1. DEFIZINIZIONE E CARATTERISTICHE DI UN SISTEMA SANITARIO

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2 1. DEFIZINIZIONE E CARATTERISTICHE DI UN SISTEMA SANITARIO 2. I MODELLI DI SISTEMI SANITARI IN EUROPA 2.1 IL MODELLO BISMARCK 2.2 IL MODELLO BEVERIDGE 3. ANALISI DEI SISTEMI SANITARI EUROPEI 3.1 UNO SGUARDO GENERALE 3.2 ANALISI DI DUE SISTEMI SANITARI EUROPEI - IL SISTEMA SANITARIO TEDESCO - IL SISTEMA SANITARIO INGLESE

3 Le condizioni di salute della popolazione di uno Stato sono influenzate dal modello di Sistema Sanitario adottato Insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie (Fonte: OMS) Caratteristiche: Ø Sistema di finanziamento Meccanismo di reperimento delle risorse Ø Protezione dai rischi Tipo di protezione Grado di protezione

4 Sistema di finanziamento Può essere: Meccanismo finalizzato al reperimento ed alla distribuzione delle risorse destinate all erogazione di prestazioni sanitarie Pubblico: le risorse sono acquisite mediante la fiscalità generale e/o contributi obbligatori da redditi da lavoro Privato: le risorse sono acquisite mediante spesa diretta degli utenti per beni e servizi e polizze assicurative sanitarie private Pubblico/Privato: le risorse sono acquisite mediante integrazione delle due forme

5 Protezione dai rischi Può essere: Tipo e Grado di tutela assicurata alla popolazione nella manifestazione di un stato di salute precario Differenziata: tipo e grado di tutela differente da individuo ad individuo sulla base di determinate circostanze (es: in base alla copertura fornita dalla polizza sottoscritta) Universale: tipo e grado di tutela indiscriminato da individuo ad individuo

6 I sistemi sanitari in Europa possono essere ricondotti a due modelli fondamentali: Il Modello BISMARCK (Mutualistico o delle assicurazioni sociali) Il Modello BEVERIDGE (Universalistico o del Servizio Sanitario Nazionale)

7 ORIGINI Nasce nel 1883 in Germania ad opera del cancelliere tedesco Otto Von Bismarck, di cui ancora oggi conserva il nome, che introdusse il primo sistema previdenziale al mondo CARATTERISTICHE Sistema di finanziamento PUBBLICO Protezione dai rischi DIFFERENZIATA

8 SISTEMA DI FINANZIAMENTO PUBBLICO Viene anche definito modello delle assicurazioni sociali Perché caratterizzato da un sistema di finanziamento basato su contribuzioni obbligatorie prelevate dalle retribuzioni a carico: per una certa quota dei datori di lavoro (un terzo) per un altra quota degli operai (due terzi)

9 PROTEZIONE DAI RISCHI DIFFERENZIATA Viene anche definito modello mutualistico Perché i contributi prelevati sulle retribuzioni vengono gestiti da Casse Sociali (anche dette Casse Mutue) - Enti senza finalità di lucro - Organizzate in genere per settori produttivi - Di conseguenza differenti casse di malattia a seconda della categoria lavorativa (dipendenti, operai, autonomi ecc) di appartenenza del lavoratore - Ogni cassa mutua è caratterizzata da livelli di contribuzione e livelli di copertura differenti

10 Viene anche definito modello del Terzo pagante Perché le casse mutue, chiamate a gestire i contributi dei cittadini, sono tenute a rimborsare i costi alla struttura nel momento in cui i cittadini usufruiscono del servizio Cittadino (lavoratore dipendente) Erogazione della prestazione sanitaria al cittadino MODELLO DEL TERZO PAGANTE Versamento contributi prelevati sulla retribuzione Erogatore della prestazione Sanitaria Cassa Sociale di appartenenza Rimborso dei costi della prestazione erogata al cittadino

11 VANTAGGI Tale modello può essere considerato, una risposta alle insufficienze del sistema assicurativo privato Garantisce la copertura dai rischi di malattia di tutti i lavoratori dipendenti Garantisce la copertura dai rischi di malattia di quei lavoratori dipendenti che non potrebbero, per incapacità economica, pagare i premi assicurativi corrispondenti al loro rischio individuale o non si assicurerebbero SVANTAGGI Si tratta di un modello che non garantisce universalità nella tutela della salute Trattamento dei lavoratori discriminato dalla cassa sociale di appartenenza Le diverse casse sono caratterizzate da aliquote contributive, livelli di copertura, modalità di erogazione delle prestazioni anche molto differenziate.

12 ORIGINI Nasce nel 1948 in Inghilterra ad opera del lord, scienziato sociale britannico, William Beveridge, che nel 1939 aveva ricevuto dal governo inglese l incarico di studiare un sistema di protezione sociale capace di coprire tutte le classi sociali e tutte le persone CARATTERISTICHE Sistema di finanziamento PUBBLICO Protezione dai rischi UNIVERSALE

13 SISTEMA DI FINANZIAMENTO PUBBLICO Viene anche definito modello del Sistema Sanitario Nazionale o Pubblicistico Perché rilancia in forma innovativa il ruolo dello Stato come imprenditore sociale e garante del benessere dei cittadini, mediante l utilizzo di risorse provenienti dalla fiscalità generale Eroga in forma gratuita o semigratuita tutte le prestazioni sanitarie ritenute efficaci

14 PROTEZIONE DAI RISCHI UNIVERSALE Viene anche definito modello universalistico Poiché il modello si basa su tre pilastri: - Un sistema di previdenza sociale capace di intervenire in tutti i momenti critici della vita di una persona (la disoccupazione, gli incidenti sul lavoro, la malattia, la vecchiaia) - Un sistema di assistenza sanitaria universale e accessibile gratuitamente a tutti - Riconosce a tutti i cittadini, senza alcuna discriminazione, il diritto alla tutela della salute e si ispira al principio secondo il quale paga chi può a favore di chi ha bisogno prescindendo da qualunque considerazione circa la disponibilità a pagare dei singoli cittadini.

15 Dal volantino che annunciava ai cittadini inglesi la nascita del National Health Service Il tuo nuovo Servizio Sanitario Nazionale inizia il 5 luglio Esso ti fornirà tutti i servizi medici, odontoiatrici e infermieristici. Ognuno, ricco o povero, donna o bambino, lo può usare. Non ci sono pagamenti da fare, se non per qualche prestazione speciale. Non ci sono iscrizioni da fare all assicurazione. Ma non è una forma di carità. Tutti noi stiamo già pagando per questo, soprattutto attraverso le tasse.

16 VANTAGGI Tale modello risolve il problema della mancanza di equità che caratterizza un modello di tipo Bismarck Garantisce l'accesso al sistema che viene concesso a tutti senza distinzioni di reddito E più semplice il controllo della spesa sanitaria, soprattutto grazie alla centralizzazione delle decisioni presso lo Stato SVANTAGGI Tale modello è esposto al rischio di sotto-finanziamento Rigidità e poca flessibilità dovuti alla necessità di pianificazione, attuata al fine di controllare l'ammontare della spesa sanitaria totale

17 MODELLO BISMARCK MODELLO BEVERIDGE FINANZIAMENTO Contributi obbligatori sul reddito da lavoro (stabilito per legge) Fiscalità generale ACCESSO Contribuenti Tutta la popolazione PROTEZIONE DAI RISCHI Differenziata in base alla categoria occupazionale o al settore produttivo Universale (a tutti i cittadini) e comprensiva (tutte le prestazioni) PRESTAZIONI GARANTIRE Definite dalla società mutualistica Tutte le prestazioni

18 3. ANALISI DEI SISTEMI SANITARI EUROPEI

19 Molti dei Paesi Europei che inizialmente hanno adottato un modello basato sulle assicurazioni sociali ( Bismarck) hanno progressivamente modificato il loro sistema passando ad un sistema universale finanziato attraverso la fiscalità (Beveridge) PAESI ORIGINI CAMBIAMENTO DEL SISTEMA Evoluzione a: Anno DANIMARCA BEVERIDGE 1973 ITALIA MODELLO BEVERIDGE 1978 SPAGNA MUTUALISTICO (BISMARCK) BEVERIDGE 1986 REGNO UNITO BEVERIDGE 1948 FRANCIA GERMANIA Mantenimento con modifiche Mantenimento con modifiche

20 SITUAZIONE ATTUALE Negli Stati facenti parte dell Unione Europea si rilevano notevoli differenze nelle modalità di organizzazione, regolamentazione, finanziamento, erogazione e utilizzo dei servizi sanitari. Ogni Stato si ispira ad uno dei due modelli (Bismarck-Beveridge) inserendo, talvolta, significative sfumature PAESI CHE SI ISPIRANO AL MODELLO BISMARCK GERMANIA FRANCIA OLANDA AUSTRIA LUSSEMBURGO SVIZZERA PAESI CHE SI ISPIRANO AL MODELLO BEVERIDGE INGHILTERRA ITALIA FINLANDIA NORVEGIA DANIMARCA IRLANDA ISLANDA SVEZIA

21 GERMANIA INGHILTERRA VS Paese promotore del modello Bismarck Paese promotore del modello Beveridge Entrambi hanno mantenuto nel tempo l impostazione originaria dei modelli apportando però delle modifiche

22 I caratteri e il funzionamento del modello dell assicurazione sanitaria obbligatoria, nel contesto storico, attuale e nel confronto con i modelli alternativi, emergono con buona evidenza dall esame del sistema sanitario ancora vigente nella GERMANIA FEDERALE (suddivisa in 16 Länder) Stato promotore del modello Bismarck introdotto dal cancelliere Otto von Bismarck, che attuò fra il 1881 e il 1889 il primo sistema previdenziale al mondo, che servì da modello a tutti gli altri paesi. Nel 1883 istituì l'assicurazione contro le malattie Nel 1884 istituì l'assicurazione contro gli infortuni Nel 1889 realizzò un progetto di assicurazione per la vecchiaia

23 In GERMANIA vige, dunque, un Sistema prevalentemente Mutualistico, poiché l impostazione originaria del Sistema ha subito nel tempo modifiche ed integrazione con altre forme di protezione Alla protezione sociale si accede attraverso il versamento di contributi sociali (sulle retribuzioni) a favore di circa 253 Casse malattia (Casse sociali, Casse mutue) 54% del totale lavoratori, per il 46% datori di lavoro Enti autonomi senza finalità di lucro, gestiti da rappresentanti dei lavoratori e da datori di lavoro casse locali, (prevalentemente lavoratori dipendenti) casse dei minatori e dei marinai, gestite a livello statale da un unico ente casse degli agricoltori casse corporative, per lavoratori dipendenti che lavorano in imprese artigiane ecc.

24 Tali Casse di Malattia sono tenute a rimborsare all erogatore della prestazione sanitaria i costi per la prestazione erogata al cittadino (Terzo pagante) Sono tenute a richiedere alle strutture sanitarie l offerta di un catalogo identico di prestazioni sanitarie che è vincolante per tutti i Fondi, e per tutti le strutture sanitarie su tutto il territorio Federale Tale catalogo delle prestazioni rappresenta quindi la lista delle prestazioni sanitarie coperte dall assicurazione obbligatoria. Specifiche prestazioni sanitarie escluse dal catalogo, sono pagate o privatamente dagli assistiti ( out of pocket ) oppure dai bilanci pubblici quando l assistito dimostra di non avere mezzi economici sufficienti

25 Caratteristiche: Ø la copertura dai rischi di malattia è obbligatoria per tutti i lavoratori dipendenti, fino una data soglia di reddito (3.900 euro mensili circa); Ø l assicurazione è estesa ai famigliari a carico (coniuge non occupato, figli fino al 18 anni o studenti) e per essi non si versano contributi; Ø ai lavoratori dipendenti con reddito superiore a tale soglia (tecnici, funzionari, dirigenti) è offerta l opzione tra - l assicurarsi presso il sistema sociale generale, - assicurarsi presso una società privata, - non assicurarsi. Dunque il sistema sanitario tedesco è caratterizzato da due circuiti assicurativi differenti Mutualistico (che garantisce copertura di determinate categorie di cittadini Privato, a cui può accedere la parte di popolazione con reddito elevato

26 Distribuzione della popolazione per tipologia di copertura 0,2 9,7 90,1 Contributiva obbligatoria Assicurativa volontaria Nessuna copertura La copertura assicurativa, obbligatoria o volontaria, risulta vicina al 100%, Nel 2010 il 9,7% della popolazione risulta assicurata privatamente, fuori dal sistema generale, lo 0,2% non assicurata. La quota assicurata privatamente è composta sostanzialmente da chi ha rinunciato alla copertura sociale e da lavoratori indipendenti esclusi dall assicurazione sociale

27 Organizzazione del Sistema: Pur non avendo un ruolo né come finanziatore né come proprietario di strutture sanitarie, governa il sistema definendone le regole Stato Livello Federale (Assemblea federale; Consiglio federale; Ministero della salute) Obbligo di trattamento Ambulatori med Libertà di scelta Paziente Libertà di scelta Finanziamento Obbligo di trattamento Ospedali Supervisione Negoziazione Casse mutue/ Assicurazioni private Negoziazione

28 Nell impostazione originaria del modello delle assicurazioni sociali obbligatorie ( Bismarck ) sono stati introdotti, nel tempo, elementi solidaristici che ridimensionano l originaria concezione mutualistica Principali elementi solidaristici : Ø I contributi sociali sono prelevati in proporzione al reddito di lavoro fino ad una data soglia di reddito (3.900 euro mensili circa) oltre la quale restano costanti Ø Il bilancio pubblico provvede alla copertura finanziaria (attraverso la fiscalità generale) del 7,8% della spesa Ø Le aliquote delle contribuzioni sociali non possono essere differenziate in base alla età, al sesso al luogo di residenza e al rischio di malattia (sono, quindi, superati alcuni problemi tipici dell assicurazione privata) Ø l assicurazione sanitaria sociale è gratuita per i membri non occupati della famiglia del lavoratore assicurato

29 Tema della riforma del Sistema Sanitario E sul tappeto del confronto politico a livello mondiale Negli Stati Uniti il dibattito è rivolto, sostanzialmente, al confronto tra il modello basato sull assicurazione privata volontaria oppure sull assicurazione sociale obbligatoria In Germania, come in altri Paesi d Europa, il confronto avviene tra un modello di assicurazione obbligatoria riferita al rapporto di lavoro(modello Bismarck) e il modello del servizio sanitario pubblico (modello Beveridge)

30 Al modello sanitario mutualistico (tipo Bismarck ) è stata tradizionalmente avanzata la critica che esso differenzia l assistenza sanitaria in funzione della specifica posizione professionale Ma nel modello oggi vigente in Germania: Ø L uguaglianza obbligatoria del catalogo delle prestazioni sanitarie offerte a tutti gli assicurati fa cadere tale critica Rimane tuttavia: Ø La differenziazione dell offerta sanitaria tra chi è obbligatoriamente assicurato al regime generale e chi, invece, in funzione del suo maggiore reddito, opta per l assicurazione privata Riflessione: La possibilità di assicurarsi privatamente è aperta in tutti i Paesi industrializzati, anche in quelli aventi il servizio sanitario pubblico universale. La differenza è che nel modello tedesco attuale chi opta fuori dall assicurazione sociale non ne sopporta i costi (non avendone i benefici), mentre nel modello del servizio sanitario pubblico universale la scelta di acquistare un assicurazione sanitaria privata non esime dall obbligo di pagare le imposte che finanziano il servizio sanitario pubblico

31 Il Regno Unito è uno tra gli Stati Europei che inizialmente ha adottato un modello basato sulle assicurazioni sociali ( Bismarck) per poi passare ad un sistema universale finanziato attraverso la fiscalità (Beveridge) Stato promotore del modello Beveridge ad opera del lord William Beveridge, scienziato sociale britannico, che aveva ricevuto dal governo inglese l incarico di studiare un sistema di protezione sociale obbligatoria capace di coprire tutte le classi e tutte le persone indipendentemente dalla categoria lavorativa di appartenenza Il 20 Novembre del 1942, nel pieno della seconda guerra mondiale, venne data alle stampe una proposta di riforma dell assistenza sociale denominata Beveridge Report Nel 1948 è stato così introdotto il servizio sanitario nazionale (National Health Service - NHS)

32 Nel Regno Unito vige, dunque, un Sistema prevalentemente Universalistico (pubblicistico) poiché l impostazione originaria del Sistema ha subito nel tempo modifiche ed integrazione con altre forme di protezione E stato costituito per realizzare obiettivi espliciti, riconducibili a principi equitativi : l accessibilità di tutti coloro che hanno bisogno di assistenza sanitaria al servizio pubblico, indipendentemente alla loro capacità contributiva l offerta da parte del NHS di tutte le prestazioni necessarie ai bisogni di salute; l utilizzo gratuito delle prestazioni, finanziate attraverso la fiscalità generale Ha rappresentato un importante progresso dell organizzazione sociale

33 Caratteristiche: Ø Ha introdotto il principio di responsabilità collettiva da parte dello Stato per un servizio sanitario, che doveva essere gratuito al punto di utilizzo per tutta la popolazione Ø Ha introdotto la logica del Quasi - Mercato Ø Finanziamento attraverso la fiscalità generale (esclusiva all origine) integrata oggi con altre forme di protezione Dunque: Riconoscimento del diritto alla tutela della salute per qualunque individuo indipendentemente dalla propria capacità contributiva attraverso l accentramento nelle mani dello Stato della gestione del sistema finanziato attraverso la fiscalità generale

34 Il Quasi Mercato Separazione tra: Strutture acquirenti delle prestazioni per conto dei pazienti (purchasers) Unità sanitarie locali (Health Authorities) oppure da associazioni di medici di base; sono dotati di un certo budget, di solito una quota fissa per paziente, e di autonomia gestionale Domanda Strutture erogatrici del servizio (providers) Ospedali e medici specialistici Offerta Il soggetto che effettua l acquisto (purchasers) non coincide con il beneficiario della prestazione sanitaria, il quale finanzia l erogazione attraverso la tassazione Beneficiario

35 Il Quasi Mercato Tale funzionamento del sistema innesca un meccanismo di concorrenza Tra gli acquirenti, in quanto i pazienti possono scegliere, in prima battuta, a chi affidare tutto ciò che riguarda le loro cure mediche Tra gli erogatori del servizio, i quali sono spinti a migliorare la qualità di ciò che offrono, col fine di attrarre il maggior numero di risorse Una volta scelto un acquirente di prestazioni, i clienti saranno inseriti in un Raggruppamento Omogeneo Diagnostico (ROD o DRG), ove, cioè, i pazienti sono classificati in gruppi a seconda della diagnosi loro associata; ad ogni gruppo viene attribuito un budget differente, a seconda della gravità della diagnosi e della quantità di cure necessarie

36 Finanziamento del Sistema Ø Tasse (come avviene nel sistema italiano) Ø Contributi obbligatori per tutti i cittadini NHS Due circuiti di finanziamento Sistema sanitario pubblico (fiscalità generale) Mercato assicurativo privato, che l'utente deve acquistare obbligatoriamente

37 Finanziamento del Sistema Le tasse versate dai cittadini, a differenza del sistema italiano, sono uniti al premio, richiesto dalle assicurazioni private per la copertura sanitaria Uguale per tutti gli utenti del servizio Modello assicurativo Pooling Coverage Ø I clienti ad alto e basso rischio pagano lo stesso premio ed hanno la stessa copertura assicurativa Ø Il premio richiesto dalle compagnie assicurative è a metà strada tra quanto pagherebbero i clienti ad alto rischio e quelli a basso rischio

38 Organizzazione del Sistema: Fiscalità generale/ contributi Il sistema presenta un elevata centralizzazione, con poteri direzionali collocati presso il governo centrale Governo (Ministero della sanità) NHS (8 uffici regionali) Autorità Sanitaria Locale, Associazioni medici di base Vi sono otto uffici regionali che finanziano un centinaio di Autorità Sanitarie Locali (Health Authorities) per l'acquisto di servizi sanitari primari, servizi ospedalieri e servizi di strutture sanitarie extra-ospedaliere Ospedali Assistenza specialistica Paziente

39 La copertura sanitaria nel sistema inglese viene, quindi, fornita anche da compagnie assicurative private, ma essendo un'assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini (copertura sanitaria universale) ed essendo il servizio offerto attraverso strutture e medici che fanno parte del NHS, il sistema è più vicino ad un sistema sanitario di tipo pubblico Il modello del servizio pubblico universale Ø Supera le disuguaglianze generate dai mercati assicurativi privati, Ø Supera quello che era considerato il limite principale delle assicurazioni sociali obbligatorie, costituito dalla conseguente frattura nel sistema sanitario tra l offerta destinata agli assicurati in base al rapporto di lavoro (e alle retribuzioni imponibili), e le offerte rivolte alle altre categorie di cittadini

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