre il 25

4 paziente opera una espirazione forzata a glottide chiusa), sono in grado di evidenziare la presenza di reflusso valvolare rispettivamente agli arti ed alla giunzione safeno femorale posta all inguine. Se l insufficienza è di grado più marcato, il reflusso potrà essere udibile alla decompressione delle masse muscolari poste in basso rispetto alla sonda. A volte l accentuata ectasia del vaso e la completa insufficienza valvolare, specie in ortostasi, producono il fenomeno del sempre reflusso : si ode un rumore pressoché continuo, invertito rispetto al verso fisiologico, interrotto a fatica dalla compressione a valle. Lo studio velocimetrico c.w. del circolo venoso degli arti deve sempre comprendere - la vena femorale comune - la vena poplitea - la vena tibiale posteriore - la safena lunga di tutta la coscia e della gamba sino all origine malleolare - la safena breve a partire dal poplite L ecografia duplex od ecodoppler è una metodica che associa la tradizionale ecografia (ad alta risoluzione) con il doppler (non il c.w. ma ad emissione pulsata p.w.). Diversamente dal doppler c.w., lo spazio di fuoco ultrasonoro detto finestra o volume campione- è C.W. Cute Doppler c.w. - p.w. P.W. determinabile dall operatore, che così può scegliere, guidato dall immagine ecografica in tempo reale, se valutare il flusso di un vaso piuttosto che il flusso di un altro vaso vicino o se segmenti differenti dello stesso vaso. La codifica colore equivale alla determinazione veloci metrica: cromatica invece che rappresentata come onda di velocità. Convenzionalmente si assumono i colori rosso / blu che possono essere scelti dall operatore come in avvicinamento / allontanamento. La scala cromatica posta a lato dello schermo dell eco color doppler, equivale quindi ad un asse cartesiano in cui sono iscritte le tacche di velocità. La diagnosi di insufficienza venosa da varici (essenziali o secondarie) è principalmente clinica, avvalendosi non solo dell anamnesi ma anche di vari elementi di semeiotica fisica. L apporto strumentale Eco color Doppler fornisce delle informazioni peculiari anatomiche emodinamiche utili soprattutto alla strategia terapeutica. Lo studio eco doppler (color) del paziente con varici - clinicamente definibili come vene superficiali tortuose, dilatate e con incompetenza valvolare deve essere svolto in ortostatismo con il paziente posto in posizione di riposo militare: l arto studiato in scarico. La sonda da utilizzare: quella a più alto numero di mhz disponibile (in genere 9 11 o più). Il PRF posto a valori bassi (gli strumenti di recente generazione hanno un preset appositamente standardizzato). 26

5 Il primo distretto da esaminare è la confluenza safeno - femorale, posta all inguine, dove in genere sono presenti da uno a tre apparati valvolari. Lo studio emodinamico (doppler p.w. o color) fa rilevare il flusso diretto dalla safena verso la vena femorale e da qui centripeta. Le manovre di espirazione forzata e la manovra di Valsalva potenziata, inducono un arresto di flusso nel soggetto ad apparati valvolari integri. In clinostatismo, prevalendo la pressione positiva endoaddominale, sarà l inspirazione a produrre l arresto del flusso per il blocco determinato dalle strutture valvolari integre. Analogo l effetto di blocco in ortostasi con la manovra di Valsalva. Nel soggetto con insufficienza (incompetenza) valvolare, alla manovra di Valsalva si apprezza un reflusso (flusso in direzione opposta), di durata proporzionale al grado di incompetenza valvolare. Seguendo il decorso della safena lungo il decorso mediale di coscia si potranno apprezzare il calibro (nel soggetto normale inferiore a 0,5 cm) e la competenza / incompetenza valvolare. Attenzione bisognerà porre al calibro e competenza valvolare delle perforanti confluenti in safena, specie alla coscia ed alla regione malleolare mediale (perforanti 1, 2 e 3 di Cokett ). Reflusso al color ed al p.w. su perforanti incontinenti Una volta eseguito lo studio del circolo superficiale safenico e stabilite le connessioni safeniche o extrasafeniche delle varici visibili si passerà allo studio del circolo venoso profondo. Appena più in basso la vena femorale comune si divide e si potranno distinguere, in proiezione trasversa, la vena femorale superficiale e la vena femorale profonda, nella gran parte dei casi affiancate. Anche di queste strutture andranno valutati il calibro e la continenza valvolare. Al cavo popliteo si dovranno esaminare, morfologicamente ed emodinamicamente, 27

6 la vena poplitea e la confluenza della vena safena parva, spesso posta più in alto e/o lateralmente. Lo studio del circolo venoso profondo di gamba, specie delle vene soleali e gemellari, va eseguito con il Paziente seduto e l arto posto su uno gabellino. velocità o S-Sound (suono spontaneo) determinato dall alternanza delle pressioni endotoracica ed addominale degli atti del respiro. La direzione del flusso dovrà essere sempre di allontanamento dalla sonda e non dovrà mai oltrepassare, invertendosi, la linea di zero flow, se non per brevissimi istanti compatibili con il rimbalzo del flusso sugli apparati valvolari. I parametri da determinare sono principalmente morfologici (calibro e pervietà) in quanto la velocità di circolo è molto bassa (sono soprattutto lacune) e spesso la spremitura muscolare, oltre a produrre uno scarso A- sound, disturba la localizzazione del volume campione / colore. In condizioni di fisiologica competenza valvolare il tracciato descriverà delle fasi di ritmica variazione di 28

7 La spremitura manuale dei gruppi muscolari posti in basso rispetto al punto di rilevamento determinerà la comparsa di una accelerazione di flusso in allontanamento (centripeto) detto A- Sound (suono aumentato). Alle manovre di espirazione forzata e/o Valsalva, si otterrà silenzio acustico e l assenza di flusso venoso. Nel caso di insufficienza valvolare la manovra di Valsalva o la spremitura dei gruppi muscolari posti in alto rispetto alla sonda, produrrà la comparsa di flusso a senso inverso reflusso valvolare - (centrifugo, in avvicinamento rispetto alla sonda che, al color assume colorazione opposta nella scala direzionale ). Le gradazioni estreme, tendenti verso il bianco indicano alte velocità giunzione safeno femorale: il flusso è centrifugo durante manovra di Valsalva (reflusso); all espirazione riprende direzione centripeta anche alla v. femorale comune Ectasia pseudo aneurismatica della vena poplitea: la presenza di codifica colore opposto indica direzioni opposte (turbolenza del flusso con vortici da reflusso) 29

8 Quadro capillaroscopico della microangiopatia ipertensiva venosa (VHM) Alla capillaroscopia gli aspetti morfologici ed emodinamici Capillaroscopia nella VHM microcircolatori della VHM variano col progredire della gravità del danno: da quadri di quasi normalità reperibili nel 1 stadio Widmer, si passa al reperimento di reticoli anastomotici, ai micro aneurismi venulari; la presenza di edema e di aloni edematosi pericapillari più o meno intensi e diffusi, è presente anche nelle prime fasi della sofferenza microcircolatoria. Le Halo Formations sono l espressione dell alterazione funzionale (edema) e dell alterazione morfologico anatomica (anse a cespuglio). Sono presenti in genere nelle regioni più danneggiate e vicino alle lesioni trofiche. Un reperto tipico di danno avanzato è costituito dal reperimento di anse parallele al piano cutaneo con fenomeni di trombosi della venula collettrice. Quando a queste immagini si associa la presenza di ampie aree avascolari, il quadro diviene spesso predittivo di estensione dell ulcera. Presenza di halo formation (anse a cespuglio contornate da alone di edema), associato alla presenza di aree avascolari : danno funzionale e morfologico del microcircolo 30

9 . Lontano dalla lesione sono assenti alterazioni tipo halo f., aree avascolari e trombosi. Il quadro indica che in questa regione il rischio di estensione dell ulcerazione è basso Quadro microcircolatorio cutaneo periulceroso: la presenza di ampie aree avascolari e di trombosi venulare è predittivo di imminente estensione dell ulcera 31

10 Quadro microcircolatorio cutaneo della regione tibiale anteriore. La presenza di anse parallele al piano cutaneo dilatate, contorte e con rallentamento della velocità di flusso (visibile in reale time), indirizzano verso la diagnosi di microangiopatia da ipertensione venosa (VHM) 32