Riforme moderate e non soluzioni radicali

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1 Punto di vista Rivista di politica sanitaria e aziendale del gruppo Helsana, aprile 2014 Edizione straordinaria sull'iniziativa per una cassa malati unica P. 3 Confronto dei sistemi sanitari Un sistema sanitario di Stato favorisce una medicina a due velocità P. 4 Suva Modello inadatto per una cassa unica P. 6 Cambio di sistema Un esercizio lungo e costoso con rischi elevati P. 7 Concorrenza La cassa unica ostacola l innovazione Riforme moderate e non soluzioni radicali Per la terza volta in 12 anni, nell autunno 2014 la Svizzera sarà chiamata a esprimere il proprio voto su una cassa unica statale. Il fatto che noi di Helsana non ci guadagniamo nulla dalla statalizzazione di una parte fondamentale delle nostre attività non sorprenderà certo nessuno. Non tanto perché noi e i nostri 3000 collaboratori siamo attaccati ai nostri posti di lavoro, quanto perché siamo semplicemente convinti che i cittadini nel nostro Paese debbano decidere autonomamente circa l assicuratore malattia di propria fiducia e i modelli assicurativi e di franchigia più consoni. Con la cassa unica i nostri clienti non avrebbero più scelta. Inoltre, una cassa monopolistica statale non subisce pressioni per offrire un buon servizio e soluzioni calibrate in funzione di esigenze specifiche. A che scopo, del resto? Come insegna l esperienza, dove non c è concorrenza i consumatori hanno sempre la peggio.

2 Già questa argomentazione sarebbe sufficiente per chiudere il discorso contro un intervento così incisivo in materia di politica sanitaria. Vi sono tuttavia ancora due, tre altre tematiche che risultano fonte di preoccupazione. A tale riguardo, possiamo citare i costi e i rischi di cambiamento comportati da un simile progetto (pag. 6). Inoltre, i fautori del nuovo sistema citano sempre la Suva come modello paradigmatico di cassa unica. In realtà, assicurazione malattia e assicurazione contro gli infortuni non sono assolutamente confrontabili (pagg. 4 5). Il fatto che una cassa unica rappresenti il primo passo verso una medicina di Stato non può essere sottolineato con sufficiente forza (pag. 3). Per non parlare del fatto che ogni sistema sanitario con un assicurazione monopolistica di Stato finisce per essere finanziato attraverso le imposte. E in tutto il mondo non esiste alcun sistema statale in cui le cose funzionino diversamente. È quindi evidente che l iniziativa popolare del PS è una falsa promessa. Va sicuramente reso onore al sublime obiettivo ufficiale dei promotori di rendere il sistema sanitario svizzero più semplice, conveniente ed equo. Ma in ultima analisi questo disegno di legge costituisce un progetto di stampo puramente ideologico, incapace di risolvere qualsivoglia problema. Invece di sovvertire dalle fondamenta senza necessità un sistema sanitario ben rodato, è necessario svilupparlo con oculatezza passo dopo passo, come peraltro previsto dal Consiglio federale e dal Parlamento. Indice 3 Meglio senza medicina di Stato Le casse monopolistiche favoriscono una medicina a due velocità 4 La Suva non è una cassa unica Differenze tra assicurazione malattia e assicurazione contro gli infortuni 6 Un esercizio costoso dall esito incerto Un cambio di sistema costerebbe circa 2 miliardi di franchi 7 La concorrenza giova ai pazienti Cassa unica: vicolo cieco per l innovazione nel settore sanitario 8 Miti e realtà Rob Hartmans, responsabile Comunicazione Editore: Gruppo Helsana Comunicazione Casella postale, 8081 Zurigo Telefono Telefax standpunkt@helsana.ch Redazione: Claudia Wyss/Stefan Heini Layout: GrafikDesign Helsana Fonte delle immagini: Copertina Fotolia

3 Le casse monopolistiche favoriscono una medicina a due velocità Meglio senza medicina di Stato Thomas D. Szucs Presidente del Consiglio d amministrazione In veste di scienziato della salute ho spesso modo di scambiare pareri sui vari sistemi sanitari con esperti di altri Paesi. È interessante notare che la Svizzera è riconosciuta come un esempio ideale e non come un caso da risanare. Ovviamente anche il sistema elvetico non è perfetto, ma si tratta di un sistema di punta, anche perché gli assicuratori malattia come Helsana svolgono un ruolo centrale nel sistema in veste di fiduciari per i propri assicurati. In Svizzera, ad esempio, il 93 per cento della popolazione può avere un appuntamento con il proprio medico il giorno stesso della richiesta, e un secondo parere è qualcosa di ovvio per chiunque. In Svezia solo il 53 per cento delle persone ha accesso al medico nello stesso giorno 1, e in Germania non esiste una cultura del secondo parere. Inoltre nel raffronto internazionale, dopo aver scalzato il Giappone dal vertice assoluto, la Svizzera ha attualmente l aspettativa di vita più elevata al mondo. 1 Citazione di Bengt Jönsson, Stockholm School of Economics Il modello nordico della Danimarca viene sempre indicato come parametro di raffronto europeo. Non molto tempo fa ho avuto l occasione di farmi un idea circostanziata direttamente sul posto. In Dani marca non è previsto un accesso diretto agli specialisti come da noi, e i dati sanitari personali sono custoditi dallo Stato. Anche la qualità del modello statale danese non è in realtà motivo di vanto: la Danimarca presenta infatti uno dei tassi di mortalità per cancro più alti d Europa. I recenti dati dell OCSE confermano dunque quello che gli economisti sanitari mi ripetono da tempo: la qualità del sistema svizzero è di caratura mon diale. Dal 1990 nessun altro Paese è infatti riuscito a ridurre il tasso di mortalità per cancro in misura tanto marcata. Peraltro, negli ultimi 10 anni la Svizzera ha registrato una crescita inferiore alla media della propria spesa sanitaria. Per quanto difficile da credere, tra i Paesi OCSE la Svizzera si colloca agli ultimi posti per quanto concerne l aumento di tali costi. Sistemi sanitari: raffronto Danimarca Svizzera Danimarca Svizzera Superficie km km 2 Abitanti 5,6 Mio 8 Mio Numero di comuni Spese sanitarie in % del PIL 10,9 11,0 Aspettativa di vita alla nascita 79,9 82,8 Mortalità per cancro per 1000 abitanti 241,9 181,5 Posti letto in ospedale per 1000 abitanti 3,5 4,9 Nel rapporto tra costi sanitari e PIL, la Svizzera si colloca dietro USA, Olanda, Francia, Germania e Canada al sesto posto ex aequo con la Danimarca, dove il sistema sanitario viene gestito «dall alto» da un autorità centrale a fronte di un livello qualitativo peggiore. Attenzione: i sistemi sanitari con una cassa unica si traducono ineluttabilmente in una medicina di Stato oltre a favorire una medicina a due velocità. Uno dei migliori sistemi sanitari del mondo è quindi il risultato della «via svizzera». Fonte per i dati sanitari: Health at a Glance 2013, OCSE Punto di vista Helsana, edizione straordinaria 3

4 Tra assicurazione malattia e assicurazione contro gli infortuni c è un abisso La Suva non è idonea come modello di cassa unica Nel dibattito sulla cassa unica, la Suva viene spesso indicata come modello di riferimento per una cassa malati monopolistica statale. Ma il raffronto non regge. La copertura per le malattie e quella contro gli infortuni si distinguono in modo decisivo. Daniel H. Schmutz CEO La maggiore differenza tra assicurazione malattia e assicurazione contro gli infortuni risiede nella libertà di scelta dei clienti. Mentre il singolo può scegliere il proprio assicuratore malattia, l assicuratore infortuni viene imposto dal datore di lavoro. I datori di lavoro che per legge non sono affiliati alla Suva hanno la facoltà di assicurarsi presso un offerente privato. I collaboratori di industria, settore edile e artigianato sono affiliati alla Suva, mentre quelli di settori meno rischiosi sono assicurati contro gli infortuni presso compagnie private. La Suva costituisce quindi un monopolio parziale. A differenza delle malattie, un infortunio rappresenta un iter semplice, in quanto è chiaramente definito. Inoltre, è il datore di lavoro a pagare i premi, trattenendo i contributi LAINF direttamente dal salario; l assicurato non riceve alcuna fattura separata. Nell ambito degli infortuni è l assicuratore a decidere circa l as «Il raffronto [tra Suva e cassa unica] non regge. La Suva non è una cassa unica, in quanto assicura la metà dei dipendenti e un quinto delle aziende. In realtà opera quindi in un regime di concorrenza con altri operatori.» Markus Dürr, presidente del Consiglio d amministrazione della Suva, nella Neue Luzerner Zeitung del 18 dicembre sistenza medica e la scelta del fornitore di prestazioni. A differenza degli assicurati di un'assicurazione malattia, quelli della Suva non beneficiano della libera scelta del medico. A differenza degli assicuratori malattia, la Suva applica premi commisurati al rischio, con un sistema bonus-malus La Suva assicura circa la metà della popolazione lavorativa in circa aziende. L altra metà, distribuita in circa imprese, si rivolge invece agli assicuratori privati contro gli infortuni. I premi della Suva sono suddivisi per settore e sono unitari a livello nazionale. All interno dei singoli settori viene adottato in parte un sistema bonus malus, che funge da incentivo per un comportamento improntato alla sicurezza sul posto di lavoro. La Suva si trova inoltre nell agevole situazione di non poter perdere i propri clienti. In caso di peggioramento dell evoluzione del rischio il cliente paga di più. Chi non è soddisfatto della Suva non ha comunque altra scelta. La situazione è del tutto diversa per l assicurazione malattia, in quanto i clienti possono puntare i piedi e decidere di cambiare ogni anno. Non a caso, a seconda della tornata di aumento dei premi, si avvale di questa possibilità ben il 5 15 per cento degli assicurati. Il settore delle assicurazioni malattia è tuttavia in grado di gestire questa dinamica con abilità, senza peraltro prevedere un sistema bonus-malus come la Suva (o le assicurazioni auto). Il premio pro-capite ha un evoluzione indipendente dal decorso di una malattia o dall andamento dei sinistri. Il modello operativo della Suva non è applicabile per gli assicuratori malattia I clienti si dichiarano molto soddisfatti dei propri assicuratori malattia, come messo in evidenza da 4 Punto di vista Helsana, edizione straordinaria

5 vari sondaggi indipendenti. I problemi di immagine del settore dipendono piuttosto dalla politica e dall amministrazione, che impongono vincoli molto stretti agli assicuratori malattia. È invece un dato di fatto che i modelli operativi di questi assicuratori sono dettati dalla LAMal, la quale è soggetta a costanti riforme da parte di Confederazione e Cantoni. Tutto questo non accade invece nel caso della Suva, che in veste di assicuratore contro gli infortuni non è minimamente toccata dalle riforme LAMal. Paragonare il modello operativo della Suva con quello degli assicuratori malattia è quindi come raffrontare le mele con le pere. Assicurazione contro gli infortuni e assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie si distinguono sotto molteplici punti di vista Base legale Assicurazione contro gli infortuni Legge sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF) Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Legge sull assicurazione malattie (LAMal) Vigilanza Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) Sistema Monopolio parziale Concorrenza regolamentata Offerenti Suva e assicuratori privati Assicuratori malattia come Helsana, CSS e altri Chi viene assicurato aziende, di cui presso la Suva e il resto presso gli assicuratori privati contro gli infortuni Sono assicurate le persone che svolgono un attività lavorativa nell ambito di contratti collettivi Circa 8 milioni, ovvero ogni persona domiciliata in Svizzera Le persone che non svolgono un attività lavorativa sono assicurate anche contro gli infortuni nell ambito della LAMal Volume dei premi (2011) Circa CHF 8 miliardi Circa CHF 26 miliardi Tipologia di finanziamento e adeguamento dei premi Premi settoriali in funzione dei salari A seconda dell andamento dei sinistri, il premio viene definito su base indi viduale per ogni azienda Premi pro capite differenziati a livello regionale Il premio pro capite viene definito annualmente sulla base dell andamento dei costi sanitari Tipologia di erogazione Principio delle prestazioni in natura Il committente è l assicuratore Principio del rimborso dei costi Il fornitore di prestazioni opera su incarico dell assicurato e/o del paziente Possibilità di influsso sulla terapia da parte dell assicuratore Incentivazione a un comportamento attento al rischio Elevata. Nessuna libera scelta del medico da parte dell assicurato. L infortunio viene notificato all assicurazione entro pochi giorni. L assicuratore può esercitare un influsso diretto per l intera durata del trattamento. I premi commisurati al rischio con sistema bonus-malus sono ammessi. Bassa. Libera scelta del medico da parte dell assicurato. L assicuratore viene a conoscenza della malattia di norma dopo diverso tempo, o addirittura a terapia già conclusa. Le possibilità d influsso au mentano in caso di trattamenti terapeutici che si protraggono nel tempo. I premi commisurati al rischio e il sistema bonus-malus non sono ammessi. Punto di vista Helsana, edizione straordinaria 5

6 Un cambio di sistema costerebbe circa 2 miliardi di franchi Un esercizio costoso dall esito incerto Nel 2013 gli specialisti hanno stimato per la prima volta i costi derivanti da un cambio di sistema. Se dalle urne dovesse uscire un voto a favore della cassa unica, i ricercatori prevedono un progetto di proporzioni gigantesche della durata di oltre 10 anni, con elevati costi e rischi. Guido Klaus Economia sanitaria Una risposta alla domanda sull ordine di grandezza dei costi derivanti dal passaggio dell attuale sistema basato sulla concorrenza a una cassa unica in regime di monopolio è stata fornita per la prima volta nel 2013 da uno studio dell Istituto di economia sanitaria di Winterthur 1. Oltre 10 anni e 1,75 miliardi di franchi Secondo gli autori dello studio, il passaggio a una cassa unica si tradurrebbe in un gigantesco progetto di portata nazionale, caratterizzato da una lunga durata, costi miliardari e rischi notevoli. Il cambio di sistema richiederebbe da dieci a quindici anni, con costi stimati a 1,75 miliardi di franchi. I costi princi 1 Studie-Wechselkosten-integral.pdf Costi stimati di un cambio di sistema per fasi (Costi in milioni di CHF) Dismissione Trasferimento Costituzione Strutture Totale parallele pali, pari a circa un miliardo, sarebbero causati dalla necessità di gestire strutture parallele, in massima parte sotto forma di costi del personale per 560 milioni di franchi e costi IT per 400 milioni di franchi: il sistema attuale non potrebbe essere infatti cancellato con un tratto di penna a partire dalla data in cui la cassa unica avvierebbe le proprie attività. I costi per la dismissione del vecchio sistema e per la costituzione del nuovo sono stimati in una forbice tra 311 e 360 milioni di franchi (v. grafico in basso a sinistra). Se nel 2014 l iniziativa dovesse essere approvata dal popolo sovrano, in seguito sarebbero necessari tre anni prima di una conversione dei progetti di legge da parte del Parlamento, con una successiva fase introduttiva di cinque anni fino al lancio operativo. Trascorrerebbero poi altri tre anni per la dismissione dell attuale sistema strutturato con più casse. Per diversi anni bisognerebbe inoltre mantenere operative le suddette costose strutture parallele. Elevato rischio residuo I costi sono stimati a 1,75 miliardi di franchi se tutto dovesse svolgersi ordinatamente, senza tenere conto dei rischi comportati dal progetto ad esempio in ambito IT. Se si prende il passato come parametro di raffronto, è presumibile che i costi del progetto siano destinati a lievitare a causa di costose avarie IT presso la Confederazione. L importo stimato rappresenta quindi un dato per difetto piuttosto che per eccesso. Da un raffronto tra i risparmi per 77 milioni di franchi su costi pubblicitari, di marketing e per provvigioni con gli esorbitanti oneri comportati dal passaggio di sistema, appare evidente che sarebbero necessari decenni prima che i risparmi possano coprire i costi del cambio di sistema. 6 Punto di vista Helsana, edizione straordinaria

7 Cassa unica: vicolo cieco per l innovazione nel settore sanitario La concorrenza giova ai pazienti I modelli di approvvigionamento integrato che offrono un assistenza efficiente e di elevato livello qualitativo affondano le proprie radici in un regime di concorrenza. Con una cassa unica tutto questo non sarebbe più possi bile, segnando la fine dell odierno dinamismo che punta a conseguire un assistenza ottimale. Oliver Reich Responsabile Scienze della salute Come evidenziato da un recente studio 1, nel settore sanitario, oltre alla qualità, per gli svizzeri è importante soprattutto la libertà di scelta. Oggi gli assicurati di base godono di questa libertà per quanto concerne la selezione dell assicuratore, il modello d assicurazione e la franchigia. Con una cassa unica, almeno la scelta relativa ad assicuratore e modello assicurativo sarebbero un ricordo del passato. Modelli di managed care: un prodotto di successo del regime di concorrenza Nonostante il chiaro «no» al progetto di managed care sancito dalle urne, i modelli alternativi d assicurazione continuano a crescere. Ad oggi, oltre il 60 per cento della popolazione ha adottato una 1 gfs Gesundheitsmonitor 2013 Forte crescita di assicurati nelle reti di medici (Quote in percentuali) 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 6,6 7,9 3,5 10,2 89,9 81,9 8,6 21,4 70,0 11,3 35,6 53,1 17,0 39,0 44,0 20,8 37,2 42, Tasso di assicurati in modelli con rete di medici e contratto (modelli medico di famiglia e HMO) Tasso di assicurati in modelli senza rete di medici e contratto (modelli con lista, modelli di telemedicina) Tasso di assicurati nel modello standard secondo la LAMal Fonte: Forum Managed Care simile soluzione. Questi assicurati rinunciano volontariamente alla libera scelta del medico, beneficiando in cambio di sconti sui premi. Al contempo, sono assicurati in un modello incentrato su qualità e assistenza duratura e sostenibile. Oltre il 20 per cento degli assicurati ha un modello medico di famiglia o si rivolge a una rete di medici, all interno della quale i medici stessi si fanno carico anche di una corresponsabilità per il budget (c. d. «modelli a quota capitaria», cfr. grafico). Questi modelli e le modalità di condivisione della responsabilità per il budget sono stati lanciati congiuntamente da medici e assicuratori, e costantemente sviluppati dall introduzione della LAMal. Questo know-how, abbinato alla costante ricerca di efficientizzazione, ha portato a innovazioni possibili soltanto in una situazione di libera concorrenza. Nessuna libertà di scelta nella cassa unica Una cassa unica in un regime di monopolio non avrebbe alcun interesse a offrire diversi modelli. A loro volta, le reti di medici avrebbero soltanto un partner di negoziazione: la cassa unica stessa. L attuale scenario di dinamismo sarebbe dunque completamente compromesso. Inoltre, in caso di accettazione dell iniziativa, nella Costituzione federale verrebbe recepito il seguente passo: «I premi sono fissati per Cantone». È quindi quantomeno improbabile che gli sconti sui premi sarebbero ancora consentiti. In linea generale, la cassa unica costituisce una contraddizione in termini di libertà di scelta. Dai raffronti con l estero si delinea inoltre un fattore incontrovertibile: maggiore è il livello di statalizzazione di un sistema sanitario, più limitate risultano sia la libera scelta dei fornitori di prestazioni come medici e specialisti, sia la libertà terapeutica dei medici stessi. Punto di vista Helsana, edizione straordinaria 7

8 Miti e realtà Soltanto in pochi conoscono realmente il sistema sanitario svizzero. Imperversano pregiudizi circa costi amministrativi esorbitanti e asserzioni secondo cui la concorrenza è inutile a fronte di un catalogo di prestazioni predefinito. È dunque necessario fare chiarezza. Mito Realtà Con una cassa unica è possibile risparmiare sui costi. I premi sarebbero quindi destinati a scendere. Lo stesso Consigliere federale PS e ministro della sanità Alain Berset afferma che una cassa unica non apporta risparmi. La cosa del resto non sorprende: su 100 franchi di premi, ben 95 vengono spesi per prestazioni mediche, le quali non diverranno certo più convenienti con una cassa monopolistica statale. Al contrario. 95% prestazioni 5% costi amministrativi Per gli assicuratori malattia, l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) costituisce un lucrativo affare milionario a spese dei pagatori dei premi. Nell assicurazione di base non viene conseguito un singolo centesimo di utile. Trova infatti applicazione il sistema di ripartizione. I premi, da definire sulla base di stime, devono coprire i costi, mentre le componenti di premio pagate in eccesso confluiscono nelle riserve. Se nel corso di un anno i costi delle prestazioni risultano superiori ai premi incassati, è possibile attingere a tali riserve. Premi incassati CHF 1. CHF Costi delle prestazioni 1. Il sistema sanitario svizzero è un caso da risanare: peggio di così non può andare. Il sistema sanitario svizzero è un sistema di punta a livello mondiale: La popolazione svizzera ha l aspettativa di vita più elevata al mondo. Beneficiamo di libera scelta e autodeterminazione. Tutti possono scegliere assicuratore malattia, modello assicurativo, importo della franchigia e medico curante. Gli assicurati godono di un accesso rapido e sicuro a un approvvigionamento medico di base di elevato livello qualitativo. Il nostro sistema sanitario è finanziato senza creazione di debito. Tutti questi punti di forza sono il risultato della concorrenza regolamentata Gli assicuratori malattia buttano i soldi dei nostri premi dalla finestra con costi pubblicitari e di marketing esorbitanti. Nel 2011 gli assicuratori malattia hanno speso complessivamente 77 milioni di franchi per marketing, pubblicità e provvigioni, pari a 0,3 centesimi per ogni franco di premio, ovvero lo 0,3% delle spese totali. Premi incassati di cui spese per marketing, pubblicità, provvigioni Il regime di concorrenza tra gli assicuratori è inutile. Le prestazioni sono infatti predefinite. La concorrenza apporta agli assicurati un vantaggio diretto, in quanto promuove varietà di scelta, innovazione e qualità. Solo grazie alla concorrenza gli assicuratori malattia hanno un incentivo ad offrire prodotti innovativi e commisurati alle esigenze. E soltanto in questo modo gli assicurati possono scegliere tra modelli quali medico di famiglia, HMO o In una cassa unica Telmed. L attuale sistema garantisce inoltre che l assistenza alla clientela sia sempre ottimale, altrimenti gli assicurati passano alla concorrenza. Un monopolista può invece permettersi di disinteressarsi delle esigenze individuali. In un regime di concorrenza Helsana Assicurazioni SA, Casella postale, 8081 Zurigo Telefono , Telefax ,