Centro Odontoiatrico e Protesico Civitali. La Sigillatura dei solchi e delle fossette

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1 Centro Odontoiatrico e Protesico Civitali La Sigillatura dei solchi e delle fossette Riassunto I sigillanti costituiscono un importante presidio nei programmi di prevenzione della salute orale in quanto rendono le superfici dentarie inaccessibili all'impianto dei batteri responsabili dell' insorgenza della patologia cariosa. Lo scopo del seguente articolo è quello di illustrare le peculiarità di questi materiali ed il loro impiego nella pratica clinica. Introduzione I sigillanti costituiscono uno dei presidi inclusi nei programmi di prevenzione della salute orale e nascono dalla esigenza di contrastare l'insorgenza della carie a livello di quelli che sono dei "loci minoris resistentiae" della struttura dentale dei molari e premolari, ovvero dei solchi e delle fessure. E' stato osservato, infatti, che i programmi preventivi basati unicamente sull'adozione del fluoro sebbene incidano positivamente a livello delle superfici interprossimali, non costituiscono una adeguata barriera preventiva a livello delle superfici occlusali che sono per le loro caratteristiche anatomiche delle sedi facilmente soggette allo sviluppo della patologia cariosa. Lo scopo dei sigillanti è quello di preservare queste superfici rendendole inaccessibili all'impianto di batteri e germi responsabili della insorgenza della carie. Nonostante in questi ultimi anni si sia verificata una ridotta incidenza della patologia cariosa, i periodi dell'infanzia e dell'adolescenza costituiscono ancora oggi delle fasce di età a rischio soprattutto per quanto concerne la suscettibilità alla carie di solchi e fessure. Tuttavia, in un articolo pubblicato nel 1995 da Manton e Messer (1) è stato osservato che non si determina una diminuzione della suscettibilità alla carie per quanto riguarda i denti molari che continuano a costituire un terreno fertile rispettivamente fino a 10 e 16 anni dopo la loro eruzione per cui gli AA. hanno ipotizzato che la sigillatura di tali denti potrebbe essere giustificata anche fino a dieci anni dopo che gli elementi sono erotti in cavità. Volendoci attenere però alla letteratura tradizionale, le indicazioni che essa fornisce per quanto riguarda le applicazioni dei sigillanti sono le seguenti: - primi molari permanenti per bambini dai 6 agli 8 anni; - secondi molari permanenti per bambini dagli 11 ai 13 anni; - premolari in bambini ad alto rischio ovvero soggetti il cui stile di vita o una carente terapia di fluoro li rende maggiormente soggetti al manifestarsi di carie; Pagina 1 di 6

2 - molari decidui. L'esigenza di attuare una odontoiatria preventiva risale agli inizi del secolo quando Hyatt (2) suggeriva la cosiddetta "odontotomia profilattica", ovvero l'otturazione sistematica di tutti i solchi sia in presenza che in assenza di carie. Tuttavia, tanto l'odontotomia di Hyatt (3) quanto in seguito l'eliminazione delle fessure dello smalto proposta da Bodecher implicavano rimozione di struttura dentale sana senza garantire un risultato scevro da futuri rischi. L'approccio all'odontoiatria preventiva cambia radicalmente quando Cueto e Bonocore nel 1967 propongono l'impiego delle resine come sigillanti che viene reso possibile grazie alla tecnica della mordenzatura dello smalto. Classificazione I sigillanti riconoscono tre generazioni di materiali da quando sono stati introdotti (1): - I generazione: costituita da elementi ottenuti per miscelazione del metil-2-cianoacrilato con il metil-metacrilato ed attivati per mezzo di luce ultravioletta. - II generazione: costituita da elementi in cui il cianoacrilato è sostituito dal dimetacrilato che rappresenta il prodotto di reazione del bisfenolo A con il glicidil-metacrilato (Bis-Gma). Sono autopolimeriz-zabili. - III generazione: costituita da elementi sempre a base di Bis-Gma ma polimerizzabili mediante luce alogena. Ad eccezione dei composti della I generazione, ormai desueti, attualmente sul mercato esistono i sigillanti appartenenti alle ultime due generazioni suddivisibili a loro volta in diverse categorie sia in base alla percentuale di riempitivo che alla tonalità cromatica in cui si presentano. In base alla percentuale di riempitivo distinguiamo (4): - sigillanti non riempiti; - sigillanti mediamente riempiti (riempiti intorno al 5%); - sigillanti altamente riempiti (riempiti oltre il 50%). L'aggiunta di riempitivo ha lo scopo di rendere il prodotto più resistente all'abrasione ma comporta lo svantaggio di una maggiore viscosità e conseguentemente una notevole perizia da parte dell'operatore nel collocarlo in situ. Dal punto di vista cromatico i sigillanti si distinguono in: (5) - sigillanti chiari; - sigillanti colorati; - sigillanti opachi. Il vantaggio di poter fruire di prodotti colorati ed opachi è dovuto al fatto che questi sono più visibili e quindi suscettibili ad una più facile e diretta osservazione clinica nel corso del tempo. Una ulteriore classificazione dei sigillanti potrebbe essere effettuata in base alla presenza o meno di fluoro nei composti. Generalmente l'incorporazione del fluoro può avvenire con due metodi: (6) - il sale fluorato solubile è aggiunto alla resina non polimerizzata: dopo che il sigillante è stato applicato al dente, il sale dissolve, e gli ioni fluorati vengono rilasciati. - un composto organico fluorato viene legato chimicamente alla resina ed il fluoro viene rilasciato dallo scambio con altri ioni. Sui sigillanti contenenti fluoro sono stati condotti studi sia in vitro che in vivo ed entrambi hanno dimostrato un effettivo rilascio di fluoro. In vitro il maggior rilascio di fluoro si verifica entro i primi due giorni dall'applicazione del sigillante mentre in vivo è stato osservato che la concentrazione di fluoro nella saliva incrementa significativamente entro 30 minuti dopo che il sigillante è stato collocato, ma ritorna ai livelli basali entro uno, due giorni. Dal momento che non ci sono effetti sulla concentrazione salivare, il beneficio che si può trarre dall'uso di tali sigillanti più che riguardare un'azione a livello del cavo orale in toto, riguarda l'assorbimento di fluoro nello smalto a carico del dente in cui il sigillante è stato posto (6). Infatti, uno studio effettuato in vitro da Shariati sug-gerisce che il rilascio di fluoro potrebbe inibire la demineralizzazione e promuovere al contrario una mineralizzazione dello smalto sottostante provvedendo a lasciare uno strato di fluoro che rende il dente più resistente alla carie qualora il sigillante venga perso (7). Tecnica di esecuzione La tecnica di applicazione di un sigillante prevede una serie di tappe che devono essere scrupolosamente eseguite Pagina 2 di 6

3 per ottenere il successo auspicato nella terapia. La tecnica è standardizzata e prevede i seguenti passaggi: (5,8,9) 1) selezione del dente da sigillare in base alle indicazioni precedentemente esposte; 2) isolamento del dente mediante diga di gomma. E' importantissimo un controllo adeguato della saliva affinchè si ottenga la necessaria forza di legame; infatti, la contaminazione salivare provoca una rapida precipitazione di glicoproteine sulla superficie mordenzata che diminuisce notevolmente la forza di legame. Non a caso la contaminazione salivare dello smalto mordenzato è citata come una delle più comuni ragioni di fallimento della tecnica della sigillatura. Silverstone e Evans (10) hanno condotto in vitro uno studio sulla contaminazione salivare sullo smalto umano mordenzato. I campioni sono stati esposti alla saliva rispettivamente per 60, 30, 10, 5, 1, 0.5, 0.1 sec.. L'osservazioni di queste superfici al SEM dopo la contaminazione ha rivelato un tenace rivestimento che ostruiva le porosità precedentemente presenti nello smalto mordenzato. La perdita di porosità si verifica per tempi di esposizione superiori ad 1 sec. e la pellicola adesa alla superficie non viene rimossa sciacquando i campioni. Con tempi di esposizione di 0.5 sec.,invece, risciacquando i campioni si ottiene un ripristino della superficie mordenzata; mentre il fatto di essere sottoposti a risciacquo o meno non altera la struttura dei campioni esposti a contaminazione salivare per un tempo di 0.1 sec.che comunque mantengono livelli di mordenzatura simili ai controlli. Un recente articolo di Feigal, Splieth e Hitt (11) ha dimostrato che la ritenzione del sigillante è possibile anche sullo smalto mordenzato e contaminato dalla saliva qualora venga applicato lo Scothbond Dual Cure prima del sigillante stesso poichè la natura idrolipidica del suddetto prodotto provoca una mistura con la saliva e di conseguenza la penetrazione della resina all'interno dei prismi mordenzati. Questi risultati confermano anche quelli ottenuti nel 1987 da Dorignac (12) il quale comparando due guppi campione in uno dei quali era stato utilizzato lo Scothbond come strato intermedio sotto il sigillante ha ottenuto dopo circa due anni livelli di ritenzione del 97,8%- 98,6% nel gruppo in cui era stato impiegato lo Scothbond e dell'81,2% nel gruppo controllo. 3) Profilassi delle superfici dentali: si discute, tuttavia, da parte di alcuni Autori se e quanto sia necessaria la profilassi delle superfici che devono essere mordenzate. Alcuni sostengono che la sola mordenzatura acida sia sufficiente a rimuovere la pellicola inerte e a pulire queste aree. Uno studio (13) eseguito su diversi gruppi di denti ha preso in esame quattro modalità di eseguire la profilassi mettendole poi a confronto: - profilassi con coppette di gomma e acqua; - profilassi con coppette di gomma e pomice; - profilassi con coppette di gomma e paste non fluorate; - profilassi con coppette di gomma e paste fluorate. Dal suddetto studio emerge che non c'è differenza tra i diversi tipi di materiali usati qualora la profilassi risulti bene eseguita. Tuttavia a questo proposito le opinioni dei diversi autori sono discordi. Donnan e Ball (14) hanno dimostrato che la rimozione dei detriti dal dente effettuata risciacquando con sola acqua comporta dei livelli di ritenzione comparabili a quelli ottenuti qualora il dente sia pulito con spazzolini di pelo di capra e pomice. Houpt e Shey (15) hanno ottenuto medesimi risultati usando semplicemente uno spazzolino dentale e dentifricio. Waggoner e Siegal (5) sostengono che l'uso di paste profilattiche fluorate dovrebbe essere scoraggiato in quanto il fluoro potrebbe rendere la superficie dello smalto reattiva alla mordenzatura e ridurre la forza di legame, causa principale di insuccesso di questa tecnica preventiva.tuttavia, dal momento che condizio sine qua non affinchè si determini una ritenzione eccellente è data dalla penetrazione nelle fessure e nei solchi dell'acido prima, e del sigillante dopo, e che gli studi al microscopio elettronico a scansione hanno dimostrato che raramente questa penetrazione completa si verifica con i metodi di pulizia convenzionali, sono stati proposti altri metodi di detersione delle fessure occlusali nessuno dei quali, tuttavia, è scevro di essere soggetto ad opinioni discordi da parte degli specialisti. Ci sembra opportuno, quindi, ritenere che la scelta migliore e più prudente sia quella che richiede il minore dispendio di mezzi consentendo al tempo stesso di rimuovere i detriti dalla superficie dentale. 4) Mordenzatura delle superfici da trattare: generalmente per questa operazione viene utilizzato acido ortofosforico al 37% veicolato sulla superficie del dente o sotto forma di liquido o di gel. Sono stati compiuti diversi studi (16)per valutare il tempo adeguato di mordenzatura e tutti confermano che si ottengono medesimi risultati mordenzando da 20 fino a 60 sec. anche se la maggior parte convengono che tempi più lunghi si dovrebbero osservare per i denti Pagina 3 di 6

4 decidui rispetto ai permanenti. In accordo con Buonocore un buon condizionamento acido si ottiene per tempi minimi di 20 sec. al di sotto dei quali Eidelman (17) dimostra una riduzione della ritenzione del sigillante. 5) Lavaggio e asciugatura della superficie dentale. 6) Applicazione del sigillante: il materiale può essere applicato in vari modi; alcuni sigillanti presentano il loro dispenser tramite il quale il materiale può essere direttamente applicato alla superficie del dente; altri, invece, vengono applicati tramite un pennellino. L'inconveniente che si può verificare consiste nella formazione di bolle all'interno del materiale e quando ciò si verifica, queste devono essere rimosse prima che inizi la polimerizzazione. 7) Polimerizzazione del sigillante. 8) Controllo dell'occlusione: viene effettuato con carta di articolazione e qualora si osservi un sovrariempimento si dovrà provvedere ad eliminare gli eccessi mediante l'impiego di punte diamantate al fine di ricostituire una occlusione adeguata. In uno studio clinico Tillis e coll. (18) hanno osservato che i sigillanti non riempiti anche qualora siano in sovraocclusione creano molte meno interferenze rispetto a quelli riempiti e se l'occlusione non viene ripristinata dal dentista nel corso della stessa seduta, questi hanno la proprietà di "sistemarsi" in meno di una settimana senza creare disagio al paziente. I sigillanti riempiti, invece, tendono più spesso ad essere posizionati con uno spessore maggiore rispetto ai primi e ciò comporta spesso dei cambiamenti a livello occlusale che i pazienti non riescono tramite l'abrasione a compensare se non dopo più di una settimana e a scapito di un notevole disagio. Efficacia degli sigillanti L'efficacia dei sigillanti è direttamente correlata alla loro percentuale di ritenzione e questa a sua volta è determinata sia da una corretta tecnica di applicazione sia da un attento e scrupoloso mantenimento di un campo operatorio perfettamente asciutto. I parametri che influenzano la ritenzione del sigillante sono dovuti alla natura del materiale, alla sua modalità di polimerizzazione e ad altri fattori già menzionati da Ripa (6) nel 1980 quali: - posizione del dente in bocca : si osserva una migliore ritenzione a livello dei denti inferiori rispetto ai denti dell'arcata superiore; - età del paziente : nei soggetti molto giovani è più arduo ottenere risultati soddisfacenti sia perchè soprattutto nei bambini risulta difficile mettere la diga ed ottenere la loro collaborazione, sia perchè lo stato di eruzione dei denti non è ancora completato e ciò comporta difficoltà nell'assicurare una adeguata protezione dai fluidi salivari; - perizia dell'operatore: la sigillatura è una metodica attuabile sia da personale ausiliario (igienisti) sia da personale specializzato qualora sia bene edotto sulla tecnica di applicazione; infatti, la maggiore percentuale di successo dipende proprio dalla esperienza e dal grado di istruzione al riguardo dell'operatore. Conclusioni Qualora la tecnica sia correttamente eseguita, è stato dimostrato che la protezione contro la formazione della carie è del 100 % in solchi e fessure completamente sigillati e che la perdita parziale o totale del sigillante non inficia, comunque, la loro efficacia qualora nelle visite di controllo successive vengano adeguatamente sostituiti. Nonostante l'alta percentuale di successo ottenuto con l'utilizzo dei sigillanti si riscontrano forti resistenze a divulgarne il loro impiego all'interno sia della struttura pubblica che privata. Il timore principale per quanto concerne l'uso dei sigillanti riguarda soprattutto il rischio di sigillare lesioni cariose preesistenti e di favorire il processo patologico rendendole irreversibile. Questo timore, tuttavia, risulta infondato se si considera il vasto numero di studi compiuti in letteratura tutti tesi a dimostrare come la sigillatura non solo non comporti una progressione della lesione cariosa ma al contrario possa arrestarne l'evoluzione. Gli studi compiuti da Mertz Fairhurst e coll.(19) hanno dimostrato la validità dell'applicazione terapeutica dei sigillanti sia come restaurazione definitiva nelle lesioni incipienti sia come trattamento intermedio nelle lesioni di maggiore entità. Pagina 4 di 6

5 Gli Autori hanno dimostrato che, al contrario, delle lesioni cariose non sigillate prese come gruppo controllo le quali hanno dimostrato di divenire con il tempo batteriologicamente e clinicamente inattive, tutte le lesioni cariose sigillate ad eccezione di una, al termine dello studio, dimostrano la loro inattività batteriologica; infatti, il materiale carioso residuato dalla lesione sigillata appariva sottile, bianco, asciutto e polveroso ovvero a significare un arresto del processo carioso. Inoltre, tali lesioni non avevano sviluppato sensibilità o altri segni clinici o radiologici o sintomi che comunque avrebbero potuto suggerire compromissione della salute del dente in questione. Anche Weerheijm e coll.(20) nel 1992 conducendo uno studio al Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica di Amsterdam hanno osservato che la sigillatura di denti con lesioni cariose non diagnosticate precedentemente e di conseguenza non trattate non solo non avesse favorito l'ulteriore progressione del processo carioso ma al contrario le osservazioni al SEM dimostravano una netta diminuzione se non la scomparsa dei microrganismi cariogenici. Da quanto detto, pertanto, il timore di sigillare lesioni cariose appare infondato dai dati che emergono in letteratura in quanto anche in caso di sigillatura di carie iniziali dello smalto i batteri appaiono incapaci di continuare la distruzione dei tessuti dentali in quanto non avendo più a disposizione substrati fermentabili perdono la loro vitalità con conseguente arresto del processo carioso. Un'altra perplessità esposta per quanto concerne l'uso dei sigillanti riguarda la loro presunta tossicità anche questa ampiamente smentita nel corso di questi ultimi anni. Infatti, i sigillanti, come tutti i materiali di uso biologico, prima di essere immessi sul mercato vengono sottoposti ad una serie di test stabiliti dagli organismi competenti atti a comprovarne l'assoluta biocompatibilità con l'organismo umano. Alla luce di quanto esposto, quindi, ne risulta che esaminati tutti i vantaggi derivati dall'uso dei sigillanti stupisce il loro scarso utilizzo sia nell'ambito della struttura pubblica che privata. Nel 1992 Mertz-Fairhurst ha denunciato una motivazione molto cinica riguardo al sottoutilizzo dei sigillanti. L'Autore lo attribuisce ad una motivazione di fattori che include i motivi sopraddetti ma ritiene che questi non potrebbero ne dovrebbero avere il sopravvento qualora non ci fosse il timore da parte dell'operatore di ravvisare nei sigillanti una minaccia alla propria attività professionale. La sua critica diviene ancora più esasperata quando sostiene che, fintanto che prevarranno interessi personali ad influenzare le decisioni dei dentisti, la possibilità che l'uso dei sigillanti venga incrementato e che il loro utilizzo diventi routine rimarranno comunque una utopia. Bibliografia 1) Manton D. J., Messer L. B. : "Pit and fissure sealants : another major cornerstone in preventive dentistry". Australian Dental Journal 1995; 40(1): ) Hayatt TP ".: "Prophylactic odontomy". Dent. Cosmos, )Bodecker C.F.: "Dental caries immunization whithout filling". NYSDJ, 30: , ) Maspero D., Cerati M., Ghezzi L.: "Lo stato dell'arte dei sigillanti" I Dossier del Dentista Moderno. 5) Waggoner W. F., Siegal M.: "Pit and fissure sealant application : updating the technique". JADA, Vol. 127, March, ) Ripa L. W. : "Sealant revisted: an update of the effectiveness of pit and fissure sealants". Caries Research 1993; 27 (suppl. 1): ) Shariati M., Featherstone J.D.B., Krause L., Barret N.A.: "Inhibitory effect of fluoridated and nonfluoridated resins as sealants an occlusal caries". ORCA 36th Amm. Conf. 1989, p.24. 8) National Institutes of Health Consensus Development Conference : "I sigillanti dentali per la prevenzione della carie". Il Dentista Moderno 4/ ) National Institute of Health: "Consensus development conference statement on dental Pagina 5 di 6

6 sealants in the prevention of tooth decay". JADA, Vol. 108, February ) Evans T., Silverstone LM : "The effect of salivary contamination in vitro on etched human enamel". J. Dent. Res. 60 (Special Issue A): 621(Abstr.1247), ) Hitt J.C., Feigal R. J.: "Use of a bonding agent to reduce sealant sensitivity to moisture contamination: an in vitro study". Pediatric Dentistry : January/February, 1992-Vol. 14, num.1. 12) Dorignac G.F. : "Efficacy of higly filled composites in the caries prevention of pits and fissures: two and one-half years of clinical results". J. Pedod. 11:139-45, ) Bogert T.R., Garcia-Godoy F.: "Effect of prophylaxis agents on the shear bond strength of a fissure sealant". Pediatric Dentistry: January 7 February, 1992-Vol. 14, num.1. 14) Donnan M.F., Ball I.A. : "A double-blind clinical trial to determine the importance of pumice prophylaxis on fissure sealant retention". Br. Dent. J. 1988; 165(8): ) Houpt M., Shey Z. : "The effectiveness of a fissure sealant after six years". Pediatr. Dent. 1983; 5(2): ) Handelman S.L., Shey Z. : "Michael Buonocore and the Eastman Dental Center: a historic perspective on sealants". J. Dent. Res. 75(1) ) Eidelman E., Shapiro J., Haupt M.: "The retention of fissure sealants using twenty seconds etching time. Three year follow up". J. Dent. Child 89: ) Tillis T.S., Stach D.J., Hatch R.A.et al.: "Occlusal discrepancies after sealant therapy". J. Prosthet. Dent. 1992; 68(2): ) Mertz-Fairhurst E.J. and coll.: "Arresting caries by sealants: results of a clinical study". JADA, vol.112, February ) Weerheiijm K.L. and coll. : "Sealing of occlusal hidden caries lesions: an alternative for curative treatment?". Journal of Dentistry for Children July-August, Pagina 6 di 6

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