ISTITUTO TECNICO AGRARIO STATALE G. DALMASSO

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1 ISTITUTO TECNICO AGRARIO STATALE G. DALMASSO Via Claviere, 10 - PIANEZZA (TO) - Telefono Fax C.F Pianezza, 23 marzo 13 Protocollo n. 1315/C15 destinatari: REALE MUTUA ASSICURAZIONI ZURIGO Assicurazioni UNIPOL Assicurazioni Oggetto: Avviso bando di gara per Assicurazione Azienda Agraria CIG F IL DIRIGENTE SCOLASTICO - NELL AMBITO delle attività previste dal Programma Annuale 2013, - VISTA la necessità di accendere una nuova assicurazione, RENDE NOTO che è aperta la procedura di selezione per l individuazione della compagnia aggiudicataria della fornitura di adeguata Assicurazione Azienda Agraria. IL DIRIGENTE SCOLASTICO (Prof.ssa BRUATTO Roberta) Rif.: Guerrini

2 CAPITOLATO DI ASSICURAZIONE AZIENDA AGRARIA annessa all'istituto TECNICO AGRARIO G. DALMASSO - Via Claviere, 10 - PIANEZZA (TO) CIG F PREMESSA La Compagnia assicurativa dovrà attenersi alle indicazioni di seguito riportate, che costituiranno condizione essenziale ed esclusiva per la valutazione delle offerte. Art. 1 - Oggetto dell appalto L appalto ha per oggetto la stipulazione di contratto assicurativo globale relativo relativo all'azienda Agraria annessa all Istituto Tecnico Agrario G. Dalmasso - Via Claviere, 10 - PIANEZZA (TO). Art. 2 Durata dell appalto La durata del contratto assicurativo è di mesi 12 (dodici) senza tacito rinnovo. La decorrenza delle polizze è fissata a partire dal 1 maggio 2013 per 12 mesi successivi. Il premio viene corrisposto per il periodo di 12 mesi a partire dalla firma del contratto. Art. 3 - Metodo di espletamento della gara La procedura di aggiudicazione del contratto di appalto in questione verrà effettuata mediante la procedura dell offerta al massimo ribasso con aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa. Art. 4 - Importo dell appalto L importo totale di gara posto a base d asta è di un ammontante complessivo di 1.500,00 (millecinquecento) comprensivi di IVA ed oneri fiscali, soggetto a massimo ribasso, è così suddiviso per i seguenti rischi: INCENDIO ed ATTI VANDALICI con annesse garanzie accessorie (macchine agricole, macchinari ed attrezzature agricole, scorte, foraggio, merci, bestiame...) FURTO (macchine agricole, macchinari ed attrezzature agricole, scorte, foraggio, merci, bestiame...) RESPONSABILITA' CIVILE Non saranno prese in considerazione offerte superiori alla base d asta. La spesa verrà finanziata con fondi propri.

3 Art. 5 Garanzie richieste. Premesso che la garanzia prestata con la presente polizza è prestata nella forma Valore a nuovo, la compagnia si obbliga ad indennizzare l assicurato delle spese necessarie a ricostruire, riparare o sostituire i beni assicurati, distrutti o danneggiati da: a) incendio, azione del fulmine, scoppio od esplosione non causati da ordigni esplosivi. Qualora tuttavia l ordigno esplosivo fosse un residuato bellico la cui esistenza non era conosciuta dal contraente, si conviene che i danni provocati sono compresi in garanzia, b) caduta di aeromobili o loro parti o cose trasportate, oggetti orbitanti, meteoriti, c) danni da acqua condotta (comprese le spese di ricerca e riparazione) e spargimento di liquidi a seguito di guasto, intasamento, traboccamento, rottura accidentale di pluviali, grondaie, impianti idro-termosanitari, impianti tecnici di riscaldamento, condizionamento e simili, tutti al servizio di fabbricati e/o delle attività descritte in polizza. Sono esclusi i danni alle condutture di acqua dovuti a formazione di ghiaccio e gelo, d) rigurgito di acque di scarico e fognature, e) implosione e autocombustione, f) bang sonico, g) danni da fumo conseguenti ad uno degli eventi garantiti con la presente polizza, h) rovina di macchinari agricoli, i) i danni causati alle cose assicurate da sviluppo di fumi, gas, vapori, derivanti dalla mancata o anormale produzione o distribuzione di energia elettrica, termica o idraulica, da mancato o anormale funzionamento di apparecchiature elettroniche, di impianti di riscaldamento o di condizionamento, da fuoriuscita di liquidi purché conseguenti agli eventi di cui sopra che abbiano colpito le cose assicurate. Art. 6 Responsabilità civile Comprende la R.C.T (responsabilità civile verso terzi) e la R.C.O. (responsabilità civile verso prestatori di lavoro). Art. 7 - Spese peritali Si conviene tra le parti che la compagnia rimborserà all assicurato le spese e/o onorari di competenza sostenute per il perito di parte e/o consulenti in genere, nonché la quota parte del terzo perito, in caso di perizia collegiale. La garanzia sarà prestata fino alla concorrenza della somma assicurata. Art. 8 Inondazioni, alluvioni ed allagamenti. La compagnia risponde dei danni materiali e diretti, compresi quelli di incendio, esplosione, implosione, scoppio subiti dagli enti assicurati per effetto di inondazioni, alluvioni, allagamenti. Art. 9 Acqua piovana La Società risponde dei danni materiali e diretti causati da acqua piovana, esclusivamente nei casi in cui l evento atmosferico sia stato di tale violenza da rompere finestre, lucernari e scoperchiamento del tetto.

4 Art. 10 Dispersione liquidi La Società risponde dei danni materiali e diretti causati alle cose assicurate da fuoriuscita di liquidi e fluidi di qualsiasi natura a causa di guasto e rottura accidentale di condutture e serbatoi, fissi o mobili, anche se di proprietà di terzi. Art. 11 Intasamento pluviali La Società risponde dei danni materiali e diretti arrecati agli enti assicurati da acqua entrata nel fabbricato per intasamento delle grondaie o pluviali causato da grandine o neve. Sono inoltre garantiti i danni cagionati alle cose assicurate qualora l intasamento di gronde o pluviali fosse causato da insufficiente capacità di smaltimento di questi ultimi causa la eccezionalità dell evento atmosferico. Art. 12 Fenomeno elettrico La Società si obbliga ad indennizzare i danni alle macchine, apparecchi, impianti e circuiti elettrici ed elettronici, per effetto di correnti, scariche ed altri fenomeni elettrici da qualsiasi motivo cagionati. Art Sovraccarico neve La compagnia risponde dei danni materiali e diretti da sovraccarico di neve e ghiaccio, compresi quelli di macchie che si verificassero all interno dei fabbricati e loro contenuto, direttamente provocati dall evento di cui al presente articolo. Art. 14 Terremoto Premesso che, agli effetti della presente estensione di garanzia, la descrizione del rischio, le somme assicurate con le singole partite, le definizioni, le disposizioni e le condizioni tutte previste dal presente capitolato, si intendono richiamate e confermate per danni derivati da incendio, esplosione e scoppio subiti dalla scuola per effetto di terremoto. Art.15 - Furto /Furto con destrezza E coperto da assicurazione il furto delle cose assicurate, anche se di proprietà di terzi, a condizione che l autore del furto si sia introdotto nei locali che le contengono: - con rottura o scasso, forzatura o rimozione delle serrature e dei sistemi di chiusura dei locali e dei mobili contenenti le cose assicurate, sfondamento delle pareti, del tetto, di soffitti, di pavimenti, di superfici, di lastre antisfondamento; - con chiave falsa, con chiavi autentiche o simili, cioè mediante apertura delle serrature o degli altri congegni di chiusura delle porte di accesso, finestre, mobili, casseforti etc. con chiavi, grimaldelli ed altri simili arnesi. Agli effetti assicurativi equivale ad uso di chiavi false l utilizzazione di chiavi vere ; - con scalata, mediante introduzione nei locali per vie diverse da quelle destinate al transito ordinario, che richieda superamento di ostacoli o ripari tali da non poter essere superati se non con mezzi artificiosi o particolare agilità personale; - con introduzione clandestina; - in conseguenza di furto commesso da studenti o da dipendenti dell Assicurato. Art Guasti cagionati dai ladri Sono coperti da assicurazione i guasti cagionati dai ladri nel commettere il furto e/o la rapina.

5 Art Atti vandalici e dolosi Sono coperti da assicurazione gli atti vandalici e dolosi cagionati alle cose assicurate nel commettere il furto e/o la rapina e/o nel tentativo di commetterli, in occasione di scioperi, sommosse, occupazioni, eventi socio-politici, ecc., senza applicazione di eventuali scoperti e franchigie. Art 18 - Attrezzature dell'azienda Agraria all esterno dei locali. Sono coperti da assicurazione i danni da furto e/o rapina ed i guasti cagionati alle attrezzature all esterno dei locali, nell ambito e/o nella disponibilità dell'azienda Agraria, purché fisse per uso e destinazione, ed anche se temporaneamente ubicati fuori dalle sedi sopraddette per utilizzo appropriato. Art.19 Danni a parti elettriche Sono coperti da assicurazione i danni materiali alle parti elettroniche causate alle cose assicurate, anche se di proprietà di terzi e pronte per l uso cui sono destinate da un qualunque evento accidentale non espressamente escluso. Art. 20 Somme, ubicazione e partite Somme assicurate Somme assicurate INCENDIO Fabbricati ,00 Macchine agricole ,00 Macchinari agricoli ed attrezzature ,00 Scorte, prodotti, merci 5.000,00 Bestiame ,00 Foraggio 6.000,00 Somme assicurate per FURTO Macchine agricole, macchinari agricoli ed attrezzature ,00 Scorte, prodotti, merci 5.000,00 Bestiame ,00 Foraggio 6.000,00 Responsabilità civile R.C.T. / R.C.O ,00 Per meglio valutare la struttura dell'edificio, il bestiame, le attrezzature, le serre e l'insieme della Azienda, il prof. Di Taranto Domenico, A.S.P.P. dell'azienda, sarà a disposizione per un sopralluogo su appuntamento concordato telefonicamente (tel ). Art. 21 Modalità di presentazione delle offerte Per prendere parte alla gara, le Compagnie dovranno far pervenire la propria offerta, presso l'ita Dalmasso - Via Claviere, 10 PIANEZZA entro e non oltre le ore 12,00 del giorno 17/04/2013. L apertura dei plichi, a cui è ammessa la presenza di un rappresentante delle ditte concorrenti e della Commissione istituita dalla scuola, sarà effettuata in data 17/04/2013 alle ore 14,00. Il recapito del plico entro il temine fissato, rimane ad esclusivo rischio del mittente. Oltre detto termine non sarà valida alcuna altra offerta, anche se sostitutiva od aggiuntiva di offerta precedente. Ogni difformità da quanto indicato e richiesto dovrà essere evidenziata, pena l esclusione.

6 Eventuali correzioni apportate alla scheda di offerta dovranno essere espressamente e specificatamente confermate e sottoscritte. L offerta dovrà essere espressa in cifre ed in lettere. In caso di discordanza tra l importo in cifre e quello in lettere sarà valido quello più conveniente per l Amministrazione. L offerta come sopra formulata dovrà essere sottoscritta per esteso, con firma leggibile, dal Legale Rappresentante dell Impresa o da persona munita dei necessari poteri di firma. L offerta dovrà essere inserita in apposita busta, non contenente altri documenti, sigillata e controfirmata sui lembi di chiusura. Tale busta dovrà recare la dicitura esterna Trattativa privata per l affidamento del servizio di copertura assicurativa AZIENDA AGRARIA annessa all'ita DALMASSO - Via Claviere, 10 PIANEZZA Offerta economica. In busta separata riportante la dicitura esterna Offerta per l affidamento del servizio di copertura assicurativa AZIENDA AGRARIA annessa all'ita DALMASSO - Via Claviere, 10 PIANEZZA - Documenti dovrà essere inserita, pena esclusione, l istanza di ammissione alla gara e la documentazione di rito, formulate come meglio specificato all art. 22 ( Condizioni per l ammissione alla gara ). La busta contenente i documenti e la busta contenente l offerta economica dovranno essere inserite in un unico plico, sigillato e controfirmato per esteso sui lembi di chiusura, riportante l oggetto dell appalto, il mittente, e la seguente dicitura: Offerta per l affidamento del servizio di copertura assicurativa AZIENDA AGRARIA annessa all' ITA DALMASSO - Via Claviere, 10 PIANEZZA (TO). Art. 22 Condizioni per l ammissione alla gara Saranno ammesse a partecipare alla gara le imprese, che presentino la seguente documentazione, a pena di esclusione: 22.1 Istanza di ammissione alla gara, redatta in carta libera, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante della ditta o comunque da persona munita dei poteri di rappresentanza, del quale dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, indirizzata all ITA DALMASSO - Via Claviere, 10 PIANEZZA e contenente le seguenti dichiarazioni: a) possesso delle autorizzazioni all esercizio delle attività di assicurazione in oggetto; b) l inesistenza di tutte le cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgv. 163/06 e di condanne che comportino l incapacità di contrarre con la pubblicazione amministrazione; c) essere in regola con gli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n.68 in materia di diritto ai disabili, oppure non essere assoggettati agli obblighi previsti da tale legge; d) non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/01 oppure essersi avvalsi di piani di emersioni di cui alla legge n. 383/01 ma che il periodo si è concluso; e) essere iscritti alla C.C.I.A.A., non anteriormente a tre mesi (Allegato A), con le seguenti specificazioni: natura giuridica, denominazione, sede legale, data inizio attività, oggetto dell'attività, dati anagrafici del titolare o, in caso di Società, degli Amministratori e degli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, codice fiscale o Partita I.V.A.

7 f) di conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute nel presente capitolato, assumendo l obbligo ad eseguire l appalto al premio proposto nell offerta, nonché di aver valutato nella determinazione del prezzo tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolare e puntuale esecuzione dell appalto; L offerta economica formulata sulla base del modulo allegato (allegato B) e di quanto indicato all art. 4 e seguenti del presente capitolato. Si avverte che la mancata o la irregolare presentazione anche di una sola dichiarazione di cui sopra, nonché l irregolare modalità di presentazione dell offerta, sarà causa di esclusione dalla gara. La partecipazione alla gara comporta la piena ed incondizionata accettazione di tutte le clausole e condizioni previste dalle disposizioni contenute nel presente capitolato. Nessun rimborso o compenso spetterà alle ditte concorrenti per eventuali spese sostenute in relazione alla partecipazione alla gara. Art Criteri di aggiudicazione dell appalto Le offerte pervenute entro il termine fissato nella lettera di invito verranno vagliate da una Commissione tecnica appositamente costituita. Le offerte pervenute oltre il termine suddetto, ancorché aggiuntive o sostitutive di altra offerta pervenuta nei termini, saranno nulle. Le offerte incomplete, o comunque non conformi alle indicazioni del presente Capitolato saranno ritenute nulle e pertanto escluse. L assegnazione verrà fatta a favore dell offerta più conveniente in relazione a valutazione comparata delle garanzie proposte rispetto a quelle richieste. L aggiudicazione - totale o parziale, a insindacabile giudizio dell Amministrazione - del servizio di copertura assicurativa inerente i rischi sopra indicati, avverrà in favore della Compagnia che, rischio per rischio, presenterà l offerta più conveniente in relazione a: a) valutazione comparata delle garanzie proposte rispetto a quelle richieste. b) premio. La commissione tecnica si avvarrà dei seguenti criteri oggettivi nella valutazione conclusiva: caratteristiche qualitative e tecniche dei servizi offerti 1. prezzo: più vantaggioso a parità di caratteristiche e/o migliorativo rispetto al rapporto qualitativo riguardo a: Punti da 0 a incendio Punti da 0 a garanzie accessorie incendio e atti vandalici Punti da 0 a eventi atmosferici Punti da 0 a atti socio politici Punti da 0 a fenomeno elettrico Punti da 0 a acqua condotta Punti da 0 a acqua piovana Punti da 0 a trabocco, occlusione Punti da 0 a rottura lastre Punti da 0 a neve, gelo, ghiaccio Punti da 0 a alluvioni, inondazioni,allagamenti Punti da 0 a terremoto Punti da 0 a onorari dei periti Punti da 0 a furto Punti da 0 a guasti cagionati dai ladri Punti da 0 a 15

8 17. atti vandalici Punti da 0 a attrezzature dell'azienda all esterno dei locali Punti da 0 a impianti, macchinari agricoli, attrezzature agricole fissi e mobili Punti da 0 a a parità di costo l esistenza di altre garanzie aggiuntive Punti da 0 a 10 Si farà luogo all aggiudicazione anche nel caso di unica offerta purché valida ed ammissibile. L Amministrazione rimane comunque libera di non addivenire all aggiudicazione senza che, per ciò, possa essere sollevata eccezione o pretesa alcuna da parte dei concorrenti. L aggiudicazione costituirà impegno per l aggiudicatario a tutti gli effetti dal momento in cui verrà redatto l apposito verbale, mentre per la scuola diventerà tale solo dopo la firma delle polizze. Art. 24 Vincolo giuridico L aggiudicazione che sarà comunicata alla Compagnia Assicuratrice interessata con comunicazione scritta, costituirà impegno, per l aggiudicatario, a tutti gli effetti dal momento in cui verranno concluse le operazioni di affidamento, mentre per la scuola appaltante diventerà tale solo quando tutti gli atti inerenti la gara e ad essa necessari e dipendenti conseguiranno piena efficacia giuridica, pertanto il verbale di gara non terrà luogo di contratto. Nel caso in cui la compagnia aggiudicataria rifiutasse di stipulare il contratto formale o trascurasse ripetutamente o in modo grave l adempimento delle presenti condizioni, la scuola, potrà di pieno diritto, senza formalità di sorta, risolvere ogni rapporto con la compagnia stessa, a maggiori spese di questa, con diritto al risarcimento degli eventuali danni. Art. 25 Modifiche della assicurazione. Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art Pagamenti I pagamenti verranno effettuati dalla scuola entro 30 (trenta) giorni, per tutti i rami, dalla presentazione di estratto conto correlato delle relative polizze assicurative che, prima della firma e del successivo e conseguente pagamento dovranno essere controllate al fine di verificarne la corrispondenza con quanto pattuito in sede di gara. Art. 27 Informazioni Per ogni ulteriori informazioni è possibile contattare il Direttore dei Servizi Generali ed Amministrativi, sig.ra Cadei Marilia. Art. 28 Sopralluogo locali Per meglio valutare la struttura dell'edificio, il bestiame, le attrezzature, le serre e l'insieme della Azienda, il prof. Di Taranto Domenico, A.S.P.P. dell'azienda, sarà a disposizione per un sopralluogo su appuntamento concordato telefonicamente (tel ). Art Controversie Per qualunque controversia nascente dal presente appalto sarà competente esclusivamente il Foro di Torino.

9 Art Trattamento dei dati personali - Informativa Ai sensi dell art. 13 D.lgs 196/03 si informa che: a. Le finalità a cui sono destinati i dati raccolti e le modalità di trattamento inseriscono alla procedura di quanto oggetto della presente richiesta di offerta, nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza. b. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto potrà comportare la mancata prosecuzione della fase precontrattuale o la mancata o parziale esecuzione del contratto. c. Il trattamento dei dati avviene attraverso il sistema informatizzato e mediante archivi cartacei. d. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico. e. Incaricati del trattamento dei dati sono il Direttore dei Servizi Generali e Amministrativi e gli assistenti amministrativi, oltre ai soggetti eventuali componenti della commissione di valutazione delle offerte. I diritti dei soggetti interessati sono quelli di cui all art. 7 del D.lgs 196/03. Il Dirigente Scolastico (Prof.ssa BRUATTO Roberta) Affisso all albo della scuola in data 25/03/2013. Il presente bando è pubblicizzato: all Albo dell Istituto sul sito web rif.: Guerrini

10 CIG F ALLEGATO A CARTA INTESTATA DELLA AGENZIA o Timbro Al Dirigente Scolastico MODELLO AUTODICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a il in qualità di della ditta con sede in via con data inizio attività codice fiscale n. di partita IVA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA ISCRIZIONE C.C. I. A. A. : 1) di essere regolarmente iscritto al registro delle imprese presso la camera di Commercio di con il numero dal per l'attività di. CAUSE DI ESCLUSIONE DALLA GARA: 2) l inesistenza di tutte le cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgv. 163/06 e di condanne che comportino l incapacità di contrarre con la pubblicazione amministrazione come di seguito riportato: a) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, amministrazione controllata, concordato preventivo, nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni oppure versino in stato di sospensione dell attività commerciale; b) di non avere pronuncia a proprio carico di sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del CPP; per reati che incidono sulla affidabilità morale, professionale o per delitti finanziari; c) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore degli eventuali lavoratori dipendenti, secondo la legislazione vigente; 3) di non avere procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n 1423, o di una delle cause ostative di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n 575; 4) di rispettare nell esecuzione dell appalto in oggetto, le disposizioni di legge vigenti in materia con particolare riferimento al D. Lgs 19 settembre 1994 n 626 e D.Lgvo 81/2008; 5) che non sussistono rapporti di controllo, determinati ai sensi dell art del CC, con altre imprese concorrenti alla gara di cui trattasi; 6) di non essere inadempiente ad obblighi di pagamento di cartelle per un ammontare complessivo pari all importo del progetto oggetto della presente gara di appalto, ai sensi dell Art. 48 bis del DPR 29/9/1973 n CONDIZIONI : 7) di aver preso visione delle condizioni indicate nel bando e di tutte le disposizioni vigenti applicabili alla presente gara e di accertarne incondizionatamente le relative disposizioni ed ha giudicato l importo posto a base di gara nel suo complesso remunerativo tale da consentire la pronta offerta. Luogo, data Il dichiarante

11 CIG F ALLEGATO B CARTA INTESTATA DELLA AGENZIA Timbro Al Dirigente Scolastico MODULO di FORMULAZIONE OFFERTA Procedura di scelta del contraente per la stipula di contratto di assicurazione Il sottoscritto nato a il in qualità di della ditta con sede in via con data inizio attività codice fiscale n. di partita IVA con la presente proposta, che costituirà parte integrante della polizza di assicurazione, dichiara di accettare senza alcuna riserva ne restrizione o condizione, tutte le clausole e le condizioni contenute nel bando di gara e formula la miglior offerta relativamente alla copertura dei rischi di seguito specificati. Condizioni Minime dell OFFERTA a PENA di ESCLUSIONE Al fine dell ammissione, la Società offerente dichiara, a pena di esclusione, il rispetto o meno delle seguenti condizioni minime: SI/NO INCENDIO Contenuto Costo di rimpiazzo a valore intero in euro Indennità aggiuntiva per interruzione ed intralcio alle attività Garanzie accessorie incendio e atti vandalici Danni a locali esterni all'azienda Danni ad attrezzature dell'azienda all esterno dei locali. Danni ad impianti, macchinari, attrezzature fisse e mobili Onorari dei periti FURTO RAPINA Contenuto in genere valore a nuovo a primo rischio assoluto Contenuto in genere valore a nuovo a primo rischio assoluto con mezzi di chiusura non conformi Guasti cagionati dai ladri Danni materiali da atti vandalici Furto e danni materiali ad attrezzature dell'azienda all esterno dei locali. Furto e danni materiali ad impianti, macchinari, attrezzature fisse e mobili Danni da interruzione servizio Onorari dei periti RESPONSABILITA' CIVILE R.C.T./R.C.O. Dichiara di offrire i servizi assicurativi sopraelencati lettere) Luogo, data per un premio lordo annuo pari a ( in cifre e Il dichiarante

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