Analisi dei rischi da agenti fisici

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1 Con il contributo del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Analisi dei rischi da agenti fisici con particolare riferimento alle vibrazioni meccaniche e alle radiazioni ottiche Roma, Luglio 2008

2 Responsabile scientifico del Progetto: Ing. Enrico De Bernardis* Collaboratori: Ing. Elena Ciappi*, Ing. Daniele Dessi* Hanno collaborato inoltre i dottori Rosaria Caradonna, Carlo De Rosa, Angelo Lauro, Sergio Omero, Francesco Pacciolla, Giovanni Pastore, Rosario Pierro, Aurelio Strizoli, in qualità di medici legali dell IPSEMA, e i dipendenti dell IPSEMA Teresa Filignano, Silvia Salardi, Concetta Arena, Francesco Correale, Pasquale Fontana, Andrea Inga, Franco Oblak, Ferdinando Talarico, Vittorio Vettura. Responsabile amministrativo del Progetto: dott. Agatino Cariola * Istituto Nazionale per Studi ed Esperienze di Architettura Navale Via di Vallerano 139, Roma

3 Sommario Scopo di questo progetto è favorire un integrazione di competenze rivolta a migliorare la capacità di valutazione del rischio derivante ai lavoratori del settore marittimo dall esposizione a vibrazioni meccaniche e radiazioni ottiche. Le prime considerazioni di carattere epidemiologico e medico-legale, hanno subito condotto a limitare quasi esclusivamente il campo di indagine alle vibrazioni, data la difficile caratterizzazione da una parte, e la quasi irrilevante incidenza dall altra delle patologie riconducibili ad effetti delle radiazioni ottiche, oltre che per la sostanziale aspecificità del fenomeno rispetto al settore marittimo. Il lavoro si presenta articolato in tre parti. Nella prima viene offerta una panoramica dello scenario generale in cui l attività va inquadrata. Sono passate in rassegna, da un punto di vista epidemiologico, le principali patologie per le quali le vibrazioni meccaniche possano essere considerate almeno come una concausa. Quindi, in un ambito più specificamente tecnico, sono esaminate le normative e le procedure mediante le quali si attua l analisi del rischio a partire da una valutazione dell esposizione alle vibrazioni. La seconda parte si apre con un esame delle questioni più strettamente medico-legali per le situazioni di patologia riferibili ad effetti delle vibrazioni nel settore marittimo. Viene quindi proposta un ampia disamina del fenomeno, più in generale da un punto di vista medico e sociale. Questa è corredata dall esposizione di significative correlazioni costruite analizzando rilievi statistici dalla banca dati dell IPSEMA. La terza parte è quella che sembra costituire, nella comune esperienza delle situazioni incontrate in questo ambito di indagine, l anello mancante. Dopo un introduzione generale sulla tipologia e l entità dei fenomeni vibratori che si manifestano nell esercizio della nave, viene proposta una vasta panoramica sullo stato dell arte nella modellistica del corpo umano rivolta ad una accurata simulazione del suo comportamento sotto l effetto delle vibrazioni e, in definitiva, ad una previsione dei danni che da questa esposizione possono derivare. iii

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5 Indice Sommario iii I Considerazioni preliminari 1 1 Scenario e motivazioni Introduzione Vibrazioni meccaniche Radiazioni ottiche Presentazione del lavoro Considerazioni generali sulle patologie da esposizione a vibrazioni Introduzione Effetti delle vibrazioni sul corpo umano Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche Generalità La valutazione del rischio Misura delle vibrazioni La valutazione dell esposizione II Quadro medico-legale e sociale dell analisi del rischio 19 4 Aspetti assicurativi delle malattie da vibrazione Introduzione L assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali Malattie professionali da vibrazioni Aspetti sanitari del rischio da vibrazioni meccaniche Introduzione Criteri di indagine sui nessi cause-effetti nelle patologie dei marittimi L ambiente di lavoro e l esposizione alle vibrazioni Le sindromi muscolo-scheletriche Alcuni rilievi statistici su dati epidemiologici dell archivio IPSEMA Linee guida per la valutazione del rischio e per la prevenzione v

6 Indice III Modelli per lo studio delle vibrazioni e dei loro effetti 53 6 Vibrazioni della nave Introduzione Norme per la valutazione delle vibrazioni Calcolo delle vibrazioni naturali Calcolo delle vibrazioni forzate Misure sperimentali Modelli del corpo umano per lo studio degli effetti delle vibrazioni Introduzione Metodi sperimentali per lo studio degli effetti delle vibrazioni Modelli matematici e numerici per lo studio degli effetti delle vibrazioni Validazione dei modelli numerici IV Conclusioni e Bibliografia 83 8 Considerazioni conclusive 85 9 Possibili sviluppi 89 Bibliografia 91 V Appendici 97 A Principali provvedimenti legislativi 99 B Le norme tecniche per le vibrazioni 103 C Glossario 107 vi

7 Parte I Considerazioni preliminari

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9 Capitolo 1 Scenario e motivazioni 1.1 Introduzione Scopo principale della ricerca è quello di studiare la possibile relazione esistente tra esposizione ad agenti fisici (quali, in particolare, le vibrazioni meccaniche e la luminosità rifrangente) e insorgenza di malattie e disturbi nella popolazione dei lavoratori marittimi e le misure che possono ridurre in modo significativo gli effetti di tale esposizione. Secondo le ricerche più recenti, infatti, le vibrazioni meccaniche possono provocare vari tipi di disturbi, principalmente muscolo-scheletrici, specie se accompagnate da sovraccarico meccanico e posture incongrue, e concorrere a stati di stanchezza e spossatezza con conseguente calo di attenzione (fattore che può favorire il determinarsi di eventi infortunistici). Relativamente agli effetti delle radiazioni luminose sugli occhi e la vista, la letteratura scientifica riferisce di possibili danni al cristallino (es. cataratta) e alla retina. 1.2 Vibrazioni meccaniche Si tratta, in generale, di patologie determinate da vibrazioni a bassa frequenza (moto della nave), a media frequenza (trattori, gru, escavatori, autobus, ecc.), ad elevata frequenza (trapani, percussori, frese). Le basse frequenze non sono in grado di produrre alterazioni permanenti e non sono quindi di interesse sotto il profilo delle malattie professionali. Le medie frequenze sono responsabili di possibili sofferenze rachidee, essendo però un requisito essenziale la continuità nel turno e nella carriera lavorativa di tali attività. Le alte frequenze possono determinare, in soggetti che svolgano prevalentemente sempre la stessa attività, patologie distrettuali a carico delle estremità coinvolte, con danni vascolari, osteoarticolari, neurologici, tendinei. Per quanto riguarda le medie e alte frequenze, si può rilevare come l attività lavorativa marittima non esponga i lavoratori ad uno specifico rischio da vibranti particolarmente elevato. Tuttavia, le condizioni ambientali determinate dagli effetti di fenomeni vibratori a bassa frequenza possono rendere particolarmente insidiose le attività che implichino esposizione a vibrazioni di più alta frequenza. Ciò potrebbe dare luogo al rischio di danni, nel caso specifico, più significativi di quanto non avvenga nell esercizio delle stesse attività in contesti diversi. 3

10 Capitolo 1. Scenario e motivazioni 1.3 Radiazioni ottiche Se ci si limita alle radiazioni non ionizzanti, l unica ipotesi di tecnopatia consiste nella cataratta. Questa è, però, generalmente stimolata piuttosto da fonti di luce artificiale e soprattutto laser, ultravioletti (UV) caratterizzati da lunghezze d onda di nm, inferiori a quelle della luce visibile, e infrarossi (IR) con lunghezze d onda tra 760 nm e 1 mm, superiori a quelle della luce visibile. Non c è quindi nell attività lavorativa marittima un rischio specifico di esposizione rispetto a qualsiasi lavoratore all aperto. Ci sono vari fattori che influiscono sul rischio potenziale nell esposizione alla radiazione ottica: fattori fisici (lunghezza d onda, dimensioni della sorgente, ecc.), fattori biologici (proprietà ottiche delle strutture esposte). L insieme di tutti questi fattori determina se la radiazione può raggiungere o meno una determinata struttura oculare o cutanea ed il modo in cui viene riflessa, trasmessa e assorbita. L esposizione alla radiazione UV solare può provocare su pelle ed occhi non protetti effetti dannosi, che, in rapporto alla loro natura, possono manifestarsi o subito dopo l esposizione, oppure anche a distanza di anni. Organi critici per l esposizione alla radiazione ottica sono gli occhi e la pelle non protetti. Escluse le strutture interne dell occhio (cristallino, retina), in generale i tessuti interni non sono a rischio. I possibili danni causati dall esposizione sono, fra l altro, fortemente dipendenti dalla lunghezza d onda della radiazione. Essi sono riconducibili a due distinte categorie: i danni di origine fotochimica e i danni di origine termica. Tra gli effetti dannosi più importanti che possono manifestarsi sulle strutture dell occhio e della pelle non protetti a seguito dell esposizione alla radiazione UV vanno citati: la fotocheratocongiuntivite, i danni al cristallino che possono accelerare l insorgenza della cataratta, il danno retinico di natura fotochimica, la fotoelastosi (effetto associato con il fotoinvecchiamento della pelle), la fotocancerogenesi cutanea, l eritema, le reazioni fototossiche e fotoallergiche. La fotocheratocongiuntivite, l eritema e la fotoretinite da esposizione acuta sono classici effetti a breve termine per i quali èpos- sibile determinare l esposizione efficace di soglia. Nella fotocancerogenesi (carcinomi della pelle) la dose determina la probabilità che l evento si verifichi ma non influenza la gravità della patologia. Per la maggior parte dei lavoratori marittimi la principale sorgente di esposizione alla radiazione ultravioletta è il sole. Per quanto riguarda le altre sorgenti di radiazioni UV presenti nell ambiente di lavoro si possono avere diverse possibili modalitàdiespo- sizione. Molte sorgenti emettono, oltre alla radiazione ultravioletta, anche radiazione infrarossa e visibile. In tali casi è necessario valutare il rischio complessivo (radiazione ultravioletta, visibile e infrarossa) e verificare che siano rispettati tutti i limiti di esposizione, e non solo quelli relativi alla radiazione ultravioletta. 4

11 1.4. Presentazione del lavoro La prevenzione dei rischi e dei danni associati con l esposizione alla radiazione ultravioletta è un esercizio estremamente complesso, che per dare frutti richiede la collaborazione di vari soggetti con competenze diverse (medici, biologi, fisici, ingegneri, esperti nella comunicazione del rischio). Riguardo al rapporto causa effetto tra la patologia oculare e l esposizione alle radiazioni è bene precisare come l analisi approfondita della documentazione reperibile presso l archivio informatico dell IPSEMA limiti in modo considerevole l ipotesi di una patologia in qualche modo connessa con il servizio della navigazione data la sporadicità dei casi e comunque non in relazione con qualche specifica mansione o tipologia di navigazione. 1.4 Presentazione del lavoro La nave costituisce tanto per le sue caratteristiche costruttive che per quelle di esercizio e gestione un ambiente di lavoro assai disagevole per il personale marittimo imbarcato, che deve quindi essere studiato accuratamente allo scopo di accompagnare le attività di lavoro a bordo (secondo quanto prevede l art. 6.1 del D.Lgs. 271/99) con idonee misure per la prevenzione di eventi infortunistici e la protezione da possibili cause di malattie. Per quanto riguarda gli effetti dell esposizione alle vibrazioni meccaniche, l analisi del rischio viene condotta considerando due schemi fondamentali: le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio e le vibrazioni trasmesse al corpo intero. Per valutare il rischio da esposizione alle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio si fa riferimento alle norme ISO 5349 Misurazione e valutazione dell esposizione dell uomo alle vibrazioni trasmesse alla mano. Per le vibrazioni trasmesse al corpo intero, il supporto tecnico è offerto dalle norme ISO 2631 Guida per la valutazione dell esposizione umana alle vibrazioni su tutto il corpo Finalità della ricerca Le vibrazioni meccaniche possono essere classificate, da un punto di vista fisico, in funzione della frequenza, della lunghezza d onda, dell ampiezza, della velocità edel- l accelerazione. È quindi necessario elaborare accorgimenti volti a realizzare le condizioni per migliorare la sicurezza e la difesa della salute del lavoratore marittimo, anche attraverso innovazioni che riguardano le tecniche progettuali e costruttive. 5

12 Capitolo 1. Scenario e motivazioni La prevenzione deve essere fondata su provvedimenti di tipo tecnico, organizzativo e medico, differenziati a seconda della tipologia, da un punto di vista della frequenza, delle vibrazioni in oggetto. A tale proposito è bene ricordare che l angiopatia e l osteoartropatia da vibranti sono riconosciute come malattie professionali dalla Commissione Europea (90/326/EEC; 2003/670/CE) e dalla nostra legislazione (DPR 336/94) e che le sole osteoangioneurosi da vibranti costituiscono, in Italia, il 20% delle cause di malattie professionali indennizzate dall INAIL Obiettivi dell indagine Temi principali del progetto sono: 1. Definire le condizioni fisiche di lavoro per la gente di mare, per stabilire i tassi di esposizione al rischio per il corpo umano. 2. Determinare il carico sul corpo umano derivante dalle accelerazioni (al fine di calcolare i tempi di esposizione che ad esso sono permessi). 3. Identificare la natura dei fenomeni invalidanti che a tali esposizioni conseguono. 4. Specificare le condizioni in cui tali fenomeni si producono. Da un punto di vista sanitario e medico-legale l attenzione è posta prevalentemente sulla valutazione del rischio da esposizione ad agenti fisici, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 271/ Modalità di esecuzione delle attività Lo svolgimento delle attività può essere schematizzato attraverso i seguenti passi: Acquisizione delle denuncie di malattia. Individuazione delle tipologie di servizio che maggiormente espongono al rischio. Studio della normativa vigente, con analisi delle carenze esistenti (infortunio e malattie). Quantificazione dell incidenza delle vibrazioni meccaniche e delle radiazioni ottiche sul totale degli eventi morbosi. 6

13 Capitolo 2 Considerazioni generali sulle patologie da esposizione a vibrazioni 2.1 Introduzione L esposizione a vibrazioni meccaniche in ambiente lavorativo può essere dovuta ad un ampia varietà di processi e operazioni produttive [1]. Una prolungata esposizione ad elevati livelli di vibrazioni generate da macchine industriali, da veicoli di trasporto, da utensili portatili, può procurare importanti disturbi e lesioni a carico degli arti superiori e della colonna vertebrale [2, 3, 4]. La Direttiva dell Unione Europea sulle vibrazioni [5] identifica le vibrazioni meccaniche che se trasmesse al sistema mano-braccio, comportano rischi per la salute, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari e se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute, in particolare lombalgie e traumi del rachide Generalità sulle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio Sono generalmente provocate da utensili vibranti a movimento percussorio, rotatorio e misto, il cui uso prolungato può comportare un aumentato rischio di malattie professionali, in particolare l insorgenza di lesioni vascolari, neurologiche e muscoloscheletriche a carico del sistema mano-braccio (sindrome da vibrazioni mano-braccio). La componente vascolare della sindrome mano-braccio è rappresentata da una forma secondaria di fenomeno di Raynaud (Vibration induced White Finger, pallore digitale), ben identificata come angiopatia da vibranti. La componente neurologica è caratterizzata da una neuropatia periferica prevalentemente sensitiva. La componente osteoarticolare comprende lesioni cronico-degenerative a carico dei segmenti ossei ed articolari degli arti superiori. L angiopatia e l osteoartropatia da vibranti sono riconosciute come malattie professionali dalla Commissione dell Unione Europea (90/326/EEC, Annex I, ) e dalla nostra legislazione (DPR 336/94). 7

14 Capitolo 2. Considerazioni generali sulle patologie da esposizione a vibrazioni Generalità sulle vibrazioni trasmesse al corpo intero Oltre che, in generale, nell esercizio dei mezzi di trasporto, esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero si rileva nell impiego di mezzi meccanici di sollevamento e trasporto nelle attività portuali (trasportatori a cavaliere, autogru, gru da banchina, carrelli sollevatori o elevatori). Un esposizione prolungata ad elevati livelli di vibrazioni trasmesse a tutto il corpo da macchine e/o veicoli industriali, agricoli o per il trasporto pubblico è associata ad un aumentato rischio di insorgenza di disturbi e lesioni a carico del rachide lombare. In alcuni studi è stato anche segnalato che l esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero può causare alterazioni del distretto cervico-brachiale, dell apparato gastroenterico, del sistema venoso periferico, dell apparato riproduttivo femminile e del sistema cocleo-vestibolare. Diversi tipi di indagine hanno fornito una sufficiente evidenza epidemiologica per una significativa associazione tra esposizione professionale a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo e patologie del rachide lombare. 2.2 Effetti delle vibrazioni sul corpo umano Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio Aspetti patogenetici La componente vascolare della sindrome da vibrazioni mano-braccio è caratterizzata da episodi di vasospasmo digitale che si manifestano con maggior frequenza a carico delle dita che sono a più stretto contatto con l utensile vibrante. Studi di biomeccanica hanno evidenziato che le vibrazioni di bassa e media frequenza (inferiori a Hz) sono trasmesse lungo i segmenti ossei ed articolari della mano e dell avanbraccio, e sono attenuate in particolare a livello delle articolazioni del polso e del gomito con conseguente dissipazione locale di energia meccanica [2]. Per contro, le vibrazioni ad alta frequenza (superiori a 200 Hz) sono fortemente smorzate a livello dei tessuti della mano e non sono trasmesse ai segmenti più prossimali dell arto superiore. Esperimenti di biomeccanica hanno inoltre rilevato che la risonanza del polso e del gomito si situa intorno ai Hz, e che la reazione del muscolo tricipite brachiale è notevolmente influenzata dalla frequenza delle vibrazioni e della postura del gomito [2]. 8

15 2.2. Effetti delle vibrazioni sul corpo umano Quadri clinici e aspetti epidemiologici La neuropatia da vibranti Ipiù frequenti disturbi neuro sensitivi periferici sono rappresentati da parestesie, riduzione della sensibilità tattile e termica, limitazione della capacità di manipolazione fine. La sensibilità vibro tattile sembra essere particolarmente compromessa nei soggetti che usano utensili che generano vibrazioni di media e alta frequenza (smerigliatrici, motoseghe e strumenti odontoiatrici). Indagini hanno evidenziato che effetti neurologici e vascolari da microtraumatismo vibratorio possono manifestarsi e progredire indipendentemente gli uni dagli altri. Si ritiene che differenti meccanismi patogenetici siano responsabili dell insorgenza delle turbe neurologiche e vascolari periferiche [6]. L angiopatia da vibranti L angiopatia da microtraumatismo vibratorio è classificata come un fenomeno di Raynaud secondario. La scala sintomatologica del fenomeno di Raynaud da vibranti proposta dallo Stockholm Workshop 86 [6] conserva un accettabile grado di validità per la stadiazione clinica dell angiopatia. L associazione tra fenomeno di Raynaud e attività lavorativa con utensili vibranti è stata ben documentata in studi epidemiologici che indicano un significativo aumento dell occorrenza di fenomeno di Raynaud con l aumentare dell intensità e della durata dell esposizione a vibrazioni mano-braccio. L osteoartropatia da vibranti Le possibili alterazioni osteoarticolari causate da vibrazioni mano-braccio rappresentano un tema controverso. Alcuni studi hanno evidenziato un aumentata prevalenza di artrosi dei polsi e di artrosi, osteofitosi ed enteropatia dei gomiti in minatori, cavatori, lavoratori edili e operatori dell industria metalmeccanica e metallurgica esposti a vibrazioni di bassa frequenza ed elevata ampiezza generate da utensili a movimento percussorio e percussorio-rotatorio (martelli perforatori, martelli da sbancamento, scalpelli e rivettatrici ad alimentazione pneumatica). Al contrario, non è stato osservato un aumentato rischio per tali lesioni artrosiche nei lavoratori esposti a vibrazioni di media-alta frequenza prodotte da smerigliatrici o motoseghe. Altre possibili patologie da vibranti Recentemente è stata posta particolare attenzione all occorrenza di disturbi a carico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e dei tessuti molli del distretto cervico-brachiale e degli arti superiori nei lavoratori esposti a vibrazioni mano-braccio. Sulla base dei sintomi e segni clinici e dei reperti elettroneurografici, sono stati descritti vari quadri patologici muscolo-tendinei e sintomi da intrappolamento dei tronchi nervosi. È stato ipotizzato che nella eziopatogenesi di tali affezioni giochino un ruolo rilevante non solo il microtraumatismo vibratorio 9

16 Capitolo 2. Considerazioni generali sulle patologie da esposizione a vibrazioni ma anche, e soprattutto, numerosi fattori ergonomici quali posture incongrue, movimenti ripetitivi, elevata forza di prensione e di spinta sull impugnatura degli utensili. Infine, i risultati di alcuni studi epidemiologici sembrano indicare che l esposizione occupazionale a vibrazioni mano-braccio può determinare un aumento del rischio di ipoacusia da trauma acustico cronico e di disturbi a carico del sistema nervoso centrale Vibrazioni trasmesse al corpo intero Aspetti patogenetici Il ruolo delle vibrazioni trasmesse al corpo intero nella eziopatogenesi delle alterazioni del rachide non è ancora completamente chiarito poiché la guida di macchine o veicoli comporta non solo l esposizione a vibrazioni potenzialmente dannose ma anche a fattori di stress ergonomico quali una prolungata postura statica o frequenti movimenti di flessione e torsione del rachide. Alcune caratteristiche individuali, fattori di natura psicosociale e pregressi traumatismi alla schiena sono considerati ulteriori variabili predittive della comparsa di disturbi al rachide. Studi di biodinamica hanno evidenziato i possibili meccanismi attraverso i quali le vibrazioni possono indurre lesioni alla colonna vertebrale: (i) sovraccarico meccanico dovuto a fenomeni di risonanza del rachide nell intervallo di frequenza delle vibrazioni tra 3 e 10 Hz, (ii) eccessiva risposta contrattile dei muscoli paravertebrali causata da intenso stimolo vibratorio. Quadri clinici e aspetti epidemiologici Disturbi e patologie del rachide lombare Recenti revisioni della letteratura concordano nell attribuire una forte evidenza epidemiologica all associazione tra patologie del rachide lombare ed esposizione professionale a vibrazioni trasmesse al corpo intero. Il rischio di insorgenza di patologie del rachide lombare sembra inoltre aumentare con l aumentare della durata e dell intensità dell esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero. Disturbi cervico-brachiali L esposizione a vibrazioni con frequenze sovrapponibili alla frequenza di risonanza del corpo umano (4-8 Hz) può amplificare la risposta muscolare del distretto collo-spalla. Tuttavia i pochi studi epidemiologici sinora condotti hanno dimostrato una debole associazione tra esposizione a vibrazioni e disturbi cervico-brachiali. 10

17 2.2. Effetti delle vibrazioni sul corpo umano Disturbi digestivi Ricerche sperimentali hanno dimostrato che l esposizione acuta a vibrazioni meccaniche può indurre un aumento dell attività gastro-intestinale. Tuttavia, il problema se l esposizione a vibrazioni possa determinare disturbi digestivi rimane ancora aperto; è comunque probabile che i disturbi digestivi rappresentino un effetto minore dell esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero. Effetti sull apparato riproduttivo È possibile che l esposizione a vibrazioni meccaniche possa causare alcuni effetti nocivi sull apparato riproduttivo femminile. Disturbi del ciclo mestruale, processi infiammatori e anomalie del parto sono stati riportati in donne esposte a vibrazioni con frequenze tra 40 e 55 Hz. Disturbi circolatori Nella letteratura scientifica viene suggerita un associazione tra esposizione a vibrazioni e insorgenza di emorroidi e varici venose degli arti inferiori. Nell ambito di tale possibile associazione, l esposizione a vibrazioni potrebbe agire come fattore concorrente in combinazione con la prolungata postura assisa tipica dei conducenti di automezzi e veicoli. Effetti cocleo-vestibolari Una prolungata esposizione a vibrazioni meccaniche sembra poter aggravare l ipoacusia provocata dal rumore. L esposizione combinata a vibrazioni e rumore sembra causare uno spostamento temporaneo della soglia uditiva alle alte frequenze (6-10 khz) maggiore di quello provocato dall esposizione al solo rumore. Il meccanismo patogenetico di tale effetto sinergico sull organo dell udito non è stato ancora chiarito. 11

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19 Capitolo 3 Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche 3.1 Generalità La Direttiva Europea 2002/44/CE sulle vibrazioni meccaniche include, nella sezione dedicata agli obblighi dei datori di lavoro, varie disposizioni quali: (i) l identificazione e la valutazione dei rischi, (ii) le disposizioni miranti a escludere o a ridurre l esposizione, (iii) l informazione e la formazione dei lavoratori, (iv) la consultazione e la partecipazione dei lavoratori. La Direttiva stabilisce che è dovere del datore di lavoro disporre di una valutazione del rischio specifico, riportata su un supporto adeguato e costantemente aggiornata, che tenga conto, tra gli altri, dei seguenti principali aspetti: (i) il livello, il tipo e la durata dell esposizione, inclusa ogni esposizione a vibranti intermittenti e a urti ripetuti, (ii) i valori d azione e i valori limite di esposizione, (iii) gli eventuali effetti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori a rischio particolarmente esposti, (iv) le informazioni fornite dal costruttore dell attrezzatura e l esistenza di attrezzature alternative progettate per ridurre i livelli di esposizione alle vibrazioni meccaniche, (v) condizioni di lavoro particolari, come le basse temperature, (vi) le informazioni derivanti dalla sorveglianza sanitaria, comprese le informazioni pubblicate. Inoltre, in accordo con le disposizioni contenute nell Allegato 1 della Direttiva Macchine al punto 1.5.9, il datore di lavoro, qualora i valori di azione siano superati, dovrà elaborare e applicare un programma di misure tecniche e/o organizzative di prevenzione primaria e secondaria volte a ridurre al minimo l esposizione alle vibrazioni ed i rischi che ne conseguono. 13

20 Capitolo 3. Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche 3.2 La valutazione del rischio Nell ambito delle procedure per la valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche, il medico competente, in collaborazione con il datore di lavoro, i tecnici del servizio di prevenzione e protezione aziendale e i rappresentanti dei lavoratori, fornisce il proprio contributo per acquisire una serie di informazioni e conoscenze che consentano di: 1. identificare i processi e le fasi lavorative che comportano esposizione a vibrazioni meccaniche; 2. individuare i macchinari e gli utensili (vibrazioni mano-braccio) oppure le macchine, i veicoli e gli automezzi (vibrazioni al corpo intero) utilizzati nelle diverse fasi lavorative; 3. valutare i tempi di esposizione effettiva a vibrazioni associati a ciascuna fase lavorativa secondo le raccomandazioni della norma ISO :2001 [7]. Per alcune attività lavorative può risultare difficile stimare i tempi di esposizione per via della variabilità della produzione, ad esempio nel settore artigiano nel caso della produzione di manufatti non standardizzati sia metallici sia lapidei. Per tali condizioni lavorative può essere utile stimare i tempi di impiego degli utensili vibranti per prodotto e rilevare poi l entità della produzione annua. A conclusione del processo di valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche, è opportuno redigere un rapporto di valutazione del rischio, cui vanno allegati una relazione tecnica sulle misure delle vibrazioni e un foglio degli aggiornamenti. 3.3 Misura delle vibrazioni Oltre alle informazioni sulle condizioni di lavoro degli operai, è necessario disporre dei dati relativi alla misura delle vibrazioni generate dalle macchine o dagli utensili per poter stimare quantitativamente il rischio potenziale associato con l esposizione a vibrazioni. La Direttiva Europea 2002/44/CE stabilisce che il datore di lavoro deve valutare e, se del caso, misurare i livelli di vibrazioni meccaniche cui i lavoratori sono esposti. Al fine della valutazione dell esposizione possono risultare molto utili alcune banche dati accessibili via Internet (ad es., quella dell ISPESL, al sito web: e nelle quali sono reperibili i dati relativi alle misure di vibrazioni eseguite su un considerevole numero di automezzi, veicoli, macchine e utensili. Qualora non siano disponibili dati attendibili sulle vibrazioni prodotte dai macchinari e utensili impiegati nei cicli produttivi d interesse, sarà necessario procedere alla misura delle vibrazioni in accordo con le norme di buona tecnica contenute nella Direttiva dell Unione Europea sulle vibrazioni, nelle norme ISO e CEN e nelle linee guida nazionali. 14

21 3.4. La valutazione dell esposizione 3.4 La valutazione dell esposizione Identificate le potenziali sorgenti di vibrazioni nell ambito del processo produttivo, calcolati i tempi di esposizione effettiva alle vibrazioni, è possibile procedere alla stima dell indicatore di esposizione suggerito dalle norme ISO e dalla Direttiva Europea sulle vibrazioni meccaniche. Tale indicatore è rappresentato dall accelerazione equivalente ponderatainfrequenzadellevibrazioniriferitaa8oredilavoro,a(8) in ms 2. A(8) viene calcolato mediante l equazione: A(8) = A w (T/T 8 ) 1/2 (ms 2 ), ove A w è l accelerazione ponderata in frequenza delle vibrazioni misurata in conformità alle curve di ponderazione suggerite dalla norma ISO per le vibrazioni manobraccio e dalla norma ISO per le vibrazioni al corpo intero; T è la durata dell esposizione giornaliera alle vibrazioni (ore); T 8 è la durata di riferimento di 8 ore. Per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio, A w è calcolato come radice quadrata della somma dei quadrati dei valori quadratici medi (r.m.s.) delle accelerazioni ponderate in frequenza, (a hwx,a hwy,a hwz ), determinati sui tre assi ortogonali x, y, z (figura 3.1), conformemente ai capitoli 4 e 5 dell Allegato A della norma ISO :2001 (recepita in Italia come UNI EN ISO :2004). Figura 3.1: Assi di riferimento per la misura delle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio. 15

22 Capitolo 3. Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche Per le vibrazioni trasmesse al corpo intero, A w è calcolato come il più elevatodei valori quadratici medi oppure il più elevato dei valori della dose di vibrazioni (VDV) delle accelerazioni ponderate in frequenza (1.4a wx, 1.4a wy,a wz ), determinati sui tre assi ortogonali x, y, z (figura 3.2), conformemente ai capitoli 5, 6 e 7, all allegato A e all allegato B della norma ISO :1997. Figura 3.2: Assi di riferimento per la misura delle vibrazioni trasmesse al corpo intero. Nella Direttiva Europea sulle vibrazioni, i valori giornalieri di esposizione che fanno scattare l azione, A(8), sono fissati a 2.5 ms 2 r.m.s. per le vibrazioni mano-braccio e a0.5 ms 2 r.m.s. per le vibrazioni trasmesse al corpo intero. I valori limite giornalieri di esposizione, A(8), sono fissati a 5 ms 2 r.m.s. per le vibrazioni mano-braccio e a 1.15 ms 2 r.m.s. per le vibrazioni trasmesse al corpo intero (tabella 3.1). La Direttiva Europea non limita il valore di azione e il valore limite di esposizione alle vibrazioni a particolari tempi di esposizione giornalieri. Poiché il principio dell eguale energia consente che il valore di A(8) possa aumentare in proporzione inversa alla radice quadrata della durata di esposizione, ne deriva che i valori di esposizione,in termini di A(8) stimato con il metodo r.m.s., risultano estremamente elevati per brevi durate di esposizione e tali da determinare un rischio per la sicurezza e la salute dei lavoratori anche se il valore di azione non è superato (tabella 3.2). Inoltre, poiché i valori di VDV per 8 ore di esposizione a vibrazioni trasmesse al corpo intero sono stati scelti per coincidere con quelli ottenuti con il metodo r.m.s. (mediante l impiego della formula e VDV =1.4a w(rms) t 1/4,ovet è la durata di esposizione giornaliera espressa in secondi), l uso del metodo della quarta potenza per calcolare le accelerazioni r.m.s. corrispondenti ai valori di azione VDV e ai valori limite di esposizione VDV determina che i valori di A(8) aumentano in proporzione inversa alla radice quarta della durata di esposizione. 16

23 3.4. La valutazione dell esposizione Tabella 3.1: Valore giornaliero di esposizione che fa scattare l azione e valore limite giornaliero di esposizione per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (handarm vibration, HAV) e per le vibrazioni trasmesse al corpo intero (whole-body vibration, WBV), espressi in termini di accelerazione ponderata in frequenza normalizzata a un periodo di riferimento di 8 ore, A(8), secondo la Direttiva Europea 2002/44/CE. A(8) metodo HAV metodo WBV Valore giornaliero di azione 2.5 ms 2 (r.m.s.) 0.5 ms 2 (r.m.s.) 9.1 ms 1.75 (VDV) Valore limite giornaliero di esposizione 5ms 2 (r.m.s.) 1.15 ms 2 (r.m.s.) 21 ms 1.75 (VDV) Tabella 3.2: Valori r.m.s. dell accelerazione in frequenza delle vibrazioni (ms 2 )corrispondenti ai valori di azione e ai valori limite di esposizione a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio e a vibrazioni trasmesse al corpo intero secondo la Direttiva Europea 2002/44/CE. Vibrazioni trasmesse al Vibrazioni trasmesse al corpo intero sistema mano-braccio Durata di esposizione Valore di azione Valore limite di esposizione metodo r.m.s. Valore di azione metodo r.m.s. metodo VDV Valore limite di esposizione metodo r.m.s. metodo VDV 1s s min min h h h h h h Ne risulta che per esposizioni più brevi di 8 ore, questi valori sono più bassi, e quindi più ragionevoli e sicuri, di quelli ottenuti con misure r.m.s., in particolare per tempi di esposizione molto brevi (tabella 3.2). Per contro, il metodo della quarta potenza permette più elevate accelerazioni per periodi di esposizione superiori alle 8 ore. 17

24 Capitolo 3. Valutazione del rischio da esposizione a vibrazioni meccaniche È opportuno ricordare che il valore di azione e il valore limite di esposizione della Direttiva Europea non vanno considerati come valori sicuri per la salute dei lavoratori. Secondo la relazione esposizione-risposta della norma ISO per l occorrenza di fenomeno di Raynaud, l insorgenza di VWF è attesa nel 10% dei lavoratori di una popolazione che usa utensili vibranti dopo 12 e 5.8 anni di esposizione, rispettivamente, al valore di azione e al valore limite di esposizione stabiliti dalla Direttiva Europea. Si tratta, pertanto, di valori di esposizione che non escludono la possibilità di insorgenza, nel breve-medio periodo, di patologie vascolari nei lavoratori esposti. Per quanto riguarda le vibrazioni trasmesse al corpo intero, il valore limite di esposizione (1.15 ms 2 r.m.s.) risulta eccessivamente elevato e non trova giustificazione se confrontato sia con la proposta di relazione esposizione-risposta della norma ISO sia con i dati della letteratura epidemiologica [8]. Una precedente proposta di Direttiva (G.U.C.E. C 230 del ) suggeriva un valore limite di esposizione di 0.7 ms 2 r.m.s. per le vibrazioni a tutto il corpo e tale valore sembra più conforme alle attuali, pur deboli, conoscenze epidemiologiche. Motivazioni di ordine politico e di compatibilità economica hanno determinato un innalzamento del valore limite di esposizione alle vibrazioni trasmesse al corpo intero, portandolo all attuale 1.15 ms 2 r.m.s. È necessario, quindi, ribadire, che i valori di esposizione della Direttiva Europea non vanno definiti come valori protettivi per la salute dei lavoratori esposti a vibrazioni meccaniche: il valore di azione indica la necessità di procedere alla sorveglianza sanitaria degli esposti, mentre il valore limite di esposizione rappresenta l esposizione giornaliera massima permissibile a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio o al corpo intero. È interessante rilevare che i valori di azione della Direttiva Europea coincidono, anche se il loro significato e metodo di calcolo sono differenti, con i valori di 2.5 ms 2 r.m.s. edi0.5ms 2 r.m.s., rispettivamente per le vibrazioni mano-braccio e per le vibrazioni al corpo intero, che la Direttiva Macchine (DPR 459/96) impone di dichiarare ai costruttori quando i macchinari da loro prodotti generino vibrazioni con accelerazioni ponderate in frequenza superiori a tali valori. 18

25 Parte II Quadro medico-legale e sociale dell analisi del rischio

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27 Capitolo 4 Aspetti assicurativi delle malattie da vibrazione 4.1 Introduzione Le patologie da vibrazioni hanno assunto per gli Istituti assicuratori un rilievo statistico solo negli ultimi anni: mentre per l IPSEMA la quota di domande volte al riconoscimento di tali patologie come malattie professionali è trascurabile, per l INAIL esse costituiscono il gruppo più cospicuo. Al fine di meglio inquadrare la fattispecie in esame, risulta opportuno percorrere un breve excursus normativo e medico-legale sulla indennizzabilità di tali affezioni nell ambito dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali. 4.2 L assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali L assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali, gestita dall INAIL e dall IPSEMA per i relativi settori di competenza, ènormatadaldpr 1124/65 (Testo Unico) e successive modificazioni. Tale Decreto distingue sostanzialmente gli infortuni sul lavoro dalle malattie professionali. La differenziazione riguarda soprattutto il meccanismo di causazione dell infermità. Infatti, per le malattie professionali: a) la causa agisce lentamente e progressivamente sull organismo; b) la causa deve essere diretta ed efficiente, cioè in grado di produrre l infermità in modo esclusivo o prevalente; il TU, infatti, parla di malattie contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni rischiose (è ammesso, tuttavia, il concorso di cause extra-professionali, purché queste non interrompano il nesso causale in quanto capaci di produrre da sole l infermità). Per le malattie professionali, quindi, non basta l occasione di lavoro come per gli infortuni, cioè un rapporto anche mediato o indiretto con il rischio lavorativo, ma deve esistere un rapporto causale diretto tra il rischio professionale e la malattia. L assicurazione comprende le malattie professionali (art. 3 del TU), indicate nelle tabelle allegati 4 e 5 del TU come modificati dal DPR 336/94, che siano contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni (eziologia tipica) specificate nella tabella stessa 21

28 Capitolo 4. Aspetti assicurativi delle malattie da vibrazione ed in quanto tali lavorazioni rientrino fra quelle previste nell art. 1 del TU (requisiti oggettivi). L assicurazione si applica altresì alle malattie diverse da quelle comprese nella tabella, purché si tratti di malattie delle quali chi avanza la pretesa indennitaria sia in grado di provare l origine professionale (in forza delle sentenze della Corte Costituzionale n. 179/1988 e n. 206/1988). Le due tipologie vengono comunemente descritte come malattie professionali tabellate e malattie professionali non tabellate. Il sistema indennitario viene definito a lista aperta. Le caratteristiche ed i limiti di un sistema tabellare sono espressi dal fatto che le malattie indennizzabili sono solo le malattie tipiche previste nell apposita tabella ed esclusivamente contratte in lavorazioni o a contatto di sostanze inserite in elenchi tassativi, purché manifestatesi in un periodo massimo di tempo dall abbandono della lavorazione morbigena. Per le malattie tabellate esiste il vantaggio di godere della presunzione legale di origine ossia di una presunzione di legge relativa al nesso di causalità tra esposizione a rischio professionale specifico ed insorgenza della patologia (presunzione iuris e de iure). Questo significa che il richiedente le prestazioni non ha l obbligo di provare il nesso eziologico fra fatto morboso e attività svolta e che l Istituto assicuratore può procedere all accertamento della esistenza della malattia da indennizzare con più celerità e certezza giuridica. Questa presunzione legale di origine può essere superata, dall Istituto, con la dimostrazione di una origine non professionale della patologia (cosiddetta prova contraria). La legislazione prevede un aggiornamento periodico delle tabelle per rispondere alle seguenti esigenze: essere espressione dei progressi delle conoscenze mediche e epidemiologiche in tema di nocività dellavoro; ampliare la tutela con l inserimento di malattie e lavorazioni prima non contemplate; eliminare le lavorazioni non più in linea con i mutamenti tecnologici; riequilibrare il sistema tabellare, restituendo all area della tutela non tabellata il suo ruolo di sussidiarietà; allineare la legislazione nazionale a quella comunitaria (elenco europeo delle Malattie Professionali, raccomandazione CEE del ). Per quanto detto in precedenza, in virtù delle sentenze della Corte Costituzionale, qualsiasi malattia può essere suscettibile di indennizzo da parte dell Istituto assicuratore (come non tabellata) ma ne deve essere provata la causa lavorativa e l onere della prova è a carico del lavoratore richiedente le prestazioni. L assicurato è, pertanto, tenuto a produrre tutta la documentazione ragionevolmente acquisibile (idonea documentazione) che attesti l esistenza della malattia e la natura 22

29 4.2. L assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali professionale della stessa, fornire cioè elementi probatori con riscontro obiettivo di esposizione al rischio che ha causato la malattia. Quando tale documentazione è insufficiente ma agevolmente integrabile, l assicurato viene invitato a presentare nuovi elementi di giudizio con l indicazione del tipo di prove richiesto e delle modalità di reperimento. Comunque nella prassi vi è un ruolo attivo dell Istituto assicuratore nell assolvimento dell onere probatorio, in ogni caso l Istituto deve utilizzare tutti gli atti già in suo possesso, acquisire d ufficio indagini che risultino altrove effettuate, integrare i dati conoscitivi sul rischio con proprie indagini specie per i profili più strettamente tecnici. Infatti l art. 19 del TU sancisce il diritto-dovere dell Istituto assicuratore di acquisire ogni informazione utile all accertamento del rischio professionale La valutazione del rischio professionale Nel caso di malattie professionali tabellate la valutazione del rischio professionale è limitata ai casi, molto ridotti, in cui ci sia necessità di acquisire elementi per sostenere la prova contraria. Nel caso delle malattie professionali non tabellate l Istituto assicuratore ha il preciso compito di accertare e valutare l entità dello specifico rischio professionale segnalato dal settore sanitario. In questo ambito uno dei punti di maggiore criticità è rappresentato dall onere della prova che, gravando sul lavoratore, si rivela spesso un ostacolo proprio per l insufficiente livello di conoscenze aggiornate sui rischi e sui danni lavorativi. In effetti le difficoltà per il lavoratore di reperire elementi di prova del rischio professionale permangono, specie per patologie meno canoniche e diffuse (ad esempio, quelle da posture incongrue e microtraumi ripetuti), per le quali spesso manca un quadro di riferimento attendibile e completo. Ne deriva, per l Istituto, la consapevolezza di dover assumere un ruolo sempre più attivo nel reperimento della documentazione tecnica probante, in particolare nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico, sia sul versante del rischio sia in termini medico-legali. L INAIL opera la valutazione su base documentale, in pratica sui dati storici aziendali ed altra documentazione in possesso dell Istituto (relazioni ispettive) e/o rinvenibile presso altri Enti della Pubblica Amministrazione, utilizzando anche i dati e le informazioni bibliografiche disponibili, in merito all esposizione professionale specifica, al particolare settore lavorativo in esame, alle attrezzature utilizzate e all ambiente di lavoro. Solo in assenza di documentazione l INAIL, per il tramite della consulenza Contarp, effettua un accertamento diretto del rischio in azienda (sopralluogo), prevedendo eventualmente anche l effettuazione di accertamenti strumentali e misure degli agenti di ri- 23

30 Capitolo 4. Aspetti assicurativi delle malattie da vibrazione schio. La verifica dell esposizione professionale personale del richiedente viene fatta con riguardo ai valori limite di riferimento sia di legge (D.Lgs. 277/91, D.Lgs. 25/02, DM del ) sia codificate a livello scientifico internazionale (ad esempio, ACGIH) La qualificazione della malattia professionale Il giudizio sulla qualificazione professionale della malattia è di esclusiva competenza dell area medico legale dell Istituto assicuratore; la componente amministrativa dell Istituto è invece chiamata ad esprimere un giudizio di regolarità di quelli che sono i requisiti oggettivi del rapporto assicurativo (persona tutelata, posizione assicurativa regolarmente aperta, ecc). La nozione assicurativa di malattia professionale, tabellata e non, si caratterizza per l esistenza di una causa lavorativa adeguata a produrre l evento, ma non esclude la concorrenza di uno o più fattori concausali extraprofessionali, i quali possono anzi rappresentare, in determinate condizioni, fattori di potenziamento del rischio lavorativo e aumentarne l efficacia lesiva. Ai fini della tutela assicurativa:... l anamnesi lavorativa deve evidenziare l esistenza di un rischio professionale di natura, durata ed intensità tali da far ragionevolmente considerare la sua influenza di grado superiore o quantomeno eguale a quella esercitata dai fattori eziologici extraprofessionali... (Circolare INAIL 35/1992); inoltre il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, non esclude il rapporto di causalità fra l azione od omissione e l evento. Il giudizio sulla natura professionale della malattia sul piano medico-legale implica l apprezzamento delle caratteristiche individuali, peculiari e non standardizzabili, della persona. Il giudizio medico-legale considera tutte le variabili in gioco (dati anamnestici della storia lavorativa completa, dati clinici e strumentali, caratteristiche ed evoluzione della patologia, entità del danno, risultanze più recenti della medicina del lavoro e della epidemiologia, informazioni sulle condizioni di salute dei compagni di lavoro o di altri lavoratori similari, ecc.) e solo all interno di questo complessivo contesto valuta l idoneità lesiva del rischio lavorativo. Ciò significa, tra l altro, che valori limite e/o indicatori statistici di rischio hanno per il medico d Istituto un valore orientativo ma non possono assurgere a elemento dirimente per il giudizio di causalità, stante l esigenza di considerare la risposta individuale del soggetto alla causa nociva, diversa essendo la capacità di resistenza di ciascun organismo. Il sistema di tutela prevenzionale e quello di tutela assicurativo-previdenziale delle tecnopatie, pur avendo ovviamente punti di convergenza, restano concettualmente distinti ed autonomi, diverse essendo la ratio e le finalità. Quindi, tra l altro, i criteri normativamente enunciati a scopi prevenzionali hanno valore vincolante per le aziende che sono tenute ad uniformarsi, ma non possono condizionare la valutazione dell Istitu- 24

31 4.2. L assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali to assicuratore sul danno alla salute che il singolo lavoratore può subire nonostante l adozione delle prescritte misure prevenzionali. Occorre considerare, inoltre, che molte patologie hanno origine multifattoriale (ad esempio, per alcune l esposizione a vibrazioni è solo una delle concause), altre ancora sono considerate correlabili al lavoro (WRDs) in quanto patologie comuni, diffuse nella popolazione in generale, ma che possono essere anche causate o concausate da specifiche attività lavorative. Riguardo al loro accesso all indennizzo occorre considerare anche quello che emerge dalla giurisprudenza di merito. La sentenza della Corte di Cassazione n del riporta Anche nella materia degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali trova applicazione la regola contenuta nell art. 41 cod. pen., per cui il rapporto causale tra evento e danno è governato dal principio dell equivalenza delle condizioni, principio secondo il quale va riconosciuta l efficienza causale ad ogni antecedente che abbia contribuito, anche in maniera indiretta e remota, alla produzione dell evento, salvo il temperamento previsto nello stesso art. 41 cod. pen., in forza del quale il nesso eziologico interrotto solo dalla sopravvenienza di un fattore sufficiente da solo produrre l evento, tale a far degradare le cause antecedenti a semplici occasioni, dal che segue che nella sopraindicata materia un ruolo di concausa va attribuito anche ad una minima accelerazione di una pregressa malattia. Ma quali caratteristiche deve avere il nesso di causalità? La Suprema Corte, con sentenza n del , così siesprime: Nel caso di malattia ad eziologia multifattoriale, il nesso di causalità relativo all origine professionale della malattia non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, ma necessita di una concreta e specifica dimostrazione; e, se questa può essere data anche in termini di probabilità sulla base delle particolarità della fattispecie, essendo impossibile, nella maggior parte dei casi, ottenere la certezza dell eziologia, è necessario pur sempre che si tratti di probabilità qualificata, da verificarsi attraverso ulteriori elementi (come ad esempio i dati epidemiologici), idonei a tradurre la costruzione probabilistica in certezza giudiziale. A meglio definire il concetto di probabilità qualificata è di aiuto la sentenza n del : Nell ipotesi di malattia professionale ad eziologia multifattoriale il nesso di causalità relativo all origine professionale di essa non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamente possibili ma necessita di una concreta e specifica dimostrazione; questa può essere peraltro data anche in via di probabilità, ma soltanto ove sussistano ulteriori elementi idonei a far tradurre in certezza giuridica le conclusioni in termini probabilistici del consulente tecnico. 25